roots Czech Republic No. 1, 2018
Cover
/ Editorial
/ Obsah
/ Endodontické ošetření zubů s nedokončeným vývojem kořene
/ Indikační šíře MTA
/ Léčba traumat zubů – doporučené postupy
/ Zprávy z průmyslu
/ Endodontické ošetření horního středního řezáku s atypickou anatomií
/ Dentální operační mikroskop v endodoncii
/ Řešení endodontických selhání
/ Kvalitnější léčba kořenových kanálků s minimální investicí
/ Odstranění fragmentů zlomených nástrojů pomocí Terauchi File Retrieval Kit
/ Proběhl ROOTS SUMMIT 2018 – v roce 2020 míří do Prahy!
/ Imprint
Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 75182
[post_author] => 0
[post_date] => 2018-10-11 13:45:51
[post_date_gmt] => 2018-10-11 13:45:51
[post_content] =>
[post_title] => roots Czech Republic No. 1, 2018
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => 199749
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 15:01:56
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 15:01:56
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/epaper/rootscz0118/
[menu_order] => 0
[post_type] => epaper
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 75182
[id_hash] => ef11e3b11b2a98eb4368c529f6149fab08282e87740a189152a3066f3ff82c17
[post_type] => epaper
[post_date] => 2018-10-11 13:45:51
[fields] => Array
(
[pdf] => Array
(
[ID] => 75183
[id] => 75183
[title] => rootsCZ0118.pdf
[filename] => rootsCZ0118.pdf
[filesize] => 0
[url] => https://e.dental-tribune.com/wp-content/uploads/rootsCZ0118.pdf
[link] => https://e.dental-tribune.com/epaper/199749/rootscz0118-pdf-2/
[alt] =>
[author] => 0
[description] =>
[caption] =>
[name] => rootscz0118-pdf-2
[status] => inherit
[uploaded_to] => 75182
[date] => 2024-10-23 15:01:50
[modified] => 2024-10-23 15:01:50
[menu_order] => 0
[mime_type] => application/pdf
[type] => application
[subtype] => pdf
[icon] => https://e.dental-tribune.com/wp-includes/images/media/document.png
)
[cf_issue_name] => No. 1, 2018
[cf_edition_number] => 0118
[contents] => Array
(
[0] => Array
(
[from] => 01
[to] => 01
[title] => Cover
[description] => Cover
)
[1] => Array
(
[from] => 03
[to] => 03
[title] => Editorial
[description] => Editorial
)
[2] => Array
(
[from] => 04
[to] => 04
[title] => Obsah
[description] => Obsah
)
[3] => Array
(
[from] => 07
[to] => 10
[title] => Endodontické ošetření zubů s nedokončeným vývojem kořene
[description] => Endodontické ošetření zubů s nedokončeným vývojem kořene
)
[4] => Array
(
[from] => 12
[to] => 22
[title] => Indikační šíře MTA
[description] => Indikační šíře MTA
)
[5] => Array
(
[from] => 24
[to] => 32
[title] => Léčba traumat zubů – doporučené postupy
[description] => Léčba traumat zubů – doporučené postupy
)
[6] => Array
(
[from] => 33
[to] => 33
[title] => Zprávy z průmyslu
[description] => Zprávy z průmyslu
)
[7] => Array
(
[from] => 34
[to] => 37
[title] => Endodontické ošetření horního středního řezáku s atypickou anatomií
[description] => Endodontické ošetření horního středního řezáku s atypickou anatomií
)
[8] => Array
(
[from] => 38
[to] => 42
[title] => Dentální operační mikroskop v endodoncii
[description] => Dentální operační mikroskop v endodoncii
)
[9] => Array
(
[from] => 51
[to] => 52
[title] => Řešení endodontických selhání
[description] => Řešení endodontických selhání
)
[10] => Array
(
[from] => 54
[to] => 57
[title] => Kvalitnější léčba kořenových kanálků s minimální investicí
[description] => Kvalitnější léčba kořenových kanálků s minimální investicí
)
[11] => Array
(
[from] => 54
[to] => 57
[title] => Odstranění fragmentů zlomených nástrojů pomocí Terauchi File Retrieval Kit
[description] => Odstranění fragmentů zlomených nástrojů pomocí Terauchi File Retrieval Kit
)
[12] => Array
(
[from] => 58
[to] => 59
[title] => Proběhl ROOTS SUMMIT 2018 – v roce 2020 míří do Prahy!
[description] => Proběhl ROOTS SUMMIT 2018 – v roce 2020 míří do Prahy!
)
[13] => Array
(
[from] => 60
[to] => 60
[title] => Imprint
[description] => Imprint
)
)
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/epaper/199749/
[post_title] => roots Czech Republic No. 1, 2018
[client] =>
[client_slug] =>
[pages_generated] =>
[pages] => Array
(
[1] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-0.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-0.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-0.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-0.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-0.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-0.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[2] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-1.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-1.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-1.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-1.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-1.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-1.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[3] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-2.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-2.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-2.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-2.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-2.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-2.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[4] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-3.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-3.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-3.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-3.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-3.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-3.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[5] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-4.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-4.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-4.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-4.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-4.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-4.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[6] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-5.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-5.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-5.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-5.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-5.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-5.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[7] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-6.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-6.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-6.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-6.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-6.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-6.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[8] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-7.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-7.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-7.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-7.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-7.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-7.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[9] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-8.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-8.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-8.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-8.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-8.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-8.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[10] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-9.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-9.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-9.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-9.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-9.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-9.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[11] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-10.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-10.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-10.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-10.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-10.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-10.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[12] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-11.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-11.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-11.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-11.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-11.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-11.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[13] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-12.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-12.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-12.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-12.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-12.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-12.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[14] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-13.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-13.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-13.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-13.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-13.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-13.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[15] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-14.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-14.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-14.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-14.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-14.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-14.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[16] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-15.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-15.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-15.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-15.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-15.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-15.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[17] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-16.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-16.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-16.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-16.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-16.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-16.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[18] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-17.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-17.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-17.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-17.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-17.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-17.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[19] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-18.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-18.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-18.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-18.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-18.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-18.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[20] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-19.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-19.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-19.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-19.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-19.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-19.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[21] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-20.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-20.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-20.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-20.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-20.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-20.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[22] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-21.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-21.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-21.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-21.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-21.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-21.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[23] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-22.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-22.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-22.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-22.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-22.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-22.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[24] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-23.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-23.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-23.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-23.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-23.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-23.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[25] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-24.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-24.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-24.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-24.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-24.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-24.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[26] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-25.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-25.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-25.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-25.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-25.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-25.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[27] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-26.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-26.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-26.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-26.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-26.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-26.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[28] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-27.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-27.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-27.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-27.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-27.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-27.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[29] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-28.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-28.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-28.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-28.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-28.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-28.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[30] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-29.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-29.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-29.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-29.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-29.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-29.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 75184
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-23 15:01:50
[post_date_gmt] => 2024-10-23 15:01:50
[post_content] =>
[post_title] => epaper-75182-page-30-ad-75184
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-75182-page-30-ad-75184
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 15:01:50
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 15:01:50
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-75182-page-30-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 75184
[id_hash] => c7a91468b6117b77f4799d177f12d74738de5654ae8ac991c809077fd46b6889
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-23 15:01:50
[fields] => Array
(
[url] => https://czsk.dental-tribune.com/company/fkg-dentaire-sa/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-75182-page-30-ad-75184/
[post_title] => epaper-75182-page-30-ad-75184
[post_status] => publish
[position] => 0,0,0,0
[belongs_to_epaper] => 75182
[page] => 30
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[31] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-30.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-30.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-30.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-30.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-30.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-30.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[32] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-31.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-31.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-31.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-31.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-31.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-31.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[33] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-32.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-32.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-32.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-32.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-32.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-32.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 75185
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-23 15:01:50
[post_date_gmt] => 2024-10-23 15:01:50
[post_content] =>
[post_title] => epaper-75182-page-33-ad-75185
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-75182-page-33-ad-75185
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 15:01:50
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 15:01:50
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-75182-page-33-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 75185
[id_hash] => 58a4a82f9458bc61406f254e5c9511b5395d02f0e147def714881606e9c1edf7
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-23 15:01:50
[fields] => Array
(
[url] => https://czsk.dental-tribune.com/company/planmeca-oy/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-75182-page-33-ad-75185/
[post_title] => epaper-75182-page-33-ad-75185
[post_status] => publish
[position] => 2.4229074889868,50.155763239875,96.035242290749,47.663551401869
[belongs_to_epaper] => 75182
[page] => 33
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[34] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-33.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-33.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-33.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-33.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-33.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-33.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[35] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-34.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-34.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-34.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-34.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-34.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-34.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[36] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-35.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-35.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-35.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-35.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-35.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-35.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[37] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-36.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-36.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-36.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-36.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-36.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-36.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[38] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-37.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-37.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-37.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-37.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-37.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-37.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[39] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-38.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-38.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-38.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-38.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-38.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-38.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[40] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-39.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-39.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-39.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-39.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-39.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-39.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[41] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-40.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-40.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-40.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-40.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-40.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-40.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[42] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-41.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-41.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-41.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-41.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-41.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-41.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[43] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-42.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-42.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-42.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-42.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-42.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-42.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[44] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-43.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-43.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-43.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-43.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-43.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-43.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[45] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-44.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-44.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-44.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-44.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-44.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-44.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[46] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-45.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-45.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-45.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-45.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-45.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-45.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[47] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-46.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-46.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-46.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-46.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-46.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-46.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[48] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-47.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-47.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-47.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-47.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-47.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-47.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[49] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-48.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-48.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-48.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-48.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-48.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-48.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[50] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-49.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-49.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-49.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-49.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-49.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-49.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[51] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-50.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-50.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-50.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-50.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-50.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-50.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[52] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-51.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-51.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-51.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-51.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-51.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-51.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[53] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-52.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-52.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-52.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-52.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-52.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-52.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 75186
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-23 15:01:50
[post_date_gmt] => 2024-10-23 15:01:50
[post_content] =>
[post_title] => epaper-75182-page-53-ad-75186
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-75182-page-53-ad-75186
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 15:01:50
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 15:01:50
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-75182-page-53-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 75186
[id_hash] => 40d35d127f89b534a977604a74e9363325c292f57c065e823ac70ba2905a803e
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-23 15:01:50
[fields] => Array
(
[url] => https://czsk.dental-tribune.com/company/croixture/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-75182-page-53-ad-75186/
[post_title] => epaper-75182-page-53-ad-75186
[post_status] => publish
[position] => 0,0,0,0
[belongs_to_epaper] => 75182
[page] => 53
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[54] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-53.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-53.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-53.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-53.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-53.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-53.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[55] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-54.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-54.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-54.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-54.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-54.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-54.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[56] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-55.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-55.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-55.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-55.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-55.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-55.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[57] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-56.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-56.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-56.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-56.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-56.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-56.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[58] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-57.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-57.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-57.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-57.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-57.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-57.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[59] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-58.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-58.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-58.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-58.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-58.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-58.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[60] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-59.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-59.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-59.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-59.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-59.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-59.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[61] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-60.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-60.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-60.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-60.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-60.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-60.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 75187
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-23 15:01:50
[post_date_gmt] => 2024-10-23 15:01:50
[post_content] =>
[post_title] => epaper-75182-page-61-ad-75187
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-75182-page-61-ad-75187
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 15:01:50
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 15:01:50
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-75182-page-61-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 75187
[id_hash] => 2c9d9340bf8dda5cc5f694c4b1da71a502128ae2adbd4e2dd7f052e8fd2d95f3
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-23 15:01:50
[fields] => Array
(
[url] => https://czsk.dental-tribune.com/newsletter/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-75182-page-61-ad-75187/
[post_title] => epaper-75182-page-61-ad-75187
[post_status] => publish
[position] => 0,0,0,0
[belongs_to_epaper] => 75182
[page] => 61
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[62] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/2000/page-61.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/1000/page-61.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/200/page-61.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75182-804dbbba/2000/page-61.jpg
[1000] => 75182-804dbbba/1000/page-61.jpg
[200] => 75182-804dbbba/200/page-61.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
)
[pdf_filetime] => 1729695710
[s3_key] => 75182-804dbbba
[pdf] => rootsCZ0118.pdf
[pdf_location_url] => https://e.dental-tribune.com/tmp/dental-tribune-com/75182/rootsCZ0118.pdf
[pdf_location_local] => /var/www/vhosts/e.dental-tribune.com/httpdocs/tmp/dental-tribune-com/75182/rootsCZ0118.pdf
[should_regen_pages] => 1
[pdf_url] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75182-804dbbba/epaper.pdf
[pages_text] => Array
(
[1] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
roots
international magazine of
1
2018 české vydání
MUDr. Hana Zallmannová
Endodontické ošetření zubů
s nedokončeným vývojem
kořene
MUDr. Daniel Černý, Ph.D.
Indikační šíře MTA
– Soubor kazuistik
Asgeir Sigurdsson, D.D.S., M.S.
Léčba traumat zubů
– doporučené postupy
MDDr. Radovan Žižka, Ph.D. |
MUDr. Jiří Šedý, Ph.D., MBA
Endodontické ošetření
horního středního řezáku
s atypickou anatomií
Ročník 1 • Vydání 1/2018
endodontics
[2] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Pohybujte se trojrozměrně
ve světě endodoncie
Podívejte se na problém z jiného úhlu.
Rádi byste se naučili lépe pracovat s 3D snímky v softwaru OnDemand nebo InVivo?
Kontaktujte Lucii řehořovou, Product Manager Imaging Kavo:
+ 420 776 303 048
lucie.rehorova@kavokerr.com
V případě zájmu o koupi OP3D scanneru kontaktujte svého KaVo dealera:
v České republice:
Dentamed (ČR), spol. s r.o.
tel.: +420 266 007 111
e-mail: info@dentamed.cz
www.dentamed.cz
HENRY SCHEIN s.r.o.
tel.: 800 700 097
e-mail: info@henryschein.cz
www.hsdental.cz
Schafferová, spol. s r.o.,
SPECIAL CARE
tel.: +420 585 757 200
e-mail: info@specialcare.cz
www.specialcare.cz
FANG-Dent, s.r.o.
tel.: +421 385 321 429
e-mail: dental@fangdent.sk
www.fangdent.sk
METEC PLUS s.r.o.
tel.: +421 556 225 011
e-mail: metec@metec.sk
www.metec.sk
na Slovensku:
Doctorseyes SK, s.r.o.
tel.: +421 910 692 078
e-mail: info@doctorseyes.sk
www.doctorseyes.sk
KaVo Kerr | Türkova 2319/5b budova Prague Gate | 149 00 Praha 4 – Chodov
Tel.: +420 272 090 201 | info@kavo.cz
Smrček Z - Con, s.r.o.
tel.: +420 541 244 575
e-mail: info@smrcek-dental.cz
www.smrcek-dental.cz
[3] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Editorial
|
Vážení čtenáři,
právě jste otevřeli první CZ/SK vydání časopisu ROOTS – první časopis zaměřený na endodoncii
u nás. Obsah ROOTS je však ryze praktický a každou věc, kterou zde naleznete, můžete směle převzít do své ordinace i když jste praktický zubní lékař, protože společným jmenovatelem všech
textů je, že jejich autoři již přetavili původní vědecké informace do svých každodenních praxí.
A jsem velmi rád, že vedle překladů renomovaných autorů ze zahraničí se nám podařilo získat také
články původní od autorů z České republiky. Není náhodou, že to jsou ti, kterým endodoncie učarovala natolik, že přes absenci oficiálně uznávané specializace se na ni ve svých praxích specializují.
Daniel Černý
Jednotlivé texty vytvářejí celý endodontický příběh. Na přehled dentální traumatologie
dr. Sigurdssona doplněný o edukační materiál pro pacienty z dílny IADT a ČES navazují kazuistiky
českých autorů. Dr. Zallmannová řeší ztrátu vitality zubu s nedokončeným vývojem kořene. Krok
za krokem rozebírá diagnostiku, koncepci řešení i klinické fígle tohoto častého důsledku traumat
u dětí. Dr. Žižka ukazuje, že ne každý střední řezák musí mít jediný kořen. Na špičkovou práci v endodoncii potřebujete operační mikroskop, jak vysvětluje dr. Setzer v přehledovém článku.
Věřím, že si v tom endodontickém příběhu dobře počtete.
MUDr. Daniel Černý, Ph.D.
šéfredaktor
Roots_objednavka zdarma_210 x 120 mm.ai 1 13.09.2018 17:13:09
INZERCE
OBJEDNEJTE SI ZDARMA
Ȭeské vydání odborného Ȭasopisu
URRWV
international magazine of
1
Ročník 1 • Vydání 1/2018
endodontics
2018 české vydání
MUDr. Hana Zallmannová
Endodontické ošetření zubů
s nedokončeným vývojem
kořene
Vám pɬináší
MUDr. Daniel Černý, Ph.D.
Indikační šíře MTA
– Soubor kazuistik
Asgeir Sigurdsson, D.D.S., M.S.
Léčba traumat zubů
– doporučené postupy
MDDr. Radovan Žižka, Ph.D. |
MUDr. Jiří Šedý, Ph.D., MBA
Endodontické ošetření
horního středního řezáku
s atypickou anatomií
Ðasopis Roots si mijžete zdarma a snadno objednat pĝímo na našem webu www.stomateam.cz
jako bonus k bezplatné objednávce elektronických vydání našich Ñasopisij.
Více informací na www.stomateam.cz nebo telefonicky na +420 601 221 125.
[4] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Obsah
strana 5
strana 10
strana 30
| Editorial
| Klinické trendy
01 Daniel Černý
34 Dentální operační mikroskop v endodoncii
Frank C. Setzer
| Přehledové články
22 Léčba traumat zubů – doporučené postupy
50 Odstranění fragmentů zlomených nástrojů
pomocí Terauchi File Retrieval Kit
L. Stephen Buchanan
Asgeir Sigurdsson
| Zprávy z průmyslu
| Kazuistiky
05 Endodontické ošetření zubů s nedokončeným
vývojem kořene
Hana Zallmannová
10 Indikační šíře MTA – Soubor kazuistik
29 Pořizujte CBCT snímky s ultranízkou účinnou
dávkou záření a bez pohybových artefaktů
PRODENTA
47 Kvalitnější léčba kořenových kanálků
s minimální investicí
Daniel Černý
30 Endodontické ošetření horního středního
řezáku s atypickou anatomií
Radovan Žižka, Jiří Šedý
41 Řešení endodontických selhání
Grzegorz Witkowski
| Rozhovor
54 Proběhl ROOTS SUMMIT 2018 – v roce 2020
míří do Prahy!
Rozhovor s MUDr. Danielem Černým
Dental Tribune International
URRWV
international magazine of
1
Ročník 1 • Vydání 1/2018
endodontics
2018 české vydání
MUDr. Hana Zallmannová
Endodontické ošetření zubů
s nedokončeným vývojem
kořene
MUDr. Daniel Černý, Ph.D.
Indikační šíře MTA
– Soubor kazuistik
Asgeir Sigurdsson, D.D.S., M.S.
Léčba traumat zubů
– doporučené postupy
MDDr. Radovan Žižka, Ph.D. |
MUDr. Jiří Šedý, Ph.D., MBA
Endodontické ošetření
horního středního řezáku
s atypickou anatomií
Fotografie na obálce: replika TrueTooth – model zubu
pro trénink endodoncie vytištěný technikou 3D tisku
02
roots
1 2018
[5] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
A4_Stomateam_předplatné.ai 1 14.09.2018 8:51:20
PɫEDPLAɻTE SI NAŠE ȫASOPISY
NA ROK DOPɫEDU
všechna následující tištȸná vydání Ȭasopisʄ
+ katalogy Dental Choice a další výhody
za cenu 720 KȬ / 30 €
Cena: 170 Kč / 7 € • 120 Kč / 5 € (předplatitelé)
www.stomateam.cz
3 | 2018 • ročník 18
odborný časopis pro celý dentální tým
CZ/SK
Ročník 2 • Vydání 1/2018
GLJLWDO
international magazine of
1
ŘÍZENÝ KONCEPT
rekonstrukce V ESTETICKÉ ZÓNĚ
Koubi | Ubassy
Protetický DESIGN, ESTETIKA , 3D gnatologie II
Rampulla | Pelosi
Od DIAGNOSTIKY po REKONSTRUKCI II
Drosd | Troczynski
2
2018 české vydání
Dr. Raffaele Spena
Šest klíčů pro účinné využití alveolární
kortikotomie: Jiný pohled na chirurgicky
asistovaný pohyb zubů
Dr. Gary Brigham
Možnosti akcelerace léčby průhlednými
fóliovými aparáty
Dr. David Dano | Dr. Ben Miller
Proteticky řízené umístění implantátu a náhrady
Rozhovory s Michalem Heřmánkem
a Martinem Červeňákem
Ročník 2 • Vydání 2/2018
international magazine of
Dr. Ross Cutts
Digitalizace vaší implantologické praxe
Pavel Metelka, DiS. | Ivan Miletic d.m.d. | Dr. Stanko Miletic
MAGICAL ALL ON FOUR
XYQLWYydání
ortho
digital dentistry
2018 CZ/SK vydání
orthodontics
URRWV
international magazine of
1
Ročník 1 • Vydání 1/2018
2 ɬG J N G F F G P V Ȅ N P Ȑ E J R TQ F W M V ʄ
endodontics
2018 české vydání
11
MUDr. Hana Zallmannová
Endodontické ošetření zubů
s nedokončeným vývojem
kořene
4
MUDr. Daniel Černý, Ph.D.
Indikační šíře MTA
– Soubor kazuistik
Prof. Carlo Fornaini |
Prof. Caroline Bertrand
Svařování v ordinaci
pomocí Nd:YAG laseru
Asgeir Sigurdsson, D.D.S., M.S.
Léčba traumat zubů
– doporučené postupy
2
6
MDDr. Radovan Žižka, Ph.D. |
MUDr. Jiří Šedý, Ph.D., MBA
Endodontické ošetření
horního středního řezáku
s atypickou anatomií
5
3
[6] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
TECHNOLOGIE
VÝKON
CENA
Bezkonkurenční
flexibilita
Žádný zpětný
odskok
Respektuje
anatomii kanálků
Neuvěřitelná
síla
Kontaktujte našeho specialistu pro endodoncii.
doncii.
MUDr. Humplík Radomír
radomir.humplik@henryschein.cz
tel: 601 122 348
www.henryschein.cz
800 700 097
HENRY SCHEIN - EDGE ENDO - Inzerce A4 - 8-18 - TISK.indd 1
obchod@henryschein.cz
3.9.2018 12:23:45
[7] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
3:45
Endodontické ošetření zubů s nedokončeným vývojem kořene
Kazuistiky
|
Endodontické ošetření
zubů s nedokončeným
vývojem kořene
Autor: MUDr. Hana Zallmannová
Endodontické ošetření zubů s nedokončeným vývojem představuje v endodoncii zvláštní výzvu. Zatímco u laterálních zubů je příčinou nekrózy pulpy zpravidla kaz, u frontálních zubů to
bývá úraz.
Postupy běžně používané pro ošetření zubů s dokončeným vývojem kořene nelze použít. V současnosti se nabízí tři metody:
1. Apexifikace pomocí opakované výměny
hydroxidu vápenatého. Několik studií prokázalo, že dlouhodobé působení hydroxidu vápenatého mění vlastnosti dentinu a zvyšuje riziko
fraktury zubů ošetřených touto metodou 1.
2. Apikální uzávěr s MTA umožní zhotovení výplně kořenového kanálku některou konvenční
metodou. Nevýhodou tohoto postupu je, že nepodpoří další vývoj kořene. Zuby tak zůstávají
ohroženy frakturou úměrně stadiu vývoje kořene v době úrazu a tím i tloušťce stěn.
3. Regenerace pulpy (u nás označovaná často jako
označovaná jako maturogeneze) představuje
metodu přinášející slibné výsledky. Jedná se
o metodu nejmladší, a tak i nejméně prověřenou
s dosud ne zcela ustáleným protokolem a nejasně
předvídatelnými výsledky. Zvláště u zubů v pokročilejším stadiu vývoje kořene je tak v praxi
stále důvod dávat přednost apikálnímu uzávěru
s MTA se spolehlivě definovaným protokolem.
ivní fixace spony na ošetřovaném zubu. Jindy –
především u řezáků, však ani takováto fixace spony
není možná. Lze pak například sponu nasadit na
některý z laterálních zubů a na ošetřovaném řezáku zajistit pouze retenci pro kofferdamovou fólii
(viz obr. 13 a 14).
Tento článek prezentuje kazuistiku, na které je
možno doložit způsob, jak se lze vypořádat s některými těžkostmi, které s sebou toto ošetření
může přinášet.
Kazuistika
Dodržení pravidla, že během endodontického
ošetření má být ošetřovaný zub izolován kofferdamem, je u zubů s nedokončeným vývojem kořene
často komplikováno neúplným prořezáním zubu.
Chybí podsekřivý prostor pro retenci spony. V některých případech může pomoci dočasná adhez-
Vzhledem k velkému lumen kořenového/vých
kanálku/ů a tenkým stěnám kořene je jejich preparace a tím i další oslabení nežádoucí. Velký důraz je
proto třeba klást na dezinfekční protokol.
Zánětlivé změny v periapikálních tkáních a současně schopnost hypochloridu rozpouštět měkké
tkáně mohou vést ke vzniku prázdného prostoru
periapikálně. Pravděpodobnost přetlačení MTA do
periapikálního prostoru je pak velká. Vzhledem
k biokompatibilitě tohoto materiálu se nejedná
o komplikaci, která by ohrožovala výsledek ošetření (obr. 1–4), není však žádoucí. Pokud periapikální tkáně nevytvářejí přirozenou bariéru, která
přetlačení MTA brání, je možné takovouto bariéru
vytvořit z kolagenu 2.
Osmiletá pacientka spadla z houpačky. Při ošetření na stomatochirurgii v den úrazu byla konstatována nekomplikovaná fraktura zubu 11. Dále bylo
pozorováno krvácení ze sulku zubu 21 a jeho zvýšená pohyblivost (obr. 5).
Druhý den byla na stejném pracovišti předána
tvrdá nákusná dlaha a pacientka byla pozvána na
kontroly s časovým odstupem 1 týden, 2 týdny
roots
1 2018
05
[8] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Kazuistiky Endodontické ošetření zubů s nedokončeným vývojem kořene
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 1: květen 2008
Obr. 2: červen 2008
Obr. 3: září 2009 – tzn. za rok
a 4 měsíce
Obr. 4: červen 2018 – tzn.
po 10 letech
Obr. 5: Snímek pořízený v den úrazu
Obr. 6: Snímek pořízený během
kontroly po 4 měsících od úrazu – na
kořeni zubu 11 jsou patrné známky
vnější resorpce kořene
06
roots
1 2018
Obr. 3
a 1 měsíc. Bylo doporučeno dlahu odložit za 1 měsíc od úrazu. Zuby 11 a 21 nereagovaly během kontrol na chlad. Byla doporučena kontrola u praktického zubního lékaře za dalších 6–10 týdnů.
Praktická zubní lékařka při této kontrole konstatovala nepřítomnost reakce na chlad u obou sledovaných zubů. Na rentgenovém snímku zjistila
známky vnější resorpce kořene zubu 11 a pacientku obratem poslala na specializované pracoviště. Na základě fotografií pořízených těsně před
úrazem bylo potvrzeno podezření, že u zubu 11
došlo kromě fraktury korunky také k intruzi zubu.
Intruze byla při úvodním vyšetření přehlédnuta
(obr. 6).
Obr. 4
řene. Určité formy této resorpce jsou vyvolány
nebo podporovány toxiny vznikajícími v devitální
pulpě 3. Bez včasného endodontického ošetření
může infekcí podmíněná vnější resorpce (inflammatory resorption) vést k rychlé ztrátě zubu 4.
Ke vzniku infikované nekrózy pulpy v našem případě přispěla neošetřená fraktura korunky.
Vzhledem k postavení zubu 11 muselo být při
první návštěvě upuštěno od použití kofferdamu
(obr. 7, 8).
Zuby, které při úrazu utrpěly některý typ dislokace, jsou ohroženy ztrátou vitality a resorpcí ko-
V infiltrační anestezii byla palatinálně provedena
gingivektomie, zub trepanován a důkladně vypláchnut 1% roztokem NaOCl. Jako provizorní
výplň byl pro svůj protiresorpční účinek zvolen
Ledermix. Zub byl poté provizorně uzavřen.
Obr. 5
Obr. 6
[9] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Endodontické ošetření zubů s nedokončeným vývojem kořene
Kazuistiky
Obr. 7
Obr. 8
Obr. 9
Obr. 10
Obr. 11
Obr. 12
Obr. 13
Obr. 14
|
Obr. 7, 8: Stav před endodontickým ošetřením; Obr. 9: Po provedené gingivektomii; Obr. 10: Pohled do trepanačního otvoru. Při první návštěvě nebylo možné použít kofferdam;
Obr. 11: Provizorní uzávěr Cavitem; Obr. 12: Situace po doplnění adhezivního uzávěru trepanačního otvoru a adhezivní „úchytky“; Obr. 13: Při příští návštěvě byl kofferdam fixován
sponou na dočasném moláru a dále pomocí adhezivních „úchytek“ na zubech 11 a 21; Obr. 14: Adhezivní „úchytky“ na labiální i palatinální straně obou středních řezáků
roots
1 2018
07
[10] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Kazuistiky Endodontické ošetření zubů s nedokončeným vývojem kořene
Obr. 15
Obr. 16
Obr. 17
Obr. 19
Obr. 15: Kontrolní rentgenový snímek s MTA; Obr. 16: Kontrolní rentgenový snímek po dokončení vertikální kondenzace v zubu 21 a s korigovaným apikálním uzávěrem z MTA v zubu 11;
Obr. 17: Závěrečný kontrolní rentgenový snímek; Obr. 18, 19: Rentgenový snímek a fotografie pořízené 1/2 roku po endodontickém ošetření (1 rok po úrazu)
něna provizorní výplň ze zubu 11. Oba zuby byly
zaplněny hydroxidem vápenatým a adhezivně
uzavřeny (obr. 13, 14).
Po dalších 4 týdnech byla do obou zubů aplikována vnitřní matrice z kolagenu a apikální uzávěr
z MTA (ProRoot MTA, fa Densply Maillefer). Po pořízení kontrolního rentgenového snímku (obr. 15) byl
apikální uzávěr z MTA v zubu 11 korigován a po dokončení výplně kořenového kanálku zubu 21 vertikální kondenzací gutaperči opět kontrolován rentgenovým snímkem (obr. 16). Vertikální kondenzací
gutaperči byl poté ve stejné návštěvě doplněn i kořenový kanálek zubu 11 (obr. 17).
Obr. 18
Vzhledem k dobrým podmínkám po provedené
gingivektomii, dostatku místa ve skusu (částečně
následek intruze) a dobré spolupráci malé pacientky, byla palatinálně adhezivně nalepena
„úchytka“ pro kofferdamovou fólii (kompomer),
která v tomto případě mohla zůstat až do konce
léčby zubu a současně bránila vrůstání gingivy, což
by si při další návštěvě pravděpodobně vyžádalo
další gingivektomii (obr. 9–12).
O autorovi
Po 14 dnech byly po aplikaci lokální anestezie
zuby izolovány kofferdamem. K retenci spony č. 14
byl využit zub 65 a na oba střední řezáky byly doplněny další adhezivní „úchytky“. Bylo zahájeno endodontické ošetření zubu 21 a současně odstra-
Trepanační otvory obou zubů byly uzavřeny adhezivně fotokompozitní výplní. Palatinálně byla po
dohodě s praktickou zubní lékařkou ponechána
adhezivní „úchytka“ kvůli plánované dostavbě
růžku fotokompozitem. Termín kontroly byl stanoven po uplynutí 6 měsíců, které byly současně vnímány jako čas na regeneraci povrchu kořene. Na
kontrolním snímku pořízeném půl roku po ošetření
(rok po úrazu) nebyly patrné známky pokračující
resorpce (obr. 19). Zuby nebyly klinicky nijak nápadné, poklep zněl normálně, pacientka neměla
po celou dobu od ošetření obtíže. Byla doporučena šetrná ortodontická korekce postavení zubu._
Seznam použité literatury na vyžádání u vydavatele.
MUDr. Hana Zallmannová
Zpromovala na 1. LKF UK, obor stomatologie, v roce 1998. Absolvovala řadu stáží v Německu, Rakousku, Švýcarsku, Japonsku a na Filipínách. V letech
1999–2011 pracovala v centru RANO, v letech 2011–2013 působila na klinice Esthesia. Od roku 2013 má svoji praxi. Dlouhodobě se specializuje na
záchovnou stomatologii a endodoncii. V roce 2008 zakončila zkouškou Curriculum z endodoncie dvouletý postgraduální kurz pořádaný DGET (Německou
společností pro endodoncii a dentální traumatologii), jejíž je členkou. Je zakladatelkou Českého zeleného kříže, obecně prospěšné společnosti zaměřené
na preventivní lékařství. Od roku 2001 vede Dětský úsměv, preventivní stomatologický program pro mateřské a základní školy a dětské domovy.
Kontakt: hana.zallmannova@endozallmann.cz, www.endozallmann.cz
08
roots
1 2018
[11] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
HyFlex™ CM & EDM
ář
in
m 8 A
se 01 N
O .2 B R
D .11 U
E N 23 I M
Ř
KU
NOVÁ GENERACE NITI KOŘENOVÝCH NÁSTROJŮ
VŽDY NA SPRÁVNÉ DRÁZE
´ Bezpečnější použití
´ Preparace sleduje anatomii
´ Regenerace pro opakované použití
ENDO seminář COLTENE
004157
Informace o registraci:
Henry Schein s.r.o.
Humplík Radomír
Černokostelecká 24 E-mail: radomir.humplik@henryschein.cz
100 00 Praha 10
Tel.: +420 601 122 348
info.de@coltene.com | hyflex.coltene.com | www.coltene.com
Jakubíková Lenka
E-mail: lenka.jakubikova@henryschein.cz
Tel.: +420 732 763 450
[12] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Kazuistiky Indikační šíře MTA
Indikační šíře MTA
Soubor kazuistik
Autor: MUDr. Daniel Černý, Ph.D.
Skupina bioaktivních hydraulických cementů, známých nejčastěji jako MTA (Mineral Trioxide Aggregate) po prvním komerčně připraveném preparátu,
představuje dnes již nedílnou součást práce endodontisty. Těžko si lze dnes představit provádění
řady zákroků na vitálním endodontu nebo mutilovaném nevitálním zubu bez použití MTA nebo jiného produktu z této skupiny.
K rozvíjení poznatků o vlastnostech MTA mohou
přispívat svými kazuistikami také lékaři, kteří nejsou
primárně akademickými pracovníky, ale svou klinickou zkušeností mohou analyzovat a sdílet svá pozorování. Následující text prezentuje několik kazuistik úspěšného použití MTA v různých indikacích.
Duchovním otcem a držitelem patentu je prof.
Mahmoud Torabinejad, který získal inspiraci pozorováním svého otce, který jako stavař pracoval
s Portlandským cementem. První publikace o MTA
byla publikována již v roce 1993 (Lee et al.) 1 a po splnění kritérií FDA (Federal Drug Administration) byl
v roce 1997 na trh uveden první produkt – ProRoot
MTA (Tulsa Dental, USA), dodnes známý jako „šedé“
MTA. Byly již publikovány tisíce vědeckých prací,
které analyzují a hodnotí laboratorní i klinické vlastnosti tohoto materiálu a prof. Torabinejad se přes
svou skromnost stal nejcitovanějším autorem v endodoncii a obdržel prakticky všechna vyznamenání, která AAE (Americal Association of Endodontics) uděluje. 2, 3
Jednotlivé případy byly sdruženy do skupin
podle hlavní diagnózy. Ale jde čistě o snahu vytvořit několik skupin pro snazší orientaci v textu. Skupiny by mohly být tvořeny též podle druhu poškození, náročnosti řešení nebo i předpokladu doby
působení. Je pravděpodobné, že indikační šíře použití MTA není konečná a v čase budeme vidět její
další rozšíření.
Protože se jedná o velmi komplexní strukturu,
kde reaguje celá řada součástí, je popis chování
preparátu a jeho fyzikálních i chemických vlastností
stále předmětem zájmu řady vědců a pracovišť. 4, 5
Dnes existují vedle původního preparátu desítky
dalších, které se výhodné biologické vlastnosti
snaží doplnit o řešení některých dobře známých
neduhů MTA – pomalé tuhnutí, zbarvování tvrdých
zubních tkání, neobvyklá aplikace.
Vedle původní cementové konzistence se dnes
značně rozšiřuje použití endodontických sealerů na
stejné bázi. Jejich užívání ale dosud nemáme zdokumentováno v dostatečně dlouhé době pro vytváření jednoznačných klinických závěrů.
Jedním z prvních textů popisujících šíři možností
využití MTA byl text Torabinejada a Chiviana. 6
10
roots
1 2018
Kazuistiky
1. Primárně otevřený apex
2. Sekundárně otevřený apex
3. Defekt penetrující do vitální pulpy
4. Vnitřní resorpce
5. Iatrogenní subgingivální perforace
6. Vertikální fraktura
7. Retrográdní výplň
Podle období byly v popisovaných případech používány preparáty ProRoot White MTA (Tulsa Dental,
USA) a Angelus MTA (Angelus, Brazílie). Ve všech případech byl použit při aplikaci operační mikroskop,
ale u řady z nich by operatér stejně dobře vystačil
s lupovými brýlemi s dobrým světlem.
Pokud je ošetření zakončeno fixní protetickou
prací, byla provedena v rámci stejného pracoviště
dr. Radkem Mounajjedem nebo dr. Markem Sobotkou.
U každého typu ošetření je též určena prognostická šance na úspěch. 0–20 % nedostatečný,
20–40 % dostatečný, 40–60 % dobrý, 60–80 %
velmi dobrý, 80–100 % výborný. V tomto hodnocení vycházím z vlastního pozorování při ošetřování pomocí MTA.
[13] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Indikační šíře MTA
Obr. 1
Primárně otevřený apex
Zuby s nedokončeným vývojem jsou obecně
velkou výzvou zejména u dětí, kde jejich ztráta není
ihned kompenzovatelná implantátem. Obecně existují 2 varianty tohoto stavu – s vitální a nekrotickou
pulpou. MTA se uplatňuje u všech variant ošetření
takových zubů.
Obr. 2
covkami MAP systému by zřejmě tento problém
neexistoval. Přestože nebyl zub zcela zaplněn,
předchozí dekontaminace a potentní dětská tkáň
zajistily, že se veškerý zbývající prostor kořene vyplnil zřejmě dentinoidní tkání. Zub byl opatřen adhezivní dostavbou s FRC čepem a pryskyřičnou korunkou. (Obr. 1–3)
Kazuistiky
|
Obr. 3
Obr. 1: Stav při vyšetření (2011)
Obr. 2: Stav po zaplnění
Obr. 3: Stav při poslední kontrole
(2017)
Popsané řešení má výbornou prognózu.
Případ 1 – Nekrotická pulpa, apexifikace
Prvním možným řešením je umístění MTA přímo
do dekontaminovaného apexu zubu. U kratších
rovných kořenů jde se správným instrumentáriem
o poměrně snadný výkon. V případě 12letého
chlapce referovaného po fraktuře zubu šlo ale
o postranní řezák 12 s výrazným apikálním zahnutím, kam bylo s rigidní zahnutou koncovkou tzv.
„MTA gun“ v roce 2011 nemožné aplikovat dostatečně hluboko. V dnešní době s flexibilními kon-
Obr. 4
Případ 2 – Nekrotická pulpa, revaskularizace
V mnoha kazuistikách a různých variacích klinického protokolu je diskutována procedura nazývaná
revaskularizace nebo revitalizace. 7, 8 V hrubém principu jde o eliminaci infekčního obsahu kořenového
systému zubu s nedokončeným vývojem kořene
a následná snaha vytvořit stabilní krevní sraženinu,
která organizuje a přivede do kořene zpět cévní zásobení a novotvořenou tkáň s cílem dokončit vývoj
Obr. 5
Obr. 4: Před ošetřením (2012)
Obr. 5: Po ošetření
Obr. 6: Kontrola (2017)
Obr. 6
roots
1 2018
11
[14] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Kazuistiky Indikační šíře MTA
Případ 3 – Vitální zub, penetrující kaz
Pokud je většina kořenové pulpy stále vitální, je
možné provádět na místě pulpektomie parciální
nebo hlubokou pulpotomii. Poškozená tkáň je během výkonu odstraněna a zbývající pulpa zachována. Rozlišení spočívá v zástavě krvácení z pulpální
tkáně.
Obr. 7
Obr. 7: Zbarvení korunek zubů
po revaskularizaci
Obr. 8: Stav před ošetřením (2012)
Obr. 9: Stav po ošetření
Obr. 10: Kontrola po 6 letech. Kořeny
s dokončeným vývojem ukazují
úspěšnou léčbu.
Obr. 11: Stav před ošetřením (2012)
Obr. 12: Stav ihned po zaplnění
Obr. 13: Stav po zhojení (2018)
kořene a změnit tak nevýhodnou morfologii pro
mechanickou stabilitu i standardní endodontické
ošetření. Vlastní zkušenosti s touto procedurou čítají 8 případů se 100% přežitím zubu, ale pouze
50% úspěšností změny kořenové morfologie.
Prognózu tedy hodnotím jako dobrou.
U pacienta v 10 letech byla pro úrazovou ztrátu
vitality provedena revaskularizace na zubu 22. Po
2týdenní aplikaci kombinace antibiotik do prostoru
pouze chemicky dekontaminovaného kořene byl
po vyvolání krvácení aplikován prostředek PRGF
a kořen uzavřen pomocí MTA. Zub byl rekonstruován kompozitem. Na kontrole po 5 letech je viditelně zvětšený objem tkáně kořene a absence projasnění. (Obr. 4–6)
Častou komplikací (téměř inherentní součástí)
tohoto ošetření je zbarvení korunek ošetřených
zubů, které je následně po vytvoření kořenové
tkáně nutno řešit vnitřním bělením (obr. 7).
Popisovaná kazuistika ukazuje ošetření zubu 37
u 14leté pacientky, kde byla při exkavaci kariézních
hmot otevřena pulpa. Krvácející tkáň byla odstraněna až na dno dřeňové dutiny a po stavění krvácení hydroxidem vápenatým byla aplikována zátka
z MTA. Prakticky identické ošetření je často prováděno v pedostomatologii na dočasných molárech.
Prognóza ošetření je obecně výborná. V případě
ošetření dočasných molárů spíše velmi dobrá, ale
to pouze z důvodu občasné horší spolupráce dětského pacienta. (Obr. 8–10)
Sekundárně otevřený apex
Do této skupiny jsou zahrnuty případy, kdy se patologickým procesem (resorpce) nebo iatrogenním
poškozením (nedodržení WL, resekce bez retrográdního plnění) poškodí původní morfologie
apexu. V této kategorii se o revaskularizaci nepokoušíme. Zuby jsou ošetřeny aplikací MTA přímo do
oblasti apexu.
Prognóza ošetření je výborná.
Obr. 8
Obr. 9
Obr. 10
Obr. 11
Obr. 12
Obr. 13
12
roots
1 2018
[15] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Indikační šíře MTA
Obr. 14
Obr. 15
|
Obr. 16
Případ 4 – Nedodržení pracovní délky
Opakované endodontické ošetření zubu 25 odhalilo značnou devastaci apikální oblasti předchozím ošetřením s volným průchodem ručních nástrojů více než ISO 40. Nelze zcela vyloučit ani
apikální resorpci (viz dále). Navíc byla u zubu velmi
krátká pracovní délka. Otevřený apex byl po dekontaminaci uzavřen pomocí MTA (2–3 mm), dále aplikací sealeru a teplé gutaperči a v jedné návštěvě
ihned provedeno postendodontické ošetření s FRC
čepem. Rekonstrukce korunky pomocí presovaného LD (lithium disilikát). (Obr. 11–13)
-endo dostavba umístěna přímo na ztuhlý povrch
cementu. Korunka dvoufázově z LD. (Obr. 14–16)
Případ 5 – Stav po resekci kořenového hrotu
Poměrně často řeším ve své praxi stav, kdy předchozí neúspěšná konzervativní léčba byla doplněna léčbou chirurgickou – také neúspěšně. Takový
kořenový systém bývá často apikálně otevřený až
na průměr blížící se 1 mm. Pokud je zub pevný, jako
v případě této 57leté pacientky, je obvykle řešením
volby právě uzavření apexu pomocí MTA. Buď
přímo, jako v tomto případě, nebo s použitím
vnitřní matrice z kolagenu nebo hydroxyapatitu.
Kvůli velmi krátkému kořeni bylo ošetření provedeno dvoufázově a po ztuhnutí MTA byla post-
Na snímcích je případ 38letého pacienta, který
absolvoval opakované endodontické ošetření ve
stavu, kdy již byl apikální resorpcí značně poničen
distální kořen zubu 36 a v blízkosti apexu byla zřetelná fluktuace. Zub byl předchozím ošetřujícím
stomatologem indikován na extrakci. Ošetření proběhlo dvoufázově. První návštěva v srpnu 2014
měla za cíl získat čas a zmenšit subjektivní obtíže
pacienta. Kořenový systém byl opracován na stanovenou pracovní délku a provizorně plněn
pomocí Ca(OH)2. Definitivní ošetření proběhlo v listopadu 2014 a distální kořen byl plněn pomocí
MTA. (Obr. 17–19)
Obr. 17
Kazuistiky
Obr. 14: Stav před ošetřením (2016)
Obr. 15: Stav po dokončení dostavby
Obr. 16: Stav na kontrole (2018)
Případ 6 – Zánětlivá apikální resorpce
V případě chronické apikální periodontitidy je
někdy rozsah patologického procesu resorpce tak
velký, že připomíná zub po resekci kořenového
hrotu. Na rozdíl od stavu po apicektomii je ale plocha resorpce nepravidelná a tento stav přináší někdy obtíže s určením správné pracovní délky. Původní apikální zúžení je obvykle zničeno a volně
přes apex pronikají nástroje větší než ISO 40.
Obr. 17: Stav před ošetřením (2014)
Obr. 18: Stav ihned po zaplnění
Obr. 19: Stav při kontrole po 4 letech
(2018)
Obr. 18
Obr. 19
roots
1 2018
13
[16] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Kazuistiky Indikační šíře MTA
Obr. 20a
Obr. 20b
Obr. 22
Obr. 21
Obr. 23
Defekt penetrující do
pulpy u zubu s dokončeným vývojem kořene
Obr. 24
Obr. 20a, b: Stav zubu
při prvním kontaktu
Obr. 21: Uzavření perforací
pomocí MTA
Obr. 22: Stav po refixaci fragmentu
Obr. 23: Stav po 4 měsících
Obr. 24: RTG po 4 měsících
14
roots
1 2018
Při traumatickém defektu zasahujícím pulpu nebo při kariézním
defektu podobného rozsahu bez
předchozích subjektivních obtíží,
je vhodné provést uzávěr technikou parciální pulpotomie, abychom snížili riziko poškození pulpy
z již přítomných bakterií. Takový
uzávěr se dá nejsnáze provést pomocí MTA. Na rozdíl od tzv. přímého překrytí pulpy, které se doporučuje pouze u defektů
minimální plochy (do 1 mm2) je
formou pulpotomie ošetřitelný
i mnohem větší defekt. 9
Prognóza parciální pulpotomie v případě asymptomatického zubu je výborná.
NaClO. Po 4 týdnech byla kontrolována vitalita
a zhotoven mělký chamfer na vestibulární ploše korunky kolem lomné linie a doplnění kompozitní
pryskyřicí pro vyšší pevnost a lepší estetiku.
(Obr. 20–24)
Případ 8 – Parciální pulpotomie na moláru
Parciální pulpotomii lze využít i u defektů kariézních. V popsaném případě jde o pacientku (15 let)
bez subjektivních obtíží, která absolvovala sanaci
zubu 16 podle stanoveného plánu. Při exkavaci kariézních hmot byla široce otevřena pulpa a vzniklý
otvor byl po uhlazení okrajů a vypláchnutí fyziologickým roztokem uzavřen zátkou z MTA. Stavění krvácení nebylo nutné, pulpa bez porušení spontánně retrahovala.
Ošetření bylo jednofázově dokončeno kompozitní výplní. Zub zůstává vitální po 9 letech od ošetření. Diskolorace je viditelná zcela minimálně.
(Obr. 25–28)
Vnitřní resorpce
Případ 7 – Parciální pulpotomie na řezáku
Pacient byl v letošním roce v den svých 11. narozenin doporučen k řešení komplikované fraktury
zubu 11. Vývoj kořene je sice již prakticky dokončen,
ale vzhledem k věku byla preferována varianta zachování vitality i s rizikem možné diskolorace korunky. Fragment zubu byl k dispozici a nebyl porušen. Po aplikaci kofferdamu byla provedena v místě
perforací preparace pro získání prostoru pro umístění MTA a následný reattachment (nalepení) fragmentu zubu. Krvácení bylo stavěno pomocí 5%
MTA může dobře posloužit v případech vnitřní
resorpce, kde již došlo k perforaci do periodoncia
a uzávěr gutaperčou by nemusel být úspěšný. Čím
je ložisko resorpce hlouběji, tím je řešení náročnější
na instrumentárium i lékaře. Bez použití operačního mikroskopu jsou některé postupy neproveditelné.
Prognóza ošetření souvisí se schopností dostatečného chemického opracování defektu a schop-
[17] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Indikační šíře MTA
Obr. 25
Obr. 26
Obr. 27
Obr. 28
ností zubu mechanicky obstát i v případě oddělení
apikálního fragmentu.
Případ 9 – Vnitřní resorpce blízko apexu
Pacient (47 let) s diagnostikovanou vnitřní resorpcí zubu 21 v blízkosti apexu. Ošetření proběhlo
v roce 2010, tehdy bez možnosti mapování stavu
pomocí CBCT. Resorptivní defekt široce zel do periodoncia a po preparaci apexu na ISO 80 a jeho zaplnění vertikální kondenzací gutaperči zastudena,
byla celá oblast zaplněna pomocí MTA. Došlo
k přetlačení materiálu přes okraje defektu, ale paci-
Obr. 29
ent neměl žádné obtíže. Zub byl následně dostavěn pomocí FRC a rekonstruován LD korunkou.
(Obr. 29–31)
Případ 10 – Vnitřní resorpce ve střední části
kořene
Základními parametry podobný případ jako
předchozí. Rozdílná byla lokalizace defektu, kterou
jsme mohli již dobře určit pomocí CBCT a přítomnost obtíží těsně před ošetřením. Pacientka (55 let)
se dostavila s poklepovou bolestí zubu 22 a zvýšenou reakcí na chlad. Diagnóza byla stanovena díky
Obr. 30
Kazuistiky
|
Obr. 25: RTG před ošetřením (2008)
Obr. 26: Stav po zaplnění MTA a před
zhotovením výplně z fotokompozitu
Obr. 27: RTG na kontrole (2017)
Obr. 28: Klinický stav (2017)
Obr. 29: RTG Před ošetřením (2010)
Obr. 30: RTG během výkonu
Obr. 31: RTG na kontrolním vyšetření
(2016)
Obr. 31
roots
1 2018
15
[18] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Kazuistiky Indikační šíře MTA
Obr. 32: RTG před výkonem (2013)
Obr. 33: RTG během plnění
Obr. 34: RTG po 5 letech (2018)
Obr. 32
Obr. 33
RTG a CBCT snadno. Poměrně obtížné bylo opracování apikálního fragmentu kanálku a jeho zaplnění
gutaperčou termokondenzací. Vlastní vyplnění resorptivního defektu pak bylo poměrně snadné.
Zub je od ošetření stabilní. (Obr. 32–34)
Iatrogenní subgingivální perforace
Perforace způsobená lékařem během endodontického ošetření není nijak vzácnou záležitostí
a často by její řešení bylo velmi snadné a mělo dobrou prognózu, pokud by stav lékař identifikoval
a referoval ihned po nehodě. Nutno říci, že sám fakt
této procedurální nehody není nijak dehonestující,
ale její opožděné řešení již ano.
Obr. 35: RTG před výkonem
s původními rekonstrukcemi. Viditelná
via falsa na zubu 46. (2014)
Obr. 36: Stav po dokončení RCRT
i zhotovení dostavby s FRC čepy
Obr. 37: RTG snímek na kontrole
po 4 letech (2018)
Obr. 35
16
Tato skupina je značně heterogenní a náročnost
a algoritmus řešení i jeho prognóza bude do
značné míry záviset na pozici a rozsahu defektu. 10
Obecně platí, že perforace umístěné intraalveolárně mají výbornou prognózu na rozdíl od těch,
které jsou lokalizované do měkkých tkání. Ani zde
ale nemusí být vše ztraceno.
Obr. 36
roots
1 2018
Obr. 34
Případ 11 – Perforace při post-endodontickém ošetření
Typickou procedurální nehodou bývá perforace
kořene při nesprávném použití předvrtávače kořenových nástaveb či čepů. Překvapivé je, že je v takové perforaci často několik let umístěna kořenová
nástavba a pokud nedojde k akutní exacerbaci,
bývá stav řešen až po urgencích pacienta, obvykle
na jiném pracovišti.
Pacientka (56 let) byla v rámci komplexní rekonstrukce ošetřena opakovaně endodonticky (retreatment) též na zubu 46. Již na předoperačním i.o.
RTG snímku je patrná perforace do mezikořenového prostoru. Po sejmutí korunky a vyjmutí lité nástavby byla odhalena perforace a přesně posouzen
rozsah. Perforace tohoto typu často končí přetlačením materiálu do periodoncia, protože tenká vnitřní
stěna kořene neposkytuje dostatečný objem tkáně
pro umístění MTA. V první návštěvě bylo provedeno endodontické ošetření zakončené aplikací
MTA. Po ztuhnutí MTA byl zub standardně rekonstruován pomocí kompozitní dostavby s FRC čepy
a LD korunkou. (Obr. 35–37)
Obr. 37
[19] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Indikační šíře MTA
Obr. 38
Případ 12 – Perforace nesprávně vedenou
trepanací
Poměrně častou procedurální chybou je perforace při nesprávně vedené trepanaci nebo hledání
kořenových kanálků. Důvodem může být nepřehledná kavita zejména tam, kde nejsou dodržena
pravidla ergonomického přístupu.
Pacientka (38 let) vyhledala ošetření tentýž den,
kdy byly na jiném pracovišti ošetřeny endodonticky
zuby 15 a 16 (obr. 38–40).
V první akutní fázi ošetření byl pomocí ultrazvukové koncovky (Perio, EMS, Francie) a výplachu fyziologickým roztokem odstraněn veškerý přetlačený materiál ze zubu 15 a následně perforace
včetně kostního defektu vyplněna pomocí MTA
(Angelus MTA, Angelus, Brazílie). Techniku vnitřní
matrice jsme si na pracovišti osvojili až na základě
právě popisovaného případu. Prvotní obavu o chování MTA rozptýlila první kontrola po zaplnění, kde
bylo na i.o. RTG snímku vidět, jak se v místě periodoncia, zřejmě díky fyziologickému pohybu zubu,
rozdělilo MTA na část „uvnitř“ zubu a část „vně“.
Zub 16 by provizorně endodonticky ošetřen. Teprve
během druhé návštěvy byly oba zuby dokončeny
endodonticky a dostavěny adhezivně. Volba pořadí
ošetření zde závisela na množství času na první fázi
a krvácení z perforace.
Na dalších i.o. RTG snímcích je vidět, jak MTA nepodpořené okolními tkáněmi na rozdíl od částí obklopených tvrdými tkáněmi postupně dezintegruje.
Obr. 41
Kazuistiky
Obr. 39
Prognóza podobného ošetření závisí na míře poškození kořene postiženého zubu. Je třeba si uvědomovat, že MTA nezvyšuje nijak mechanickou
odolnost kořene, pouze izoluje vnitřní prostředí organismu proti pronikání bakterií. (Obr. 41–43)
Případ 13 – Perforace při preparaci kořenového systému – stripping
Nepříjemnou procedurální chybou může být též
tzv. stripping, což je perforace způsobená při preparaci kořenovými nástroji v tzv. „danger zone“ na
vnitřní straně ohbí kořene.
|
Obr. 40
Obr. 38, 39: RTG snímky před
zákrokem. U zubu 15 zasahuje
kořenová výplň do prostoru alveolární
spongiózy mezi kořeny 15 a 14.
(2011)
Obr. 40: Stav zubů 15 a 16 po
odstranění převislé provizorní výplně
ze zubu 16. Viditelná rezidua
gutaperčových čepů pod provizoriem
na zubu 15 a přítomnost modrého
materiálu, suspektně devitalizační
vložky, na zubu 16.
Pacientka (63 let) vyhledala ošetření z vlastní
vůle, když dvakrát odmítla extrakci zubu 37 pro významnou ztrátu alveolární kosti a pohyblivost
III. stupně. Při vyšetření byla shledána negativní reakce na chlad, identifikována infrakce na distální
ploše korunky a diagnóza stanovena jako pulpoparodontální postižení. Prognóza ošetření byla odhadnuta na 50 % a pacientka souhlasila s ošetřením.
V první návštěvě byla odstraněna amalgámová
výplň, posouzena infrakce korunky a provedeno
provizorní endodontické ošetření. Během druhé
návštěvy byla prováděna finální preparace kořenového systému a nebyla věnována dostatečná pozornost velmi tenké vnitřní stěně kořene a došlo
k její perforaci pomocí NiTi nástrojů. Vzniklou perforaci bylo nutno uzavřít, což bylo po dohodě s pacientkou provedeno okamžitě. Ve třetí a čtvrté návštěvě byla zhotovena overlay z kompozitní
pryskyřice. (Obr. 44–48)
Obr. 41: RTG těsně po aplikaci MTA.
Materiál je v jednom bloku aplikován
ze zubu až do spongiózní části alveolu.
Obr. 42: Druhá fáze ošetření
(4 týdny po prvním ošetření)
Obr. 43: Stav během preventivní
prohlídky 5 let po ošetření. Přebytečné
MTA je zcela rozpuštěno. (2016)
Obr. 42
Obr. 43
roots
1 2018
17
[20] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Kazuistiky Indikační šíře MTA
Obr. 45
Obr. 44: Předoperační i.o. RTG
snímek ukazuje rozsáhlé projasnění
kolem kořenů zubu 37 (2012)
Obr. 45: Klinický pohled na trepanační
otvor s infrakcemi
Obr. 46: Stav po zaplnění strippingu
pomocí MTA. Peroperační snímek.
Obr. 47: RTG snímek po zhotovení
overlaye 1 měsíc od prvního ošetření
Obr. 48: Stav zubu na kontrole
po 6 letech. Je zřejmá kompletní
obnova alveolární kosti v blízkosti
kořene. (2018)
Obr. 49: Stav před výkonem (2016)
Obr. 50: Stav po zaplnění MTA
Obr. 51: Stav 4 měsíce
po prvním ošetření
Obr. 52: Kontrolní RTG 14 měsíců
po prvním zákroku (2017)
Obr. 44
Obr. 46
Obr. 47
Obr. 48
Případ 14 – Perforace při preparaci kořenového
systému – stripping
V některých případech je dlouhodobé využití pilíře
málo pravděpodobné, ale provedením endodontického
ošetření včetně uzávěru perforací pomocí MTA lze konzervativně připravit alveolární kost pro budoucí implantaci.
Pacientka (33 let) byla referována k řešení diagnostikované perforace kořene. Podle předoperačního snímku již
bylo zřejmé, že jde o dvě perforace – jednu do mezikořenového prostoru a druhou do úrovně vrcholu alveolárního výběžku. Prognóza ošetření podle dostupných
zdrojů není příznivá, ale pacientka souhlasila s výkonem
jako formou předimplantační augmentace. Na kontrolním vyšetření 4 měsíce po výkonu bylo na i.o. RTG snímku
vidět redukci projasnění a pacientka se rozhodla zub využít i s rizikem budoucího selhání. Byla zhotovena metalokeramická korunka. (Obr. 49–52)
Vertikální fraktura
Použití MTA může být prospěšné i v případech, kdy potřebujeme dočasně udržet zub
s velmi špatnou prognózou kvůli vertikální
fraktuře kořene. Může to být z důvodu nízkého věku pacienta, a tudíž nemožnosti implantace, nebo též u dospělého pacienta jako
přechodné řešení, které získá několik měsíců
či let pro správné načasování extrakce a následné implantace. V naší praxi jsme podobných případů dosud řešili pouze malý počet,
Obr. 49
Obr. 50
18
Obr. 51
roots
1 2018
Obr. 52
[21] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Indikační šíře MTA
Obr. 53
Kazuistiky
Obr. 54
|
Obr. 55
ale všechny splnily nebo plní svou dočasnou roli
úspěšně.
Případ 15 – Vertikální fraktura horního středního řezáku
Případ zde uváděný je traumatická vertikální fraktura řezáku u 9leté dívky po opakovaném úderu do
zubu. Zub již byl v minulosti ošetřován kompozitní
výplní na vestibulární ploše a trepanační otvor
zubu byl uzavřen amalgámem. Pacientka neměla
toho času žádné obtíže. Při pohledu operačním mikroskopem bylo zjevné, že infrakce probíhá na vestibulární i palatinální ploše. Protože zub byl pevný
a celkem spolehlivě mimo kontakt s antagonisty,
bylo provedeno endodontické ošetření, ale plnění
celého kořenového prostoru pomocí MTA. Rekonstrukce korunky proběhla přímo zhotovenou výplní z kompozitní pryskyřice. (Obr. 53–58)
Obr. 58
Obr. 56
Výplň po apikoektomii
MTA bylo původně vyvinuto zejména pro tuto
indikaci, ale s rozvojem endodontických technologií (rotační NiTi, ultrazvukové nástroje, mikroskopy
a mikroskopické instrumentárium) se počet případů indikovaných pro retrográdní plnění stále
zmenšuje. Na druhou stranu i retrográdní ošetření
z těchto technologických výhod a implementace
minimálně invazivního přístupu profituje a prognóza retrográdního ošetření je výborná.11
Případ 16
Pacientka (42 let) se dostavila na ošetření s nebolestivým zduřením na patře v blízkosti apexu
zubu 12. Pacientka popisuje občasné pocity tlaku
a mírné bolesti. Na i.o. RTG bylo patrné okrouhlé
projasnění. V první fázi bylo provedeno opakované
endodontické ošetření, zhotovena dostavba z FRC
Obr. 57
Obr. 53: RTG snímek před ošetřením (2016)
Obr. 54, 55: Klinický pohled na zub s infrakcemi korunky
Obr. 56: Po odstranění původního kompozitu je viditelná extenze infrakce a před novou adhezivní dostavbou
byl v místě rozhraní fragmentů vytvořen úzký žlábek
Obr. 57: Klinický stav po dokončení výkonu
Obr. 58: RTG 1 rok po výkonu
roots
1 2018
19
[22] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Kazuistiky Indikační šíře MTA
Obr. 59: Stav před výkonem
(2012)
Obr. 60: Postoperační
snímek
Obr. 61: Stav po 6 měsících
(2013)
Obr. 62: Stav po
retrográdním plnění
a vyplnění defektu
hydroxyapatitem. Absenci
projasnění po chirurgickém
výkonu nelze ještě považovat
za úspěšný výsledek.
Obr. 63: Stav na kontrole
po 6 letech. Je zřetelná
integrace granulí HA
do kostní struktury. (2018)
Obr. 59
Obr. 60
Obr. 61
O autorovi
MUDr. Daniel Černý, Ph.D.
získal titul MUDr. (obor stomatologie)
v roce 1998 na Univerzitě Karlově,
Lékařská fakulta Hradec Králové.
1. atestaci ze stomatologie obdržel
v roce 2001 na Stomatologické klinice
v Hradci Králové. Titul Ph.D. obhájil
na Univerzitě Palackého v Olomouci
v roce 2018.
Od roku 1998 do 2007 působil na Stomatologické klinice
v Hradci Králové na oddělení záchovné stomatologie
a endodoncie a zúčastnil se příprav curricula oboru
„Zubní lékařství“. Od roku 2001 dodnes pracuje na soukromé
stomatologické klinice DCM v Hradci Králové na pozici
specialisty pro endodoncii. Svou praxi limituje na práce
záchovného zubního lékařství a endodoncie.
Od roku 2015 je prezidentem České endodontické
společnosti. Je spoluzakladatelem a byl prvním prezidentem
České akademie dentální estetiky (2007–2009).
Je spoluvlastníkem Hradeckého dentálního vzdělávacího
insitutu (od 2010). Je spoluzakladatelem kongresu
Dental Summit.
Během své praxe publikuje v odborných časopisech v ČR
i zahraničí. Je spoluautorem 4 kapitol v odborných učebnicích.
Za uplynulých 15 let přednášel více než 300 příspěvků
na kongresech, celodenních přednášek či praktických kurzů
v ČR i zahraničí.
20
roots
1 2018
Obr. 62
Obr. 63
čepu a provizorní korunka. Během výkonu sákla z kořenového kanálku čirá tekutina, ale po opakovaném odsátí byl kanálek vysušitelný. Po 6 měsících nebyl
na kontrolním snímku zaznamenatelný žádný ústup nálezu a pacientka měla
intermitentně znovu stejné obtíže jako před prvním výkonem. Během chirurgické revize byla provedena extirpace cystického vaku, apikoektomie a retrográdní plnění pomocí MTA. Kostní defekt zasahující obě kortikalis ve vestibulu
i na patře byl vyplněn preparátem s hydroxyapatitem. (Obr. 59–63)
Závěr
Šíře využití MTA je značná, ale stále jsou nacházeny nové indikace, kde tento
biologicky excelentně působící materiál může pomoci vyřešit jinak obtížně
řešitelný stav._
Seznam použité literatury na vyžádání u vydavatele.
[23] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
[24] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Přehledové články Léčba traumat zubů
Léčba traumat zubů
– doporučené postupy
Autor: Dr. Asgeir Sigurdsson, D.D.S., M.S., USA
Časová osa péče je v mnoha případech klíčem k zachování zubu při léčení dentálních traumat.
Je tedy důležité, aby se všichni zubní lékaři dobře orientovali v problematice diagnostiky a léčby
nejčastějších úrazů zubů, a to obzvlášť v pohotovostní fázi léčby. Správné řízení léčby úrazu
zubů je nejčastěji týmovým úsilím, kdy spolupracují praktický zubní lékař, pedostomatolog
nebo stomatochirurg v přední linii pohotovostní služby, a endodontický specialista, který se přidává, aby se pokusil zachovat zub s ohledem na pulpu, pulpální prostor a kořen. Informované
a koordinované snažení všech členů týmu zajišťuje, že pacient dostane tu nejrychlejší a nejúčinnější péči.
Panel členů American Association of Endodontists
před několika lety připravil aktualizovanou verzi
Doporučených postupů pro léčbu traumatických
zubních poranění (Treatment od Traumatic Dental
Injuries). 1, 2 Tyto postupy jsou zčásti založeny na
současných doporučeních Mezinárodní společnosti pro zubní traumatologii (International
Association of Dental Traumatology, pro více informací navštivte www.iadt-dentaltrauma.org). Tento
článek poskytuje přehled postupů AAE, kompletní
postupy jsou k dispozici zdarma na www.aae.org/
clinical-resources/trauma-resources.aspx.
Obr. 1a: Klinický případ dvou
nekomplikovaných fraktur korunky,
kdy dva ulomené fragmenty byly
nalezeny a znovu připevněny
(fotografie poskytnuty American
Association of Endodontists)
Obr. 1b, c: Po připojení obou
fragmentů byl podél lomné linie
vybroušen oblý schůdek, doplněn
dalším kompozitem a zpolymerován
na místě. To zvýší sílu spojení a lépe
zakryje lomnou linii.
Obr. 1a
22
Výhody dodržování doporučených postupů
léčby traumatu zubu byly nedávno předloženy ve
studii Buchera a kol. 3 V této studii bylo zjištěno, že
případy, u kterých byly doporučené postupy dodrženy, vykazovaly mnohem příznivější výsledky
včetně nižší míry komplikací – v porovnání s případy, u kterých nebyly doporučené postupy respektovány. Studie také odhalila, že brzké následné
kontroly byly zásadní v zajištění včasného léčení
komplikací v případě, že nějaké vznikly. 3
Obr. 1b
roots
1 2018
Pohotovostní péče
Před jakoukoliv léčbou musí lékař poranění důkladně zhodnotit pečlivým klinickým a radiologickým vyšetřením. Je doporučeno postupovat podle
bodového seznamu, abychom si byli jisti, že nashromáždíme všechny potřebné informace týkající
se pacienta a poranění, jakými jsou:
1. Pacientovo jméno, věk, pohlaví, adresa
a kontaktní číslo (u mladších pacientů
zapište i váhu)
2. Projevy symptomů centrálního nervového
systému po úrazu
3. Pacientův celkový zdravotní stav
4. Kdy, kde a jak se stal úraz
5. Léčba, kterou pacient prodělal jinde
6. Anamnéza ohledně předchozích zubních
poranění
7. Poruchy skusu
8. Reakce zubů na teplotní změny nebo
citlivost na sladké/kyselé
9. Zda zuby bolí na dotek nebo během jídla
10. Zda pacient cítí spontánní bolest zubů
Obr. 1c
[25] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Léčba traumat zubů
Jakmile jsou shromážděny všechny výše uvedené informace, může být určena diagnóza a poskytnuta náležitá léčba. Pokud není poraněný jedinec v záznamech praxe, všechny potřebné
demografické informace by měly být získány okamžitě po příchodu pacienta, a ještě před jakýmkoliv posuzováním případu. V případě avulze a zubu
mimo lůžko, by měl lékař okamžitě umístit zub do
fyziologického roztoku či speciálního média (jako
například Hank’s Balanced Salt Solution), mléka
nebo sliny, pokud výše zmíněné roztoky nejsou
k dispozici. Až když je zub bezpečně v roztoku, teprve pak bychom měli začít získávat informace
o pacientovi. Poté, co je pacient usazen na dentální
křeslo, je nutné udělat rychlé zhodnocení centrálního nervového systému (CNS) ještě před pokročením k dalšímu posuzování.
Často je zubní lékař prvním poskytovatelem
péče, který vidí pacienta po poranění hlavy (jakýkoliv úraz zubu je dle definice i úrazem hlavy)
a proto musí zhodnotit riziko otřesu nebo krvácení
do mozku. V metaanalýze bylo odhadnuto, že
prevalence intrakraniálního krvácení po lehkém
úrazu hlavy je 8 % a následné symptomy mohou
být zpožděny o minuty až hodiny. 4 Nejčastějšími
známkami vážného otřesu mozku nebo krvácení
jsou ztráta vědomí nebo posttraumatická amnézie, nevolnost/zvracení, výtok tekutiny z ucha/
nosu, situační zmatenost, rozmazané vidění nebo
nestejnoměrné zornice a těžkosti při mluvení a/
nebo nezřetelná řeč mohou také indikovat závažné poranění. 5
Jakmile jsou u pacienta vyloučeny jakékoliv problémy s CNS, měly bychom zhodnotit dentální
trauma. Klíčem je získat srozumitelnou informaci
o úrazu. Abychom toho byli schopni, musíme provést pečlivá extraorální a intraorální klinická vyšetření a vhodné radiografické zhodnocení.
Nové postupy od AAE doporučují u všech dentálních úrazů, včetně fraktur korunky, provést jeden okluzální a dva periapikální RTG snímky s různou laterální angulací. Pokud je k dispozici CBCT,
mělo by být zvažováno u závažnějších poranění
jako je fraktura korunky i kořene, alveolární fraktury
a také u všech luxačních poranění.
Navíc by měly být provedeny testy citlivosti na
všech zubech, které prodělaly úraz a také na odpovídajících zubech v opačné čelisti. U mladých pacientů jsou chladové testy doporučeny spíše než
elektrické testy pulpy. 6 Oba testy by však měly být
provedeny, a to zvlášť v případě, kdy není žádná reakce na první test. Pulpa nemusí reagovat až několik
týdnů po traumatickém poranění, takže by pulpální
Přehledové články
|
test měl být prováděn v každé kontrolní návštěvě až
do doby, než je získána normální reakce. 7
Jakmile je potvrzena diagnóza a závažnější komplikace jako jsou problémy s CNS, čelistní a jiné obličejové fraktury jsou vyloučeny, musí být zahájena
pohotovostní fáze léčby. Cílem léčby dentálního
traumatu by mělo být buď zachování nebo obnovení pulpální vitality u traumatizovaného zubu.
Zejména proto, že úrazy zubů se nejčastěji vyskytují v předpubertálním nebo pubertálním věku,
kdy zuby ještě nejsou zcela vyvinuty a vývoj kořene se bez vitální pulpy zastaví.
Klinické příklady
Traumata zubu mohou být rozdělena zhruba na
dvě skupiny: fraktury a luxační úrazy. Fraktury jsou
dále děleny dle typu na korunkové, korunkové
a zároveň kořenové (korunko-kořenové) a kořenové. Pokud je pulpa vystavena vnějšímu prostředí, je fraktura definována jako komplikovaná,
pokud není pulpa odhalena považuje se poškození
za nekomplikovanou frakturu.
Fraktury korunky
První, co je třeba udělat u jakékoliv korunkové
nebo korunko-kořenové fraktury, je pokusit se najít
odlomený fragment zubu. S moderní bondovací
technologií je možné znovu spojit odlomený fragment se zbytkem zubu, což je esteticky nejlepší řešení. Ještě před připojením fragmentu zubu musí
být tloušťka vrstvy zubu mezi pulpou a povrchem
zhodnocena radiologicky a klinicky. Pokud zbývá
alespoň 0,5 mm dentinu, není nutno místo překrývat ochrannou podložkou. Pokud je stanoveno, že
zbytkový dentin je méně než 0,5 mm široký, je doporučeno překrýt oblast fraktury nejblíže u pulpy
podložkou a tvarově přizpůsobit spojovací plochu
fragmentu. 8, 9 Pokud byl fragment zubu držen v suchu, měl by být rehydratován v destilované vodě
nebo slině po dobu 30 minut před spojováním,
což zvýší vazebnou sílu 10 (obr. 1a–c).
V případě komplikované fraktury je cílem chránit
pulpu vytvořením těsnicího uzávěru proti bakteriím poté, co jsme se ujistili, že pulpální rána je čistá
a veškerá zánětlivá tkáň je odstraněna. 11, 12 V dnešní
době jsou dva nejlepší dostupné materiály na překryv pulpy, a to kalcium hydroxid a MTA, 13, 14 ale novější biokeramické materiály se také zdají být slibné.
Je doporučeno vytvořit 1–2mm rezervoár do pulpy
pomocí vysokorychlostního diamantového brousku a hojného vodního chlazení umístit krycí materiál a pak buď znovu připojit fragment zubu nebo
rekonstruovat korunku kompozitní pryskyřicí
(obr. 2a–c).
roots
1 2018
23
[26] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Přehledové články Léčba traumat zubů
Obr. 2a: Schematický diagram
minimální pulpotomie, kde je
rezervoár velký přibližně 2 mm
odříznut vysokorychlostním
diamantovým brouskem s hojným
vodním chlazením a poté zaplněn
kalcium hydroxidem smíšeným se
sterilní vodou (schematické nákresy
poskytnuty Dr. Sigurdssonem)
Obr. 2b: Skloionomerní nebo jiná
ochranná podložka je umístěna přes
materiál překrývající pulpu, aby bylo
zajištěno jeho setrvání na místě
během leptání a bondingu
Obr. 2c: Klinický snímek minimální
pulpotomie
Obr. 2a
1,5 až 2 mm, vysokorychlostní
diamantový brousek s hojným
vodním chlazením
materiál překrývající pulpu
skloionomer
Obr. 2b
plikovaných fraktur korunky. Pokud pulpa není odhalena, všechny dostupné exponované dentinové
oblasti by měly být zakryty kvůli pacientově komfortu.
Obr. 2c
Fraktury korunky a zároveň kořene
Větší výzvou, co se týče typů zlomenin, je fraktura korunky a zároveň kořene, a to zejména z toho
důvodu, že musí být odhalena lomná linie po obvodu zubu/korunky, aby bylo možné optimálně
opravit zub. Toho může být dosaženo gingivektomií, pokud je lomná linie v sulku. V extrémnějších
případech je nutno nechat zub extrudovat ortodontickými silami nebo ho chirurgicky reponovat.
Pokud je v pohotovostní návštěvě pulpa odhalena,
je nutné ji ochránit stejným způsobem jako u kom-
Přežití pulpy u těchto typů fraktur je všeobecně
dobré, avšak i tak může být později indikováno endodontické ošetření. 15, 16 Proto je naprosto zásadní
dodržovat pravidelné kontrolní návštěvy a testovat
zub zasažený traumatem při každé takové návštěvě. Tabulky 1 a 2 nastiňují doporučené periody
kontrol u nejčastějších zubních úrazů. Není vzácné,
že zub nereaguje na testy vitality až po dobu 3 měsíců a chybějící odpověď také ne vždy indikuje nutnost léčby kořenových kanálků – především u mladých a nezralých zubů. Je tedy spíše doporučeno
hledat alespoň jeden jiný znak pulpální nekrózy
jako je vestibulární otok, periapikální léze a/nebo
dramatickou změnu barvy korunky. Pokud neexistují jiné znaky, pokračujte ve sledování pacienta
v pravidelných návštěvách každé tři měsíce po
dobu jednoho roku.
Tab. 1: Výkony v kontrolních návštěvách u zlomenin stálých zubů a alveolu
Fraktura korunky
Fraktura kořene
Alveolární fraktura
Odstranění dlahy*
a klinická a radiografická
kontrola
Odstranění dlahy
a klinická a radiografická kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
4 měsíce
Odstranění dlahy**
a klinická a radiografická kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
6 měsíců
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
ČAS
nekomplikovaná/
komplikovaná
Fraktura korunky
a kořene
nekomplikovaná/
komplikovaná
4 týdny
6–8 týdnů
1 rok
Ročně po dobu 5 let
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
*Odstranění dlahy u fraktur apikální třetiny a poloviny kořene; **Odstranění dlahy u fraktur kořene blízko cervikální oblasti
24
roots
1 2018
[27] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Léčba traumat zubů
Přehledové články
|
Tab. 2: Výkony v kontrolních návštěvách u luxovaných stálých zubů
ČAS
Kontuze/subluxace
Extruze
Laterální luxace
Intruze
Odstranění dlahy
a klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
2 týdny
Odstranění dlahy (pokud
byla použita při subluxaci),
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
Odstranění dlahy
a klinická a radiografická
kontrola
Odstranění dlahy
a klinická a radiografická
kontrola
6–8 týdnů
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
6 měsíců
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
1 rok
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
Klinická a radiografická
kontrola
2–5 let
Ročně až po dobu 5 let
Ročně až po dobu 5 let
Ročně až po dobu 5 let
Ročně až po dobu 5 let
klinická a radiografická
kontrola
4 týdny
Fraktury kořene
U všech fraktur kořene je zasažena pulpa. Pokud
jsou ale fragmenty sblíženy brzy po zlomení, existuje dobrá šance, že nebude nutná žádná endodontická léčba, ale pouze pozorování. Při dobrém
přiblížení je pravděpodobné, že pulpa revaskularizuje přes zlom bez ohledu na věk pacienta 17, 18
(obr. 3a–f). Nedávná retrospektivní studie zahrnovala zhodnocení typu lomu a čas fraktury kořene.
Studie určila, že pokud je cervikální část zubu stabilní poté, co byly oba kusy sblíženy, nejlepší výsledek vykazuje použití žádné nebo flexibilní dlahy
po dobu dvou týdnů. 2, 18 Delší dlahovací čas je doporučen pouze v případě, že je lomná linie v blízkosti cervikální oblasti.
Obr. 3a: Schematický nákres časté
situace po fraktuře kořene: Koronální
část je vsunuta dovnitř směrem
k patru a zbylý fragment pevně drží
za vestibulární kortikalis
Obr. 3b, c: Je nemožné posunout
koronální část zpět do své původní
pozice bez uvolnění od vestibulární
kortikalis. To může být provedeno
tahem koronální části směrem dolů
a teprve poté je možno provést
repozici.
Obr. 3d: Periapikální rentgenový
snímek fraktury kořene několik hodin
po úrazu. Bylo prokázáno, že oba
fragmenty jsou vzájemně ve vhodném
přiblížení. Zuby byly dlahovány po
dobu 2 týdnů.
Obr. 3e: Při kontrole po 9 měsících
byla zpozorována vnitřní resorpce, ale
žádný defekt periodontálních ligament
nebo přilehlé kosti, což indikovalo
„normální“ proces hojení
Obr. 3f: Kontrola po 5 letech – nebylo
nutné žádné endodontické ošetření
SÍLA
Obr. 3a
Obr. 3b
SÍLA
Obr. 3c
Luxační úrazy
Všechna luxační poranění způsobí určité poškození periodontálních vazů a v určitých případech
také pulpy. Okamžitá léčba spočívá v zabránění
dalšímu zraňování periodontálních ligament
a umožnění co nejlepšího hojení. Jako u všech
dentálních úrazů jsou zásadní následné kontroly.
Pozdní komplikace jako vnitřní a vnější resorpce
kořene jsou relativně časté a vyžadují endodontické ošetření, a to především u vážnějších úrazů.
V mnoha takových případech je doporučeno odeslat pacienta k endodontistovi.
Obr. 3d
Obr. 3e
Obr. 3f
roots
1 2018
25
[28] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Přehledové články Léčba traumat zubů
SÍLA
SÍLA
SÍLA
Obr. 4a
Obr. 4b
Obr. 4a: U laterálních luxačních
poranění maxilárních zubů je apex
častokrát vytlačen skrze vestibulární
kortikalis faciálně
Obr. 4b, c: Pro repozici, ještě před
přesunem korunky vpřed
musí být zub uvolněn
Obr. 4c
Luxační úrazy jsou děleny do podkategorií především podle stupně závažnosti. Dva nejméně závažné jsou nazývány kontuze a subluxace. V těchto
případech je zub stále ve své původní pozici, ale je
citlivý na poklep a/nebo v případě subluxace má
i zvýšenou pohyblivost. I když není u těchto úrazů
nutná žádná okamžitá léčba, je naprosto nutno
dodržovat kontroly, protože pulpa může nekrotizovat, a tím vzniká bezpodmínečná nutnost endodontického ošetření.
zubem již nemusí být možné pohnout, jedině snad
chirurgicky. Je dobré upozornit pacienta a rodiče/
opatrovníky, že dlouhodobá prognóza intrudovaného zubu je nepředvídatelná a je velká pravděpodobnost jeho eventuální ztráty kvůli ankylóze. 19–21
Pokud trauma pohnulo zubem mimo jeho normální pozici, musí být šetrně navrácen co nejdříve.
Jediné výjimky jsou případy intruze, kdy nemusí
být možné nebo doporučené hýbat okamžitě se
zubem. Pokud je nezralý zub intrudován méně než
7 mm, je doporučeno čekat po dobu 3 týdnů a sledovat známky reerupce. Pokud se nevyskytnou takové známky, může být zahájena ortodontická repozice. U intruzí větších než 7 mm by měla být
během 3 týdnů provedena chirurgická nebo ortodontická repozice. V případě intruze zubu s uzavřeným apexem existuje možnost reerupce v případě,
že je zub jen lehce intrudován (do 3 mm) a pacient
je mladší sedmnácti let. Pokud se však zub nehýbe
po dobu 2 až 3 týdnů, je doporučena ortodontická
extruze nebo extrakce a reimplantace. Pokud je
zub s uzavřeným apexem intrudován více než
3 mm, měla by být během 3 týdnů provedena ortodontická extruze nebo chirurgická repozice.
Riziko u všech intruzí je, že intrudovaný zub může
ankylotizovat v infrapozici. Jakmile toto začne,
Při hodnocení luxačního úrazu je důležité zhodnotit dokončenost vývoje apexu. Pokud je stále
otevřen, je šance, že pulpa trauma přežije nebo
revaskularizuje a tím umožní pokračování růstu
zubu (obr. 6a–c).
Dlahování luxovaného zubu je doporučeno
pouze pro zuby, které jsou mobilní i po repozici.
Dlaha musí umožňovat fyziologický pohyb 22, 23
(obr. 4a–c, 5 a tabulka 3 o době dlahování).
Pokud je apex uzavřen, bude nejspíše nutné endodontické ošetření. Doporučuje se důkladně kontrolovat pacienta (tabulka 1) nebo jej odeslat k endodontistovi na další zhodnocení. Kvůli poranění
periodontálních ligament se může objevit rychlá
zánětlivá resorpce kořene (během dnů či týdnů)
pokud se nekrotické pulpální tkáně infikují. U zubů
s dokončeným vývojem, u kterých byla diagnostikována nekrotická pulpa, je doporučena aplikace
kalcium hydroxidu po dobu dvou až čtyř týdnů
před obturací, ale periodontální ligamenta by se
měla nechat hojit po dobu dvou týdnů před aplikací (viz níže – léčba avulze). Apexifikace nebo
revaskularizace je doporučena u zubů s otevřenými apexy. 24, 25
Tab. 3: Časy dlahování pro různé typy úrazů
Obr. 5: Poté, co byl zub reponován,
kousne pacient do změkčené destičky
růžového vosku, který byl dopředu
jedenkrát či dvakrát srolován.
To zajistí, že luxovaný nebo avuldovaný
zub zůstane na místě během
dlahování. V tomto případě byl použit
16librový rybářský vlasec jako dlaha
luxovaného zubu.
26
roots
1 2018
Obr. 5
Typ úrazu
Doba dlahování
Subluxace
Extruzivní luxace
Avulze
Laterální luxace
Intruze
Fraktura kořene (střední třetina)
Alveolární fraktura
Fraktura kořene (cervikální třetina)
2 týdny
2 týdny
2 týdny
2 týdny
4 týdny
4 týdny
4 týdny
4 měsíce
[29] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Poster_upravaLK-V2.ai 1 14.09.2018 17:28:04
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
[30] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Rodentica CS spol. s r.o.
Vladislavova 250
397 01 Písek
obalka_DCH_ENDODONCIE_II.indd 3
tel.: +420 388 412 428
e-mail: rodentica@rodentica.eu
www.rodentica.eu
30.9.2015 10:31:13
[31] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Léčba traumat zubů
Přehledové články
Obr. 6b
Obr. 6c
|
Je důležité si uvědomit, že úrazy zubu ne vždy
spadají do jediné skupiny nebo kategorie, ale jsou
často kombinací více kategorií. Pokud úrazy spadají
do několika kategorií, ovlivní to výsledek. Například
bylo nedávno ukázáno, že existence současně luxačního poranění a nekomplikované zlomeniny
korunky u zubu s dokončeným vývojem představuje signifikantní rizikový faktor pulpální nekrózy. 26
Avulze
Čas avuldovaného zubu mimo lůžko je nejzásadnější pro jeho přežití. Pokud je zub replantován do
30 minut nebo uchován ve fyziologickém roztoku,
speciálním médiu nebo mléce po několik hodin,
má poměrně dobrou prognózu. 27, 28 Pokud byl zub
ponechán v suchu po dobu více než jedné hodiny,
nelze očekávat, že by periodontální ligamenta přežila a zub pravděpodobně zankylotizuje (obr. 7).
Po replantaci je nutno zuby stabilizovat fyziologickou dlahou po dobu dvou týdnů. 29
Obr. 6a
Obr. 6a: Zub s nedokončeným vývojem, který prodělal laterální luxaci, což může být vidět na RTG, kde je
kolem apexu zubu v lůžku prázdné místo
Obr. 6b: Zub byl reponován a dlahován po dobu 2 týdnů
Obr. 6c: Při šestiměsíční kontrole vidíme dobré známky toho, že apex zraje a pulpa odpovídá normálně
na chlad. Při kontrole po 3 letech je pulpální kavita kompletně kalcifikována, avšak zub odpovídá normálně
na elektrický pulpální test a není viditelná žádná apikální patologie.
Pokud má alvuldovaný zub otevřený apex a byl
replantován do hodiny, existuje možnost, že pulpa
revaskularizuje. V tomto případě je doporučeno
v pohotovostní fázi oddálit endodontické ošetření.
To by mělo být provedeno později, a to pouze
v případě, že jsou potvrzeny známky pulpální nekrózy, resorpce kořene a/nebo zastaveného vývoje
kořene.
V případě uzavřeného apexu neočekáváme
revaskularizaci. Proto musí být endodotické ošetření zahájeno do dvou týdnů po replantaci zubu
a před odstraněním dlahy. Léčba by neměla být zahájena dříve, protože jakákoliv další manipulace se
zubem před nebo ihned po replantaci může způsobit další poškození peridontálních ligament.
Navíc bylo ukázáno, že umístění kalcium hydroxidu
jako intrakanálního léčiva okamžitě po replantaci
podpoří zánět, což může vést k poškození periodoncia. 30 Pokud byl zub ponechán na suchu déle
než 60 minut, je indikováno provedení ošetření kořenových kanálků ještě před replantací. 31
Poté, co byla vyřešena pohotovostní situace
a zub/zuby jsou stabilizovány, nastává druhá fáze,
kdy musí být pečlivě hodnocen stav pulpy a pravděpodobnost resorpce kořene, a pacient musí být
zván ke kontrolám po dobu měsíců i let. Časové
schéma následných kontrol je zásadní pro umožnění případné intervence, pokud se objeví známky
komplikací. V takovýchto případech začíná být důležitá znalost a trénovanost endodontisty. Diagnóza, prevence a léčba jakékoliv pulpální komplikace je součástí endodontického tréninku spolu
s provedením procedur pulpální regenerace a léčení zánětlivé resorpce kořene (obr. 8a, b).
Obr. 7: Ankylóza nebo nahrazující resorpce kořene je stav, kdy jsou struktury kořene ztraceny a nahrazeny
kostí. Všimněte si, že není viditelná žádná periodontální štěrbina.
Obr. 8a: Rozsáhlá zánětlivá kořenová resorpce zubu, který byl avuldován a replantován, bez další léčby
po dobu 6 týdnů, tzn. zánětlivá resorpce kořene následující za pulpální nekrózou a infekcí pulpálního prostoru
po avulzi. Pokud je diagnostikována včas, je možné zastavit resorpci kořene a zachovat zub.
Obr. 8b: Kalcium hydroxid byl umístěn do zubu po dobu 3 měsíců. Očividné hojení lézí kolem kořene
a postupující obnova normálně vypadajícího periodoncia.
Obr. 7
Obr. 8a
Obr. 8b
roots
1 2018
27
[32] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Přehledové články Léčba traumat zubů
INZERCE
Mikroskopy Alltion jsou ideální
Závěr
hodnoty, kterou vám nabízí
Traumatické úrazy zubu představují náročné výzvy jak pro pacienty, tak i pro jejich zubní lékaře. Současné zdroje umožňují poskytovateli zubní péče řešit situace,
které v minulosti často vyústily ve funkčně poškozený a nevzhledný chrup. Vhodná
léčba může změnit situaci, která se zprvu zdá beznadějná a vyústit do velmi uspokojivého výsledku. Endodotický specialista může hrát důležitou roli v týmovém
přístupu v léčbě pacientů s traumatickými úrazy zubů._
NOVINKA AM-6000
VYŽÁDEJTE SI K ZAPŮJČENÍ
Ŷ
Německá optika SCHOTT
Ŷ Výkonné světelné LED zdroje (vč. laser LED)
Ŷ 8násobné zvětšení: PLYNULÝ ZOOM
Ŷ Varioskop 200–300 mm
Ŷ
Vestavěná full HD kamera ALL-CAM2
Tento článek původně vyšel v časopisu ENDODONTICS: Colleagues for Excellence,
Summer 2014. Přetisk je se souhlasem American Association of Endodontists, ©2014.
Klinický newsletter je k dispozici na www.aae.org/colleagues.
Článek Léčba traumat zubů přeložila MUDr. Anita Jiříčková. AAE neručí za přesnost ani
spolehlivost překladu.
Seznam použité literatury na vyžádání u vydavatele.
O autorovi
8násobný
manuální
zoom
objednávkách, při nichž lze získat
nejlepší cenu
Speciální cena při zakoupení kompletu
včetně nové kamery ALL-CAM2
Výhradní zastoupení pro Českou republiku
a autorizovaný servis:
Dental Project s.r.o.
Kocourkova 2708/2, 628 00 Brno
Tel.: +420 724 345 433
E-mail: info@dentalproject.cz
www.dentalproject.cz
Dr. Asgeir Sigurdsson, D.D.S., M.S. získal titul zubního
lékaře v roce 1998 na Islandské univerzitě, fakulta zubního
lékařství. Promoval na Univerzitě v Nové Karolíně v Chapel Hill
v roce 1992 s certifikátem z endodoncie a doktorským titulem
se zaměřením na neurobiologii a vnímání bolesti. Na plný
úvazek byl členem stomatologické fakulty na tamní univerzitě v
letech 1992 až 2004, nejprve jako odborný asistent a poté od
roku 2000 i jako docent. V roce 1997 byl jmenován vedoucím
programu endodoncie a sloužil v této pozici až do roku 2004. V letech 2004 až 2012
působil v soukromé endodontické praxi v Reykjaviku, Island a Londýně, Anglie. V září roku
2012 se stal ředitelem oddělení endodoncie na newyorské univerzitě na fakultě zubního
lékařství. Navíc má následující akademické posty: Od roku 2004 docent na UNC, od roku
2006 čestný klinický vyučující endodontologie na ULC Eastman dentálním institutu, Londýn,
a od roku 2011 čestný klinický docent na fakultě zubního lékařství v univerzitě v Hong
Kongu. Nesčetněkrát přednášel po celém světě o úrazech zubů, endodoncii, diagnostice
bolesti a forenzním zubním lékařství. Je aktivní v mnoha profesních organizacích a je
exprezidentem mezinárodní společnosti pro dentální traumatologii (IADT). V roce 1998 získal
cenu Edwarda M. Oseteka za vzdělávání od Americké asociace endodotistů.
[33] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
CBCT snímky s ultranízkou účinnou dávkou záření
Zprávy z průmyslu
|
PRODENTA
Pořizujte CBCT snímky
s ultranízkou účinnou dávkou
záření a bez pohybových artefaktů
Přístroje Planmeca ProMax® 3D nabízí mimořádnou diagnostickou hodnotu snímků při velmi
nízké účinné dávce záření. Inovativní technologie
umožňují vybrat si optimální kvalitu snímků s takovou dávkou záření, která přesně odpovídá klinickým potřebám a zároveň dodržuje princip ALARA.
Protokol Planmeca Ultra Low Dose™ poskytuje
nejlepší CBCT snímky s nízkými dávkami záření.
Tento protokol může být používán pro všechna
rozlišení ve všech snímkovacích módech; při
stejné nebo dokonce nižší dávce záření umožňuje
stomatologům získat více informací než při standardním 2D panoramatickém snímkování. Zatímco protokol Planmeca Ultra Low Dose™ chrání
pacienty před zbytečně vysokými dávkami záření,
nový protokol Planmeca CALM™ pomáhá předcházet opakovaným expozicím tím, že kompenzuje
pohyby pacienta. Podle studií se pohyb pacienta
objevuje až ve 40 % případů, což znamená, že
kvalita pořízených snímků není u velké části CBCT
snímků optimální. Protokol
Planmeca CALM opravuje artefakty způsobené pohyby pacienta, a tím pomáhá dosáhnout
ostřejších snímků.
Dodavatelem
přístrojů
®
Planmeca ProMax 3D v České
republice a na Slovensku je společnost PRODENTA. „První
CBCT přístroj jsme instalovali již
v roce 2008 – výsledek byl nad naše očekávání.
Od té doby naše společnost dodala těchto přístrojů několik desítek – do soukromých ordinací
a také do nemocnic,“ uvádí Ing. Tomáš Najer, jednatel společnosti PRODENTA. „Při nákupu nového
CBCT přístroje se vždy seznamte se všemi informacemi o produktu. Správná volba CBCT přístroje
Vám umožní přesnější stanovení diagnózy, ušetří
Váš čas i náklady a sníží dávku záření pro pacienty,“ dodává Ing. Najer.
Společnost PRODENTA, která vznikla před patnácti lety na pilířích předchozích dvacetiletých
zkušeností v oboru, je největším dodavatelem finských produktů Planmeca do České republiky
a jejich výhradním prodejcem na Slovensku.
Své zkušenosti s rentgenovou technikou předává
studentům oboru Zubního lékařství, LF Univerzity
Palackého v Olomouci, v rámci přednášek Dentální rentgenologie.
[34] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Kazuistiky Endodontické ošetření horního středního řezáku s atypickou anatomií
Endodontické ošetření
horního středního řezáku
s atypickou anatomií
Autoři: MDDr. Radovan Žižka, Ph.D.; MDDr. MUDr. Jiří Šedý, Ph.D., MBA, FADI, FICD
Abstrakt
Kazuistika
Anatomická variace horních středních řezáků se
dvěma kořeny a dvěma kořenovými kanálky se vyskytuje velmi vzácně. Diagnostika a ošetření této
anatomické variace je výzvou pro praktického zubního lékaře i specialistu v endodoncii. V článku je
prezentována kazuistika endodontického ošetření
horního středního řezáku se dvěma kořeny a dvěma
kořenovými kanálky.
Klíčová slova: Horní střední řezák, anatomická
variace, endodoncie.
Na konziliární vyšetření se dostavil 11letý pacient
s doprovodem, s žádostí od svého praktického
zubního lékaře o provedení endodontického ošetření horního středního stálého řezáku (zub 11). Před
třemi měsíci došlo k traumatu a komplikované
šikmé zlomenině klinické korunky zubu 11. Tři dny
po úrazu se dostavil k praktickému zubnímu lékaři,
kde byla provedena exstirpace zubní dřeně, aplikován hydroxid vápenatý a zhotovena provizorní výplň. Zub 11 byl od té doby opakovaně citlivý na
skus a po několika návštěvách u praktického zubního lékaře byl referován ke konziliárnímu vyšetření. Pacient i doprovod jsou velmi dobře motivovaní a spolupracující.
Úvod
Důkladná znalost morfologie kořenů a systému
kořenových kanálků je jedním ze zásadních předpokladů úspěšného endodontického ošetření.
Ošetření může být neúspěšné, pokud ošetřující lékař nerozpozná neobvyklou anatomickou variaci.
Horní střední řezáky se v naprosté většině případů
vyskytují jako jednokořenové zuby s jedním kořenovým kanálkem. Přítomnost dalších kořenových
kanálků je velmi vzácná1. Cílem tohoto sdělení je
prezentace kazuistiky endodontického ošetření
horního středního řezáku se dvěma kořeny a dvěma
kořenovými kanálky.
Obr. 1
30
Obr. 2
roots
1 2018
Při klinickém vyšetření nacházíme sanovaný smíšený chrup odpovídající věku pacienta. Zub 11 je
poklepově a palpačně nebolestivý, parodontální
sondáž je v mezích fyziologické normy. Z vestibulárního pohledu tvarově a velikostně odpovídá kontralaterálnímu zubu (obr. 1), z okluzního pohledu je
vestibuloorální rozměr nepatrně větší než u zubu 21
(obr. 2). Šikmá fraktura zubu 11 má meziální okraj
cca 1 mm nad okrajem marginální gingivy a distálně zasahuje do incizální třetiny klinické korunky.
[35] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Endodontické ošetření horního středního řezáku s atypickou anatomií
Obr. 3
Dle diagnostického intraorálního rentgenového
snímku je ukončen vývoj kořene s přítomným periapikálním nálezem a projasněním na meziálním
aspektu kořene. Na ortoradiálním intraorálním rentgenovém snímku, ve srovnání se zubem 21 není
jasně zřetelný průběh kořenového kanálku (obr. 3)
a na excentrickém rentgenovém snímku je viditelný
náznak kontury druhého kořene (obr. 4).
V topické anestezii Lidocain Egis 10 % (EGIS Pharmacaeuticals, Budapešť, Maďarsko) a infiltrační anestezii 1,7 ml Ubistesin (3M ESPE, Maplewood, USA)
byl nasazen kofferdam. Po odstranění provizorní
výplně byl trepanační otvor více extendován ve
vestibuloorálním směru. Byly nalezeny dva vstupy
do kořenových kanálků, přičemž vstup do bukálního kořenového kanálku byl protáhlý bukálně
a celkově se vstupem do palatinálního kořenového
kanálku vytvářely tvar písmene C. Po stanovení
pracovních délek pomocí apexlokátoru byly oba
kořenové kanálky rotačně opracovány systémem
Hyflex CM (Colténe/Whaledent, Akron, USA) až na
konečný nástroj ISO 35/04. Mezi jednotlivými ná-
Kazuistiky
Obr. 4
|
Obr. 5
stroji byla preparační drť odplavena výplachem
2,5% chlornanem sodným. Po opracování kořenových kanálků byla provedena aktivace výplachu
pomocí ultrazvuku (passive ultrasonic irrigation).
Následně byly vyzkoušeny hlavní gutaperčové
čepy a zhotoven měřicí intraorální rentgenový snímek v excentrické projekci (obr. 4). Dále byl proveden výplachový protokol 2,5% chlornanem sodným po dobu 20 minut následovaný výplachem
17% roztokem kyseliny ethylendiamintetraoctové
po dobu 1 minuty. Na závěr byly kořenové kanálky
vypláchnuty 5 ml 2,5% chlornanu sodného. Po vysušení kořenových kanálků papírovými čepy byly
kořenové kanálky zaplněny technikou vertikální
kondenzace. Ihned po zaplnění byl zhotoven kontrolní intraorální rentgenový snímek v excentrické
projekci. Následně byla cavum pulpae očištěna
96% ethanolem a mikroštětečkem. Vnitřní povrch
zubu byl opískován a zubní tkáně připraveny
technikou total etch a adhezivním systémem
Optibond FL. Samotná rekonstrukce zubu byla
provedena duálně tuhnoucím kompozitním materiálem BuildIt-FR (Pentron Clinical, Orange, USA)
Obr. 6
Obr. 7
roots
1 2018
31
[36] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Kazuistiky Endodontické ošetření horního středního řezáku s atypickou anatomií
Obr. 8
Obr. 9
a materiálem Filtek Ultimate body A2 (3M ESPE,
Maplewood, USA) (obr. 6, 7). Na závěr byly zhotoveny intraorální rentgenové snímky v ortoradiální
a excentrické projekci (obr. 8, 9).
Diskuze
V naprosté většině případů, kdy se u horních
frontálních zubů vyskytuje více kořenů či kořenových kanálků, je přítomen nějaký druh vývojové
anomálie tvaru zubu. Mezi nejčastější anomálie patří dens invaginatus nebo palatogingivální žlábek
(palato-gingival groove), kdy vchlípením sklovinného orgánu nebo Hertwigovy epiteliální pochvy
může dojít k rozdělení dřeňové dutiny na dva nezávislé kořenové kanálky 1. Velmi často je možno
u těchto anomálií pozorovat odlišnosti ve velikosti
nebo tvaru klinické korunky oproti kontralaterálním
zubům 2. Nicméně odchylky v anatomii kořenových
kanálků nemusí nutně odpovídat morfologii klinické korunky 1. Naopak v případě makrodoncie
nebo srostlice bývá klinická korunka vždy odlišná
od kontralaterálního zubu 3.
32
roots
1 2018
V našem případě měl horní pravý střední řezák
dva samostatné kořeny se dvěma kořenovými kanálky a klinická korunka byla pouze nepatrně větší
z okluzního pohledu oproti kontralaterálnímu
zubu. V literatuře můžeme najít několik podobných
případů horních frontálních zubů se dvěma kořenovými kanálky a dvěma kořeny 4–7. V případě, že
jsou kořeny nebo kořenové kanálky uloženy v meziodistálním směru, bývají velmi snadno detekovatelné na diagnostickém rentgenovém snímku 6, 7.
Pokud jsou ale kořenové kanálky uloženy ve vestibuloorálním směru 8, 9, bývá velmi obtížné tuto anatomickou aberaci diagnostikovat rentgenologicky
a je nutné doplnit excentrické intraorální rentgenové snímky nebo zhotovit CBCT snímek.
Před samotným opracováním kořenových kanálků je nutné u těchto případů důkladně zajistit
přímý přístup do kořenových kanálků a tím pádem
adekvátně extendovat přístupovou kavitu. Taktéž
je nezbytné pečlivě zhodnotit průběh kořenového
kanálku a šířku stěny kořene. Dvoukořenové frontální zuby mívají často velmi tenké kořeny s výrazným zakřivením průběhu kořenového kanálku 10
[37] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Endodontické ošetření horního středního řezáku s atypickou anatomií
a při nerespektování průběhu kořenového kanálku
může velmi snadno dojít ke komplikaci při opracování kořenového kanálku.
Závěr
Nedostatek povědomí o možných anatomických
variacích a následné nevyužití dalších diagnostických pomůcek a postupů může vést k nedokonalému endodontickému ošetření zubu s ponecháním nekrotické tkáně a bakterií v neošetřeném
kořenovém kanálku. To může následně vést k selhání endodontického ošetření jako takového.
I když je prevalence více kořenových kanálků u horních frontálních zubů velmi malá a je velmi často
spojena s různými vývojovými anomáliemi, je
nutné s těmito anatomickými variacemi v klinické
praxi počítat._
Seznam použité literatury na vyžádání u vydavatele.
|
Kazuistiky
O autorech
MDDr. Radovan Žižka, Ph.D., Ústav normální anatomie,
Univerzita Palackého v Olomouci, Privátní stom. praxe, Praha.
Absolvoval studium oboru zubní lékařství na Lékařské fakultě
Univerzity Palackého v Olomouci v roce 2012, kde následně
obhájil i titul Ph.D. V roce 2015 ukončil individuální program
specializace v endodoncii (IPSE) vzdělávacího programu I love
endo. V současné době pracuje v soukromých praxích v Olomouci
a Skalce nad Váhom, kde se zaměřuje výhradně na endodoncii.
Je certifikovaným členem Evropské endodontické společnosti, členem Americké asociace
endodontistů a aktivním členem České endodontické společnosti.
MDDr. MUDr. Jiří Šedý, Ph.D., MBA, FADI, FICD, (nar. 1980),
Czech Educational and Dental Research Innovative Group
(CEDRIG), Brno. Vystudoval obor všeobecné lékařství i obor zubní
lékařství na 1. LF UK v Praze. Na 2. LF UK obhájil titul PhD,
na Czech Management Institute titul MBA. Byl jmenován the Fellow
of the Academy of Dentistry International (FADI) a the Fellow
of the International College of Dentists (FICD). Je autorem
nebo spoluautorem 10 monografií a více než stovky vědeckých
publikací, které byly dle WOS 380× citovány. Je držitelem 28 ocenění (mj. Česká hlava,
Cena Josefa Hlávky, Cena učené společnosti ČR). Ve své praxi se specializuje zejména
na mikroskopickou stomatologii a chirurgii. Rovněž působí jako externí vyučující
na Univerzitě Palackého v Olomouci.
INZERCE
Endodontické
dodontické moto
motory a apexlokátory
Líder v oblasti
mikroskopickej
stomatológie
a iné...
2D kamera
Endodontické
E
d d ti ké prípravky
í
k
a iné...
3D kamera
Endodontické nástroje
a iné...
.RUHŁRYpÿDS\DFHPHQW\
a iné...
052/77 22 029
052/77 22 030
mobil:
0917 585 710
WHOÿþ5 776 642 654
WHOÿ
Jarident, s.r.o.
Podtatranská 2501
058 01 Poprad
e-mail:
objednavky@jarident.sk
www.jarident.sk
[38] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Klinické trendy Dentální operační mikroskop v endodoncii
Dentální operační
mikroskop v endodoncii
Autor: Frank C. Setzer, DMD, PhD., MS
Praktikování endodoncie vyžaduje přesnost a velkou pozornost k detailům a jeho úspěšnost tedy závisí na vzdělání, dovednostech a zkušenostech lékaře. Většina endodontických procedur se provádí
v tmavých a omezených prostorech a o výsledku
ošetření mohou rozhodnout zlomky milimetrů.
V posledních desetiletích byly na poli endodoncie
získány bohaté klinické vědomosti a zkušenosti
a došlo v ní k zásadním technologickým pokrokům.
Kvůli složitým podmínkám v rámci endodontického
ošetření se lékaři vždy snažili zlepšit viditelnost
v pracovním poli.
Výhody dentálních mikroskopů
Lepší vidění vyžaduje optimální zvětšení a osvětlení. Proto jsou v moderní endodoncii hojně používány jak mikroskopy, tak lupové brýle. Operační mikroskopy mají ve srovnání s lupovými brýlemi celou
řadu výhod. Lupové brýle se nosí na hlavě a mohou
se používat s nebo bez vnějších světelných zdrojů.
Je nutno omezit jejich hmotnost a lupové brýle pak
musí mít co nejmenší čočky potřebné pro zvětšení.
Oproti tomu je mikroskop samostatný přístroj, takže
další čočky nebo optické hranoly nejsou problém.
To je hlavní přínos operačních mikroskopů, pokud
jde o ergonomii a kvalitu zobrazení.
Uchycení okulárů na skla brýlí určuje způsob, jak
se okuláry sklápí při zaostřování na objekt. V důsledku toho pracují také oči lékaře. Je to podobné
jako při zaostřování pouhého oka na blízký objekt,
které může vést k napětí a únavě svalů oka. Na rozdíl
od lup jsou okuláry mikroskopu uspořádány paralelně. Toto uspořádání umožňují optické hranoly,
které zajišťují, že přicházející světelné paprsky vystupují směrem k očím také paralelně. Simuluje to pozorování vzdáleného objektu: rovný pohled vpřed,
který způsobuje menší napětí a únavu svalů oka.
Kromě toho z ergonomického hlediska správná
práce s dentálním mikroskopem celkově zlepšuje
držení těla a může zmírnit bolesti za krkem nebo
bolesti zad.
34
roots
1 2018
Běžně prodávané mikroskopy poskytují nastavitelné zhruba 4–25násobné zvětšení, zatímco většina lup poskytuje pevné 2,5–6násobné zvětšení.
Zvětšení je možné rozdělit na nízké (~2×–8×),
střední (~8×–16×) a vysoké (~16×–25×). Nízké,
střední a vysoké zvětšení lze použít pro různé procedurální kroky v rámci nechirurgického i chirurgického endodontického ošetření. Nízké zvětšení je
použitelné zejména pokud jde o celkový přehled
nad pracovním polem. Střední zvětšení se používá
při hlavních procedurálních krocích ošetření kořenových kanálků a endodontické chirurgii. Vysoké
zvětšení se používá k identifikaci těch nejmenších
struktur a zdokumentování nejjemnějších detailů.
Použití mikroskopu podstatně zvyšuje přesnost
práce lékaře. 1 Je však třeba zmínit, že práci s mikroskopem je nutné se naučit a že práce při středním
a vysokém zvětšení bude vyžadovat zpomalení pohybů lékaře, aby nedocházelo k nechtěným zásahům na nejmenších anatomických strukturách. Jako
důsledek práce v malém prostoru byly do oboru
stomatologie zavedeny také nové typy mikroskopických nástrojů.
Historie mikroskopů v endodoncii
Myšlenka použití mikroskopů ve stomatologii
není nová. Bowles s nápadem přišel a dentální mikroskop používal již v roce 1907! 2 V endodoncii byly
dentální operační mikroskopy poprvé představeny
jednotlivými lékaři 3, 4 a poté přijaty endodontickými
odbornými institucemi po celých Spojených státech. Raným zastáncem školení v práci s mikroskopy
pro rezidenty endodontisty byla Americká asociace
endodontistů a v roce 1998 úspěšně obhájila
u Komise pro stomatologickou akreditaci začlenění
práce s mikroskopem do vzdělávacích norem CODA
pro postgraduální endodontické programy. Nejnovější standard vyžaduje výuku práce se zvětšovacími zařízeními „nad rámec lupových brýlí“ do
hloubky, což znamená nejvyšší úroveň znalostí předepsaných CODA. 5 Na základě dvou výzkumů
z roku 1999 a 2008 se dostupnost a používání
[39] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Dentální operační mikroskop v endodoncii
Obr. 1
mikroskopů endodontisty zvýšila z 52 % na 90 %. 6, 7
Mikroskopy jsou také stále častěji používány i v dalším oborech 8 a při vzdělávání stomatologů. 9
Použití mikroskopu při
nechirurgických procedurách
Pro endodontistu je dentální mikroskop užitečný
při určování diagnózy a klinických procedurách. Mikroskop může být diagnostickou pomůckou při hledání kazu, nevyhovujících korunek nebo okrajů výplně (obr. 1), nebo při posuzování prasklin či
lomových linií. Během ošetření kořenových kanálků
pomáhá zvětšení a osvětlení zajištěné operačním
mikroskopem s odstraněním kazu, při preparaci přístupu, odstraňování kalcifikací z dřeňové dutiny, nalezení ústí kořenových kanálků, prasklin a lomových
linií (obr. 2) a při ošetření vnitřních resorpcí. Pod mikroskopem jsou i minimální změny v barvě dentinu
a textuře výrazné, například vývojové linie na dně
dřeňové dutiny dovedou lékaře k ústí kořenových
kanálků nebo tmavší barva dna dřeňové dutiny
umožňuje lékaři sama o sobě bezpečnější odstranění dentinu.
Vysoké zvětšení může pomoci při lokalizaci
a opracování neprůchodných a kalcifikovaných kanálků, při hledání rozdvojených kanálků (obr. 3),
odstraňování překážek z kanálku, jako výrůstků
a kalcifikací, a při obturaci (obr. 4). Další základní
endodontické procedury těžící z použití mikro-
Obr. 4a
Klinické trendy
Obr. 2
skopu zahrnují ošetření vitální dřeně a regenerativní
endodoncii, protože je možná pečlivá a šetrná manipulace s dřeňovými tkáněmi nebo krevními sraženinami. Lepší vidění také pomáhá při ošetření anomálií zubů, jako je dens invaginatus nebo srostlice.
Při opakovaných endodontických ošetřeních je
mikroskop užitečný při hledání a odstraňování
zbytků výplňových materiálů jako jsou zbytky pečetidla, past nebo gutaperči, 10 stříbrných hrotů a materiálů používaných na nosiče, čepů nebo zalomených nástrojů 11 (obr. 5). Pomáhá také při opravách
nechirurgických perforací, umožňuje lékaři vyčistit
oblast perforace a přesněji umístit materiál na
opravu perforace. 12, 13
|
Obr. 3
Obr. 1: Vyšetření kazu pod okrajem
korunky při vysokém zvětšení
(zveřejněno se svolením Dr. Francesca
Maggiorea, Aschaffenburg, Německo).
(Fotografii poskytla Americká asociace
endodontistů)
Obr. 2: Vyhodnocení rozsahu meziální
lomové linie (šipky) u levého druhého
horního moláru. Mikroskopické
vyšetření potvrdilo nutnost
rekonstrukce.
Obr. 3: Hluboké rozvětvení kanálku.
Vyplnění prvního kanálku kontrolované
pod mikroskopem těsně pod místo
lomu (šipka).
Použití mikroskopu při
chirurgických procedurách
Mikroskopické procedury chirurgickou endodoncii naprosto transformovaly. Po mnoho let byly standardem péče chirurgické vrtáčky a amalgám na kořenové výplně. Začleněním mikroskopu, a také do
určité míry endoskopu, spolu s použitím ultrazvukových hrotů a biologicky kompatibilních výplňových
materiálů, se klasická apikoektomie vyvinula v moderní endodontickou mikrochirurgii. 14 Všechny
kroky endodontické mikrochirurgie se provádí pod
různými úrovněmi zvětšení, včetně preparace laloků, osteotomie, zjišťování apexů, resekcí zakončení kořenů, odstraňování zánětlivých tkání,
Obr. 4b
Obr. 4a: Situace po ireverzibilní
pulpitidě u levého horního moláru
dva týdny po nasazení fixní částečné
náhrady. Vysoké zvětšení umožnilo
identifikaci a ošetření
tří meziobukálních kanálků skrz
stávající náhradu.
Obr. 4b: Pooperační RTG snímek
roots
1 2018
35
[40] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Klinické trendy Dentální operační mikroskop v endodoncii
kontroly resekovaného povrchu kořene (obr. 6), preparace zakončení kořene, kořenové výplně a šití. 15
Mikroskop je také užitečný při opravách krčkových
nebo vnějších resorpcí či perforací.
lezení kanálků MB2 in vitro dosáhla při použití operačního mikroskopu 90 % a bez zvětšovacích pomůcek 52 %. Gorduysus a kol. 18 prokázal, že procento
vyčištění kanálků MB2 se s pomocí vyššího zvětšení
zvyšuje. Burley a kol. 19 popsal úspěšné nalezení kanálků MB2 u 312 horních prvních a druhých molárů
v 57,4 % případů při použití operačního mikroskopu,
v 55,3 % při použití lupových brýlí a v 18,2 % bez
těchto pomůcek. U prvních horních molárů byl výskyt kanálků MB2 zjištěn v 71,1 %, 62,5 % a 17,2 % při
použití mikroskopu, lupových brýlí a bez těchto pomůcek v odpovídajícím pořadí. Stropko 20 ošetřil celkem 1732 horních molárů, přičemž pracoval někdy
bez zvětšovacích pomůcek a někdy s dentálním mikroskopem. Díky větším zkušenostem a dentálnímu
mikroskopu se výskyt kanálků MB2 zvýšil ze 73,2 %
na 93 % u prvních molárů a z 50,7 % na 60,4 % u druhých molárů. Použití mikroskopu také zvýšilo počet
lokalizovaných ústí do kořenových kanálků v dolních molárech, 1 a podstatně zvýšilo kvalitu preparace přístupů do kavity a přesnost nalezení kanálku,
a to i u ošetření, která prováděli studenti stomatologie nedávno proškolení v práci s mikroskopem. 1
Účinky ošetření
Výsledky nechirurgických ošetření
Probíhá rozsáhlá diskuze o tom, zda použití zvětšení skutečně zvyšuje míru úspěšnosti endodontických procedur. V endodoncii je uznávanou skutečností, že mikrobi a jejich endotoxiny jsou
zodpovědné za většinu zánětlivých periapikálních
lézí. Hojení těchto lézí v případech diagnózy nekrózy dřeně je spojováno s dezinfekcí systému kořenových kanálků, redukcí mikrobiálního obsahu, vyplněním systému kořenových kanálků a zhotovením
definitivní výplně zubu. Předpokládá se tedy, že nalezení a ošetření všech částí systému kořenových
kanálků zvyšuje šance na úspěšné ošetření a dobrou dlouhodobou prognózu. Byl publikován dostatek literatury zabývající se nalezením vedlejších kanálků pomocí vyššího zvětšení a osvětlení. 16, 17
Účinnost lepšího vidění při zjištění sekundárních
meziobukálních kanálků (MB2) v horních molárech
byla vyhodnocována jak in vitro, tak in vivo. Míra na-
Dlouho nebylo jisté, zda vedlo použití mikroskopů ke zlepšení výsledků nechirurgických ošetření. Del Fabbro a kol. provedl v letech 2009 23
a 2015 24 dva Cochranovy průzkumy, aby vyhodnotil
randomizované řízené studie a částečně randomizované řízené studie porovnávající endodontické
ošetření provedené s nebo bez jednoho či více
zvětšovacích zařízení. Ani v roce 2009, ani 2015 nemohli autoři najít jedinou studii zaznamenávající výsledek nechirurgického nebo chirurgického endodontického ošetření, která by odpovídala přísným
kritériím jejich studie. Autoři proto došli k závěru, že
nebylo známo, zda a jak ovlivnilo některé zvětšovací
zařízení výsledek ošetření, konkrétně proto, že
kromě mikroskopu může mít na úspěšnost endodontických procedur vliv celá řada faktorů. Autoři
navrhují provést v budoucnu další dlouhodobé,
správně navržené randomizované klinické studie.
Nicméně nedávno posuzovala studie vydaná
Moneaem a kol. 25 vliv operačního mikroskopu na
výsledek nechirurgických ošetření prováděných postupně u 184 srovnatelných zubů s diagnózou
nekrózy dřeně a chronické apikální parodontitidy
postgraduálními studenty. Úspěch byl podle doporučení Evropské společnosti pro endodoncii definován jako snížení nebo vymizení průsvitnosti na rentgenu. Při kontrolách po 6 a 18 měsících byly
podstatné rozdíly mezi skupinou ošetřenou s pomocí mikroskopu a kontrolní skupinou, 94,8 % versus 87,5 % (zhojení a zlepšení) po 6 měsících,
a 95,9 % a 91,9 % po 18 měsících. Po 18 měsících
Obr. 5a
Obr. 5b
Obr. 5c
Obr. 5d
Obr. 5a: Zalomený nástroj v druhém
meziobukálním kanálku levého
horního prvního moláru (šipka).
Situace po odkrytí úlomku
ultrazvukovými hroty a odstranění
detritu.
Obr. 5b: RTG snímek před ošetřením.
Zalomený nástroj v meziálním kořeni
dolního levého prvního moláru.
Pacient byl objednán na odstranění
úlomku a dokončení ošetření.
Obr. 5c: Přístup k úlomku nástroje
(šipky) v meziobukálním kanálku
vytvořený pomocí ultrazvukových
hrotů. Všimněte si volně umístěné
gutaperči v meziolingválním kanálku,
která zabraňuje všem úlomkům nebo
detritu kanálek nechtěně zablokovat.
Obr. 5d: RTG snímek ověřující úplné
odstranění nástroje. Provizorní výplň
po první návštěvě. Kanálky se vyplní
rentgen nekontrastním hydroxidem
vápenatým.
Obr. 6: Kontrola resekovaného
povrchu kořene levého horního
postranního řezáku při vysokém
zvětšení pomocí mikrozrcátka.
Všimněte si netěsnosti dřívější
kořenové výplně zabarvené
metylenovou modří.
36
roots
1 2018
Obr. 6
[41] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Dentální operační mikroskop v endodoncii
bylo 89 % kontrolovaných případů ze skupiny ošetřené s pomocí mikroskopu klasifikováno jako kompletně zhojených.
Výsledky chirurgických ošetření
Další systematický přehled zpracoval del Fabbro
a kol. 26, který zkoumal použití zvětšovacích zařízení
v endodoncii ve třech prospektivních klinických
studiích vyhodnocujících výsledky endodontických
chirurgických zákroků. Autoři nezaznamenali podstatné rozdíly ve výsledcích v závislosti na tom, zda
šlo o ošetření s lupovými brýlemi, mikroskopem
nebo endoskopem, a naznačili, že různá zvětšovací
zařízení mohou výsledek ovlivnit pouze minimálně.
Ve dvou metaanalýzách popsal Setzer a kol. rozdíly
ve výsledku tří technik endodontických chirurgických zákroků. 27, 28 Byly zkoumány klinické studie,
které se zabývaly tradičními endodontickými chirurgickými technikami (TRS), včetně 12 studií s celkem
925 vzorky zubů nepoužívajícími zvětšení, využívajícími rovné chirurgické nástroje a amalgámovou kořenovou výplň a měly celkově míru úspěšnosti
59,0 %. Dále sedm studií ošetření pomocí současných chirurgických procedur (CRS) na celkovém
vzorku 610 zubů za použití zvětšovacích lup, ultrazvukové preparace kořene a biologicky kompatibilních výplňových materiálů za celkové míry úspěšnosti 88,1 %. A nakonec devět studií endodontických
mikrochirurgických ošetření (EMS) u celkem
699 zubů za použití stejných technik jako u CRS s jediným rozdílem v tom, že byla použita vysoce výkonná zvětšovací zařízení, jako mikroskopy nebo
endoskopy namísto lup, a celková míra úspěšnosti
byla 93,5 %. Celková míra úspěšnosti u EMS skupiny
byla podstatně vyšší než u skupiny CRS, která využívala jen lupy, a skupiny TRS, která nevyužívala žádné
zvětšení. Skupina EMS kombinovala studie, které využívaly dentální mikroskop a endoskop. Je třeba
zmínit, že tyto studie jsou srovnatelné, protože mikroskopy i endoskopy poskytují vysoce výkonné
zvětšení a osvětlení a také proto, že se mikroskop
používá při většině kroků chirurgických procedur ve
studiích, kde se endoskop použil při preparaci zakončení kořene. Při porovnávání všech 16 studií
s celkově 1309 zuby vykazovaly endodontické mikrochirurgické procedury podstatně lepší celkovou
míru úspěšnosti než studie, v nichž se používaly jen
lupy. Sedm ze šestnácti studií poskytovalo informace o jednotlivých typech zubů (čtyři u CRS a tři
u EMS) a u molárů byl mezi skupinami zjištěn podstatný rozdíl v pravděpodobnosti úspěchu. Tsesis
a kol. 29 zpracoval v roce 2013 aktuální systematický
přehled o endodontické chirurgii a také potvrdil statisticky významný rozdíl v úspěšnosti výsledků procedur prováděných s pomocí mikroskopu a endoskopu ve srovnání s lupou.
Klinické trendy
|
Vlastnosti mikroskopu a vylepšení
Moderní dentální mikroskopy se, pokud jde
o vlastnosti a možnosti přínosné pro stomatology,
značně vyvinuly. Podle osobních preferencí a možného umístění v ordinaci jsou k dispozici přístroje
samostatně stojící nebo pro upevnění na stěnu či
strop. Zatímco standardní mikroskopy se dodávají
se základní optikou a možnostmi osvětlení, pro
účely endodoncie se doporučují jisté speciální vlastnosti. Chirurgické procedury budou vyžadovat větší
náklon, aby bylo vidět do resekovaných povrchů kořene a na další chirurgické detaily. Mikroskop by měl
být vybaven okuláry sklopnými minimálně do úhlu
180 °, aby těmto požadavkům vyhovoval a měl i potřebnou optickou síť. Optická síť je soustava jemných linií, nejčastěji ve tvaru překřížených čar nebo
soustředných kruhů, která zajišťuje správné vystředění objektu na ohnisku a umožňuje snazší individuální kalibraci mikroskopu. Je to také nepostradatelný nástroj pro dokumentaci. Protože světlo
a obraz objektu dosahují okulárů prakticky beze
stínů, umožňuje fotografie a záznam z mikroskopu
vynikající kvalitu snímků pro dokumentaci a klinické
zákroky. Vyžaduje to však dokonalou kalibraci pomocí vnějšího monitoru a optickou síť pro vystředění obrazu. Pro videozáznamy jsou zlatým standardem kamery s vysokým rozlišením a třemi čipy,
které jsou k dostání v podobě externího nebo interního řešení. Snímky z videozáznamů je možné získat
ve vyšší kvalitě použitím softwarových aplikací pro
následné zpracování, které umožňují stohování
snímků. 30 Pro statické fotografie se ukázala ve srovnání s DSLR přínosná nová generace digitálních nezrcadlových fotoaparátů.
Existuje řada dalších aktualizací pro základní
funkce mikroskopu. Místo fixních ohniskových vzdáleností, které omezují mikroskop na vzdálenost objektu 200 mm, 250 mm nebo 300 mm, jsou k dostání adaptéry s proměnlivou ohniskovou
vzdáleností umožňující snazší přepínání mezi jednotlivými lékaři a snazší uzpůsobení pacientům
s různými stavy. Ty bývají součástí těch nejkvalitnějších mikroskopů, často ve spojení s elektrickým přibližováním/oddalováním a možnostmi jemného
zaostřování, které umožňují hladké a plynulé nastavení zvětšení i zaostření. Kvůli lepší ergonomii byly
zavedeny roztažitelné (zasouvací) okuláry. Pro větší
stabilitu obrazu jsou k dispozici funkce magnetického zajištění (zámek), a to především pro mikroskopy s několika porty pro dokumentaci a dalšími
doplňky. Lékař si může vybrat z celé řady osvětlení.
Tradičním standardem je nadále halogen (žlutý barevný tón, vrchol při 600–700 nm, ~3300 K) a nejjasnější možností je xenon (jako denní světlo, homogenní spektrum 400–700 nm, ~5500 K), který je
roots
1 2018
37
[42] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Klinické trendy Dentální operační mikroskop v endodoncii
Obr. 7: RTG snímek před ošetřením
pravého dolního prvního moláru,
u něhož bylo před pěti lety provedeno
nechirurgické ošetření
kořenového kanálku
kulární průsvitnost pod rentgenem (periapikálně
a v oblasti větvení) (obr. 7). Pacientovi byla doporučena extrakce zubu kvůli úbytku kosti v oblasti větvení. Nebyly zjištěny žádné symptomy a hloubky při
sondování byly v normě, které by naznačovaly endodontický problém coby původce defektu ve větvení. Bylo zahájeno opětovné nechirurgické ošetření. Klinický snímek zachycuje čtyři dříve ošetřené
kanálky s infikovanou gutaperčovou výplní (obr. 8).
Při vysokém zvětšení byl lokalizován vedlejší kanálek (obr. 9, šipka) a třetí distální kanálek (obr. 10). Pooperační RTG snímek zachycuje ošetřený zub s pěti
hlavními kanálky (obr. 11). RTG snímek jeden rok po
ošetření ukazuje plné rozlišení periradikulárních
průsvitností pod rentgenem a definitivní výplň
zubu (obr. 12)._
Obr. 7
Obr. 8
Obr. 9
Obr. 10
Tento článek byl původně otištěn v časopisu ENDODONTICS: Colleagues for Excellence, Winter 2016. Přetištěno se souhlasem American Association of Endodontists, ©2016. Klinický newsletter AAE je k dispozici na
www.aae.org/colleagues.
Seznam použité literatury na vyžádání u vydavatele.
Obr. 11
Obr. 12
Obr. 8: Klinický snímek zachycuje
dříve ošetřené kanálky s infikovanou
gutaperčovou výplní
Obr. 9: Klinický snímek: při velkém
zvětšení je vidět rozvětvení kanálku
(šipka)
Obr. 10: Klinický snímek: při zvětšení
byl lokalizován také třetí distální
kanálek
Obr. 11: RTG snímek po ošetření
zachycuje znovu ošetřený zub s pěti
hlavními kanálky
Obr. 12: RTG snímek z kontroly jeden
rok po ošetření ukazuje zřetelný rozdíl
mezi průsvitností kořenové výplně
a definitivní výplně zubu
nejužitečnější při identifikaci jemných detailů v nejhlubších oblastech systému kořenových kanálků
a dokumentaci. Nedávno se staly možností také LED
žárovky (se zeleným emisním spektrem, nízkým při
450 nm a 550 nm, ~5700 K), které nabízí podstatně
delší životnost, nicméně ve srovnání s xenonem
menší jas.
Závěr
Dentální operační mikroskop se stal nedílnou
součástí endodontické praxe. Je nepostradatelný
pro bezchybná nechirurgická i chirurgická endodontická ošetření. Kromě zjevných výhod pro klinickou praxi jsou nyní k dispozici také důkazy, že ošetření s pomocí mikroskopu dosahuje lepších
výsledků než ošetření pomocí lup. Ošetření prováděné s pomocí dentálního operačního mikroskopu
vede k prvotřídní péči o pacienty a moderní endodontické ošetření je díky jeho použití efektivnější.
Kazuistika
Dolní pravý první molár. Před pěti lety bylo provedeno nechirurgické ošetření kořenového kanálku.
Původně byla naplánována nová korunková náhrada. Periapikální RTG snímek však odhalil periradi-
38
roots
1 2018
O autorovi
Frank C. Setzer, DMD, PhD.,
MS je zástupcem Americké
rady endodontistů (American
Board of Endodontists)
a asistentem na oddělení
endodoncie na Pensylvánské
stomatologické fakultě.
Vyučuje vysokoškoláky
a doktorandy. Dr. Setzer se specializuje na ošetření
kořenových kanálků, poúrazové a chirurgické procedury
u kořenových kanálků. První titul v oboru stomatologie
získal na Stomatologické fakultě Friedrich-AlexanderUniversity Erlangen-Nuremberg, Německo, v roce
1995, kde také získal v roce 1998 doktorát. V roce
2006 Setzer absolvoval endodontický program na
Pensylvánské stomatologické fakultě a obdržel ocenění
Louis I Grossman Postdoctoral Award in Endodontics.
V roce 2008 získal titul Master of Science v oboru orální
biologie a v roce 2010 titul DMD. Setzer vyučuje jako
klinický vedoucí a vedoucí predoktorandského programu
na oddělení endodoncie na Pensylvánské stomatologické
fakultě. Setzer často přednáší na národní i mezinárodní
úrovni, publikuje v recenzovaných časopisech a působí,
mimo jiné, jako editor pro endodoncii v časopisu
Quintessence International, je členem redakční rady
Journal of Endodontics a Journal of the American
Dental Association. Kontaktovat jej můžete na:
fsetzer@upenn.edu.
[43] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Leica M320
Mikroskop navržený pro stomatology
iInovativní design bez kabelů
s antimikrobiálním povrchem AgProtect
iExcelentní optika Leica
iLED osvětelení 2 paprsky
iŘada možností dovybavení
(nastavitelné okuláry, HD kamera,..)
„Ve své praxi používám dentální mikroskop Leica již více
jak 5 let. Již na první pohled jsem ocenil konstrukci bez
Ohnisková
vzdálenost
viditelných kabelů a světlovodu. Kvalita LED světla je
dobrá a dostačující, optika je na vynikající úrovni. Jako
velmi komfortní oceňuji zabudovanou kameru s dálkovým
ovládáním, pro komunikaci s pacientem i personálem velmi
rychlé. Celkově je mikroskop s velmi kompaktní hlavou dobře
ovladatelný. Mikroskop využívám denně na většinu ošetření.”
MUDr. Michal Bumbálek
KaVo Kerr | Türkova 2319/5b budova Prague Gate | 149 00 Praha 4 – Chodov
Tel.: +420 272 090 201 | info@kavo.cz
[44] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Biodentine
™
První
biologický
materiál
typu bulk-fill
Dětská stomatologie
Záchovná stomatologie
Při ošetření vitální dřeně je postup díky vyplňování kavity
po velkých dávkách materiálu Biodentine snazší a rychlejší:
• Podpora hojení dřeně: osvědčená biologická kompatibilita
a bioaktivita
• Menší riziko selhání: silné těsnJcí vlastnosti
• Jediný materiál kterým lze vyplnit kavitu od dřeně až po korunku
• Podobné mechanické vlastnosti jako u přirozeného dentinu:
ideální pro techniku bulk-fill
Definitivní sklovinnou vrstvu lze zhotovit až po 6 měsících.
Innovative by nature
Pro více informací navštivte naše webové stránky:
www.septodont.com
Endodoncie
[45] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Řešení endodontických selhání
Kazuistiky
|
Řešení endodontických selhání
Autor: Dr. Grzegorz Witkowski
Cílem endodontického ošetření je předcházet zánětu a dosáhnout prodlouženého účinku léčebného výkonu. Abychom toho dosáhli, je velmi důležité dodržovat správné techniky během plánování ošetření, projektování přístupové kavity a také během preparační fáze. Neméně důležitý
je také irigační protokol, který může výrazně ovlivnit výsledek. Také obturační technika zvolená
k zaplnění trojdimenziálního systému kanálků je zásadní k dosažení vysoké úrovně úspěchu.
V poslední době se navíc rozšířily naše možnosti obturačních technik. Během vytváření přístupové kavity tíhnou zubní lékaři k chybám, které mohou vést k problémům v dalším kroku, kterým
je hledání kanálků. Když preparujeme vchod do pulpální dutiny, je zásadní dosáhnout možnosti
dobré viditelnosti spodiny pulpální dutiny a nalezení všech vstupů do kanálků. Podle literatury
neexistuje v porovnání zásadní rozdíl mezi přístupem NEC („ninja“ endodontic cavity) a CEC
(conservative endodontic cavity) co se týče biomechaniky, může to ale ovlivnit přehlednost
a možné dosažení všech kanálků a také může způsobit transportace ve střední části kanálkových
ohybů.
Při hledání kanálků a v preparační fázi může být
také chybováno. Setkáváme se s různými formami
problémů. Prvním z nich je perforace spodiny dřeňové dutiny. Ta je způsobena především nevhodnou technikou hledání vstupů do kanálků. Ošetřující musí být během této fáze velmi opatrný z toho
důvodu, že oprava tohoto problému nemusí být
možná kvůli biomechanice zubních struktur. Je
třeba také brát v úvahu, že utěsnění spodiny pulpální dutiny je závislé na materiálu. Dnes si můžeme zvolit z mnoha různých materiálů a metod.
I při opracování kanálků se samozřejmě lze dopustit mnoha chyb, jako je například via falsa, perforace nebo transportace kanálku, oddělení nástroje a další. Jedna z nejvíce stresujících věcí pro
ošetřujícího je perforace kanálku. Perforace v kanálku může vzniknout kvůli špatné sekvenci nástrojů, kvůli obecně špatné technice nebo kvůli
technice s nadměrným třením. Pak se perforace
může objevit na vnitřní straně ohybu kanálku. Když
se to stane, často se setkáme s výrazným krvácením
a problémy s viditelností. Situace se ještě více
Obr. 1a
zkomplikuje, když se začneme zabývat staršími perforacemi spojenými s lézemi (obr. 1a–c).
Technika
Řešení perforací na vnitřní části ohybu je záludné
a může být složité především, pokud je perforace
velká. Abychom mohli perforaci uzavřít, musíme si
zvolit vhodný materiál. Tím by měla být biokeramika. V tomto konkrétním případě musíme klást
důraz na manipulační vlastnosti materiálu a na jeho
čas tuhnutí. Aplikační technika je velmi jednoduchá, pokud použijeme biokeramické injekce s ohybatelnými jehlami. Při opracování je především
u starších perforací nutno vyčistit okraje a udělat na
hraně čerstvý povrch.
U lézí je důležité udržet sucho v prostoru kanálku.
Abychom toho dosáhli, musíme provést vhodný
výplach a aktivaci tekutiny. K podpoře hojení kosti
je důležitý apikální uzávěr, dobré odstranění infekce
a výběr vhodného materiálu jako sealeru/výplně,
který stimuluje kost.
Obr. 1b
Obr. 1c
roots
1 2018
41
[46] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Kazuistiky Řešení endodontických selhání
Obr. 2a
Obr. 2b
Obr. 2c
Obr. 3a
Obr. 3b
Obr. 4a
Obr. 4b
Obr. 5a
Obr. 5b
42
roots
1 2018
[47] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Řešení endodontických selhání
Případ 1
Pacientka, 36 let, k nám byla odeslána referujícím
lékařem k léčbě extenzivní perforace jak meziálního, tak distálního kořene zubu 46. Bylo provedeno CBCT a také RVG vyšetření. Na CBCT bylo odhaleno velké ložisko perforující kost (obr. 2a–c).
Klinicky byla pozorována velká ztráta zubních struktur. Pacientka byla informována o složitosti a míře
pravděpodobnosti úspěchu tohoto výkonu, souhlasila a rozhodla se výkon podstoupit. Po aplikaci
anestezie byl na zub 46 nasazen kofferdam. Poté
byl odstraněn reziduální kaz a pracovní pole bylo
dezinfikováno hypochloridem. Dle CBCT byly přítomny dvě perforace – meziální a distální. Abychom vytvořili podporu biokeramice, byla do perforací umístěna kolagenová membrána a teprve
poté Biodentine (Septodont). Tento materiál byl vybrán kvůli svým fenomenálním manipulačním
vlastnostem a krátkému času tuhnutí, který je zvlášť
zásadní, pokud chce operatér provést ošetření
v jedné návštěvě. Biodentine (Septodont) byl připraven dle návodu k použití a umístěn na danou
plochu. Cement byl lehce kondenzován a vytvarován papírovými čepy.
Kazuistiky
Po ztuhnutí materiálu, což trvá asi 10–11 minut,
bylo dokončeno opracování kanálku. Byly použity
nástroje Reciproc velikosti 25/08 a hojný výplach
během zákroku. Po dosažení apexu bylo opracování ukončeno. Na závěr byl proveden závěrečný
výplachový protokol včetně aktivace sonickým přístrojem (6000 Hz) (obr. 3a, b).
Protože byly léze propojeny s apikálními oblastmi, bylo rozhodnuto, že se použije i biokeramický sealer (BioRoot RCS, Septodont) jako výplň.
Po provedení obturační techniky byl zub pečlivě
uzavřen kompozitním materiálem přímou technikou – s ohledem na biomechaniku mimo okluzální
rovinu. Pacientka byla informována o nutnosti náhrady ztracených tkání nepřímou onlayí. Finální
protetické řešení bylo naplánováno a provedeno
s pomocí CAD/CAM frézovacího kompozitního
materiálu (obr. 4–6).
Po 4 měsících byla pacientka pozvána na kontrolní návštěvu. Na CBCT snímku bylo jasně patrné,
že je přítomno hojení a znovu budována kost
(obr. 7a–c).
Obr. 6a
Obr. 7a
|
Obr. 6b
Obr. 7c
Obr. 7b
roots
1 2018
43
[48] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Kazuistiky Řešení endodontických selhání
Případ 2
Pacientka, 41 let byla referována do naší ordinace
na reendodoncii zubu 36. Po CBCT a RVG vyšetření
bylo patrné, že je na zubu léze z důvodu nedostatečné obturace a asi i špatného výplachového protokolu. Ačkoliv v tomto případě selhala kontrola infekce, byl zub asymptomatický. Bylo rozhodnuto
o reendodoncii a zahájili jsme léčbu (obr. 8a, b).
Po aplikaci anestezie byl nasazen kofferdam. Přístup do kavity byl zvolen přímým vstupem, to bylo
možné díky velké kompozitní výplni, kterou by bylo
nesmyslné zachovávat, protože by stejně musela
být odstraněna z důvodu okrajových netěsností.
Hledání vstupů do kanálků a úprava stěn byly provedeny ultrazvukovou koncovkou Cavi (VDW)
(obr. 9, 10).
Preparační fáze byla provedena nástroji Reciproc
velikosti 25/08. Poté byl proveden výplachový protokol a aktivace roztoku (obr. 11a, b).
Obr. 8a
Obr. 8b
Obr. 9a
Obr. 9b
Obr. 10a
Obr. 10b
44
roots
1 2018
[49] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Řešení endodontických selhání
Obr. 11a
Obr. 11b
Obr. 12a
Obr. 13a
Kazuistiky
|
Obr. 12b
Obr. 13b
Obr. 14a
Obr. 14b
INZERCE
Hu-Fa
Dental
Hu-Fa Dental
Váš dovozce
õ
Septodont
[50] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Kazuistiky Řešení endodontických selhání
Kvůli jasným rozsáhlým lézím bylo rozhodnuto
o použití biokeramického sealeru/výplně (BioRoot
RCS, Septodont) s gutaperčovým čepem. Sealer byl
lehce zatlačen do léze pro stimulaci hojivého procesu (obr. 12a, b). Zub byl dobudován přímým kompozitem a poté dokončen finální CAD/CAM kompozitní onlayí (obr. 13a, b).
Pacientka byla informována o situaci a nutnosti
kontrolních návštěv. Po 4 měsících byla pozvána na
kontrolu. Na CBCT byl pozorován hojivý proces
(obr. 14a, b).
Závěr
Endodontická léčba se za posledních deset let
značně vyvinula. My, jako praktiční zubní lékaři, můžeme pozorovat značná zlepšení v opracování kanálků i v jiných aspektech endodontických procedur. Nejdůležitějším faktorem, který určuje naše
ošetření, je však výplach a obturace, která pokud je
spojena se správnou a chytrou volbou materiálu,
nám může přinést dlouhodobý úspěch. Proto je při
obturaci kanálkového prostoru biokeramika materiálem první volby._
O autorovi
Dr. Grzegorz Witkowski
se narodil v roce 1979 v Bialystoku v Polsku. Studoval lékařskou univerzitu ve Varšavě,
kde v roce 2003 i promoval. Díky svému členství v European Association of Endodontics,
Polish Association of Endodontics a Polish Academy of Aesthetic Dentistry je Dr. Witkowski
známým mezinárodním řečníkem a autorem mnoha článků týkajících se endodoncie,
CAD/CAM řešení a používání mikroskopu v každodenní praxi. Od roku 2004 pracuje na
soukromé klinice v Olsztynu, Polsko, kde se soustředí na endodoncii, CAD/CAM a estetickou
stomatologii. V soukromém životě je manžel, otec a amatérský triatlonista.
INZERCE
Představuje
Nejúčinnější
aktivační koncovky
dostanou roztok tam,
kam nástroj nemůže.
Speciální polymerové koncovky
na sonickou aktivaci výplachu
Doporučujeme - vyzkoušejte
Pro vyzkoušení kontaktujte: endodoncie@dentamed.cz
www.dentamed.cz
[51] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Kvalitnější léčba kořenových kanálků s minimální investicí
Zprávy z průmyslu
|
Kvalitnější léčba
kořenových kanálků
s minimální investicí
V rámci léčby kořenových kanálků potřebují lékaři
k dosažení spolehlivého výsledku produkty, které
jsou bezpečné, efektivní a ověřené. Ačkoliv bylo
představeno několik inovací na podporu zubních
lékařů v každé fázi endodontického ošetření, důkladná dezinfekce obtížně dostupných kořenových
kanálků je stále výzvou. Endodontistka Dr. Katrien
Carnotensis, která pracuje ve společné praxi
v Antverpách (Belgie) se dozvěděla o řešení výplachu v podobě VDW EDDY na jedné dentální akci
v Bruselu a od té doby jej používá ve své praxi.
EDDY koncovky jsou používány pro 3D sonicky aktivovaný výplach. Inovativní koncovky jsou vyrobeny z bezpečného a flexibilního polymerního materiálu a poháněny air-scalerem. Vytvářejí velmi
efektivní oscilaci ve výplachu, která spouští dva čisticí efekty – kavitaci a akustické proudění. V následujícím rozhovoru sděluje Dr. Carnotensis své zkušenosti s tímto produktem:
Jak si můžeme být jisti, že jsme kanálky důkladně vyčistili před obturací?
Provádím endodontická ošetření pod mikroskopem již několik let, ale bylo vždy frustrující vidět, že
i po rozsáhlém výplachu je na stěnách kanálku vidět
mnoho nečistot. Je patrné, že bakterie v těchto nečistotách v krátkodobém nebo dlouhodobém horizontu způsobí selhání ošetření a mají negativní vliv
na endodontickou léčbu. Proto jsem hledala lepší
systém na čištění kanálků, především těch se složitou anatomií, kde nečistoty lnou k isthmu a také na
kanálky tvaru oválu nebo osmičky.
Jaký je váš dezinfekční/výplachový protokol?
Jak jste aktivovala výplach před používáním
EDDY?
Používám 5% chlorid sodný a kyselinu citronovou. Předtím jsem testovala mnoho aktivačních systémů. Než jsem měla možnost vyzkoušet EDDY,
měla jsem problémy s lámáním nástrojů, ledgingem
(rigidní nástroj nerespektuje ohyb a pokračuje
rovně mimo přirozený průběh kanálku) a nedostatečnými výsledky co se týče čistění.
Je důležité mít flexibilní koncovku?
Ano, ráda zavádím koncovku nástroje až 2 mm od
apexu, takže je ohebnost velmi důležitá. Protože je
koncovka EDDY tak ohebná a měkká, nemám už
žádné problémy s ledgingem a můžu jej bezpečně
používat téměř až na tuto pracovní vzdálenost.
Jak jste se dozvěděla o EDDY a co Vás přimělo
vyzkoušet tyto koncovky?
O EDDY jsem se dozvěděla na jedné akci v Bruselu.
Ale nějakou dobu trvalo, než jsem měla možnost jej
sama použít, protože produkt ještě nebyl dostupný
na našem trhu. Po uvedení produktu jsem dostala
několik vzorků, které jsem ihned vyzkoušela.
Dr. Katrien Carnotensis
Co jste si myslela, když jste poprvé vyzkoušela
EDDY?
Že jeho používání je velmi jednoduché a praktické. Ocenila jsem tyto vlastnosti hned první den!
Další výhodou je atraktivní a sterilní balení.
Viděla jste změny na rentgenových snímcích od
té doby, co používáte EDDY?
Od doby, co používám EDDY tvrdím, že existuje
významné zlepšení v obturaci laterálních kanálků.
Rozdíl je především ve výsledcích ve frontální oblasti. V případech otevřených apexů nebo širokých
apikálních foramen je ale stále doporučeno postupovat velmi opatrně.
Doporučila byste EDDY kolegům?
Samozřejmě že doporučila. Systém je neobyčejně
uživatelsky příjemný, je tedy velmi pohodlný a spolehlivý při používání, a to i bez mikroskopu. S malou
investicí do EDDY může zubní lékař dosáhnout vyšší
kvality a efektivity v léčbě kořenových kanálků.
Vlastně jej používám i na aplikaci cementu.
roots
1 2018
47
[52] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Zprávy z průmyslu Kvalitnější léčba kořenových kanálků s minimální investicí
Obr. 1a
Obr. 1b
Obr. 1c
Obr. 2a
Obr. 2b
Obr. 2c
Můžete popsat nějaké klinické případy k demonstraci předností EDDY?
Pamatuji si jeden specifický případ. Sedmnáctiletý pacient přišel do mé ordinace s výraznou bolestí zubu 16 (obr. 1a–c). Poslední ošetření absolvoval asi před rokem u jiného zubního lékaře. Pacient
si stěžoval na neustávající bolest, bolest na skus
a otok. Při pohledu na rentgenový snímek byla jasně
viditelná infekce meziobukálního a distobukálního
kanálku. Když jsem otevřela daný zub a odstranila
část gutaperči, všimla jsem si čtvrtého kanálku, ale
nebyla jej schopná detekovat sondou. Začala jsem
tedy čistit a opracovávat ostatní tři kanálky. Vyplachovala jsem a aktivovala pomocí EDDY, abych odstranila co nejvíce staré gutaperči. Po čištění s EDDY
bylo najednou mnohem snazší dosáhnout přístupu
do čtvrtého kanálku. Vypadalo to, že sonické čištění
otevřelo kanálek. Na závěrečném rentgenovém
snímku je jasně vidět laterální kanál v palatinálním
kořeni.
48
roots
1 2018
Mám ještě jeden zajímavý příklad úspěšného použití EDDY. Pacient se špatnou ústní hygienou přišel
do ordinace s výraznou bolestí zubu 15 (obr. 2a–c).
Rentgenový snímek ukázal velkou starou kompozitní výplň. Když jsem otevřela zub, objevila jsem
dva kořenové kanálky. Byly velmi dlouhé a úzké
(25 mm). Použila jsem EDDY, abych se ujistila, že
chlorid sodný dosáhne až na konec kořene. Závěrečný rentgenový snímek ukázal výsledek – čistou
apikální deltu._
Děkujeme za rozhovor.
Obrázky jsou použity s laskavým svolením Dr. Katrien
Carnotensis.
„Protože je
koncovka
EDDY ohebná
a měkká,
nemám již
problémy
s nesprávným
vedením
nástroje
kanálkem.“
[53] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
[54] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Klinické trendy Odstranění fragmentů zlomených nástrojů
Odstranění fragmentů
zlomených nástrojů pomocí
Terauchi File Retrieval Kit
Autor: Dr. L. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD, USA
Jednou jsem se zeptal mého dobrého přítele,
Yoshiho Terauchiho, kolik kanálků opracuje s jedním nástrojem, než ho vyřadí a začne pracovat
s nástrojem novým. Odpověděl: „Používám rotační
instrumenty do jejich zlomení, odstraním ulomený
fragment a pokračuji s novým nástrojem.“
věry k těmto prohlášením ještě zadržel a zeptal se
ho na vysvětlení. To, co mi odvětil, převrátilo na
ruby vše, co jsem dosud údajně věděl o odstraňování zlomených nástrojů. Tyto oblíbené mýty zahrnovaly:
1. Ultrazvukové koncovky by měly pracovat na
vnější stěně ohbí kořenového kanálku
2. Když se pokoušíme dosáhnout fragment nástroje, ultrazvukové koncovky pracují nejlépe nasucho
3. Fragmenty nástroje, které se uvolnily ultrazvukovou vibrací jsou téměř odstraněné
4. Dosažení fragmentu nástroje nutně vede k oslabení zubu
5. Úlomky nemohou být odstraněny z apikální třetiny zahnutého kanálku
Následují zásadní tvrzení o odstraňování fragmentů nástrojů – mnohé z nich definované Dr. Yoshi
Terauchi, který také sestavil Terauchi File Retrieval
Kit (TFRK), k provádění této v minulosti náročné
a nepředvídatelné procedury (obr. 1).
Obr. 1: Terauchi File Retrieval Kit
„Cože!?“ pomyslel jsem si a díval se na něj, jako by
měl dvě hlavy. Šokovalo mě to, protože každý den,
kdy se objeví „syndrom krátkého nástroje”, je velmi
špatný den v životě všech zubařů, kteří provádí
ošetření kořenových kanálků. Skepticky jsem se ho
zeptal, jak tohle může říct s vážnou tváří a řekl, že
mu trvá jenom 1–5 minut odstranit z kořenového
kanálku všechny fragmenty.
Tudíž jsem od Yoshiho slyšel dva na první pohled
směšné názory: První, že se nebojí zlomení nástroje, a druhý, že považuje odstranění zlomených
nástrojů za prediktabilní proceduru, která vyžaduje
relativně málo času. SKUTEČNĚ? Naštěstí znám
Yoshiho mnoho let, tak jsem fatální vyjádření nedů-
50
roots
1 2018
Zpřístupňování kanálku na vnitřní
stěně ohbí
Možná největším posunem paradigmatu je, kde
bychom se měli pohybovat s ultrazvukovými nástroji vzhledem k fragmentu nástroje. „Logické“ je
pohybovat se na vnější stěně ohbí kanálku, protože
tady je také hrana ulomeného fragmentu. Zdánlivě
nelogická zkušenost, kterou mi sdělil Yoshi je, že
pohyb po vnější stěně ohbí nefunguje, protože: pohyb po vnější stěně ohbí zvětšuje zakřivení kanálku,
zatímco pohyb na jeho vnitřní straně kanálek napřimuje – aktivace ultrazvukovou koncovkou na vnější
straně ohbí poškozuje fragment nástroje a zasouvá
ho hlouběji do kanálku. Když mi tohle Yoshi poprvé
vysvětlil, otřásl jsem se. Pohyb po vnitřní stěně ohbí
vyžaduje malé ohnuté centrované ultrazvukové
[55] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Odstranění fragmentů zlomených nástrojů
Klinické trendy
Obr. 2
koncovky, které mohou snadno „sklouznout” po
vnitřní stěně kanálku, ale jak velký rozdíl je v provedení uvedeným způsobem?
Yoshi navrhnul dvě krásné „mikrolžičky“ – Micro-spoon koncovky (obr. 2), které používá k vytvoření
„cesty“ mezi nástrojem a vnitřní plochou ohbí. Tyto
koncovky v TFRK setu jsou obrácené k („6 hodin”
koncovka) nebo proti („12 hodin“ koncovka) ultrazvukovému násadci. Volíme je podle směru zakřivení kanálku. Pozice koncovky při práci pak naléhá
na vnitřní stěnu ohbí vedle odděleného nástroje.
kterou se poťukává mezi úlomkem a stěnou kanálku
na vnitřní stěně ohbí.
Spear koncovky jsou extrémně tenké a ostré na
hrotu. Aby došlo k uvolnění nástroje touto koncovkou, je nevyhnutelné zajistit dostatek místa mezi
úlomkem a koncovkou vzhledem k průměru kanálku v úrovni fragmentu. I když jsou tyto koncovky
vyrobeny s velmi jemným hrotem, Yoshi doporučuje
ostřit a zužovat je pomocí lešticí gumové špičky,
která je součástí TFRK setu. Používáním se tupí a stávají se příliš velkými k uvolnění nástroje vibrací.
|
Obr. 3
Obr. 2: TFRK ultrazvuková
„Micro-Spoon” koncovka
Obr. 3: TFRK ultrazvuková
„Spear” koncovka
Obr. 4: TFRK Micro-Lasso
(Yoshi Loop)
Obr. 5: Detailní pohled
na předehnutou kanylu Yoshi Loop,
před vložením do kanálku
Obr. 6: Yoshi Loop po vytažení úlomku
kořenového nástroje
Všechny ultrazvukové koncovky TFRK jsou vyrobeny z měkké nerezavějící oceli, jsou výrazně prodloužené, což umožňuje jejich snadné „předehnutí“,
ale jsou citlivé k předčasnému zlomení při nevhodné manipulaci. Přiměřený výkon na ultrazvukovém unitu se pohybuje typicky v dolní čtvrtině
škály. Doporučeno je aktivovat raději přerušovaně,
„poklepáváním” nožního spínače než kontinuálním
spuštěním. Přerušovaná aktivace chrání koncovku
před přehřátím a zprostředkuje relativně silný impulz skrze tenký dlouhý nástroj. Po dvou až třech
impulzech koncovku vyjímáme a kontrolujeme případné poškození, přičemž se koncovka ochladí. Vyčistíme koncovku pomocí alkoholu na houbičce
a pokračujeme v další práci, než dojde k uvolnění
nástroje. Kontinuální práce ultrazvukové koncovky
v oblasti ulomeného fragmentu také zvyšuje riziko
jeho rozlomení do menších částí.
Obr. 4
Obr. 5
Preparace nasucho, ale odstranění
úlomku namokro
Stomatologové typicky používají ultrazvukové
koncovky bez chlazení vodním sprejem, a tak je vidět, jak koncovka pracuje. Tohle je způsob, jakým by
měla být TFRK koncovka používána, dokud nedojde
k uvolnění nástroje. Nicméně když dojde k uvolnění
fragmentu, může být obtížné jej odstranit bez použití 17% roztoku EDTA a TFRK Spear koncovky (obr. 3),
Obr. 6
roots
1 2018
51
[56] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Klinické trendy Odstranění fragmentů zlomených nástrojů
Obr. 7a: Hrot sondy DG-16 umístěný
v drátěném lasu
Obr. 7b: Drátěné laso utažené
a zakulacené na sondě
Obr. 7a
Obr. 7b
Nikdy jsem nezvažoval odstraňovat fragment namokro, a tak jsem ještě stále uchvácen výsledkem:
Ve většině případů fragment prostě zmizí z kanálku,
vystřelí vysokou rychlostí a mnohdy přistane na kofferdamu.
Hledání nejlepšího řešení vedlo k vynalezení pomůcky, které já říkám Yoshi Loop (obr. 4–6) – jde
o „Micro-Lasso“ z nerezavějící ocele, které ční z kanyly ze stejného materiálu. Kanyla je připojena
k plastové rukojeti, na které je posuvné tlačítko
k upevnění lasa kolem fragmentu nástroje. Stejně
jako ultrazvukové koncovky je Yoshi Loop malý
křehký nástroj, jednoduše zlomitelný především při
nevhodné manipulaci – větším nástrojem by však
nebylo možné vyjmout fragment nástroje z kanálku.
Délka fragmentu nástroje
předznamenává způsob vyjmutí
Třetím kritickým bodem ovlivňujícím odstranění
fragmentu, který Dr. Terauchi deklaroval, je, že délka
úlomku je důležitější než jeho poloha v kanálku.
Pokusy na extrahovaných zubech a praktickým ověřením na pacientech deklaroval, že délka ulomeného fragmentu ovlivňuje náročnost jeho vybavení.
Úlomky větší než 4,3 mm často vyžadují pro odstranění z kanálku více než Micro-Spoon a Spear ultrazvukové koncovky.
V počátcích vývoje své techniky, poté co si
dr. Terauchi uvědomil vliv délky nástroje, záměrně
lámal fragmenty delší než 4,3 mm použitím vyššího
výkonu a kontinuální prací ultrazvukových koncovek. To vyžadovalo preparaci žlábku hlouběji v kanálku k uvolnění a odstranění zbylé apikálnější části
ulomeného nástroje poté, co byl odstraněn jeho koronální úsek.
Tento Yoshi Loop musí být pečlivě přichystaný
před pokusem uchopit již dříve uvolněný fragment.
Červeným posuvným tlačítkem posouváme dopředu pro extenzi lasa, do jehož kličky vkládáme
hrot sondy DG-16. Následně posuvné tlačítko opatrně zatlačíme zpátky až ucítíme upevnění lasa na
sondě – laso se zakulatí a je nachystáno k obemknutí konce ulomeného nástroje. Před vytažením
sondu umístíme paralelně ke kanyle, aby ohnula
zakulacené laso do úhlu 45 stupňů. Takto zakulacené a angulované laso je ideálně nachystáno k zachycení konce ulomeného nástroje (obr. 7a–d).
Když laso pevně obemkne fragment nástroje,
opatrně za něj taháme různými směry, dokud se nástroj neuvolní z kanálku. Když se stane, a stává se to
často, že laso sklouzne z fragmentu, jednoduše jej
vytáhneme z kanálku, znovu vyformujeme a akci
opakujeme.
Obr. 7c: Rotovaná sonda paralelně
vzhledem ke kanyle
Obr. 7d: Laso je zakulacené
a angulované – nachystané pro
zachycení fragmentované části
nástroje, která nevyčnívá z kanálku
Obr. 7c
52
roots
1 2018
Obr. 7d
[57] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Odstranění fragmentů zlomených nástrojů
Klinické trendy
Obr. 8
Vytvoření vhodného tvaru koronální
části kořenového kanálku bez
oslabení kořene
V případě, že se úlomek nachází pod vyústěním
kanálku do dřeňové dutiny, je obvykle potřebná
preparace až k fragmentu a obvykle ji provádíme
TFRK modifikovaným Gates-Glidden nástrojem č. 3
(obr. 8) při 1000 ot./min a poté TFRK mikrotrepanem (Microtrephine) (obr. 9) při 600 ot./min ovšem
rotujícím PROTI směru hodinových ručiček. Taková
rotace může zachytit fragment a otáčením proti závitu jej uvolnit. Pokud je fragment v ohbí kořene,
použijeme v kitu přiložený TFRK 70/.12 GT k zajištění
lepšího přístupu k fragmentu. Všechny tři rotační
nástroje mají hrot o průměru 0,7 mm, což je velmi
bezpečný rozměr pro vytvoření přístupové kavity
k ulomenému nástroji.
Odstranění úlomků z dolní třetiny
kanálku
Toto je oblast, kde se moje zkušenosti stále vyvíjejí. Obvykle odkážu kolegy na facebookovou
stránku Dr. Terauchiho k nastudování jeho případů,
nebo pro radu týkající se jejich případů, a jako takové je přenechám našemu „bohu odstranění zlomených nástrojů“. Na YouTube je několik videí
Terauchiho jednoduchých, ale také složitějších případů, které považuji za výbornou inspiraci před vy-
pořádáním se s další zkušeností v rámci umění odstraňování zlomených nástrojů – dovednosti, ve
které jsem nikdy neočekával takový úspěch, k jakému mi Dr. Terauchi pomohl.
|
Obr. 9
Obr. 8: TFRK modifikovaný
Gates-Glidden
Obr. 9: TFRK „Microtrephine” vrták
Z vlastní zkušenosti vím, že pochopení Terauchiho
konceptu umožňuje odstraňování zlomených nástrojů, u kterých bych nikdy nečekal, že to je možné.
Používání drobných a elegantních nástrojů z TFRK
kitu z toho učinilo prediktabilní záležitost, kterou
mám mezi svými endodontickými fígly._
Pro podrobnější informace o TFRK navštivte stránky
Dental Education Laboratories: delendo.com
a DentalCadre – dodavatele TFRK: dentalcadre.com.
O autorovi
Dr. L. Stephen Buchanan,
DDS, FICD, FACD je držitelem
American Board of Endodontics,
členem American a International
Colleges of Dentists a částečně
pracuje na fakultě UCLA a USC
v endodontických programech.
Patří mu patenty na Endobender
Plier (Sybronendo), System – B a kontinuální Wave
obturaci včetně metod (SybronEndo), GT a GTX systémy
(DENTSPLY Tulsa Dental Specialties), LA Axxess Burs
(SybronEndo) a Buc ultrasonic tips (Spartan/Obtura).
Buchanan žije v Santa Barbaře, Kalifornii, kde se těší
z praxe zaměřené na konvenční a mikrochirurgickou
endodoncii a dentální implantáty. Je zakladatelem Dental
Education Laboratories, hands-on výukového centra
v Santa Barbaře, které vede už 30 let.
roots
1 2018
53
[58] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
| Rozhovor Rozhovor s MUDr. Danielem Černým
Proběhl ROOTS SUMMIT 2018
– v roce 2020 míří do Prahy!
Rozhovor s MUDr. Danielem Černým
Autor: Dental Tribune International
28. června – 1. července se v Berlíně konal ROOTS SUMMIT 2018 – globální diskuzní fórum v oboru
endodoncie s 20letou tradicí. „Po ROOTS SUMMIT je před ROOTS SUMMIT“, to bylo jedno z hlavních letošních hesel této akce – ještě před jejím skončením začali organizátoři Stephen Jones,
Dr. Freddy Belliard a Dr. David Jaramillo plánovat další pro rok 2020, kdy se ROOTS SUMMIT bude
konat v Praze od 21. do 24. května. Letos se akce účastnilo 450 odborníků z 50 zemí a přednášelo
jim 10 mezinárodních lektorů – mezi nimi i renomovaný český zubní lékař MUDr. Daniel Černý,
kterého vyzpovídal redaktor Dental Tribune International. Přinášíme vám překlad tohoto rozhovoru z anglického jazyka:
Mnoho lidí uvádí, že ROOTS SUMMIT je jako
jedna velká rodina. Jak to vnímáte vy?
Vnímám to stejně – zejména vezmu-li v úvahu,
že jsem byl na ROOTS SUMMITu poprvé, a přesto
jsem znal mnoho přednášejících a lidí z publika.
MUDr. Daniel Černý – ve své přednášce
na ROOTS SUMMIT 2018 v Berlíně se
věnoval tématu spolehlivých
adhezivních postendodontických náhrad
Pane doktore, jak je pro ROOTS SUMMIT coby
kongres důležitý vědecký program?
Myslím, že ROOTS SUMMIT je zaměřený spíše klinicky než vědecky. Mám dojem, že právě to oceňují praktičtí stomatologové, kteří se kongresu
účastní. Je to rozdíl oproti „skutečné vědě“, kde se
dozvídáme jen čísla a statistiky. To může být poměrně nudné, řekl bych.
Jaká přednáška se Vám letos nejvíce líbila?
Líbila se mi přednáška Dr. Jogeho Vera. Jeho téma
„Management bolesti a infekce v běžné endodontické ordinaci“ je něco, s čím zápasíme všichni, takže
bylo užitečné se od něj něčemu přiučit. Další, co se
mi líbilo, byl přístup Dr. Elisabetty Cottiové.
54
roots
1 2018
Přestože jste byl na ROOTS SUMMIT poprvé,
mohl byste nastínit význam tohoto kongresu
pro endodontisty z celého světa?
Myslím, že důležité jsou dva aspekty: Prvním je,
že si potřebujete zdokonalovat své znalosti i jinými
způsoby než pouhým čtením článků. Druhým je,
že se potřebujeme učit jeden od druhého na
osobní úrovni. Samozřejmě, že dnes můžeme komunikovat prostřednictvím Facebooku a Twitteru,
což komunikaci oproti dřívějším dobám značně
usnadňuje. Myslím si ale, že je velmi cenné se spolu
sejít a naučit se něco nového jeden od druhého
a je to všechno snazší, pokud se při tom cítíte
dobře a máte kolem sebe přátele. To pak pozitivně
ovlivňuje i naše pacienty, a o to jde především.
Takže mohu určitě říci, že kongres ROOTS SUMMIT
je velmi užitečný a překračuje hranice.
Je to obzvláště důležité v dnešní době, kdy je pro
některé lidi obtížné fyzicky překročit hranice, zejména s ohledem na protiimigrační aktivity. Řekl
bych, že setkání, jako je toto, kde se sejdou lidé
z celého světa, zvyšují povědomí o tom, že toto
není realita, jakou chceme. Protože když se sejdou
na jednom shromáždění lidé z 50 různých zemí,
[59] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Rozhovor s MUDr. Danielem Černým
Rozhovor
|
uvědomíte si, že všichni máme stejný cíl a stejné zájmy – rodinu a práci.
Na mnoho věcí pak získáte jiný náhled.
Jedním z největších překvapení ROOTS SUMMITu 2018 samozřejmě
bylo místo konání příštího ročníku. Jaký máte pocit z rozhodnutí, že
bude akci v roce 2020 hostit Praha?
Nemůžu se tvářit, že z toho nejsem nadšený. S organizátory akce jsem o tom
již nějakou dobu diskutoval. Samozřejmě se nabízelo několik možností a jsem
rád, že se akce bude konat v mé zemi. Mám více než 15 let zkušeností s organizací podobných akcí a programů – společně s domácím hřištěm je to výhoda,
která mi, věřím, umožní získat pro akci co nejvíce lidí.
Konání ROOTS SUMMITu v Praze bude pro místní lidi určitě vzrušující a stejně
tak i pro mě. Praha je na jaře krásné město, které stojí za to vidět. Plánované
místo konání, Cubex centrum Praha, je zcela nové zařízení pro realizaci podobných akcí a nabízí nejnovější technologie. Odtud se krátkou procházkou dostanete do středověké části města – zjistíte, že Praha je opravdu krásné město,
které poskytuje mnoho možností rozptýlení. Věřím, že si lidé užijí v roce 2020
Prezentace-web-210x180
mm-vrtak-final.ai
1 12.09.2018
18:35:09
na ROOTS SUMMITu
v Praze
spoustu
zábavy._
INZERCE
NÁŠ NOVÝ WEB
VÁS NEODOLATELNȷ PɫITAHUJE...
www.stomateam.cz
[60] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Publikujte
své příspěvky!
V našich časopisech chceme publikovat
co nejvíce článků z praxe českých
a slovenských dentálních odborníků.
Těšíme se na vaše příspěvky
Redakce časopisů
StomaTeam, Digital, Implants, Ortho a Roots
roots
mezinárodní
endodontický časopis
REDAKČNÍ RADA
Šéfredaktor: MUDr. Daniel Černý, Ph.D.
Jednatel:
Ing. Tomáš Truneček, Ph.D.
trunecek@stomateam.cz
KONTAKTY VYDAVATELE
Ředitel:
Libor Kokšal; koksal@stomateam.cz
Sídlo:
StomaTeam s.r.o.,
Parléřova 157/11, 169 00 Praha 6
Doručovací adresa:
nám. T. G. Masaryka 1280, 760 01 Zlín
info@stomateam.cz; www.stomateam.cz
Redaktor, technické zajištění projektů:
David Mondok; mondok@stomateam.cz
Produkce:
Marie Matrasová; matrasova@stomateam.cz
Aktuální náklad:
9.500 tištěných a elektronických vydání
Tisk:
DM Solutions, s.r.o.
Distribuce:
DM Solutions, s.r.o.
Vychází jako příloha časopisu StomaTeam
Reg. zn. MK ČR – E 7043
ISSN1214 – 147X
Grafika:
Monika Machačová
Všechna práva vyhrazena. Kopírování, také částí, a rozšiřování prostřednictvím filmu, rozhlasu a televize, fotomechanickou reprodukcí,
zvukovými médii a systémy na zpracování dat všeho druhu jen s písemným souhlasem vydavatele.
Publisher/President/Chief Executive Officer:
Torsten R. Oemus
Project Manager Online: Chao Tong
Database Management & CRM: Annachiara Sorbo
IT & Development: Serban Veres
Executive Producer: Gernot Meyer
Graphic Designer: Maria Macedo
Advertising Disposition: Marius Mezger
E-Learning Manager: Lars Hoffmann
Dental Tribune International GmbH
Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany
Tel.: +49 341 48 474 302 | Fax: +49 341 48 474 173
info@dental-tribune.com | www.dental-tribune.com
Chief Financial Officer: Dan Wunderlich
Director of Content: Claudia Duschek
Senior Editor: Yvonne Bachmann
Product Manager CME: Sarah Schubert
Clinical Editors: Nathalie Schüller, Magda Wojtkiewicz
Editor & Social Media Manager: Monique Mehler
Product Manager Surgical Tribune & DDS.WORLD:
Joachim Tabler
©2018, Dental Tribune International GmbH.
All rights reserved. Dental Tribune International
Editors: Brendan Day, Kasper Mussche, Franziska Beier, Sales & Production Support: Nicole Andrä, Puja Daya, makes every effort to report clinical information
Madleen Zoch
Luke Gribble
and manufacturer’s product news accurately,
but cannot assume responsibility for the validity
Accounting: Karen Hamatschek, Manuela Hunger
Copy Editors: Ann-Katrin Paulick, Sabrina Raaff
of product claims, or for typographical errors.
The publishers also do not assume responsibility
Junior Business Development & Marketing Manager: Media Sales Managers: Antje Kahnt (International),
for product names, claims, or statements made
Alyson Buchenau
Melissa Brown (International), Hélène Carpentier
by advertisers. Opinions expressed by authors are
(Western Europe), Matthias Diessner (Key Accounts),
their own and may not reflect those of Dental Tribune
Digital Production Manager: Tom Carvalho
Weridiana Mageswki (Latin America), Barbora Solarova International.
(Eastern Europe), Peter Witteczek (Asia Pacific)
Junior Digital Production Manager: Hannes Kuschick
[61] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
– regular e-news delivered
to your inbox
– individualized content according
to your specialty & region
– latest industry developments
– event specials
– exclusive interviews
with key opinion leaders
– product information
– clinical cases
– job adverts
Sign up
to the finest e-read
in dentistry
www.dental-tribune.com
[62] =>
1_2018_Roots_sazba_1309.indd
Každá rada drahá
u nás neplatí!
Poradíme s výběrem vhodných endo produktů pro Vaši ordinaci
Sami si vyzkoušíte, které endo produkty jsou pro Vás nejlepší
Pořádáme specializovaná endo školení na vysoké úrovni
Sledujeme světový endo trh a informujeme Vás o novinkách
endodoncie@dentamed.cz
www.dentamed.cz
)
[page_count] => 62
[pdf_ping_data] => Array
(
[page_count] => 62
[format] => PDF
[width] => 641
[height] => 887
[colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED
)
[linked_companies] => Array
(
[ids] => Array
(
)
)
[cover_url] =>
[cover_three] =>
[cover] => ![roots Czech Republic No. 1, 2018]()
[toc] => Array
(
[0] => Array
(
[title] => Cover
[page] => 01
)
[1] => Array
(
[title] => Editorial
[page] => 03
)
[2] => Array
(
[title] => Obsah
[page] => 04
)
[3] => Array
(
[title] => Endodontické ošetření zubů s nedokončeným vývojem kořene
[page] => 07
)
[4] => Array
(
[title] => Indikační šíře MTA
[page] => 12
)
[5] => Array
(
[title] => Léčba traumat zubů – doporučené postupy
[page] => 24
)
[6] => Array
(
[title] => Zprávy z průmyslu
[page] => 33
)
[7] => Array
(
[title] => Endodontické ošetření horního středního řezáku s atypickou anatomií
[page] => 34
)
[8] => Array
(
[title] => Dentální operační mikroskop v endodoncii
[page] => 38
)
[9] => Array
(
[title] => Řešení endodontických selhání
[page] => 51
)
[10] => Array
(
[title] => Kvalitnější léčba kořenových kanálků s minimální investicí
[page] => 54
)
[11] => Array
(
[title] => Odstranění fragmentů zlomených nástrojů pomocí Terauchi File Retrieval Kit
[page] => 54
)
[12] => Array
(
[title] => Proběhl ROOTS SUMMIT 2018 – v roce 2020 míří do Prahy!
[page] => 58
)
[13] => Array
(
[title] => Imprint
[page] => 60
)
)
[toc_html] =>
[toc_titles] => Cover
/ Editorial
/ Obsah
/ Endodontické ošetření zubů s nedokončeným vývojem kořene
/ Indikační šíře MTA
/ Léčba traumat zubů – doporučené postupy
/ Zprávy z průmyslu
/ Endodontické ošetření horního středního řezáku s atypickou anatomií
/ Dentální operační mikroskop v endodoncii
/ Řešení endodontických selhání
/ Kvalitnější léčba kořenových kanálků s minimální investicí
/ Odstranění fragmentů zlomených nástrojů pomocí Terauchi File Retrieval Kit
/ Proběhl ROOTS SUMMIT 2018 – v roce 2020 míří do Prahy!
/ Imprint
[cached] => true
)
