implants Poland No. 4, 2018

Cover / Spis treści / Editorial / Implantacja natychmiastowa i kształtowanie estetyki różowo-białej – opis przypadku / Zastosowanie implantów jednoczęściowych w rehabilitacji bezzębia szczęki – prezentacja przypadków / Mikrobiologiczna analiza (rtPCR) porównawcza higienizacji odbudowy implantoprotetycznej przy wykorzystaniu szczoteczki rotacyjnej vs sonicznej / Odtworzenie strefy dziąsła skeratynizowanego przy implancie zęba siecznego przyśrodkowego szczęki – 6-letnie obserwacje / Odbudowa protetyczna na implantach w strefie estetycznej – opis przypadku / Immediate implant placement in the esthetic zone utilizing the “root-membrane” technique: a case report with 3 years follow-up / Wydarzenia / O wydawcy

Open PDF View E-paper Edit Epaper Edit Epaper ads save

Table of contents

ISSN 1896-1444 • Vol. 13 • Cena: 30 PLN

4/18

international magazine of oral implantology
MNiSW: 3 pkt.
ICV: 49,99 pkt.

Estetyka
Tkanki miękkie

Implantoprotetyka
Implanty jednoczęściowe
Nawigacja komputerowa
Przewidywalność i skuteczność

[2] =>

magazine

02 implants
4 2018

[3] =>

spis treści

od wydawcy
Rozwój, powikłania i roszczenia...

4

Andrzej Wojtowicz

szablony chirurgiczne
Implantacja z szablonem chirurgicznym – bezpieczna i przewidywalna
metoda leczenia dla profesjonalistów i początkujących

6

Marco Tallarico, Matteo Martinolli, Metodi Abadzhiev, Fabio Cochi,
Yong-Jin Kim
Strona 06

implantoprotetyka
Zastosowanie implantów jednoczęściowych w rehabilitacji bezzębia
szczęki – prezentacja przypadków

12

Maciej Podsiadło, Maciej Włodarczyk, Jerzy Reymond

higiena
Mikrobiologiczna analiza (rtPCR) porównawcza higienizacji odbudowy
implantoprotetycznej przy wykorzystaniu szczoteczki rotacyjnej
vs sonicznej

20

Dariusz Mateńko, Robert Kuthan, Igor Kresa, Andrzej Wojtowicz
Strona 12

tkanki miękkie
Odtworzenie strefy dziąsła skeratynizowanego przy implancie
zęba siecznego przyśrodkowego szczęki – 6-letnie obserwacje

24

Filip Felbór, Paweł Plakwicz, Krzysztof Kukuła

estetyka
Odbudowa protetyczna na implantach w strefie estetycznej
– opis przypadku

30

Olaf Sitarski
Strona 24

case raport
Immediate implant placement in the esthetic zone utilizing
the “root-membrane” technique: a case report with 3 years follow-up

38

Miltiadis E. Mitsias, Konstantinos D. Siormpas, Evangelia P. Zampa,
Dimitra G. Trikka, Spyridon S. Silvestros

wydarzenia
7. Kongres Implantoloprotetyczny BEGO Semados®
13. Świąteczny Wieczór Implantologiczny

46
47

informacje
O wydawcy

49

implants
4 2018

03

[4] =>

od wydawcy

Rozwój, powikłania i roszczenia...
Implantologia, jak Państwo wiedzą, ma prawie 60 lat.
Podobnie, jak tytan, który nadal jest materiałem najczęściej stosowanym wprodukcji implantów dentystycznych.
W ślad za rozwojem implantologii pojawiły się i nasiliły
powikłania o charakterze biologicznym i medycznym, niezależne od samego tytanu, którego biokombatybilność
i środowisko dla ekspresji białek osteogennych zostały
dawno zbadane. Te aspekty, w przypadku tzw. implantów
hybrydowych, o powierzchniach dedykowanych różnym
przedziałom tkankowym, są badane klinicznie – w wielu
ośrodkach, również w Polsce. Swoistemu „tsunami”, jakim jest perimplantitis musimy przeciwdziałać – hamować
je i leczyć. Liczba i wysokość roszczeń rozczarowanych
pacjentów rośnie…
Innym ważnym zagadnieniem i kierunkiem rozwoju
jest wykorzystanie preparatów krwiopochodnych w leczeniu defektów tkankowych i do regeneracji tkanek.
Będziecie Państwo mieli możliwość spotkać się z jed-

04 implants
4 2018

nym z twórców tej metodologii, J. Choukrounem podczas 13. kongresu OSIS 16-18 maja br. w Jachrance
pod Warszawą. Zanim to nastąpi, zapraszamy do odwiedzenia uruchomionego na www.osis.org.pl FILM-BOX-u
z wykładami z poprzednich kongresów, gdzie m.in. obejrzycie wykład Istvana Urbana o wertykalnej augmentacji, Myrona Nevinsa o przyczepie łącznotkankowym do
implantu, a także Davida Kima, który przedstawia tematykę badań prowadzonych w Harvard School of Dental
Medicine i Massimo Simiona o periimplantitis wokół odsłoniętych szorstkich implantów. Nie zabrakło też wystąpień polskich badaczy i klinicystów.
Zapowiadając już dziś wydarzenie przyszłoroczne, zapraszam Państwa do lektury ostatniego w tym roku numeru implants. Nasi autorzy dzielą się z czytelnikami swoją wiedzą i doświadczeniem, prezentując wymagające
szczególnych umiejętności przypadki kliniczne i własne
obserwacje.

[5] =>

[6] =>

opis przypadku

Implantacja natychmiastowa
i kształtowanie estetyki różowo-białej
– opis przypadku
Immediate implantation and creating of a pink
– white aesthetics – case report
Łukasz Zadrożny

Streszczenie: Odcinek przedni szczęki jest szczególnie istotny nie tylko ze względów funkcjonalnych, ale również estetycznych. Utrata zęba w tym rejonie jest zawsze poważnym problemem dla pacjenta i stanowi wyzwanie dla lekarza.
Summary: Front region of upper dental arch is very important because of functional but also aesthetic reasons. Lack
of tooth in this area is always a serious problem for the patient and a challenge for a doctor.
Słowa kluczowe: implantacja natychmiastowa, membrana d-PTFE, kompozyt techniczny.
Key words: immediate implantation, d- PTFE membrane, laboratory composite.

32-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu nadłamania
i rozchwiania korony zęba 21, odbudowanego koroną na
wkładzie koronowo-korzeniowym wiele lat temu. W badaniu stwierdzono duże rozchwianie korony zęba 21, stan
zapalny dziąsła brzeżnego i wydzielający się fragment,

który w dalszych etapach leczenia okazał się policzkowo
odłamaną częścią korzenia zęba 21 (Ryc. 1).
Ząb 21 zakwalifikowano do ekstrakcji na kolejnej wizycie, pobrano wyciski do wykonania pracy czasowej oraz
skierowano pacjentkę na badanie CBCT, które wykazało

Ryc. 2

Ryc. 1: Stan przed leczeniem.
Ryc. 2: Wycinek z CBCT przed leczeniem.

Ryc. 1

06 implants
4 2018

[7] =>

opis przypadku

Ryc. 3

Ryc. 4

Ryc. 5

Ryc. 6

Ryc. 3: Praca czasowa. Ryc. 4: Korona wraz z wkładem i fragmenty korzenia po usunięciu. Ryc. 5: Stan po ekstrakcji. Ryc. 6: Pozycjoner
w łożu implantu.
zanik blaszki kostnej w okolicy przykoronowej korzenia
21, częściową resorbcję korzenia oraz materiał endodontyczny poza wierzchołkiem korzenia 21 (Ryc. 2).
Plan leczenia obejmował ekstrakcję z natychmiastową
implantacją oraz sterowaną regeneracją tkanek.
Laboratorium protetyczne wykonało twardą szynę
z cienkiej płytki poliwinylowej z uzupełnionym zębem 21
jako pracę tymczasową (Ryc. 3).
W znieczuleniu nasiękowym Ubistesin Forte
(3M ESPE) nacięto ostrzem 15C szczelinę dziąsłową wokół korony zęba 21 oraz dziąsło wokół wydzielającego
się przez tkanki fragmentu. Koronę zęba wraz z wkładem usunięto kleszczami, wydzielający się fragment
pęsetą, a pozostałą część korzenia wąskim luksatorem
(Ryc. 4). Zębodół wyłyżeczkowano i przepłukano 0,5%
metronidazolem (Polpharma). W czasie usuwania wydzielającego się fragmentu korzenia doszło do uszkodzenia dystalnej brodawki dziąsłowej.

TXT-200 z d-PTFE (Osteogenics Biomedical), którą
szwem materacowym Cytoplast PTFE 4,0 (Osteogenics
Biomedical) wprowadzono pod płat śluzówkowo-okostnowy, powyżej ubytku kostnego od strony przedsionka
i ufiksowano. Ubytek kostny wypełniono materiałem kościozastępczym CompactBone B (Dentegris GmbH).
Implant wszczepiono i zamknięto śrubą zamykającą
(Ryc. 7). Membranę poprowadzono ponad zębodołem.
Brzegi boczne wprowadzono pod tkankę miękką mezjalnie i dystalnie od zębodołu, a drugi koniec szwem materacowym wprowadzono pod delikatnie odwarstwiony płat
od strony podniebienia. Dystalną brodawkę dziąsłową
zbliżono szwem (Ryc. 8 i 9). Wykonano kontrolne badanie
rtg, potwierdzające prawidłowe pozycjonowanie implantu
(Ryc. 10). Brak zębowy zaopatrzono wcześniej przygotowaną pracą czasową (Ryc. 11). Po zabiegu pacjentka
przyjmowała antybiotyk i leki przeciwbólowe.

Bez wykonywania dodatkowych cięć odpreparowano
na wysokości usuniętego zęba płat śluzówkowo-okostnowy, dochodząc powyżej zasięgu ubytku kostnego od
strony przedsionkowej (Ryc. 5).

Dzięki zastosowaniu do pokrycia zębodołu membrany
d-PTFE możliwe było ograniczenie zasięgu zabiegu bez
konieczności wykonywania dodatkowych cięć uwalniających i mobilizacji płata. Membranę d-PTFE można pozostawić bez pokrycia śluzówką i – jak pokazuje opisywany
przypadek – przy zachowaniu przez pacjenta odpowiedniej higieny, może ona stanowić podłoże dla gojenia tkanek miękkich.1,2

Wypreparowano łoże pod implant TSIII 4,0 x 11,5
(Osstem Implants) (Ryc. 6). Przygotowano pod względem kształtu membranę nieresorbowalną Cytoplast

Stan tkanek miękkich i zmniejszenie się ich ubytku po
7 dniach przedstawiono na rycinach 12-14. Na wizycie
kontrolnej pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości,

implants
4 2018

[8] =>

opis przypadku

Ryc. 10
Ryc. 7

Ryc. 8

Ryc. 9

gojenie postępowało bez powikłań. Zdjęto szew stabilizujący dystalną brodawkę i zdecydowano o pozostawieniu
membrany na kolejny tydzień.
Po tym czasie nie stwierdzono zmniejszenia ubytku
tkanek miękkich, a powierzchnia membrany pokryta była
płytką bakteryjną, stwarzało to ryzyko pogorszenia się
stanu gojenia, podjęto więc decyzję o usunięciu membrany d-PTFE.
Łącznie po 14 dniach od zabiegu rozcięto i usunięto szwy stabilizujące membranę w przedsionku jamy
ustnej i na podniebieniu. Membranę usunięto pęsetą, wyciągając ją spod tkanek miękkich w 2 częściach (Ryc. 15).
Po usunięciu membrany odkręcono śrubę zamykającą
i założono śrubę gojącą. Pacjentka cały czas mogła stosować to samo uzupełnienie tymczasowe.

08 implants
4 2018

Ryc. 7: Membrana wprowadzona pod płat od strony przedsionka,
widoczny biomateriał i śruba zamykająca implantu.
Ryc. 8: Stan po wprowadzeniu membrany pod brzegi rany,
widoczny materacowy szew stabilizujący od strony podniebienia.
Ryc. 9: Szew materacowy stabilizujący membranę powyżej ubytku
kostnego od strony przedsionka.
Ryc. 10: Rtg po zabiegu.

Po 80 dniach od pierwszego zabiegu odkręcono śrubę gojącą i pobrano wyciski do pracy protetycznej. Na
tej samej wizycie stwierdzono zadowalający profil wyłaniania uzyskany śrubą gojącą (Ryc. 16). Postanowiono go
jednak poprawić poprzez wykonanie przykręcanej korony
kompozytowej.
Na modelu technik zmodyfikował maskę dziąsłową,
tworząc szerszy profil wyłaniania niż standardowa śruba gojąca. Na prostym łączniku do prac cementowanych techniką
adhezyjną wykonana została przykręcana korona z kompozytu technicznego Premis Indirect (Kerr) (Ryc. 18). Stan bezpośrednio po przykręceniu korony czasowej przedstawiono
na rycinie 19. Widoczna jest na niej również blizna w okolicy
po wydzielającym się fragmencie korzenia oraz niepełna dystalna brodawka dziąsłowa. Uzyskany uzupełnieniem czasowym efekt był zadowalający dla pacjentki.
Na rycinie 20 zaprezentowano stan po 6 miesiącach od obciążenia implantu koroną kompozytową.
Widoczna jest tu odbudowana dystalna brodawka, brak
jakichkolwiek cech stanu zapalnego dziąsła brzeżnego
wokół korony. Pacjentka jest bardzo zadowolona z uzyskanego na tym etapie rezultatu.
Z uwagi na zadowalający efekt estetyczny, brak płytki
nazębnej i doskonały stan tkanek miękkich wokół pracy
protetycznej zdecydowano o pozostawieniu korony kompozytowej do dalszej obserwacji.

Wnioski
Zastosowana praca czasowa w wyjmowanej szynie umożliwiała bezproblemowe dotarcie do okolicy pozabiegowej w kolejnych etapach leczenia, umożliwiała
także pacjentowi utrzymanie odpowiedniej higieny.

[9] =>

opis przypadku

Ryc. 11

Ryc. 12

Ryc. 13

Ryc. 14

Ryc. 15

Ryc. 16

Ryc. 11: Pacjentka z pracą czasową bezpośrednio po zabiegu. Ryc. 12-14: Stan tkanek miękkich 7 dni od zabiegu. Ryc. 15: Usunięta membrana. Ryc. 16: Profil wyłaniania uzyskany śrubą gojącą.
Zastosowanie membrany z d-PTFE ograniczyło rozległości zabiegu, dając dobre warunki gojenia tkanek
miękkich i czas na zamknięcie rany przed założeniem
standardowej śruby gojącej.1,2 Szwy PTFE umożliwiły
dobrą stabilizację membrany, brak przenikania bakterii w głąb tkanek i nie akumulowały płytki bakteryjnej
w czasie pozostawania membrany w jamie ustnej. Ich
zaletą jest też delikatność dla tkanek okolicznych. Jest
to istotne zwłaszcza w przypadku pozostawienia szwów
na dłuższy czas w jamie ustnej.3
Zastosowana korona z polimerowego materiału technicznego pozwoliła na uzyskanie optymalnego ukształtowania tkanek miękkich.
Zaprezentowana technika umożliwia minimalnie inwazyjne kształtowanie tkanek miękkich, a także estetyczną
i trwałą odbudowę utraconego zęba. Nowoczesne kompozyty techniczne zapewniają estetykę nie gorszą niż pra-

ce ceramiczne, pozwalają też na modyfikację w razie potrzeby. Ścieralnością odpowiadają naturalnym tkankom
zęba. Są mniej kruche niż ceramika i przy ich stosowaniu
nie dochodzi do zjawiska „chippingu”.4
Zastosowanie koron kompozytowych wykonanych
bezpośrednio i przykręcanych do implantów zębowych
jest szeroko stosowane do kształtowania profilu wyłaniania. Zaletą materiału kompozytowego jest możliwość
bezpośredniego wykonania pracy w gabinecie oraz jej
modyfikacji poprzez dokładanie materiału lub jego zeszlifowywanie w razie potrzeby. Pamiętać jednak należy, że
bezpośrednio wykonana praca kompozytowa nigdy nie
będzie w pełni spolimeryzowana, co może negatywnie
wpływać na tkanki miękkie w czasie jej długotrwałego
stosowania w jamie ustnej.
W opisywanym przypadku korona została wykonana z technicznego materiału kompozytowego. Ze

implants
4 2018

[10] =>

opis przypadku

Ryc. 17

Ryc. 18

Ryc. 19

Ryc. 20

Ryc. 17: Praca czasowa po 80 dniach użytkowania. Ryc. 18: Korona z kompozytu technicznego bezpośrednio na łączniku. Ryc. 19: Stan
bezpośrednio po przykręceniu korony. Ryc. 20: Stan po 6 miesiącach użytkowania korony.
względu na laboratoryjne procesy polimeryzacji na wysokim poziomie prace takie nie drażnią tkanek miękkich.
Kompozytowe materiały techniczne znalazły zastosowanie do wykonania ostatecznych prac protetycznych
takich jak: inlay'e, onlay'e, korony i mosty wzmacniane
włóknem szklanym.4 Istnieją prace potwierdzające porównywalną z pracami klasycznymi wytrzymałość mechaniczną i trwałość w warunkach in vitro.5 Konieczne
są jednak długofalowe badania potwierdzające możliwość stosowania prac z kompozytów technicznych na
implantach jako prac długoczasowych lub ostatecznych
na implantach.

Autor:
Łukasz Zadrożny – lek. dent., ukończył
Wydział Lekarsko-Dentystyczny oraz studia
doktoranckie w WUM.
Jest asystentem w Zakładzie Propedeutyki
i Profilaktyki Stomatologicznej WUM.
Posiada otwarty przewód doktorski
z zakresu endodoncji oraz specjalizację
z chirurgii stomatologicznej. Interesuje
się minimalnie inwazyjnymi procedurami
z zakresu chirurgii stomatologicznej i endodontycznej oraz
trójwymiarową endodoncją.
Kontakt:
E-mail: lzadrozny@wum.edu.pl.

10 implants
4 2018

Piśmiennictwo:
1. H. Dexter Barber, John Lignelli, Brian M. Smith, Barry K.
Bartee: Using a Dense PTFE Membrane Without Primary
Closure to Achieve Bone and Tissue Regeneration, J Oral
Maxillofac Surg 65: 748-752, 2007.
2. J. M. Carbonell, I. Sanz Martı´n, A. Santos, A. Pujol, J.D.
Sanz-Moliner, J. Nart: High-density polytetrafluoroethylene
membranes in guided bone and tissue regeneration procedures: a literature review. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2014;
43: 75-84.
3. Pospiech J: Podstawowe zasady zespalania tkanek miękkichi wybór materiałów szewnych, Implants Poland No. 4,
2014, 30-32.
4. Materiały udostępnione przez firmę Kerr.
5. M. Behr, M. Rosentritt, R. Lang, C. Chazot & G. Handel:
Glassfibre-reinforced-composite fixed partial dentures on
dental implants, Journal of Oral Rehabilitation 2001 28;
895±902.

[11] =>

opis przypadku

ONE GUIDE
ONE GUIDE to nowa generacja kasety
chirurgicznej firmy Osstem przeznaczona
do nawigowanych zabiegów
implantologicznych z użyciem
implantów Osstem TS III.

Zapraszamy na kurs Łukasza Zadrożnego.
Informacje na stronie www.osstem.pl/kursy

Implanty Osstem TSIII pozycjonujemy
za pomocą szablonu chirurgicznego w osi
implantacji oraz na głębokość dzięki
systemowi wierteł z ogranicznikami.
Użytkownicy systemu Osstem mogą
skorzystać z bezpłatnego użyczenia kasety.

implants
4 2018

Biker sp. z o.o.; ul. Radarowa 62A; 02-137 Warszawa; www.osstem.pl; 22 823 32 69

11

[12] =>

implantoprotetyka

Zastosowanie implantów jednoczęściowych
w rehabilitacji bezzębia szczęki
– prezentacja przypadków
Application of one-piece implants in the rehabilitation
of edentulous maxilla – presentation of cases
Maciej Podsiadło, Maciej Włodarczyk, Jerzy Reymond

Streszczenie: Rozwój implantoprotetyki stomatologicznej i wykorzystanie implantów zębowych stworzyły nowe możliwości zaopatrywania bezzębnych wyrostków zębodołowych szczęki i żuchwy. W Polsce problemem bezzębia dotkniętych jest prawie 45% społeczeństwa w przedziale wiekowym 65-75 lat i wydaje się, że problem ten w najbliższych
latach będzie narastał. Leczenie implantologiczne bezzębia szczęki jest trudniejsze z powodu gorszej niż w żuchwie
jakości kości oraz anatomicznych uwarunkowań, jakie powoduje obecność zatok szczękowych i jamy nosa. Najbardziej
przydatna klinicznie w ocenie stopnia zaniku kości w szczęce jest klasyfikacja Cawood i Howell. Autorzy, posługując się
tą klasyfikacją, przedstawiają własne przypadki bezzębia szczęki leczonego przy pomocy cienkich jednoczęściowych
implantów kompresyjnych, zakotwionych bikortykalnie, z wykorzystaniem gniazd typu mulitunit oraz zastosowaniem
implantów dwufazowych. Cechą wspólną wszystkich zabiegów jest minimalna inwazyjność, rozumiana jako unikanie
zabiegów regeneracyjnych kości. Przedstawiona procedura jest stosunkowo prosta i wydaje się, że w niektórych przypadkach klasy IV i V można ją z powodzeniem stosować w leczeniu bezzębia szczęki.
Summary: The development of dental implant prosthetics and the use of dental implants has created new opportunities for the treatment of edentulous processes of the jaws. In Poland, the problem of toothlessness affects almost 44%
of the population aged 65-75 and the problem is likely to worsen in the coming years. Edentulism of the upper jaw is
difficult to treat due to bone quality, which is poorer than in the lower jaw, and on account of the anatomical conditions,
such as the presence of the maxillary sinus and nasal cavity. As for the assessment of bone loss in the jaw, the clinical
classification by Cawood and Howell shows the greatest clinical utility. While relying on this classification, the authors of
this paper present their own cases of endentulous upper jaws treatment. These entail the application of thin compressive one-piece implants anchored in a bicortical manner, equipped with multiunit abutments as well as the deployment
of two-piece implants. Minimal invasiveness, understood as avoidance of medical bone regeneration procedures, is
a common feature of the treatments. The presented protocol is relatively simple and effective in the treatment of edentulous cases of 4th and 5th classses in Cawood and Howell scheme.
Słowa kluczowe: bezzębie szczęki, implantoprotetyka, implanty kompresyjne, implanty jednoczęściowe.
Key words: maxilla edentulism, implant prosthetics, compressive implants, one-piece implants.

Utrata zębów to jednostka chorobowa, która stanowi
poważny problem dla pacjenta. Powoduje obniżenie jakości życia z powodu zaburzeń funkcji jamy ustnej oraz
estetyki twarzy. Relatywnie tanim i prostym techniczne
rozwiązaniem takiej sytuacji jest proteza zębowa. W wielu przypadkach ruchome uzupełnienie protetyczne nie
jest jednak skuteczną metodą leczenia z powodu trudnych warunków anatomicznych i barier psychologicznych

12 implants

4 2018

albo wyższych oczekiwań pacjentów skierowanych na
przywrócenie pełnego komfortu życia.1
Rozwój implantoprotetyki stomatologicznej i wykorzystanie implantów zębowych stworzyły nowe możliwości
w zaopatrywaniu bezzębnych wyrostków zębodołowych
szczęki i żuchwy. Choć w krajach Europy Zachodniej
i Skandynawii, tj.: Niemczech, Szwajcarii, Norwegii

[13] =>

implantoprotetyka

Ryc. 1

Ryc. 2

i Szwecji bezzębiem dotkniętych jest jedynie 5% populacji w przedziale wiekowym 65-74 lata, to w Polsce
odsetek ten znacząco rośnie do 43,9%, a w Bośni
i Hercegowinie osiąga nawet 78%. Te statystyki obrazują wyzwania, jakie stawia przed klinicystą współczesna gerostomatologia.2
Bezzębie górnego i dolnego łuku zębowego to dla
lekarza 2 odrębne problemy terapeutyczne, zarówno ze
względu na inny rodzaj kości w żuchwie i szczęce, jak
również z powodu specyfiki anatomicznej. Obecność zatoki szczękowej i jamy nosowej w szczęce czy nerwu zębodołowego w żuchwie, objętość i jakość kości wyrostka

zębodołowego warunkują możliwości dla wprowadzenia
odpowiedniej liczby implantów w celu skutecznego leczenia bezzębia.

Materiały i metody
W niniejszej pracy przedstawiono 5 przypadków
bezzębia szczęki, leczonego przy pomocy cienkich jednoczęściowych implantów kompresyjnych zakotwionych
bikortykalnie z wykorzystaniem gniazd typu multiunit oraz
zastosowaniem implantów dwufazowych umiejscowionych w okolicach guza szczęki. Cechą wspólną wszystkich zabiegów jest troska o minimalną inwazyjność, ro-

implants
4 2018

13

[14] =>

implantoprotetyka

Ryc. 3
Ryc. 4

Ryc. 5

Ryc. 6

zumianą jako unikanie zabiegów regeneracyjnych kości.
Uważamy, że takie postępowanie może być skutecznym
leczeniem w przypadkach atrofii szczęki, głównie klasy IV
i V wg klasyfikacji Cawood’a-Howella’a.

nym i radiologicznym stwierdzono zaawansowaną chorobę przyzębia oraz IV/V kl. zaniku kości wg Howooda
i Cowella (Ryc. 6 i 7). Zęby górnego łuku zakwalifikowano
do ekstrakcji.

Przypadek I

Zaplanowano natychmiastową implantację implantami jednoczęściowymi w odcinku przednim i wprowadzenie implantów dwuczęściowych w okolicę guzów szczęki
(Ryc. 8). Podczas zabiegu stwierdzono brak stabilizacji
pierwotnej implantu wprowadzonego w lewy guz szczęki
i odstąpiono od implantacji w tej okolicy. Implanty jednoczęściowe zespawano i zaopatrzono protezą tymczasową na 3 miesiące (Ryc. 9). Następnie wykonano uzupełnienie ostateczne (Ryc. 10 i 11).

58-letnia pacjentka, ogólnie zdrowa, zgłosiła się celem
wykonania stałych uzupełnień protetycznych łuku górnego. Badaniem stwierdzono braki częściowe w szczęce
i zęby 11, 13, 21, 25 w III stopniu rozchwiania – zakwalifikowano do ekstrakcji. Na podstawie analizy CBCT zdiagnozowano IV klasę wg Cawood’a i Howell’a (Ryc. 1).
Zaplanowano natychmiastową implantację odcinka
przedniego implantami jednoczęściowymi, a w odcinkach bocznych wprowadzenie implantów dwufazowych
(Ryc. 2). Wprowadzone implanty jednoczęściowe ustabilizowano bezpośrednio po zabiegu metodą spawania
z ukształtowaną pasywnie belką tytanową i obciążono
protezą tymczasową (Ryc. 3 i 4). Ostateczną odbudowę
protetyczną wykonano po 12 tygodniach (Ryc. 5).

Przypadek II
Pacjentka, lat 61, ogólnie zdrowa, zgłosiła się z powodu rozchwiania zębów łuku górnego. Badaniem klinicz-

14 implants
4 2018

Przypadek III
61-letni pacjent, ogólnie zdrowy, zgłosił się celem rekonstrukcji protetycznej górnego łuku. Badaniem klinicznym
i radiologicznym stwierdzono uzębienie resztkowe oraz
IV/V kl. wg Cawood’a i Howell’a (Ryc. 12 i 13). Zaplanowano
natychmiastową implantację implantami jednoczęściowymi w odcinku przednim, a w odcinkach bocznych implantami dwuczęściowymi. Implanty jednoczęściowe unieruchomiono spawem i obciążoną natychmiastowo protezą
tymczasową na 3 miesiące (Ryc. 14). Następnie wykonano
uzupełnienie ostateczne (Ryc. 15).

[15] =>

implantoprotetyka

Przypadek IV
60-letnia pacjentka, ogólnie zdrowa, zgłosiła się celem rekonstrukcji protetycznej bezzębnej szczęki z powodu braku stabilizacji protezy całkowitej górnej, którą
użytkowała.
Przy pomocy badania radiologicznego zdiagnozowano rozległy zanik kości w przednim odcinku szczęki, kwalifikowany jako VI kl. Cawood’a i Howell’a, a w odcinkach
bocznych IV/V kl. (Ryc. 16 i 17). Zaplanowano implantację
z pominięciem odcinka przedniego, ale z wykorzystaniem
obszaru guzów szczęki.

Implanty jednoczęściowe połączono spawem i obciążono protezą tymczasową na 3 miesiące. Po tym czasie
wykonano uzupełnienie ostateczne (Ryc. 18 i 19).

Przypadek V
61-letnia pacjentka, leczona z powodu nadciśnienia,
zgłosiła się z powodu braku stabilizacji częściowej protezy osiadającej szczęki. W badaniu stwierdzono spłycenie
przedsionka szczęki i jej atrofię w wymiarze pionowym
(Ryc. 20 i 21). Zaplanowano bezpłatową implantację 12
implantów kompresyjnych z gniazdami typu multiunit wraz
z odbudową protetyczną na ostatecznej podbudowie me-

Ryc. 7

Ryc. 8

implants
4 2018

15

[16] =>

implantoprotetyka

talowej w 3. dobie po zabiegu (Ryc. 22). Po 12 tygodniach
gojenia wykonano korektę licowania (Ryc. 23 i 24).

Dyskusja
W 1998 r. Cawood i Howell, na podstawie badań
ok. 300 ludzkich czaszek, opracowali i opublikowali klasy-

Ryc. 10

Ryc. 9

Ryc. 12

Ryc. 11

Ryc. 14

Ryc. 13

Ryc. 15

16 implants
4 2018

fikację zaniku wyrostków zębodołowych szczęki i żuchwy.
Zauważyli, że o ile podstawowy kształt szczęki i żuchwy
nie ulega zmianie, to szerokości i wysokość wyrostka
zębodołowego górnego i dolnego ulega zmniejszeniu.
Proces ten postępuje wraz z utratą uzębienia, a sposób,
w jaki zanika kość wyrostka zębodołowego jest przewidywalny. Ma to duże znaczenie dla klinicystów, ponie-

[17] =>

implantoprotetyka

waż świadomość wzoru resorpcji prowadzi do możliwości
porównania podobnych przypadków oraz przewidzenia
następstw działania leczniczego.3
Klasyfikacja Cawood’a i Howell’a:
Klasa I: kształt prawidłowy, wyrostek uzębiony
Klasa II: ubytek poekstrakcyjny
Klasa III:	kształt wyrostka okrągły, adekwatna wysokość
(powyżej 10 mm) i szerokość kości (powyżej
4 mm)
Klasa IV:	kształt wyrostka, krawędź grzbietu, wysokość
adekwatna (powyżej 10 mm), szerokość nieadekwatna (poniżej 4 mm)
Klasa V:	kształt wyrostka płaski, nieadekwatna wysokość i szerokość
Klasa VI:	kształt wyrostka zapadnięty, z widoczną niewielką utratą kości basalnej.1,3

W leczeniu bezzębia szczęki funkcjonuje wiele koncepcji, które są modyfikowane w zależności od warunków
anatomicznych, ogólnego stanu zdrowia czy nawet możliwości finansowych pacjenta. Specyfika anatomii szczęki
wymusiła modyfikacje konstrukcji implantów tak, aby wykorzystać dostępną w niej kość. W ten sposób powstały
implanty jarzmowe (zygomatyczne), skrzydłowe, płytkowe
czy też indywidualizowane na podstawie tomografii komputerowej implanty podokostnowe.
Zastosowanie implantów dwufazowych oraz związany
z nimi protokół protetyczny narzuca, zwłaszcza w przypadku atrofii klasy IV, V i VI, wykonanie dodatkowych
procedur chirurgicznych mających na celu rekonstrukcję
kości.4 W przypadku szczęki mogą to być: przeszczep kości typu onlay, technika Khoury, GBR, technika Le Fort I,
podniesienie dna zatoki szczękowej czy dna nosa.5,6,7

Ryc. 17

Ryc. 16

Ryc. 18

Ryc. 19

implants
4 2018

17

[18] =>

implantoprotetyka

Ryc. 20

Ryc. 21

Metody te są wysoce skuteczne, niosą jednak ze sobą
dużą uciążliwość dla pacjenta w czasie gojenia, wydłużenie całkowitego czasu leczenia oraz powikłania specyficzne dla poszczególnych zabiegów.8,9
Pacjenci coraz częściej oczekują jak najprostszego
i najmniej obciążającego rozwiązania, ale również jak najmniej kosztownego. By sprostać tym wymaganiom, lekarz
powinien dążyć do uproszczenia protokołu. Niekiedy, również stan ogólny pacjenta w postaci chorób systemowych,

Ryc. 22

18 implants
4 2018

tj. choroby serca, cukrzycy czy przewlekłego nikotynizmu
lub alkoholizmu nie pozwala na zastosowanie skomplikowanych procedur odbudowy kości. Koncepcja dopasowania
implantów do kości, a nie kości do implantów pozwoliłaby
na zmniejszenie uciążliwości leczenia implantologicznego,
mogłaby się również przyczynić do redukcji czasu leczenia
i pozytywnie wpłynęłaby na jego koszty.
Implanty kompresyjne oraz implanty basalne, ze względu na swoją specyficzną budowę, można zastosować
w bardzo wąskim wyrostku zębodołowym szczęki, kwalifikowanym jako klasa IV i V wg Cawood’a i Howell’a. Przy ich
pozycjonowaniu można wykorzystać zakotwiczenie bikortykalne, tzn. tak dobrać długość implantu, aby szczytem
śruby zbliżyć się lub osiągnąć wewnętrzną blaszkę zbitą
kości – dna zatoki szczękowej lub nosa. Takie zakotwienie
implantów zwiększa ich stabilność oraz eliminuje nadmierne naprężenia w okolicy ich szyjki, a także umożliwia pewniejsze protetyczne obciążenie natychmiastowe.10,11
Technika spawania na zimno pozwala systemowo ustabilizować implanty w czasie gojenia i przechodzenia z fazy
stabilizacji pierwotnej do stabilizacji wtórnej. Dzięki temu,
po usunięciu spawu można wyeliminować implanty, które
po okresie 3-miesięcznego gojenia nie uzyskały prawidłowej stabilizacji, bez wpływu na pozostałe wszczepy.
Wykonanie uzupełnienia protetycznego sprawia
więcej problemów w tych przypadkach, ze względu na

[19] =>

implantoprotetyka

Ryc. 23

trudności w osiągnięciu równoległości implantów, ale
wyeliminowanie konieczności wykonywania rozległych
przeszczepów kości w dużym stopniu równoważy tę niedogodność. Pewnym postępem jest stworzenie implantów kompresyjnych z gniazdami typu multiunit, co rozszerza możliwości protetyczne.

Podsumowanie
1. Leczenie atroficznej szczęki jest trudne, szczególnie
w klasie IV, V, i VI z powodu niedostatecznej objętości kości.
2. Użycie cienkich implantów kompresyjnych i basalnych, w niektórych przypadkach może przyczynić się
do uproszczenia postępowania i uzyskania zadowalających wyników leczenia bezzębia szczęki.
3. Koncepcja wykorzystania struktur kostnych pomijanych w standardowej procedurze, tj. guz szczęki i kanał przysieczny pozwala na uniknięcie dodatkowych
zabiegów odtwórczych, jak np. podniesienie dna zatoki szczękowej.

Autorzy:
Maciej Podsiadło, Maciej Włodarczyk, Jerzy Reymond
Oddział i Poradnia Chirurgii Szczękowo-Twarzowej
i Stomatologicznej Radomskiego Szpitala Specjalistycznego
w Radomiu
Ordynator oddziału: dr hab. n. med. Jerzy Reymond
Kontakt:
Oddział i Poradnia Chirurgii Szczękowo-Twarzowej
i Stomatologicznej Radomskiego Szpitala Specjalistycznego
w Radomiu
Radom, ul. Tochtermana 1
Tel.: (48) 361 53 62
E-mail: reymond_j@o2.pl

Piśmiennictwo:
1. Jokstad A, Sanz M, Ogawa T, Bassi F, Levin L, Wennerberg
A, Romanos G. A Systematic Review of the Role of Implant Design in the Rehabilitation of the Edentulous Maxilla.

Ryc. 24
The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants
s: 43-99.
2. Rodakowska E, Bagińska J, Jemiołkowski J, Cylwik-Rokicka D, Mierzyńska K, Fryc J. Skala oceny ogólnego zdrowia
jamy ustnej u pacjentów użytkujących protezy całkowite.
Gerontologia Polska 2017:25;112-117.
3. Cawood J, Howell R. A classification of the edentulous
jaws.; Int.J.Oral Maxillofac.Surg.1988;17: 232-236.
4. Esposito M, Barausse C, Pistilli R, Sammartino G, Grandi
G, Felice P. Short implants versus bone augmentation for
placing longer implants in atrophic maxillae: One-year post-loading results of a pilot randomised controlled trial.; Eur J
Oral Implantol. 2015;8(3):257-268.
5. Aghaloo T, Misch C, Lin G, Iacono V, Wang H. Bone Augmentation of the Edentulous Maxilla for Implant Placement: A Systematic Review.; Int J Oral Maxillofac Implants
2016;31 (suppl):s19-s30.
6. Henningsen A, Smeets R, Wahidi A, Kluwe L, Kornmann F,
Heiland M, Gerlach T. The feasibility of immediately loading
dental implants in edentulous jaws. J Periodontal Implant
Sci. 2016 Aug;46(4):234-243.
7. Machtei E, Rozitky D, Zigdon-Giladi H, Horwitz J. Dimensional Changes Following Lateral Wall Sinus Augmentation Without Concomitant Implant Placement Using a Composite
Bone Graft Int J Oral Maxillofac Implants 2016;31:87-91.
8. Monje A, Urban I, Miron R, Caballe-Serrano J, Buser D,
Wang H. Morphologic Patterns of the Atrophic Posterior
Maxilla and Clinical Implications for Bone Regenerative Therapy.; Int JPeriodontics Restorative Dent 2017;37:279-289.
9. Varol A, Atali O, Sipahi A, Basa S. Implant Rehabilitation for
Extremely Atrophic Maxillae (Cawood Type VI) with Le Fort I Downgrafting and Autogenous Iliac Block Grafts: A 4-year Follow-up Study.;J Oral Maxillofac Implants 2016;31:1415-1422.
10. Khairnar M, Gaur V. Evidence of bone formation in the nasal
floor around polished surface bi-cortical screw implants after
indirect nasal lift in an atrophied maxilla: Cone beam computed tomography based case report.; Journal of Indian Society
of Periodontology – Vol 19, Issue 2, Mar-Apr 2015.
11. Yan X, Zhang X, Chi W, Ai H, Wu L. Comparing the influence of crestal cortical bone and sinus floor cortical bone in
posterior maxilla bicortical dental implantation: A three-dimensional finite element analysis.;Acta Odontologica Scandinavica. 2015; 73:312-320.

implants
4 2018

[20] =>

higiena

Mikrobiologiczna analiza (rtPCR)
porównawcza higienizacji odbudowy
implantoprotetycznej przy wykorzystaniu
szczoteczki rotacyjnej vs sonicznej
Microbiological comparable analysis (rtPCR)
on hygienisation use rotational vs sonic brush
Dariusz Mateńko, Robert Kuthan, Igor Kresa, Andrzej Wojtowicz

Streszczenie: Codziennie przybywa nowych osób użytkujących stałe odbudowy implatnoprotetyczne. Jak podają
najnowsze światowe doniesienia, perimplantitis będzie wyzwaniem dla klinicystów i samych pacjentów w najbliższych
dziesięcioleciach. Utrzymanie prawidłowej higieny wokół koron na implantach jest trudniejsze niż przy koronach na zębach własnych pacjenta. Nowoczesne technologie, wychodząc naprzeciw potrzebom, pozwalają na używanie szczoteczek sonicznych i rotacyjnych dla lepszej higieny jamy ustnej. W badaniu przeprowadzono porównianie skuteczności
higienizacji szczoteczki rotacyjnej i sonicznej na grupie pacjentów z odbudowami implatoprotetycznymi. Analiza mikrobiolgiczna pobranych materiałów przed i po higienizacji pozwoliła na ocenę redukcji patogenów przy koronach na
implantach po użyciu sonicznej i rotacyjnej szczoteczki.
Summary: Every day new people are coming to use permanent crowns and bridges based on implants. According to
the latest research, periimplantitis will be a challenge for clinicians and patients in future decades. Maintaining good
hygiene around crowns on implants is more difficult than with crowns on the patient's own teeth. Modern technologies
allow to use of sonic and rotating brushes for better oral hygiene. The study compared the effectiveness of hygienization
of the rotational and sonic brush on a group of patients with implant-prosthetic restorations. Microbiological analysis of
collected materials before and after hygienization allowed to assess the reduction of pathogens at crowns on implants
after sonic and rotational brush.
Słowa kluczowe: szczotka soniczna, szczotka rotacyjna, periimplantitis, patogeny jamy ustnej.
Key words: sonic brush, rotation brush, periimplantitis, pathogen in oral cavity.

Leczenie implantoprotetyczne wymaga wysokiej kontroli higieny jamy ustnej. Pojawiający się problem dotyczy
szczególnie stałej odbudowy implantoprotetycznej i przestrzeni trudnych lub niemożliwych do czyszczenia przy
wykorzystaniu codziennych standardowych metod, jak
szczoteczki do zębów czy wodne systemy wypłukujące
(water floss).
Szczególnie narażone na zaleganie bakterii są przestrzenie o szczelinowatym kształcie, o szerokości ok.

20 implants

4 2018

0,5-1 mm między dolną powierzchnią korony a powierzchnią dziąsła. Dodatkowo z czasem, wskutek przewidywalnego zaniku tkanki kostnej wokół implantów,
pojawia się dodatkowa powierzchnia, zwykle tytanowa,
będąca powierzchnią łącznika protetycznego. Ponadto,
temu stopniowemu zanikowi tkanki kostnej (zwykle liczonemu w latach) towarzyszy obniżenie poziomu dziąsła,
skutkującego wzrostem wspomnianej przestrzeni między
odbudową a dziąsłem, co stanowi miejsce zalegania nabłonka, bakterii i pokarmów.

[21] =>

higiena

Każde planowanie implantoprotetyczne powinno
zawierać tzw. instruktaż kontroli higienizacji konstrukcji
implantoprotetycznych. Pacjent powinien stosować te
metody po wykonaniu odbudowy implantoprotetycznej,
ale także przed instalacją implantów nabyć motywację
i umiejętności do stałego i szczególnego dbania o higienę jamy ustnej. Takie postępowanie w znacznym stopniu może ograniczyć zanik tkanki kostnej wokół implantów, choćby z powodu przeciwdziałania powstawaniu
niskiego pH w strefach (szczelinach) wokół implantów,
a także z powodu ograniczenia chemotaksji monocytów-makrofagów w miejsca kolonizacji bakterii, powstawania
i wzrostu biofilmu.
Brak należytej, wystarczającej kontroli biofilmu powierzchni i przestrzeni implantoprotetycznych prowadzi
zwykle do zainicjowania zapalenia tkanek wokół implantów, a więc wspomnianej migracji monocytów-makrofagów, stymulowanej powstaniem kompleksu lipopolisacharydów (LPS) błony zewnętrznej bakterii – przeciwciało
IgG. Zapalenie tkanek wokół implantów, zwane periimplantitis, przez wielu klinicystów i badaczy jest określane jako „przewlekłe”, niedające przez miesiące, a nawet
lata objawów klinicznych, a powodujące stopniowy zanik kości, odsłonicie gwintów implantu wraz z konsekwencjami medycznymi i roszczeniowymi. Higienizacja
po leczeniu implantologicznym powinna mieć zatem
szczególne miejsce w codziennej domowej higienie
jamy ustnej, powinna być też kontrolowana co najmniej
raz na 6 miesięcy w sposób profesjonalny w gabinecie
stomatologicznym.
Istnieje wiele możliwości domowej, codziennej i profesjonalnej higienizacji jamy ustnej.

Ryc. 1

Ryc. 1: Liczebność poszczególnych gatunków bakterii po szczotkowaniu. 100% bakterii dla obu higienizowanych stron odbudowy
implantoprotetycznej. Widoczna bezwzględna i względna i przewaga
bakterii po wykorzystaniu szczoteczki rotacyjnej (czerwone) vs sonicznej (zielone), szczególnie dla szczepu Prevotella intermedia i Eikenella corrodens.

Materiał i metody
Wykonano analizę jakościową i ilościową 10 periopatogenów bakteryjnych najczęściej występujących na
powierzchniach dodziąsłowych odbudowy protetycznej
na implantach. Badania przeprowadzono u 10 pacjentów
(5 kobiet, 5 mężczyzn, w wieku 47-74 lat), którzy zostali
wybrani pod kątem posiadania odbudowy implantoptotetycznej po obu stronach szczęki lub żuchwy, tak aby
jedna strona mogła być higienizowania szczoteczką rotacyjną, a druga soniczną. Taki protokół badania, pozwala na wyeliminowanie i zmniejszenie zmienności
osobniczych.

Postęp technologiczny oraz dostępność zaawansowanych technologii pozwala na wykorzystanie szczoteczek rotacyjnych oraz sonicznych w codziennej higienizacji zębów i implantów. Celem niniejszej pracy było
zbadanie efektywności antybakteryjnej zastosowania
2 typów szczoteczek: rotacyjnych i sonicznych.

Każdemu pacjentowi pobrano wymaz do badania
przed higienizacją oraz 2 wymazy po higienizacji: po stronie wykorzystania szczoteczki rotacyjnej i z drugiej strony
po wykorzystaniu szczoteczki sonicznej. Do badania pobrano za pomocą jałowych sączków papierowych próbki z powierzchni dodziąsłowych odbudowy protetycznej.
Określono całkowitą liczebność bakterii oraz liczebność następujących gatunków bakterii: Aggregatibacter

Ryc. 2

Ryc. 3

Ryc. 2 i 3: Porównanie występowania poszczególnych gatunków kompleksu czerwonego i pomarańczowego w próbkach po szczotkowaniu.
Rycina 2 przedstawia liczebność bakterii kompleksu czerwonego, rycina 3 – liczebność bakterii kompleksu pomarańczowego.

implants
4 2018

[22] =>

higiena

actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis,
Tannerella forsythia, Treponema denticola, Prevotella
intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium
nucleatum, Campylobacter rectus, Eikenella corrodens.
Badanie wykonano w Clinident Institute z zastosowaniem ekstrakcji DNA bakterii z sączków i analizy metodą „real time PCR”. Wyniki badań mikrobiologicznych rtPCR były analizowane w Zakładzie Mikrobiologii
Lekarskiej WUM.

Wyniki
Całkowita liczebność bakterii przed szczotkowaniem
i po zastosowaniu szczoteczek rotacyjnej i sonicznej wyniosła odpowiednio: 8,48+/-1,05 x 1010, 2,49+/-0,6 x 1010,
6,51+/-0,8 x 109. Procentowy udział periopatogenów
w stosunku do wszystkich bakterii występujących w badanych próbkach wyniósł: 0,56 przed szczotkowaniem,
0,55 po zastosowaniu szczoteczki rotacyjnej i 1,134 po
zastosowaniu szczoteczki sonicznej. Średnia liczebność
bakterii periopatogennych w badanych próbkach przed
i po zastosowaniu szczoteczki rotacyjnej i sonicznej wyniosła odpowiednio: 5,87 x 107, 1,69 x 107, 9,19 x 106.
Liczebność bakterii należących do kompleksu czerwonego przed szczotkowaniem i po zastosowaniu szczoteczek
rotacyjnej i sonicznej wyniosła odpowiednio: 5,11 x 107, 3,84
x 107, 1,81 x 107. Zidentyfikowane bakterie należały do gatunków: P. gingivalis, T. forsythia. W żadnej z próbek nie stwierdzono występowania krętków z gatunku T. denticola.
Liczebność bakterii należących do kompleksu pomarańczowego przed szczotkowaniem i po zastosowaniu
szczoteczek rotacyjnej i sonicznej wyniosła odpowiednio:
3,34 x 108, 8,93 x 107, 5,29 x 107. Zidentyfikowano bakterie beztlenowe należące do 3 gatunków: P. intermedia,
P. micros, F. nucleatum.
Liczebność C. rectus należącego do kompleksu żółtego przed szczotkowaniem i po zastosowaniu szczoteczek
rotacyjnej i sonicznej wyniosła odpowiednio: 7,73 x 107,
5,21 x 106, 2,29 x 106.
Liczebność bakterii należących do kompleksu zielonego przed szczotkowaniem i po zastosowaniu szczoteczek
rotacyjnej i sonicznej wyniosła odpowiednio: 7,73 x 106,
2,17 x 106, 2,72 x 105.
Badanie „real time PCR” nie wykazało obecności bakterii z gatunku A. actinomycetemcomitans należącego do
kompleksu fioletowego.

22 implants
4 2018

Liczebność poszczególnych gatunków bakterii zidentyfikowanych w badanych próbkach po zastosowaniu szczoteczek rotacyjnej i sonicznej przedstawiono na
rycinie 1.

Dyskusja i wnioski
Zaproponowana i przeprowadzona metodologia jest
najbardziej obiektywna, ponieważ w tym samym czasie
pobierano próbki mikrobiologiczne do badań: zarówno przed higienizacją, jak i po wykorzystaniu 2 badanych metod higienizacji: w oparciu o standardowe, dostępne szczoteczki rotacyjne vs szczoteczki soniczne.
We wszystkich badanych przypadkach stwierdzono
regularność:
• relatywnie wysoki poziom bakterii (periopatogenów)
przed higienizacją,
• znacznie obniżony poziom bakterii (periopatogenów)
po higienizacji,
• znamiennie niższy poziom bakterii (periopatogenów)
po higienizacji szczoteczką soniczną vs rotacyjną dla
szczepów: Prevotella intermedia, Eikenella corrodens,
Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis, Campylobacter rectus,
• tendencje do obniżonego poziomu, nieznamiennie
statystycznie w liczbie bakterii (periopatogenów) Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum
po higienizacji szczoteczką soniczną vs rotacyjną.
Interesująca jest obserwacja potwierdzająca, iż
u wszystkich pacjentów biorących udział w badaniu
stwierdzono bakterie z grupy Campylobacter rectus
(Helicobacter), nie stwierdzono bakterii z grupy krętków
T. denticola.
Wszyscy pacjenci byli posiadaczami stałej odbudowy
protetycznej od co najmniej 2 lat. Również w tym okresie
stosowali różne metody higienizacji domowej, włączając
szczoteczki rotacyjne (8 pacjentów) oraz irygotory wodne typu dental floss, ponadto czasowo płyn do płukania z cholheksydyną (Eludril), szczególnie po profesjonalnej higienizacji w gabinecie. Fakty te mogą wyjaśnić
podobny profil mikrobiotyczny (brak T. denticola oraz
C. rectus).

Autorzy:
Dariusz Matenko, Robert Kuthan, Igor Kresa,
Andrzej Wojtowicz
Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM

[23] =>

Bielsze zęby.
Zdrowsze
dziąsła.
Zaawansowana
technologia soniczna
o klinicznie*
potwierdzonym
działaniu.

mniej
płytki
nazębnej
*MAH-16-0189; J Clin Dent 2017; 28 (Spec Iss A): A29–35

zdrowsze
dziąsła

bielsze
zęby

[24] =>

tkanki miękkie

Odtworzenie strefy dziąsła
skeratynizowanego przy implancie zęba
siecznego przyśrodkowego szczęki
– 6-letnie obserwacje
Restoration of the keratinized gingiva at the site
of the implant replacing central maxillary incisor
– six-year follow-up
Filip Felbór, Paweł Plakwicz, Krzysztof Kukuła

Streszczenie: Tkanki miękkie otaczające implant to dziąsło skeratynizowane lub, w przypadku jego braku, ruchoma błona śluzowa. Podobnie, jak w przypadku uzupełnień protetycznych opartych na naturalnych zębach, obecność dziąsła skeratynizowanego umożliwia utrzymanie w zdrowiu okolicy wprowadzonego wszczepu i uzyskanie oczekiwanej estetyki uzupełnienia protetycznego. Ponadto, odpowiednia grubość i szerokość dziąsła zmniejsza częstość
występowania i nasilenie recesji dziąsłowych, umożliwia zachowanie odpowiedniej higieny, a przez to zmniejsza ryzyko
rozwoju zapalenia tkanek okołowszczepowych. Dlatego też w przypadkach, w których w okolicy planowanego wszczepienia implantu brak jest dziąsła skeratynizowanego, stosowane są różnego rodzaju metody augmentacyjne, mające
na celu odtworzenie strefy dziąsła przyczepionego. W artykule opisano przypadek poszerzenia strefy dziąsła skeratynizowanego metodą wolnego przeszczepu nabłonkowo-łącznotkankowego przy implancie wprowadzonym w pozycji
11. Umożliwiło to instalację korony na implancie oraz uzyskanie satysfakcjonujących wyników estetycznych. Stabilność
efektów leczenia oraz zdrowie tkanek miękkich otaczających implant potwierdzono na wizycie kontrolnej, po 6 latach
po zakończeniu leczenia chirurgicznego.
Summary: The soft tissue surrounding the implant is either keratinized gingiva or, in case of its absence, a mobile mucous membrane. Similarly as in the case of prosthetic restorations on natural teeth, the presence of keratinized gingiva
allows to keep the implant site in a good health and to obtain the expected aesthetics of the prosthetic restoration.
Moreover, the appropriate thickness and width of the gingiva reduces the incidence and severity of gingival recessions,
enables proper hygiene and thus reduces the risk of developing peri-implantitis. Therefore, in cases where there is
a lack of keratinized gingiva in the area of the planned implant placement, various types of augmentation methods are
used to restore the width of the gingiva. The paper describes the case of widening of the keratinized gingiva with the
use of a free gingival graft (FGG) around the implant in position of missing tooth 11. This treatment enabled to install the
crown on the implant and to obtain satisfactory aesthetic result. The stability of the treatment and the health of the soft
tissues surrounding the implant were confirmed at the control visit, six years after.
Słowa kluczowe: dziąsło skeratynizowane, implant, wolny przeszczep nabłonkowo-łącznotkankowy.
Key words: free gingival graft, implant, keratinized gingiva.

Implanty, czyli wszczepy śródkostne stosowane są
w uzupełnianiu utraconych zębów od ponad 50 lat. W tym
czasie modyfikacjom ulegały kształty implantów, ich powierzchnie i rodzaje gwintów. Zmiany te miały na celu

24 implants

4 2018

zapewnienie optymalnej stabilizacji pierwotnej, skrócenie
czasu osteointegracji i ograniczenie powikłań odległych.1
Jakkolwiek działania te zapewniły uzyskanie wysokiej
przewidywalności leczenia, nie wyeliminowały jednak po-

[25] =>

tkanki miękkie

Ryc. 1

Ryc. 2

Ryc. 1: Zdjęcie wewnątrzustne przedstawiające okolicę zębów przednich. Widoczny tymczasowy most kompozytowy osadzony na filarach
naturalnych 12 i 21 oraz brak strefy dziąsła skeratynizowanego pokrywającego przedsionkową powierzchnię wyrostka zębodołowego szczęki
w okolicy implantu w pozycji 11.
Ryc. 2: Śródzabiegowe zdjęcie wewnątrzustne przedstawiające miejsce dawcze i biorcze przeszczepu nabłonkowo-łącznotkankowego
(ang. free gingival graft – FGG) oraz gniazdo implantu SPI w pozycji 11.

wikłań natury estetycznej, dotyczących przede wszystkim
tkanek miękkich otaczających implant i wspartej na nim
odbudowy protetycznej.

zowanego umożliwia utrzymanie w zdrowiu okolicy wprowadzonego wszczepu i uzyskanie oczekiwanej estetyki
wykonanego uzupełnienia protetycznego.

Tkanki miękkie otaczające implant to dziąsło
skeratynizowane lub, w przypadku jego braku, ruchoma błona śluzowa pokrywająca wyrostek zębodołowy szczęki lub część zębodołową żuchwy. Podobnie, jak
w przypadku uzupełnień protetycznych opartych na naturalnych zębach pacjenta, obecność dziąsła skeratyni-

Odpowiednia grubość i szerokość dziąsła zmniejsza częstość występowania i nasilenie recesji dziąsłowych, umożliwia zachowanie odpowiedniej higieny,
a przez to zmniejsza ryzyko rozwoju zapalenia tkanek
okołowszczepowych.2-4 Dlatego w przypadkach, w których w okolicy planowanego wszczepienia implantu brak

implants
4 2018

[26] =>

tkanki miękkie

jest dziąsła skeratynizowanego, stosowane są różne metody augmentacyjne, mające na celu odtworzenie strefy
dziąsła przyczepionego.

Opis przypadku
42-letnia pacjentka zgłosiła się w celu wykonania kolejnego etapu leczenia implantologicznego w pozycji 11.
12 miesięcy wcześniej u pacjentki przeprowadzono augmentację tkanki kostnej w pozycji utraconego wiele lat
wcześniej zęba 11. Zabieg umożliwił wprowadzenie implantu AlphaBio SPI 4,2 mm x 13 mm po 6 miesiącach
gojenia kości wyrostka. Pacjentka użytkowała od początku leczenia tymczasowy most kompozytowy oparty na
filarach sąsiednich naturalnych zębów 12 i 21.
Po 6 miesiącach od implantacji, w badaniu wewnątrzustnym stwierdzono brak strefy dziąsła skeratyni-

zowanego pokrywającego przedsionkową powierzchnię
wyrostka zębodołowego w okolicy implantu w pozycji
11 (Ryc. 1). W związku z tym zaplanowano przeprowadzenie zabiegu odsłonięcia implantu i założenia łącznika
gojącego wraz z jednoczasowym wykonaniem wolnego
przeszczepu nabłonkowo-łącznotkankowego (ang. free
gingival graft – FGG).
Błonę śluzową podniebienia twardego w okolicy zębów 16, 15, 14 (miejsce dawcze) oraz okolicy wszczepu
w pozycji 11 od strony przedsionkowej i podniebiennej
(miejsce biorcze) znieczulono nasiękowo 4% roztworem
artykainy z adrenaliną (1:100.000). Następnie nacięto i odwarstwiono płat niepełnej grubości w okolicy odsłanianego implantu na granicy dziąsła skeratynizowanego znajdującego się w okolicy zębów 12 i 21 oraz ruchomej błony
śluzowej pokrywającej wyrostek w miejscu implantacji.
Ruchomą błonę śluzową wycięto, przygotowując miejsce biorcze dla zaplanowanego przeszczepu (Ryc. 2).
Wymieniono śrubę zamykającą na standardowy łącznik
gojący (4,6 mm x 5 mm).
Wolny przeszczep śluzówkowo-łącznotkankowy pobrano z podniebienia twardego z okolicy zębów 16, 15,
14. Cięcie przeprowadzono ok. 3 mm od podniebiennego brzegu dziąsłowego zębów. Pobrany przeszczep dopasowano kształtem i rozmiarem do miejsca biorczego.
Z dookostnowej strony przeszczepu usunięto nieliczne
fragmenty tkanki tłuszczowej (Ryc. 3).
Tak opracowany przeszczep ustabilizowano w miejscu biorczym nieresorbowalnymi szwami węzełkowymi
Dafilon 5.0 (Ryc. 4). Miejsce pobrania przeszczepu pokryto preparatem Elugel i indywidualną płytką podniebienną, działającą hemostatycznie oraz izolującą ranę od
czynników mechanicznych i termicznych.

Ryc. 3

Gojenie przebiegało bez powikłań. W 3. dobie po zabiegu pacjentka zdjęła płytkę podniebienną. Do czasu
wygojenia rany na podniebieniu stosowała preparat Elugel
3 razy na dobę. Szwy w miejscu biorczym zdjęto 3 tygodnie po zabiegu.

Wyniki
W wyniku przeprowadzonego zabiegu uzyskano poszerzenie strefy dziąsła skeratynizowanego w miejscu
wykonanego zabiegu. Wysokość przedsionka (strefy skeratynizowanej) wynosiła 10 mm (Ryc. 5). Umożliwiło to instalację ostatecznej korony protetycznej.
Ryc. 4

Ryc. 3: Opracowany przeszczep nabłonkowo-łącznotkankowy.
Ryc. 4: Śródzabiegowe zdjęcie wewnątrzustne przedstawiające okolicę implantu w pozycji 11 z założonym łącznikiem gojącym oraz przeszczepem nabłonkowo-łącznotkankowym ustabilizowanym nieresorbowalnymi szwami węzełkowymi.

26 implants
4 2018

Pacjentka pozostawała pod opieką lekarza protetyka.
6 lat po zakończonym leczeniu zgłosiła się na kontrolę
chirurgiczną. W badaniu klinicznym stwierdzono utrzymanie szerokości dziąsła skeratynizowanego i brodawek
międzyzębowych, głębokość szczeliny dziąsłowej 4 mm

[27] =>

tkanki miękkie

Ryc. 5

Ryc. 6

Ryc. 5: Zdjęcie wewnątrzustne wykonane 4 miesiące po zabiegu FGG, przedstawiające okolicę implantu w pozycji 11 z poszerzoną strefą
dziąsła skeratynizowanego.
Ryc. 6: Zdjęcie wewnątrzustne przedstawiające okolicę zębów przednich z ostatecznym uzupełnieniem protetycznym wykonane 6 lat po
zabiegu FGG.

i brak krwawienia przy sondowaniu. Zarówno w ocenie
pacjentki, jak i lekarza protetyka, estetyka w okolicy implantacji była zadowalająca (Ryc. 6).

Dyskusja
W 1972 r. Lang i Löe wykazali korelację częstości
występowania zapalenia dziąsła z wąską strefą dziąsła
skeratynizowanego.5 W piśmiennictwie przyjmuje się, że
minimalna szerokość dziąsła skeratynizowanego otaczającego implant, która zapobiega rozwojowi zapalenia wynosi 2 mm.6 Warunki te sprzyjają ograniczeniu akumulacji
płytki bakteryjnej oraz zmniejszają ruchomość tkanek
miękkich wokół implantu.

Bouri i wsp.7 dowiedli, że szerokość dziąsła skeratynizowanego powyżej 2 mm pozwala na utrzymanie zdrowia tkanek miękkich, a także, co ważne w przypadku
wszczepów śródkostnych, zapobiega utracie kości wyrostka zębodołowego w okolicy implantu.8 Głęboki przedsionek jamy ustnej oraz obecność dziąsła skeratynizowanego zmniejsza także prawdopodobieństwo recesji
tkanek miękkich i korzystnie wpływa na estetykę, ważną
w odcinku przednim.9-13
Należy również pamiętać, że zachowanie brodawek
międzyzębowych w okolicy implantu możliwe jest tylko
w przypadku, gdy występuje odpowiednia ilość dziąsła
związanego.

implants
4 2018

[28] =>

tkanki miękkie

Zastosowanie wolnego przeszczepu dziąsłowego jest
najlepiej udokumentowaną metodą rekonstrukcji tkanek
miękkich wokół implantu.13-17
Poza wolnym przeszczepem dziąsłowym istnieją inne
metody odtworzenia dziąsła skeratynizowanego, takie
jak dowierzchołkowe przesunięcie płata czy zastosowanie matrycy kolagenowej.18 Lim i An18 dowodzą, że wolny
przeszczep dziąsłowy jest metodą najbardziej przewidywalną – w szczególności w przypadku, gdy miejsce biorcze znajduje się w odcinku bocznym, gdzie na przeszczep
wywierany jest ciągły ucisk mięśni policzkowych.
W przeprowadzonym przez autorów badaniu wykazano, że szerokość strefy skeratynizowanej uzyskanej w wyniku przeszczepienia dziąsła była znacznie większa w porównaniu z wymienionymi metodami. Jednocześnie,
przeszczep błony śluzowej z podniebienia charakteryzował się najniższą estetyką. Do podobnych wniosków doszli inni badacze, którzy wykazali, że najwyższą estetyką
charakteryzuje się zabieg dowierzchołkowego przesunięcia płata z jednoczesnym zastosowaniem allogennego
przeszczepu tkankowego.19
Kissa i wsp.19 uznali dowierzchołkowe przesunięcie
płata za metodę z wyboru przy leczeniu niedoborów tkanki skeratynizowanej w okolicy implantu. Ocenili tę technikę jako dającą najlepsze rezultaty, zarówno jeżeli chodzi
o estetykę, jak i efektywność zwiększenia ilości dziąsła.
Dodatkowe zastosowanie przeszczepu tkanki łącznej
z podniebienia (CTG) lub matrycy kolagenowej pozwala
na rekonstrukcję większej ilości tkanek miękkich wokół
implantu. Należy jednak pamiętać, że zabieg dowierzchołkowego przesunięcia płata przynosi najlepsze efekty
u pacjentów z normalnym lub grubym biotypem dziąsła.
W przypadku cienkiego biotypu nadal najbardziej właściwym postępowaniem wydaje się zastosowanie przeszczepu z podniebienia.
Thoma i wsp.20 w swoich badaniach na psach dowiedli, że matryca kolagenowa może w przyszłości w pełni
zastąpić autogenny przeszczep tkanki łącznej. Wykazano,
że jej zastosowanie daje zbliżone wyniki do CTG, a jednocześnie jest mniej traumatycznym (brak ran w miejscach
biorczych) i czasochłonnym zabiegiem.21
Augmentację tkanek miękkich można przeprowadzić
podczas zabiegu wszczepiania lub dopiero na etapie
odsłaniania implantu. Badania Lin i wsp.22 wykazały, że
czas, w którym wykonywany jest zabieg nie ma wpływu
na efekt końcowy.
Obecność dziąsła związanego w okolicy implantu jest
ważna nie tylko ze względów estetycznych (obecność
brodawek dziąsłowych i prawidłowy kształt girlandy dziąsłowej), ale także, a może przede wszystkim, ze względu
na utrzymanie w zdrowiu tkanek miękkich i kości wokół

28 implants
4 2018

implantu, a co za tym idzie – wieloletni sukces leczenia
implantoprotetycznego.

Autorzy:
Filip Felbór, Krzysztof Kukuła
Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM
Paweł Plakwicz
Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia WUM
Kontakt:
Dr n. med. Krzysztof Kukuła
E-mail: kkukula@gazeta.pl

Piśmiennictwo:
1. Abraham CM. A brief historical perspective on dental implants, their surface coatings and treatments. Open Dent
J. 2014 May 16;8:50-5.
2. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, Avila-Ortiz
G, Blanco J, Camargo PM, Chen S, Cochran D, Derks
J, Figuero E, Hämmerle CHF, Heitz-Mayfield LJA, Huynh-Ba G, Iacono V, Koo KT, Lambert F, McCauley L, Quirynen M, Renvert S, Salvi GE, Schwarz F, Tarnow D, Tomasi
C, Wang HL, Zitzmann N. Peri- implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 WorldWorkshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions. J Periodontol. 2018 Jun;
89 Suppl 1:S313-S318.
3. Wu Q, Qu Y, Gong P, Wang T, Gong T, Man Y. Evaluation of
the efficacy of keratinized mucosa augmentation techniques around dental implants: a systematic review. J Prosthet
Dent. 2015 May;113(5):383-90.
4. Roccuzzo M, Grasso G, Dalmasso P. Keratinized mucosa around implants in partially edentulous posterior mandible: 10-year results of a prospective comparative study. Clin
Oral Implants Res. 2016 Apr;27(4):491-6.
5. Lang N.P, Löe H. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol, 43 (1972),
pp. 623-627.
6. Moraschini V, Luz D, Velloso G, Barboza EDP. Quality assessment of systematic reviews of the significance of keratinized mucosa on implanthealth. Int J Oral Maxillofac Surg.
2017 Jun;46(6):774-78.
7. Bouri A Jr, Bissada N, Al-Zahrani MS, Faddoul F, Nouneh
I. Width of keratinized gingiva and the health status of the
supporting tissues around dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008 Mar-Apr;23(2):323-6.
8. Buyukozdemir Askin S, Berker E, Akincibay H, Uysal
S, Erman B, Tezcan İ, Karabulut E. Necessity of keratinized tissues for dental implants: a clinical, immunological,
and radiographic study. Clin Implant Dent Relat Res. 2015
Feb;17(1):1-12.
9. Giannobile WV, Jung RE, Schwarz F, Groups of the 2nd Osteology Foundation Consensus Meeting. Evidence-based knowledge on the aesthetics and maintenance of pe-

[29] =>

tkanki miękkie

ri-implant soft tissues: Osteology Foundation Consensus Report Part 1-Effects of soft tissue augmentation procedureson the maintenance of peri-implant soft tissue health.
Clin Oral Implants Res. 2018 Mar;29 Suppl 15:7-10.
10. Bengazi F, Lang NP, Caroprese M, Urbizo Velez J, Favero
V, Botticelli D. Dimensional changes in soft tissues around dental implants followin free gingival grafting: an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res. 2015
Feb;26(2):176-82.
11. Halperin-Sternfeld M, Zigdon-Giladi H, Machtei EE. The association between shallow vestibular depth and peri-implant parameters: a retrospective 6years longitudinal study.
J Clin Periodontol. 2016 Mar;43(3):305-10.
12. Chiu YW, Lee SY, Lin YC, Lai YL. Significance of
the width of keratinized mucosa on peri-implant health. J
Med. Assoc. 2015 Jul;78(7):389-94.
13. Ladwein C, Schmelzeisen R, Nelson K, Fluegge TV, Fretwurst T. Is the presence of keratinized mucosa associated with periimplant tissue health? A clinical cross-sectional analysis. Int. J Implant Dent. 2015 Dec;1(1):11. Epub
2015 Apr 29.
14. Dragan IF, Hotlzman LP, Karimbux NY, Morin RA, Bassir
SH. Clinical Outcomes of Comparing Soft Tissue Alternativs to Free Gingival Graft: A SystematicReview and Meta-Analysis. J Evid Based Dent Pract. 2017 Dec;17(4):370-380.e3.
15. Oh SL, Masri RM, Williams DA, Ji C, Romberg E. Free gingival grafts for implants exhibiting lack of keratinized mucosa: a prospective controlledrandomized clinical study. J Clin
Periodontol. 2017 Feb;44(2):195-203.

16. Thoma DS, Buranawat B, Hämmerle CH, Held U, Jung
RE. Efficacy of soft tissue augmentation around dental implants and in partially edentulous areas: a systematic review.
J Clin Periodontol. 2014 Apr;41 Suppl 15:S77-91.
17. Thoma DS, Benić GI, Zwahlen M, Hämmerle CH, Jung
RE. A systematic review assessing soft tissue augmentation techniques. Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20 Suppl
4:146-65.
18. Lim HC, An SC, Lee DW. A retrospective comparison of three modalities for vestibuloplasty in the posterior
mandible: apically positioned flap only vs. free gingival graft
vs. collagen matrix. Clin Oral Investig. 2017 Dec 23.
19. Kissa J, El Kholti W, Laalou Y, El Farouki M. Augmentation of keratinized gingiva around dental implants. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2017 Jun;118(3):156-160.
20. Thoma DS, Hämmerle CH, Cochran DL, Jones AA, Görlach
C, Uebersax L, Mathes S, Graf-Hausner U, Jung RE. Soft
tissue volume augmentation by the use of collagen‐based
matrices in the dog mandible – a histological analysis. J Clin
Periodontol. 2011 Nov;38(11):1063-70.
21. Schmitt CM, Moest T, Lutz R, Wehrhan F, Neukam
FW, Schlegel KA. Long-term outcomes after vestibuloplasty with a porcine collagen matrix (Mucograft® ) versus the
free gingival graft: a comparative prospective clinical trial.
Clin Oral Implants Res. 2016 Nov;27(11):e125-e133.
22. Lin CY, Chen Z, Pan WL, Wang HL. Impact of timing on soft tissue augmentation during implant treatment:
A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants
Res. 2018 Mar 30.

>
>
>
>

info@metasys.com | www.metasys.com

implants
4 2018

[30] =>

estetyka

Odbudowa protetyczna na implantach
w strefie estetycznej – opis przypadku
Prosthetic restoration on implants in the aesthetic
zone – case report
Olaf Sitarski

Streszczenie: Leczenie implantoprotetyczne jest coraz częściej stosowaną metodą odbudowy braków zębowych.
Współczesne odbudowy na implantach wymagają interdyscyplinarnego podejścia, odpowiedniej diagnostyki i planowania leczenia. Niekiedy, w trudnych przypadkach klinicznych, projekt odbudowy protetycznej podyktowany jest niekorzystną pozycją, angulacją czy brakiem równoległości implantów. Prowadzi to często do konieczności uzyskania
kompromisu estetycznego i/lub funkcjonalnego. W niektórych przypadkach niestandardowe postępowanie kliniczne
pozwala na uniknięcie kompromisu. W artykule przedstawiono przypadek z koronami na implantach w pozycji górnych
siekaczy przyśrodkowych z licówkami porcelanowymi pokrywającymi otwory śrub łączników, które umożliwiają uzyskanie satysfakcjonującego efektu estetycznego w trudnej sytuacji klinicznej.
Summary: Implant-prosthetic treatment is an increasingly common method of restoring missing teeth. Modern implant
restorations require interdisciplinary approach, appropriate diagnostics and treatment planning. Sometimes, in difficult
clinical cases, the prosthetic reconstruction project is dictated by unfavorable position, angulation or lack of parallelism
of implants. This often leads to the need to achieve an aesthetic and/or functional compromise. Sometimes, non-standard clinical management allows to avoid compromise. A case presentation with implant crowns in position of superior
central incisors with pocelain veneers covering abutment screw acces holes, which enable obtaining a satisfactory
aesthetic effect in a difficult clinical situation is presented.
Słowa kluczowe: implanty, estetyka, protetyka na implantach, licówki porcelanowe, CAD/CAM.
Key words: implants, aesthetics, dental implant prostheses, porcelain veneers, CAD/CAM.

Leczenie implantoprotetyczne jest coraz częściej
stosowaną metodą odbudowy braków zębowych.
Współczesne odbudowy na implantach wymagają interdyscyplinarnego podejścia, odpowiedniej diagnostyki i planowania leczenia. Badanie CBCT, modele diagnostyczne lub skany cyfrowe podłoża protetycznego,
a także zdjęcia wewnątrz- i zewnątrzustne są niezbędnymi narzędziami diagnostycznymi.
Wnikliwa diagnostyka, instrukcje przekazane chirurgowi, a na dalszych etapach technikowi protetycznemu są niezbędne do odniesienia sukcesu klinicznego.
Zaplanowana pozycja korony w trójwymiarowej przestrzeni łuku zębowego powinna być punktem wyjścia
dla optymalnej pozycji implantu w kości (lub dla pozycjonowania implantu). Wykonanie diagnostycznego wax-up’u analogowego lub cyfrowego, który pozwoli stworzyć szablon chirurgiczny powinno być standardowym

30 implants

4 2018

postępowaniem przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Minimalizuje to ryzyko błędów na dalszych etapach leczenia.1
Podczas projektowania prac stałych wspartych na
implantach należy wybrać sposób mocowania odbudowy protetycznej, tj. cementowanie lub przykręcenie
ostatecznej rekonstrukcji.1 Każda z metod ma zastosowanie w innych warunkach klinicznych. Czynniki,
którymi należy się kierować przy wyborze to: okluzja,
estetyka, retencja i ewentualna możliwość łatwego usunięcia pracy protetycznej. Pod względem okluzji należy
rozpatrywać sytuację, kiedy otwór śruby łącznika pracy
protetycznej znajduje się w miejscu kontaktu z zębem
przeciwstawnym, w okluzji statycznej bądź dynamicznej. Do kwestii związanych z okluzją zaliczyć należy
również ilość dostępnego miejsca między platformą implantu a punktem kontaktu na zębie przeciwstawnym.

[31] =>

estetyka

Aby przykręcić pracę protetyczną, minimalna ilość wymaganego miejsca to 4 mm. Przy pracach cementowanych jest to zależne od możliwości uzyskania właściwej
retencji.

Kwestie estetyki to przede wszystkim umiejscowienie
otworu śruby łącznika na powierzchni uzupełnienia protetycznego w niewidocznym miejscu. W przypadku uzupełnień cementowanych uzyskanie zadowalającej estetyki często jest łatwiejsze, zwłaszcza w sytuacjach, kiedy
pozycja implantu wymuszałaby umiejscowienie otworu
śruby łącznika na powierzchni licowej. Ma to znaczenie
szczególnie w strefie estetycznej.2
W uzyskaniu jak najlepszej retencji pracy cementowanej na implancie obowiązują takie same zasady, jak
w przypadku uzupełnień stałych, opartych na naturalnym
uzębieniu. Istotna jest zbieżność ścian, wysokość, pole
powierzchni oraz rodzaj powierzchni łącznika, a także zastosowany cement.3

Ryc. 1: Wycisk jednoczasowy masą polieterową.

Łatwość usunięcia uzupełnienia protetycznego z jamy
ustnej jest szczególnie istotna w sytuacjach uszkodzenia samej pracy lub pojawienia się patologicznych zmian
w tkankach okołowszczepowych. Istotne jest zatem, aby
w przypadku prac protetycznych cementowanych, gdzie
procedura usunięcia pracy może sprawiać trudność, prowadzić szczegółową dokumentację uwzględniającą pozycję kanału śruby łącznika. Możemy do tego wykorzystać
zdjęcia, skany wewnątrzustne albo przygotowane pośrednio lub bezpośrednio odpowiednie rejestraty, np. z akrylu.
W pracach protetycznych przykręcanych pozycja kanału
śruby łącznika z reguły jest doskonale widoczna, co sprawia, że ewentualne usunięcie uzupełnienia protetycznego z jamy ustnej jest mniej problematyczne.4 Brak jest
jednak jednoznacznych doniesień stwierdzających wyższość jednego z rozwiązań mocowania uzupełnień protetycznych – wybór metody powinien być rozpatrywany
indywidualnie.5,6

Prostsze postępowanie kliniczne wynikające z zastosowania uzupełnień cementowanych na implantach
wiąże się z ryzykiem pozostawienia resztek cementu
w tkankach wokół implantu. Cement wprowadzony do
tkanek okołowszczepowych może (jako jeden z czynników) indukować powstanie nieswoistego miejscowego
procesu zapalnego – periimplant mucositis, a w konsekwencji periimplantitis.7,8 Następstwem utrzymującego
się stanu zapalnego jest postępujący zanik kości, a co za
tym idzie – utrata estetyki, szczególnie istotnej przy wykonywaniu uzupełnień w odcinku przednim, pogorszenie
rokowania co do długoczasowego sukcesu klinicznego,
włącznie z ryzykiem utraty implantu. W przednim odcinku łuku zębowego uzyskanie zadowalającej estetyki wymaga często umiejscowienia brzegu pracy protetycznej
ponad 2 mm poddziąsłowo, co przy zastosowaniu odbu-

Ryc. 1

Ryc. 2

Ryc. 2: Korony na implantach w pozycji 11 i 21 na modelu, przed preparacją pod licówki porcelanowe.

implants
4 2018

[32] =>

estetyka

Ryc. 3

Ryc. 4

Ryc. 6

Ryc. 3: Korony na implantach w pozycji 11 i 21 na modelu, po preparacji pod licówki porcelanowe – widok od strony przedsionkowej.
Ryc. 4: Korony na modelu – widok od strony podniebiennej.
Ryc. 5: Korony na modelu – widok od strony przedsionkowej.
Ryc. 6: Licówki porcelanowe zamykające sloty śrub w koronach na
modelu – widok od strony licowej.

Ryc. 5

dowy cementowanej dodatkowo zwiększa ryzyko pozostawienia resztek cementu w tkankach wokół implantu.
Ryzyko to można zmniejszyć poprzez zastosowanie odpowiedniego łącznika indywidualnego, pozwalającego na
cementowanie nad- lub dodziąsłowe.9,10
Niekiedy, w trudnych przypadkach klinicznych, projekt
odbudowy protetycznej podyktowany jest niekorzystną
pozycją, angulacją czy brakiem równoległości implantów.
Prowadzi to często do konieczności uzyskania kompromisu estetycznego i/lub funkcjonalnego. W przypadku,
kiedy ze względu na angulację implantu i umiejscowienie
otworu kanału śruby łącznika na powierzchni licowej odbudowy protetycznej wskazane byłoby wykonanie odbudowy cementowanej, lecz ze względu na sytuację kliniczną, lepszym rozwiązaniem mocowania jest przykręcenie

32 implants
4 2018

odbudowy do platformy implantu, pomocne mogą okazać się rozwiązania protetyczne, które umożliwiają wykonanie odbudowy w takich warunkach bez negatywnego
wpływu na estetykę.
W niektórych systemach implantologicznych dostępne są śruby oraz narzędzia umożliwiające pracę pod kątem do 25 stopni. Wówczas wykonuje się indywidualny
łącznik z kanałem śruby pod kątem umożliwiającym przeniesienie jego otworu z powierzchni licowej odbudowy na
powierzchnię podniebienną, językową lub inną pozycję,
niewpływającą na estetykę odbudowy. Aby uniknąć błędów, istotne jest wówczas właściwe planowanie, najlepiej przy użyciu systemu CAD. Odbudowę przykręca się

[33] =>

estetyka

śrubą i śrubokrętem o konstrukcji umożliwiającej pracę
pod odpowiednim kątem w zakresie 0-25 stopni.11 Innym
sposobem jest zastosowanie łączników o odpowiedniej
geometrii, zapewniającej optymalną retencję wraz z poziomymi śrubami mocującymi odbudowę protetyczną.
Otwory śrub mocujących umieszczane są w niewidocznych miejscach tak, aby nie zaburzały estetyki odbudowy
protetycznej.12
Opis przypadku
55-letni pacjent zgłosił się w celu wykonania koron na
implantach w pozycji 11 i 21. Pacjent wymagał również
wykonania uzupełnień protetycznych na pozostałych
zębach. Implanty zostały wszczepione w 2 różnych klinikach, zastosowano 2 różnie systemy implantologiczne. Ze
względu na pozycje implantów i ich angulację przedsionkową, korony cementowane byłyby rozwiązaniem z wyboru, choć potrzeba osiągnięcia jak najlepszej estetyki
w perspektywie długoczasowej podyktowała konieczność wyboru innego sposobu mocowania koron. Ryzyko
pogorszenie rokowania ze względu na możliwość przepchnięcia cementu do tkanek wokół implantów zaważyło
na ostatecznym wyborze koron przykręcanych jako docelowego rozwiązania.
Angulacja implantów utrudniała zastosowanie wybranego sposobu mocowania ze względu na konieczność
umieszczenia otworów śrub na powierzchni licowej koron.
W tym przypadku nie było możliwości zastosowania łączników indywidualnych czy systemu mocowania śrubowego z możliwością przykręcania pod kątem, ze względu na
brak dostępności takich rozwiązań dla zastosowanych
systemów. Odrzucono sposób z poziomą śrubą mocującą koronę ze względu na niedostateczną estetykę w danym przypadku klinicznym.
Zdecydowano o zastosowaniu niestandardowego
rozwiązania, tj. wykonanie koron przykręcanych na podbudowie z tlenku cyrkonu oraz wykonanie licówek porcelanowych w celu zamknięcia otworów śrub łączników. To
rozwiązanie eliminowało ryzyko wprowadzenia cementu

Ryc. 7

Ryc. 7: Licówki porcelanowe zamykające sloty śrub w koronach na
modelu – widok od strony podniebiennej.

do tkanek wokół implantów oraz zapewniało akceptowalną estetykę. Pobrano wycisk metodą łyżki otwartej, masą
polieterową (Ryc. 1). W laboratorium wykonano korony na
podbudowie z tlenku cyrkonu w pełnym kształcie (Ryc. 2).
Tak przygotowane korony wypreparowano, przygotowując miejsce dla licówek porcelanowych (Ryc. 3-5). Po preparacji korony zeskanowano, wykonano projekt CAD licówek. Następnie licówki zostały wycięte na frezarce CAM
z bloczków ceramiki dwukrzemianu litu (Ryc. 6 i 7).

W gabinecie przymierzono korony wraz z licówkami
zamykającymi otwory śrub łączników (Ryc. 8-10), a następnie przykręcono korony, używając śrub protetycznych i kluczy dynamometrycznych ze wskazanym przez
producenta momentem siły, przykładając siłę przez 5 s.
Otwory śrub łącznika wypełniono sterylizowaną taśmą teflonową (PTFE), pozostawiając 2-3 mm przestrzeni w czę-

Ryc. 8

Ryc. 8: Przymiarka koron na implantach w pozycji 11 i 21 bez licówek z widocznymi slotami śrub łączników.

implants
4 2018

[34] =>

estetyka

Ryc. 9

Ryc. 10

Ryc. 9: Przymiarka licówek porcelanowych maskujących sloty śrub w jamie ustnej pacjenta.
Ryc. 10: Korony na implantach w pozycji 11 i 21 ze slotami śrub zabezpieczonymi taśmą teflonową, po wytrawieniu kwasem HF 9,5%.
ści koronowej na uszczelnienie przez cement.12,13 Korony
zostały przykręcone z użyciem koferdamu w celu przeprowadzenia adhezyjnej techniki cementowania (Ryc. 11).
Powierzchnie ceramiki napalonej na części przykręcanej oraz wewnętrzne powierzchnie licówek wytrawiono
kwasem fluorowodorowym w stężeniu 9,5% przez 120 s,
następnie spłukano obficie wodą przez 30 s. Tak przygotowane powierzchnie pokryto silanem i pozostawiono
na 60 s, po czym obie licówki zacementowano, używając
cementu kompozytowego.

Podsumowanie
Brak odpowiedniego planowania utrudnia wykonanie
prawidłowej odbudowy protetycznej na implancie. Istotne

34 implants
4 2018

jest, aby punktem wyjścia dla pozycji implantu było położenie przyszłej korony w przestrzeni uzupełnianego braku.
Jak pokazują badania, należy uwzględnić wiele czynników
podczas planowania leczenia, aby możliwe było uzyskanie akceptowalnego wyniku leczenia. Ostateczna odbudowa protetyczna na implancie wymaga doboru sposobu
mocowania, który zapewni najlepszą estetykę i najmniejsze możliwe ryzyko powikłań. Jednocześnie, bardzo ważne jest, aby wybrane rozwiązanie nie wpływało negatywnie na tkanki otaczające implant. W opisanym przypadku
zastosowano niestandardowe rozwiązanie, co znacznie
skomplikowało leczenie pod względem laboratoryjnym
i klinicznym. Jednakże, w świetle przytoczonych wcześniej publikacji, takie postępowanie może poprawić rokowanie długoczasowe.

[35] =>

estetyka

Ryc. 11

Ryc. 11: Korony na implantach w pozycji 11 i 21 po zacementowaniu licówek porcelanowych – widok od strony podniebiennej.
Ryc. 12: Korony na implantach w pozycji 11 i 21 po zacementowaniu licówek porcelanowych – widok od strony przedsionkowej

Ryc. 12

Autor:
Lek. dent. Olaf Sitarski
4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu
Kontakt:
e-mail: sitarskiolaf@gmail.com
Piśmiennictwo:
1. Jivraj S, Corrado P, Chee W. An interdisciplinary approach
to treatment planning in implantdentistry, BRITISH DENTAL
JOURNAL VOL. 202 NO. 1 JAN 13 2007.
2. Moraguez O, Vailati F, Belser UC. Malpositioned implants in the
anterior maxilla: a novel restorative approach to reestablish peri-implant tissue health and acceptable esthetics. Part II: case
report and dsicussion, Int J Esthet Dent 2015 Vol. 10 No. 4.
3. Hebel KS, Gajjar RC. Cement-retained versus screw-retained
implant restorations: achieving optimal occlusion and esthetics in implant dentistry. J Prosthet Dent 1997; 77: pp. 28-35.
4. Lahori M, Rai R, Nagrath R, Kaur M. An insight into different
innovative techniques to retrieve cement-retained implant
supported prosthesis. Int J of Oral Implantology and Clinical
Research, January-April 2015;6(1):9-16.
5. Nissan J, Narobai D, Gross O, Ghelfan O, Chaushu G.
Long-term outcome of cemented versus screw-retained
implant-supported partial restorations. Int J Oral Maxillofac
Implants 2011;26:1102-7.

6. Chee W, Jivraj S. Screw versus cemented implant supported restorations. Br Dent J 2006;201:501-7.
7. de Queiroz Ferreira R et al.: Cement-retained prostheses
increase risk of peri-implantitis when comapared to screw-retained prostheses, Braz J Periodontol 2014 vol. 24 iss.
03-24(3):12-16.
8. Wilson TG. The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: a prospective clinical endoscopic study. J Periodontol 2009; 80: pp. 1388-1392.
9. Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A, Linkeviciene L, Maslova N, Puriene A. The influence of the cementation margin
position on the amount of undetected cement. A prospective clinical study. Clin. Oral Implants. Res., 2012, 1-6 doi:
10.1111/j.1600-0501.2012.02453.x
10. Wittneben JG, Joda T, Weber HP, Bragger U. Periodontology 2000, Vol. 73, 2017, 141-151.
11. Garcia-Gazaui S, Razzoog M, Sierraalta M, Saglig B.
Fabrication of a screw-retained restoration avoiding
the facial access hole: A clinical report. J Prosthet Dent
2015;114:621-624.
12. Paranjpe A, Jain S, Alibhai KZ et al. In vitro microbiologic
evaluation of PTFE and cotton as spacer materials. Quintessence Int (Berl) 2012; 43: pp. 703-707.
13. Raab P, Alamanos C, Hahnel S et al. Dental materials and
their performance for the management of screw access
channels in implant-supported restorations. Dent Mater J
2017; 36: pp. 123-128.

implants
4 2018

35

[36] =>

[37] =>

THE 13TH I NTERNATIONAL SYMPOSIUM

ON

PERIODONTICS
RESTORATIVE DENTISTRY
BOSTON, MASSACHUSETTS | JUNE 6–9, 2019 | BOSTON MARRIOTT COPLEY PLACE

FEATURING

Periodontal,
Restorative Dentistry, and
Implant Therapeutics
CO-CHAIRS:
Myron Nevins, DDS
Marc L. Nevins, DMD, MMSc

Photo courtesy of the Greater Boston Convention & Visitors Bureau.

ADVANCE PROGRAM
Presented by

Co-sponsored by

With additional corporate sponsorship from:

[38] =>

case report

Immediate implant placement
in the esthetic zone utilizing the
“root-membrane” technique:
a case report with 3 years follow-up
Miltiadis E. Mitsias, Konstantinos D. Siormpas, Evangelia P. Zampa, Dimitra G. Trikka, Spyridon S. Silvestros
Abstract: Numerous studies have documented that tooth extraction causes changes in buccolingual and vertical dimensions of the alveolar morphology. Even though several techniques have been applied to manage this unavoidable
sequel of bone resorption, none of them can completely achieve maintenance of initial morphology. An innovative modality for dimensional stability of the residual socket is the “root-membrane technique” (RMT). This involves retention of
the labial portion of the root together with its periodontal attachment (PA) followed by immediate implant placement. The
aim of this article is to report a case of a 37-year-old male who had been diagnosed with a vertical fracture at a central
maxillary incisor and was successfully treated using the RMT. The successful outcome of this technique indicated that
the retention of the root fragment in the buccal aspect of an inserted implant may critically contribute to the preservation of normal alveolar architecture in the aesthetic zone. However, randomized control studies with a large number of
patients are required to fully document the long term outcomes of this technique.
Key words: root, dentine fragment, immediate implant placement, aesthetic zone, dental implant, membrane, dentine, cementum

One of the principal goals for dental implant restorations is the maintenance of normal local architecture of
both hard and soft tissues in the recipient site.1 Especially
for the anterior region of maxillary arch, the optimal aesthetic outcome should combine the accurate three-dimensional implant position with adequate buccal bone
thickness.2 Nevertheless, clinicians have to take into account, that every tooth extraction triggers significant dimensional alterations of local tissues.3 These unfavorable
consequences may be properly managed by various
techniques, but none of them can predictably preserve
the initial normal morphology.3
Alternatively, the “root-membrane technique” (RMT)
has been evolved in order to prevent any morphological alteration and to provide the most possible natural
appearance. The aforementioned approach entails that
a part of the root should remain on the buccal/labial aspect of the residual socket preserving the connection with
its periodontal ligament.4 Thereby, the blood supply of the
labial plate remains intact and the bone resorption is very
likely to be negligible.5 Moreover, the potential need for
bone graft materials may be eliminated.4
The aim of this article was to describe all the stages of
the implant rehabilitation in a 37-year-old patient who had

38 implants

4 2018

been diagnosed with a vertical fracture in central maxillary
incisor and successfully treated with RMT protocol.

Case report
A 37-year-old male patient referred to our clinic from
another dentist in order to treat a fractured right central
incisor secondary to a blow on his face. As a temporary
measure, immobilization with composite resin had been
preformed. The patient was free of systematic diseases
and his medical history did not include intake of medications, allergies, alcohol, drugs, or cigarette use. His
dental history did not revealany active or severe periodontal disease and the patient maintained a good level
of oral hygiene. On clinical examination, the tactile palpation induced pain and mobility of third degree. The radiographic control encompassed panoramic radiograph
and cone-beam computed tomography (CBCT) which
both indicated signs of a vertical linear fracture for the
affected tooth (Fig. 1).
Also, a radiolucent lesion was found palatally to the
root, while the endodontic treatment was considered incomplete. The bone support for the adjacent teeth was
normal and there was no evidence of fracture for the labial
plate in the injured site.

[39] =>

case report

Fig. 1

Fig. 1: Initial CBCT. Note the periodical lesion.

Since the fracture was subcrestal and the affected
tooth had a long metal post without possibility for restoration, the extraction was unavoidable. The available
treatment plans after the extraction were discussed with
the patient, who sought an immediate restoration. Due to
this type of injury with the associated risk of labial plate
resorption, the minimally invasive option of RMT was proposed to the patient and was accepted as the ideal treatment plan.
After disinfection of oral cavity with 0,20% chlorhexidine solution for 30 seconds, local anesthesia was performed using lidocaine hydrochloride (2%) and adrenaline
(1:80.000). Then, the coronal fractured part of tooth was
gently removed by forceps. The post was totally removed
with special ultrasonic instruments. Afterwards, a small
amount of dental tissue was removed with a bur up to
the level of crestal bone. The next step involved sequential drillings for immediate implant placement with special
caution to engage the lingual half of the root and the palatal aspect of the socket during preparation of the bed
(Fig. 2). By this manner, the labial segment of retained root
was kept in place without traumatizing the buccal bone
during the drilling.
After this, a mesio-distal cut of remaining root is performed with a carbide bur (5909-040, Brasseler) in order
to bisect it into a labial and a palatal portion. The latter
was eventually removed from the socket with mild manipulations, commonly with the use of a root tip forceps
or a periotome (Fig. 3).The procedure was continued with
the reduction andbevellingof the buccal root fragment

approximately below 1-2 mm of the crestal bone margin. A 4 mm in width and 11,5 length tapered and selfthreading implant (Anyridge®, Megagen Implant Co., Ltd.,
Gangnam-gu, Korea) was inserted in proximity with the
dentin of the root fragment, by using a handpiece set at20
rpm and 40 N/cm2 torque (Fig. 4). Thus, the implant was
fixed closely to bone walls, except from its buccal aspect
where dentin, cementum, periodontal ligament, and bundle bone were intervened between the labial bone and
the implant threads in an orofacial direction. The implant
was immediately loaded with a screw-retained provisional
restoration; its fabrication was chair-side performed while
thorough occlusal adjacement was made to ensure no
functional occlusion (Fig. 5). The exact position of the inserted implant as well as its relation with the retained root
fragment was confirmed by a CBCT (Fig. 6).
Antibiotics (amoxicillin 500 mg tid) and analgesics
(ibuprofen 600 mg tid) were prescribed for the first postoperative 5-days. Also, the patient was instructed to avoid
any potential source of trauma, such as brushing and intake of hard food, for 10 days. For disinfection of the postoperative site, the use of an oral solution of chlorhexidine
0,12% was recommended twice a day for the following 2
weeks. Patient came for a 2 week post-up and after clinical and radiographic examination was found to be within
physiological healing process. He was recommended to
come after 6 weeks for the final rehabilitation.
After 6 weeks patient came for the final prosthesis.
Upon removal of his provisional prosthesis a final impression was taken with a standard impression coping

implants
4 2018

[40] =>

case report

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 2: Occlusal view of dentinotomy/osteotomy after sequential drilling.
Fig. 3: Occlusal view after removal of palatal part of the root.
Fig. 4: Implant placement 1mm below crest.
Fig. 5: Immediate chair side provisional restoration.

(Anyridge®, Megagen Implant Co., Ltd., Gangnam-gu,
Korea) using the close tray impression technique. After
2 weeks the final cemented restoration was delivered
(Fig. 7-8). Cementation occurred using a provisional cement (Temp-Bond™, Kerr Dental).
The patient was instructed to visit our clinic every 6
months for a regular periodontal evaluation. 3 years after
patient was evaluated again and was found without any
changes both aesthetically and radiographically as well
(Fig 9-11).

Discussion
Every tooth extraction is expected to lead to a remodeling process affecting the bone volume of the residual

40 implants
4 2018

alveolar ridge. Several studies have found that there is
a greater amount of decrease in horizontal dimension than
in a vertical one. Indeed, the percentage of vertical decrease is estimated 11-22% at 6 months, while for the
horizontal dimensional alterations the percentage varies
between 29 and 63% within the same period.6
Furthermore, the process of resorption and remodeling, which occurs in residual socket from the early healing
stages, will relocate the crestal margins to a more apical level and to a more lingual-palatal position.7 Araujo
and Lindhe8 deemed that larger quantity of bundle bone
is found in buccal plate in comparison to lingual plate.
Since the buccal plate is considered as a tooth-dependent structure, tooth extraction reasonably contributes to
looming, rapid, and substantial resorption of it.8

[41] =>

case report

In terms of implant restorations in the aesthetic zone,
the integrity of buccal/labial plate is of paramount importance as it supports the mucosal margin and thereby configures the architecture of the alveolar process.9-12 Taking
into account that buccal/labial bone thickness at crestal
level is 0.5-1 mm for 73% of incisors13and 78.8% of central incisors are located more buccally within the alveolar
socket2, there is an increased rick for healing complications and bone dehiscence after an implant placement in
these sites.14
Provided that an implant surface is not covered
by bone, the following aesthetic complications may
arise15:
1. Soft tissue recession and exposure of implant threads.
2. Blue-grey shade on soft tissues covering the bone dehiscence, in case of thin peri-implant tissues.
3. Absence of normal radicular eminence and flattened
appearance for the buccal/labial aspect of the alveolar ridge.
To overcome the aforementioned complications, ridge
preservation techniques and reconstruction procedures
have been evolved both to minimize the socket walls resorption and to achieve new bone formation within the
socket.16 These techniques consist of immediate or early
implant placement, implant positioning on the palatal wall
in conjunction with guided bone regeneration, utilization of
soft-tissue or bone grafts, ridge splitting or expansion, osteotomies of the jawbone, distraction osteogenesis as well
as combination of the above.17-19 Despite their effectiveness, all of these techniques not only cannot completely
prevent the resorption process but also increase the complexity, the time length, and cost of the whole treatment
plan. Thus, patients may reasonably tend to solicit an alternative and less complex treatment plan.20
The RMT constitutes another minimally-invasive option for both simple and satisfactory aesthetic outcomes
in implant restorations, as its main goal is to preserve the
normal architecture of hard and soft tissues of the alveolar process.3Indeed, the maintenance of the buccal/
labial root fragment of the extracted root seems to be
beneficial for ridge preservation mainly when combined
with immediate implant placement.20The retention of
this fragment serves to protect the periodontal ligament
and the supracrestal attachment fibers on the buccal/labial tooth aspect, thereby omitting the potential of bone
remodeling.4,18,21
The appropriate selection of the candidate case for
RMT is critical for the successful outcome; the RMT indications can be defined and fall into:4,22
i. Patients with good general health status and high level of oral hygiene.

Fig. 6

Fig. 6: Post implant CBCT.
ii. Patient with high smile line.
iii. Teeth diagnosed with horizontal and vertical fractured
extended over the bone level.
iv. Teeth in esthetic zone which cannot be treated as
a result of large carious lesions.
v. Teeth with poor prognosis and without acute inflammation.
vi. Absence of periodontal disease.
vii. Absence of external or internal resorption.
It should be stressed that periodontal ligament is responsible for a significant portion of blood supply of the
buccal/labial bone. Moreover, the integrity of dentogingival
fiber insertion preserves the amount of keratinized width.23
By achieving adequate soft tissue thickness (sufficient
quantity and quality of keratinized tissue), there is low risk
of bone recession and exposure of metal components.24
Besides, the optimal prosthetically driven positioning
in case of immediate implant placement may be established under the guidance of the retained root fragment.25
Specifically, the long axis of the root fragment can determine the mesio-distal positions of the drills as well as its
volume enables implant placement on the palatal 2/3rds
of the socket.20 Therefore, by this manner, critical aesthetic issues such as the emergence profile of implant supported restorations, bucco-lingual relationships, and embrasure shape may be properly addressed.24Noteworthy,
the RMT comprises a flapless approach which in turn
does not violate the blood supply of buccal/labial bone
and does not cause surgical trauma effects on hard and
soft tissue of the site.4,23,25,26
For those implants that had been placed in direct
proximity with fragments of dental tissues, there are
animal studies indicating that bone-to-implant surface

implants
4 2018

[42] =>

case report

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 10

Fig. 7: Peri-implant soft tissue Architecture after 3 months.
Fig. 8: Final restoration.
Fig. 9: X-Ray of final restoration.
Fig. 10: Emergence profile of the restoration.

Fig. 9

exhibited the typical view of osseointegration without
inflammatory or resorptional processes.18,22 In addition, the specific part of implant surface being close
to no-bony mineralized tissues developed mineral integration as well as formation of new cementumand
new collagen fibers of periodontal ligament.4,21,28In addition, the dentin of root fragment is covered by a new
formed acellular cementum which progressively exhib-

42 implants
4 2018

its cementoblasts and production of cementoid; collagen fiber bundles are anchored in it.21 Bäumer et al.22
used beagle dogs to conduct histological evaluation of
sockets had undergone implant placement with root
fragment retention on their buccal sides. The authors
showed that normal periodontal ligament was buccally developed, with greater bone height for the buccal plate compared to the lingual one. Recently the first

[43] =>

case report

Fig. 11

Fig. 11: 3-dimensional view of the soft tissue contour.

human histological study was published by Mitsias et
al. Indication with precision the presence of well matured bone between the implant thread and the root
surface.29
With regard to human studies, Bäumer et al.23 retrospectively evaluated 10 consecutive patients (mean
follow-up = 58 months) where implant placement in anterior maxilla region was made with RMT protocol. To
perform volumetric analysis of changes in the alveoral
processes, the study design involved 3D-surface scans
of casts fabricated before extraction and 5 years after implant placement, and afterwards comparison with digital
superimposition. The results of this study demonstrated
minimal contour alterations, whereas the mucosal recession between implant restoration and its adjacent teeth
was not statistically significant. The clinical measurements
yielded high aesthetic outcomes with minimal marginal
bone loss at the implant shoulder, and at the medial and
distal aspects. The mean pink aesthetic score was estimated 12.
The RMT requires high-level operator’s skills and
ability for management of any possible complications
having negative impact on aesthetic outcome. Indeed,
adverse consequences may occur such as resorption of root fragment due to inflammatory process or
ankylosis, fragment extrusion, development of carious
lesion, pocket formation,4,19 and root and/or implant
exposure.22

Conclusions
The RMT can provide optimal aesthetics, for selected
cases, when implant restorations are planned for the anterior part of maxillary arch. It is also beneficial for those
patients seeking less complex and minimal invasive treatment. However, randomized controlled studies with histological documentation are essential to completely assess
its long-term outcomes and to allow its incorporation in
routine clinical practice.

Authors:
Miltiadis E. Mitsias, DDS, MSc, PhD, Adjunct Assistant Professor,
Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University
College of Dentistry, NY,USA,Private Practice, Athens, Greece.
Konstantinos D. Siormpas, DDS, Private Practice, Larisa, Greece.
Evangelia P. Zampa, DDS, Athens, Greece.
Dimitra G. Trikka, DDS, Athens, Greece.
Spyridon S. Silvestros, DDS,PhD, Assistant Professor,
Department of Prosthodontics, Dental School, University of Athens,
Greece, Private Practice, Athens, Greece.
Corresponding Author:
Miltiadis Mitsias
29 Marasli str. Kolonaki, Athens,
10676, Greece
Phone: +30.210.72.19.000
E-mail: mmitsias@msn.com

implants
4 2018

[44] =>

case report

References:
1. Noelken R, Neffe BA, Kunkel M, Wagner W. Maintenance
of marginal bone support and soft tissue esthetics at immediately provisionalized OsseoSpeed™ implants placed
into extraction sites: 2-year results. Clin Oral Implants Res.
2014;25(2):214-220.
2. Lau SL, Chow J, Li W, Chow LK. Classification of Maxillary
Central Incisors —Implications for Immediate Implant in the
Esthetic Zone. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69(1):142-153.
3. Guirado JL, Troiano M, López-López PJ, Ramírez-Fernandez MP, de Val JE, Marin JM, Gehrke SA. Different configuration of socket shield technique in peri-implant bone
preservation: An experimental study in dog mandible. Ann
Anat. 2016;208:109-115.
4. Siormpas KD, Mitsias ME, Kontsiotou-Siormpa E, Garber
D, Kotsakis GA. Immediate implant placement in the esthetic zone utilizing the “root-membrane” technique: clinical
results up to 5 years postloading. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29(6):1397-1405.
5. Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Immediate
nonfunctional versus immediate functional loading and dental implant failure rates: a systematic review and meta-analysis. J Dent. 2014;42(9):1052-1059.
6. Tan WL, Wong TLT, Wong MCM, Lang NP. A systematic review
of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional
changes in humans. Clin Oral Impl Res.2012;23(5):1-21.
7. Mardas N, Trullenque-Eriksson A, MacBeth N, Petrie A,
Donos N. Does ridge preservation following tooth extraction improve implant treatment outcomes: a systematic review. Clin. Oral Impl. Res. 2015;26 (11):180-201.
8. Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following
tooth extraction. An experimental study in the dog. Journal
of Clinical Periodontology 2005;32:212-218.
9. Buser D, Martin W, Belser UC.Optimizing esthetics for
implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and
surgical considerations.Int J Oral Maxillofac Implants.
2004;19:43-61.
10. Grunder U, Gracis S, Capelli M.Influence of the 3-D bone-to-implant relationship on esthetics.Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Apr;25(2):113-9.
11. Ferrus J, Cecchinato D, Pjetursson EB, Lang NP, Sanz M,
Lindhe J.Factors influencing ridge alterations following immediate implant placement into extraction sockets.Clin Oral
Implants Res. 2010 Jan;21(1):22-9.
12. Chen ST, Darby IB, Reynolds EC.A prospective clinical
study of non-submerged immediate implants: clinical outcomes and esthetic results.Clin Oral Implants Res. 2007
Oct;18(5):552-62.
13. El Nahass H, Naiem SN. Analysis of the Dimensions of the
labial bone wall in the anterior maxilla: a cone-beam computed tomography study. Clin. Oral Impl. Res. 2015;26:57-61.
14. Chiapasco M, Zaniboni M. Clinical outcomes of GBR procedures to correct peri-implant dehiscences and fenestrations:
a systematic review. Clin. Oral Impl. Res. 2009;20(4):113-123.
15. Moraschini V, Barboza E dos SP. Quality assessment of systematic reviews onalveolar socket preservation. Int. J.Oral
Maxillofac. Surg. 2016;45:1126-1134.

44 implants
4 2018

16. Milinkovic I, Cordaro L. Are there specific indications for the
different alveolar bone augmentation procedures for implant
placement? A systematic review. Int. J. Oral Maxillofac.
Surg. 2014;43:606-625.
17. Willenbacher M, Al-Nawas B, Berres M, Kämmerer PW,
Schiegnitz E. The Effects of Alveolar Ridge Preservation:
A Meta-Analysis. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2016;18:1248-1268.
18. Saeidi Pour R, Zuhr O, Hürzeler M, Prandtner O, Rafael CF,
Edelhoff D, Liebermann A. Clinical Benefits of the Immediate Implant Socket Shield Technique. J Esthet Restor Dent
2017;29:93-101.
19. Davarpanah M, Szmukler-Moncler S. Unconventional implant treatment: I. Implant placement in contact with ankylosed root fragments. A series of five case reports. Clin. Oral
Impl. Res 2009;20:851-856.
20. Mitsias ME, Siormpas KD, Kontsiotou-Siormpa E, Prasad
H, Garber D, Kotsakis GA. A Step-by-Step Description of
PDL-Mediated Ridge Preservation for Immediate Implant
Rehabilitation in the Esthetic Region. Int J Periodontics Restorative Dent. 2015;35(6):835-841.
21. Hürzeler MB, Zuhr O, Schupbach P, Rebele SF, Emmanouilidis N, Fickl S. The socket shield technique: a proof-of-principle report. J Clin Periodontol 2010;37: 855-862.
22. Bäumer D, Zuhr O, Rebele S, Schneider D, Schupbach P,
Hürzeler M. The Socket-Shield Technique: First Histological,
Clinical, and Volumetrical Observations after Separation of
the Buccal Tooth Segment – A Pilot Study. Clinical Implant
Dentistry and Related Research. 2015;17:71-82.
23. Bäumer D, Zuhr O, Rebele S, Hürzeler M. Socket Shield
Technique for immediate implant placement – clinical, radiographic and volumetric data after 5 years. Clin. Oral Impl.
Res. 2017;00:1–9.
24. Sclar AG. Guidelines for flapless surgery. J Oral Maxillofac
Surg. 2007;65(1):20-32.
25. Lima LA, Fuchs-Wehrle AM, Lang NP, Hämmerle CHF, Liberti E, Pompeu E, Todescan JH. Surface characteristics of
implants influence their bone integration after simultaneous
placement of implant and GBR membrane. Clin. Oral Impl.
Res. 14, 2003;14:669–679.
26. Fickl S, Schneider D, Zuhr O, Hinze M, Ender A, Jung RE,
Hürzeler MB.Dimensional changes of the ridge contour after
socket preservation andbuccal overbuilding: an animal study. J Clin Periodontol 2009;36:442–448.
27. Blanco J, Nunez V, Aracil L, Munoz F, Ramos I. Ridge alterations following immediate implant placement in the dog: flap
versus flapless surgery. J Clin Periodontol 2008;35:640–648.
28. Szmukler-Moncler S, Davarpanah M, Davarpanah K, Capelle-Ouadah N, Demurashvili G, Rajzbaum P. Unconventional
Implant Placement Part III: Implant Placement Encroaching
upon Residual Roots – A Report of Six Cases. Clinical Implant
Dentistry and Related Research 2015;17:396–405.
29. Miltiadis E. Mitsias, Konstantinos D. Siormpas, Georgios A.
Kotsakis, Scott D. Ganz,Carlo Mangano, Giovanna Iezzi.
The Root Membrane Technique: Human Histologic Evidence after Five Years of Function. BioMed Research International 2017 (in press).

[45] =>

magazine

implants
4 2018

45

[46] =>

wydarzenia

7. Kongres Implantoloprotetyczny
BEGO Semados®

46 implants
4 2018

[47] =>

wydarzenia

13. Świąteczny Wieczór Implantologiczny

implants
4 2018

47

[48] =>

| o wydawcy

Rada Naukowa:
Prof. Miron Nevins
USA, Boston, Harvard Univ.,
Honorary Member
Prof. David Kim
– periodontologia
USA, Boston, Harvard Univ.,
Honorary Member
Prof. Gulio Rasperini (Mediolan University)
– implantologia, chirurgia
Prof. Christian Berger (Prezydent EDI)
Prof. Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
– protetyka
Prof. Kazimierz Szopiński
– radiologia stomatologiczna
i szczękowo-twarzowa
Prof. Marzena Dominiak
– chirurgia stomatologiczna
Prof. Mansur Rahnama
– chirurgia stomatologiczna
Dr hab. Tomasz Kaczmarzyk
– chirurgia stomatologiczna, onkologia
Dr hab. Iza Strużycka
– stomatologia zintegrowana

Publisher/President/
Chief Executive Officer
Torsten R. Oemus

Chief Financial Officer
Dan Wunderlich

Director of Content
Claudia Duschek

Dr hab. Małgorzata Zadurska
– ortodoncja
Dr hab. n. med. Tadeusz Morawiec
– chirurgia stomatologiczna
Dr n. med. Maciej Jagielak
– chirurgia szczękowo-twarzowa
Dr hab. n. med. Wojciech Bednarz
– periodontologia
Dr n. med. Mariusz Szuta
– chirurgia szczękowo-twarzowa
Dr n. med. Piotr Wychowański
– chirurgia stomatologiczna,
periodontologia
Dr n. med. Paweł Zawadzki
– chirurgia szczękowo-twarzowa

Zespół redakcyjny:
Redaktor prowadzący:
Marzena Bojarczuk
m.bojarczuk@dental-tribune.com
tel.: 607 811 250
Marketing i reklama:
Grzegorz Rosiak,
g.rosiak@dental-tribune.com
tel.: 606 202 508
Prenumerata:
Monika Spytek
m.spytek@dental-tribune.com
tel.: 600 019 616
Nakład:
2.000 egz.

Wydawca:
DTI Media
Abrahama 18 lok. 168
03-982 Warszawa
na licencji:
Dental Tribune International GmbH
www.dental-tribune.com

Sales & Production Support

Dental Tribune International GmbH

Nicole Andrä
Puja Daya
Madleen Zoch

Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig,
Germany

Executive Producer
Gernot Meyer

Advertising Disposition

Tel.: +49 341 48 474 302
Fax: +49 341 48 474 173
info@dental-tribune.com
www.dental-tribune.com

Marius Mezger
©2018, Dental Tribune International GmbH.
All rights reserved. Dental Tribune International makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news
accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not
assume responsibility for product names, claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and
may not reflect those of Dental Tribune International.
Wszelkie prawa zastrzeżone
Z wyjątkiem artykułów oznaczonych w sposób szczególny, prace umieszczone w magazynie Implants_International Magazine of Oral
Implantology, wydanie polskie mogły być publikowane wcześniej w jednym z następujących czasopism: International Magazine of Oral
Implantology, Implantologie Journal, Oralchirurgie Journal, Endodontie Journal, Dentalhygiene Journal, Laser Journal, Zahnarzt Wirtschaft
Praxis, Zahnarzt Wirtschaft Praxis spezial, Zahntechnik Wirtschaft Labor, Dentalzeitung, Cosmetic Dentistry beauty & science, Dental
Tribune.Redakcja Implants_International Magazine of Oral Implantology dokłada wszelkich starań, aby publikować artykuły kliniczne oraz
informacje od producentów jak najrzetelniej. Nie możemy jednak odpowiadać za informacje podawane przez producentów. Wydawca
nie odpowiada również za nazwy produktów oraz informacje o nich, podawane przez ogłoszeniodawców. Opinie przedstawiane przez
autorów nie są stanowiskiem redakcji polskiego wydania pisma Implants_International Magazine of Oral Implantology.

48 implants
4 2018

[49] =>

11-13 kwietnia 2019, Kraków

KRAKDENT
27. Międzynarodowe Targi Stomatologiczne w Krakowie

ZAPRASZAMY NA NAJLEPSZE
TARGI STOMATOLOGICZNE
W POLSCE!

TYM RAZEM

W KWIETNIU!

www.krakdent.pl

®

[50] =>

magazine

050 implants
4 2018

) [page_count] => 50 [pdf_ping_data] => Array ( [page_count] => 50 [format] => PDF [width] => 595 [height] => 842 [colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED ) [linked_companies] => Array ( [ids] => Array ( ) ) [cover_url] => [cover_three] =>

[cover] => implants Poland No. 4, 2018

[toc] => Array ( [0] => Array ( [title] => Cover [page] => 01 ) [1] => Array ( [title] => Spis treści [page] => 03 ) [2] => Array ( [title] => Editorial [page] => 04 ) [3] => Array ( [title] => Implantacja natychmiastowa i kształtowanie estetyki różowo-białej – opis przypadku [page] => 06 ) [4] => Array ( [title] => Zastosowanie implantów jednoczęściowych w rehabilitacji bezzębia szczęki – prezentacja przypadków [page] => 12 ) [5] => Array ( [title] => Mikrobiologiczna analiza (rtPCR) porównawcza higienizacji odbudowy implantoprotetycznej przy wykorzystaniu szczoteczki rotacyjnej vs sonicznej [page] => 20 ) [6] => Array ( [title] => Odtworzenie strefy dziąsła skeratynizowanego przy implancie zęba siecznego przyśrodkowego szczęki – 6-letnie obserwacje [page] => 24 ) [7] => Array ( [title] => Odbudowa protetyczna na implantach w strefie estetycznej – opis przypadku [page] => 30 ) [8] => Array ( [title] => Immediate implant placement in the esthetic zone utilizing the “root-membrane” technique: a case report with 3 years follow-up [page] => 38 ) [9] => Array ( [title] => Wydarzenia [page] => 46 ) [10] => Array ( [title] => O wydawcy [page] => 48 ) ) [toc_html] =>

Table of contents

[toc_titles] =>

[cached] => true )