Digital Tribune Bulgaria No. 1, 2018

ДИГИТАЛЕН СРЕЩУ АНАЛОГОВ РАБОТЕН ПРОТОКОЛ ПРИ ИЗГОТВЯНЕ НА ДЕСЕТ КЕРАМИЧНИ ФАСЕТИ В ГОРНА ЧЕЛЮСТ / ИНТРАОРАЛНИТЕ СКЕНЕРИ В ДЕНТАЛНАТА МЕДИЦИНА: ЛИТЕРАТУРЕН ОБЗОР / ИЗЦЯЛО ДИГИТАЛЕН РАБОТЕН ПРОТОКОЛ С ИМПЛАНТОЛОГИЧНАТА СИСТЕМА BIOMETRIC

Open PDF View E-paper Edit Epaper Edit Epaper ads save

Table of contents

Open Link

dental-tribune.com
dentaltribune.bg
tribunemedia.bg
dental.tribune.bg

Digital Tribune
The World’s Digital Newspaper · Bulgarian Edition

септември 2018

#6

ДИГИТАЛЕН СРЕЩУ АНАЛОГОВ РАБОТЕН
ПРОТОКОЛ ПРИ ИЗГОТВЯНЕ НА ДЕСЕТ
КЕРАМИЧНИ ФАСЕТИ В ГОРНА ЧЕЛЮСТ
Доклад на клиничен случай
Д-р Michalis Diomataris, д-р Stavros Pelekanos, Michalis Papastamos; Гърция

ВЪВЕДЕНИЕ И ЦЕЛИ

Д-р Michalis Diomataris

Д-р Stavros Pelekanos

Michalis Papastamos

ки един момент, за разлика от
конвенционалната процедура,
при която трябва да се спазват
определени времеви рамки.
Предлаганите на пазара нови
продукти, каквито са прес-керамиката и керамичните блокчета за фрезоване, предлагат
подобрена якост и функционалност, но в по-тънки слоеве
те нямат естетическите качества, присъщи на конвенционалните материали, какъвто
е фелдшпатовият порцелан. В

отговор на нарастващите през
последните десет години естетични изисквания на пациентите се повиши и нуждата
от възстановителни материали, които максимално близко
да имитират естественото
съзъбие. Използван първоначално за изготвянето на порцеланови протезни конструкции, в
днешно време фелдшпатовият
порцелан се е утвърдил като
един от най-естетичните материали за фасети. В послед-

ните години послойното нанасяне на прах/течност от фелдшпатов порцелан придобива нарастваща популярност поради
изключителните си естетични качества, както и поради
необходимата минимална или
никаква препарация на зъбите. Чрез свеждането на препарацията до минимум се запазват много здрави зъбни тъкани
и процедурата става по-малко
инвазивна, а именно това е желанието на пациентите2.

стр. 2

ин

аф

ЗЪБОТЕХНИЧЕСКА ЛАБОРАТОРИЯ
BISTREVGROUP ПРЕДЛАГА:

на:

цен

от 1

70 лв.

FULL SERVICE LAB

ул

ко

ро

Различни материали и лечебни модалности са налични за
целите на естетичната и възстановителната дентална медицина в областта на фронта.
Конвенционалният
работен
подход, включващ аналогов отпечатък с полиетерни или поливинилсилоксанови
отпечатъчни материали, работен модел с подвижни пънчета, восъчен моделаж, пресоване на керамиката, изисква изключителни умения от страна на денталния лекар и зъботехника,
освен това е чувствителен към
самата техника и прецизността на работа. Интраоралните скенери и дигиталните отпечатъци представляват алтернативна възможност, която е точна при прехвърлянето
на информацията от устата
към зъботехническата лаборатория1. Дигиталният файл
си стои винаги в компютъра и
може да бъде обработен във все-

От друга страна, конвенционалните методи за изработване на керамични конструкции
биват описани като времеемки, чувствителни към техниката и непредвидими поради
ред причини и предвид всичко
това CAD/CAM може да се окаже добра алтернатива както
за денталните лекари, така и
за зъботехниците3. CAD/CAM
може да намали времето за изработване на конструкциите
от високоякостните керамики
с до 90%1. Освен това индустриално произведените керамични блокчета са по-хомогенни, с
минимален брой дефекти. CAD/
CAM конструкциите са сравними като качества с тези, получени при другите ресторативни методи4,5.
Що се отнася до оптичните
свойства и CAD/CAM, невинаги
сложните оптични ефекти на
фронталните зъби могат да бъдат възпроизведени от моно-

конт

ва
ур цирконие

най-иновативните технологии и най-модерните материали;
перфектен дизайн и брилянтна изработка;
изключително съотношение цена–качество;
пълен набор на машини и технологии от А до Я (от скенер до 3D принтер);
30-годишен опит в CAD/CAM технологиите.

Нашите материали за фрезовани
CAD/CAM конструкции:
• Цирконий: Katana, Dental Direkt, BruxZir
(вкл.multilayer) • Временни конструкции РММА
(вкл.multilayer) • Композит -HIPC Bredent
• Е-Мах • Vita Suprinity • Vita Enamic
• Кобалт-Хром • Титан • Восък

+ 359 02 85 85 468
dentallab@bistrevgroup.com
www.bistrevgroup.com

[2] =>

Digital Tribune Bulgarian Edition / септември 2018 г.

хроматичните естетични материали без намесата на зъботехник за финални характеризации. С цел да бъдат преодолени недостатъците на монохроматичните възстановявания, бяха създадени полихроматични керамични блокчета,
за да пресъздадат 3D послойната структура на естествения зъб. Тези керамични блокчета имат градиент на цвета
от цервикално към инцизално,
който имитира както емайла,
така и дентина в едно и също
блокче6-8.
Целта на този доклад на клиничен случай е да сравни аналоговия и дигиталния работен
протокол при изготвяне на десет керамични фасети в горна
челюст, като се съпоставят
естетичните резултати, времетраенето на процедурите и
чувствителността към техниката както на денталния лекар, така и на зъботехника.

Фиг. 1

Фиг. 2б

Фиг. 2a

Фиг. 3

Фиг. 4

Фиг. 5

Фиг. 6б

Фиг. 7

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Пациентка на 35 години дойде в клиниката с желанието
да се подобри естетиката на
нейната усмивка (фиг. 1). Бе изготвен wax-up, последван от
mock-up с цел да се постигне
предварителна визуализация
на финалния резултат. Бе препоръчано ортодонтско лечение, за да се подредят зъбите
в по-подходяща позиция, така
че да се минимализира бъдещата препарация, както и за
да се коригира дълбоката захапка. Една година след ортодонтското лечение пациентката се върна за протетичната рехабилитация (фиг. 2а и б).
Бе направен дигитален дизайн
на усмивката по Coachman и
Calamita9, от който се установи нуждата от удължаване на
клиничната корона и фасети
на зъби #15–25 (фиг. 3). Беше изработен и конвенционален диагностичен wax-up (фиг. 4). Бяха
направени и конвенционален,
и дигитален mock-up и бяха обсъдени заедно с пациентката
пропорциите и формата на зъбите. Бе направено удължаване
на клиничните корони, водено
от дигиталния mock-up, като
бе използван прозрачен акрилов
водач, показващ нивата на гингивектомията и алеолектомията; такъв водач е необходим
по време на пародонталната
хирургия при естетична рехабилитация на съзъбието (фиг.
5, 6а и б)10.
След шест месеца, нужни за
заздравяване и стабилизиране
на тъканите (фиг. 7), в кабинета (фиг. 8а и б) бе направен mockup с Telio CS C&B (Ivoclar Vivadent)
и зъбите бяха препарирани с помощта на силиконов ключ (фиг.
9а–в). Беше снет както конвенционален отпечатък с поливинилсилоксан (фиг. 10), така и
дигитален отпечатък (TRIOS,
3Shape; фиг. 11).
Временните
конструкции
бяха изготвени дигитално с помощта на Telio CAD (Ivoclar

Фиг. 6a

Фиг. 8a

Фиг. 9a

Фиг. 8б

Фиг. 9б

Фиг. 1 Инициална снимка на предните зъби преди ортодонтското лечение.
Фиг. 2а Предните зъби след ортодонтското лечение.
Фиг. 2б Екстраорална снимка след ортодонтската терапия.
Фиг. 3 От дигиталния дизайн на усмивката става ясна нуждата от
удължаване на клиничната корона на зъби #13, 12, 11 и 21 и протетично възстановяване на десетте предни зъба.
Фиг. 4 Wax-up на гипсовия модел на десетте предни зъба.
Фиг. 5 Триизмерен принтиран модел на планирания дизайн на усмивката заедно с ключа от mock-up-а. Цервикалното отстояние е предвидено за достъп по време на хирургичната интервенция и за ориента-

Vivadent) в Wieland Select CNC
фрезапарат. Дизайнът бе оформен със софтуера на 3Shape Dental
Designer 2015 (фиг. 12а и б). Бяха
направени две финални конструкции. Възстановяванията
от фелдшпатна керамика бяха
изработени на гипсов модел с
IPS Style (Ivoclar Vivadent), докато IPS Empress CAD Multi (Ivoclar
Vivadent) бе използван за направата на дигиталния вариант
на окончателните възстановявания (фиг. 13 и 14). И двата
сета от фасети бяха изпроб-

вани интраорално с помощта
на try-in паста, за да се сравнят
оптичните качества на фелдшпатните и CAD/CAM фасетите (фиг. 15а–в). След субективна
оценка от страна на пациентката и клинициста бяха избрани да се циментират окончателно фелдшпатните фасети
поради малка разлика в дължината на централните резци в двата сета. Фасетите бяха залепени (фиг. 16а–е) и след една седмица
бяха направени интра- и екстраорални снимки (фиг. 17а–д).

Фиг. 9в
ция при удължаването на клиничните корони.
Фиг. 6а и б Интраорално поставяне на хирургичния водач за удължаване на клиничните корони.
Фиг. 7 Периодонталните тъкани шест месеца след удължаването на
клиничните корони.
Фиг. 8а Силиконов ключ от mock-up-а.
Фиг. 8б Снимка на пренесения в устата mock-up.
Фиг. 9а Препарация презmock-up-а.
Фиг. 9б Проверка на дълбочината на препарацията с помощта на силиконовия ключ, изглед от палатинално.
Фиг. 9в Окончателната препарация на зъбите.

РЕЗУЛТАТИ
Интраоралното дигитално
сканиране е перфектна лечебна алтернатива на конвенционалната отпечатъчна техника. Дигиталното планиране и mock-up са ефективно средство за комуникация в ръцете на денталния лекар, макар
че за целта се изискват умения за боравене с компютърния
софтуер. Що се отнася до лабораторната работа, повечето
аналогови процедури са по-вре-

меемки (изработването на модел със снемаеми пънчета, направата на фасетите, ажустирането им) с изключение на характеризациите и глазирането (фиг. 18а и б).
Макар постигнатият естетичен резултат при фелдшпатните фасети да бе предпочетен в
конкретния случай, аналоговият
работен процес е по-трудоемък.
Дигиталният подход е за предпочитане, предвид че е по-опростен, бърз и неудобството за пациента е минимално (фиг. 18а и б).

[3] =>

3

Digital Tribune Bulgarian Edition / септември 2018 г.

Фиг. 10

Фиг. 11

Фиг. 12а

Фиг. 12б

Фиг. 14

Фиг. 13

Фиг. 15а

Фиг. 15б

Фиг. 15в

Фиг. 16а

Фиг. 16б

Фиг. 16в

Фиг. 16г

Фиг. 16д

Фиг. 16е

Фиг. 17а Окончателният резултат след една седмица.
Фиг. 17б Окончателен резултат
една седмица по-късно, фронтален изглед.
Фиг. 17в Устните в отпуснато
състояние, видими са режещите
ръбове.
Фиг. 17г Широка усмивка.
Фиг. 17д Екстраорална финална
снимка.
Фиг. 18а Субективни критерии
за сравнение на всяка стъпка от
аналоговия и дигиталния работен протокол.
Фиг. 18б Продължителност на
всеки лабораторен етап при
аналоговия и при дигиталния работен протокол.

Фиг. 17а

Фиг. 17г

Фиг. 18а

Фиг. 10 Аналогов отпечатък с
поливинилсилоксан.
Фиг. 11 Дигитален отпечатък с
TRIOS.
Фиг. 12а Дигитално планиране на
временните конструкции.
Фиг. 12б Временната конструкция интраорално (Telio CAD).
Фиг. 13 Аналоговият работен протокол (снемаеми пънчета, изграждане на фасетите,
ажустиране,
характеризации/
глазиране).
Фиг. 14 Дигитален работен протокол (3D принтираният модел,
CAD/CAM фасети, ажустиране,
характеризации/глазиране).
Фиг. 15а Фелдшпатните фасети
с try-in паста.
Фиг. 15б CAD/CAM фасети с tryin паста.
Фиг. 15в Едновременно поставени в устата с try-in паста фелдшпатни фасети в първи квадрант и CAD/CAM фасети във
втори.
Фиг. 16а Изолация на работното
поле и изпробване на фасетите
върху зъби #11 и 21.
Фиг. 16б Ецване на емайла за 30
секунди с 32% ортофосфорна киселина.
Фиг. 16в Поставяне на бонд.
Фиг. 16г Финално полимеризиране на фасетите.
Фиг. 16д Фасетите, поставени
на място, преди финиране и полиране.
Фиг. 16е Финален резултат веднага след премахване на кофердама.

Фиг. 17б

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Знанието, съчетано с приложението на дигиталния дизайн
на усмивката и иновативните
лабораторни технологии, позволява на клинициста да диагностицира, планира, създава и
осигурява естетически издържани нови възстановявания.
Освен това напредъкът на CAD/
CAM технологиите катализира развиването на индустриално произведени материали за
фасети с изключителни биомеханични свойства и добра естетика. DT

Фиг. 17в

Фиг. 17д

Фиг. 18б

[4] =>

4

Digital Tribune Bulgarian Edition / септември 2018 г.

ИНТРАОРАЛНИТЕ СКЕНЕРИ В ДЕНТАЛНАТА
МЕДИЦИНА: ЛИТЕРАТУРЕН ОБЗОР
Д-р Francesco Mangano, д-р Andrea Gandolfi, Giuseppe Luongo, Silvia Logozzo; Италия

АБСТРАКТ
Интраоралните скенери (ИОС)
са устройства, служещи за снемане на директни оптични отпечатъци за целите на денталната медицина. Целите на настоящото обзорно изследване върху употребата на ИОС са
следните: (1) да се установят
предимствата и недостатъците при снемане на оптичен отпечатък в сравнение с конвенционалните отпечатъчни техники; (2) да се определи дали оптичният оптечатък е също
толкова точен, колкото конвенционалния; (3) да се открият разликите между предлаганите в
момента на пазара ИОС; (4) да се
установят клиничните приложения/ограничения в употребата на ИОС.

МЕТОДИ
Беше направен електронен
преглед на литературата, като
бяха въведени специфични ключови думи и MeSH термини. Търсенето бе ограничено само върху цели статии, написани на английски и публикувани в рецензирани научни списания в периода
от януари 2007 г. до юни 2017 г.

РЕЗУЛТАТИ
В настоящия обзор са разгледани сто тридесет и две други изследвания, от които 20 са
предишни литературни обзори,
78 са in vivo клинични проучвания (6 рандомизирани контролирани/кросоувърни проучвания, 31
контролирани/сравнителни анализа; 24 кохортни изследвания/
поредица от случаи; 17 доклада на
клинични случаи) и 34 са in vitro
сравнителни експерименти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Оптичните отпечатъци са
по-комфортни за пациента;
ИОС пестят време и опростяват работния протокол на клинициста, премахват нуждата
от гипсови модели и улесняват
комуникацията със зъботехника и пациента. При все това при
оптичния отпечатък с ИОС е
трудно да се регистрират дълбоките препарационни граници,
неточни са и при случай на кървене, изисква се време за приучаване за боравенето с тях, освен
това са свързани с разходи за закупуване и поддръжка. ИОС в
днешно време са точни при снемането на отпечатъци за реди-

ца протетични възстановявания (инлеи/онлеи, за металното или циркониевото скеле на
неснемаеми и снемаеми протези, единични корони и мостове)
както върху естествени зъби,
така и върху импланти. В допълнение към това могат да се използват за дизайн на усмивката, за изготвяне на пинлеи, снемаеми частични протези и обтурации. Към днешна дата няма
литературни данни, подкрепящи използването на ИОС за големи протезни конструкции върху естествени зъби или импланти. ИОС могат да намерят приложение също така в имплантологията при направляваните хирургични интервенции, както и
в ортодонтията при изработването на алайнери и индивидуални апаратчета.
Ключови думи: интраорални
скенери, оптични отпечатъци, точност, времева ефективност, клинични приложения

ВЪВЕДЕНИЕ
Интраоралните скенери са устройства, предназначени за вземане на оптични отпечатъци
за целите на денталната медицина1-3. Аналогично на останалите 3D скенери те излъчват
светлина (лазерна, а според последните тенденции и структурирана светлина) към обекта, който трябва да бъде сканиран, в този случай към зъбните дъги, включвайки изпилените зъби и имплантните тела
за сканиране (това са цилиндри,
завинтени върху имплантите
с цел да се предаде 3D позицията
на импланта)2,3. Образът на дентогингивалните тъкани, както и на телата за сканиране се
улавя от детектор и се обработва от софтуер, който генерира
облак от точки (point clouds)3,4.
Тези облаци от точки биват
триангулирани от същия софтуер и се създава 3D повърхностен модел (мрежа)3,4. 3D повърхностните модели на дентогингивалните тъкани са резултат
от оптичния отпечатък и представляват виртуалната алтернатива на традиционния гипсов
модел4,5.
Макар ИОС да набират популярност в денталните практики по цял свят, на този етап в
литературата има само няколко изследвания, посветени на
тези уреди5-8.
Настоящото проучване се базира на достъпните към този

момент научни изследвания и
цели да разясни следните въпроси:
предимствата и/или недостатъците на оптичните отпечатъци в сравнение с конвенционалните отпечатъчни техники;
дали оптичният отпечатък е толкова точен, колкото и
конвенционалния;
различията между предлаганите на пазара ИОС;
клиничните приложения и
ограничения на ИОС.

МЕТОДИ
Дизайн на проучването
Към днешна дата е трудно да
се направи обхватен, систематизиран обзор на тема ИОС поради недостатъчния брой рандомизирани, контролирани изследвания, посветени на клиничното им приложение, както и поради разнообразните им клинични приложения и технологичните особености, които трябва
да се вземат предвид; авторите,
които са направили опит да анализират тази тема систематично, реално са се фокусирали
върху конкретно клинично приложение на ИОС6 и/или са били
затруднени да открият достатъчно рандомизирани, контролирани проучвания, които да използват за целите на собствените си проучвания5,7,8. Поради
тези съображения бе взето решение да се изготви обзорно изследване, целящо да даде отговор
на редица фокусни въпроси, които биха били интересни на читателите. Част от тези фокусни въпроси са насочени към
уточняване на индикациите и
контраиндикациите за приложение на ИОС, както и най-важните им технологични особености, предоставяйки на читателя детайлна информация по
тази тема.
Фокусните въпроси са, както
следва:
1. Какви са предимствата и недостатъците на оптичния отпечатък в сравнение с конвенционалния?
2. Оптичните отпечатъци
толкова точни ли са, колкото
конвенционалните?
3. Какви са разликите между
предлаганите на пазара ИОС?
4. Какви са на този етап клиничните приложения на ИОС?
Нуждата от такова обзорно
изследване изкристализира по
време на Конференцията за изку-

ството в дигиталните технологии в ежедневната дентална
практика, организирано от Дигиталното дентално общество
– ДДО (Digital Dentistry Society –
DDS), и провело се в Милано през
септември 2016 г.
Стратегия на
изследването
Протоколът за провеждане
на обзорни изследвания утвърждава in vivo проучванията като
най-подходящи при разясняване на фокусните въпроси, засягащи клиничната ефективност
на ИОС. Въпреки това предвид
факта, че ИОС са отскоро въведени на пазара и няма как при
in vivo експерименти математически да се оцени точността на направения отпечатък с
ИОС, бе взето решение в настоящия обзор да се включат както in vivo, така и in vitro проучвания. Освен in vivo проучванията подходящи за целите на настоящото изследване се считаха също и експерименталните
(рандомизирани контролирани/
кросоувърни проучвания) и обсервационни проучвания (контролирани/сравнителни
експерименти, проспективни/ретроспективни кохортни проучвания, поредица от случаи и
доклади на клинични случаи).
Електронните бази данни на
MEDLINE, Embase и Scopus бяха
проверени, като бяха въведени
ключови думи и МеSH терми-

ни, каквато е стратегията при
търсене в MEDLINE (на PubMed):
„интраорални скенери ИЛИ дигитални отпечатъци ИЛИ оптични отпечатъци ИЛИ системи за интраорално сканиране“ И „точност ИЛИ истинност ИЛИ прецизност ИЛИ времева ефективност ИЛИ надеждност“. Търсенето бе ограничено
само върху цели статии, написани на английски и публикувани в рецензирани научни списания във времевия интервал от
януари 2007 до юни 2017 г. Заглавията и абстрактите бяха прегледани, след което F. Mangano
и S. Logozzo изчетоха независимо един от друг потенциално
подходящите статии, те също
така извадиха релевантната
информация от публикациите.
Учените вписаха заглавието на
изследването, авторите, годината на публикуване, списанието, в което е било публикувано,
дизайна и типа на изследването
(in vivo или in vitro). При in vitro
проучванията екипът отбеляза обекта на изследването, материалите, броя на образците,
резултатите,
статистическите находки и заключенията.
При in vivo проучванията бяха
вписани обектът на изследване, дали е било рандомизирано
и/или сляпо, броят на лекуваните пациенти, наличието на
контролна група, етапите на
лечението, проследяването, резултатите, статистическите находки и заключенията. В

Таблица 1
ПРЕДИМСТВА И НЕДОСТАТЪЦИ НА ОПТИЧНИТЕ ОТПЕЧАТЪЦИ
СПОРЕД НАЛИЧНАТА КЪМ МОМЕНТА ЛИТЕРАТУРА

ПРЕДИМСТВА
Намален дискомфорт за
пациента2,4,6,7,9-18
Спестяват време6,13,15,16,18-24
Опростена клинична
процедура2,6,20-24,26-30
Елиминират нуждата от гипсови
модели2,4,6,20,22,23,25-30
Подобряват комуникацията със
зъботехника2,4,6,23,25-30
Подобряват комуникацията с
пациента2,4,6,20-24, 26–32

НЕДОСТАТЪЦИ
Затруднения при
регистриране
на дълбоки
препарационни
граници2-5,26,29-33
Нужда от обучение
за боравене с
апаратурата29-34
Разходи по закупуване
и поддръжка2-5

[5] =>

5

Digital Tribune Bulgarian Edition / септември 2018 г.

крайна сметка двамата независими изследователи стигнаха до
консенсус кои статии да бъдат
включени в настоящия обзор.

РЕЗУЛТАТИ
Резултати от търсенето
и включените изследвания
Общо 132 изследвания са включени в настоящия литературен
обзор. Тези статии са публикувани за период от десет години,
тоест от януари 2007 до юни
2017 г., и демонстрират значителни вариации според типа изследване, неговия дизайн и резултати. Сред тези проучвания 20
са предишни литературни обзори, 78 са in vivo клинични изследвания (6 рандомизирани контролирани/кросоувърни проучвания, 31
контролирани/сравнителни изследвания; 24 кохортни проучвания/поредица от случаи; 17 доклада на клинични случаи) и 34 са in
vitro сравнителните изследвания.
Фокусни въпроси
1. Какви са предимствата
и недостатъците на оптичния отпечатък в сравнение с
конвенционалния?
Предимствата и недостатъците на оптичните отпечатъци в сравнение с конвенционалните, физически отпечатъци (тоест отпечатък, взет с лъжица и
отпечатъчен материал) са представени и обобщени в таблица 1.
Намален дискомфорт за пациента
Възможността директно да
се регистрира информацията от
цялата зъбна редица и да се възпроизведе в 3D модел, без да има
нужда от конвенционален, физически отпечатък, е едно от предимствата на оптичните отпечатъци1,4,7,8. Конвенционалният
отпечатък може да предизвика
моментен дискомфорт у пациенти, произтичащ от неудобството и затрудненията при поставяне на лъжицата (била тя фабрична или индивидуална) с отпечатъчния материал в нея1,4,7-11.
Някои пациенти със силно изразен рефлекс за гадене или деца не
могат да понесат конвенционалната процедура2,3,9-11. При такива
пациенти замяната на класическите отпечатъчни материали със светлина е за предпочитане и следователно оптичните
отпечатъци са с предимство9-12.
Оптичните отпечатъци значително намаляват дискомфорта
за пациента в сравнение с традиционните, физически отпечатъци13-19. Реално те елиминират
нуждата от отпечатъчни материали и лъжици, които често
не са добре приети от пациентите 9-11,13-19. Според литературните данни пациентите предпочитат оптичните отпечатъци
пред конвенционалните12-19.
Времева ефективност
Редица изследвания са доказали, че оптичните отпечатъци
спестяват време поради факта,
че намаляват манипулационното време (а оттам и разходите) в сравнение с конвенционалните отпечатъци6,13,15,16,18-24. Макар с най-новите ИОС да може
да се вземе отпечатък на цялата зъбна дъга за по-малко от 3

минути, изглежда, че най-много време се спестява не толкова от самото вземане на отпечатък (сканирането на цялата
зъбна арка отнема между 3 и 5
минути, колкото е и нужното
време за вземане на конвенционален отпечатък), колкото от
последващите стъпки6,16,20,25. Реално с оптичните отпечатъци
няма нужда да се отливат гипсови модели и да се изготвят физически такива2,5-7,13,15,16,19-24; 3D моделите на пациента могат да бъдат изпратени по имейл на зъботехническата лаборатория във
вид на собствени или STL файлове, без да има нужда да се използват куриери или да се изпращат
по пощата4-6,8,13,15,16,18-24. Това позволява да се спестят много време и пари през цялата работна година4-6,8,13,15,16,18-24. В клиниките, в които има необходимото
оборудване за изготвяне на протезни конструкции в самия кабинет, оптичният отпечатък
може да бъде прехвърлен в CAD
софтуера; след като бъде проектиран дизайнът на конструкцията, файловете се трансферират в CAM софтуера и оттам –
във фрезапарата. Добавят се характеризации и получената по
този начин протетична конструкция е готова за поставяне4,6,14,16,19-22.
Опростени клинични процедури
Друго предимство на оптичните отпечатъци е свързано с клиничните манипулации2,6,20-24,26-30.
След овладяване на начина на работа с ИОС те осигуряват допълнителни клинични плюсове,
като опростяват вземането на
отпечатък в трудни случаи, например при наличие на множество импланти или значителни подмоли, при които конвенционалните отпечатъчни техники могат да се окажат трудни и непредсказуеми2,6,20-30. Освен
това, ако клиницистът не одобрява конкретен детайл от оптичния отпечатък, той може
да повтори процедурата само за
това място, без да трябва наново да взема отпечатък на цялата зъбна арка, което спестява
време2,6,20,22,23,25-32.
Елиминира се нуждата от гипсови модели
От клинична гледна точка оптичните отпечатъци позволяват да се избегнат някои работни етапи, които с конвенционалните техники са неизбежни (традиционните методи се
базират на вземането на физически отпечатък и последващото отливане на гипсови модели);
това от своя страна спестява
време2,4,6,20,22,23,25-30. Елиминирането на нуждата от отпечатъчни материали директно рефлектира върху финансите на клинициста, като намалява разходите за консумативи2,4,6,20,22,23,25-32.
Подобрява се комуникацията
между клиницист и зъботехник
Благодарение на ИОС денталният лекар и зъботехникът
могат да оценят качеството
на снетия отпечатък в реално време2,4,6,20,22,23,25-30. Веднага след
вземането на оптичния отпечатък той може да бъде изпратен на зъботехника и той внимателно да го огледа2,22-24,26-30. Ако

зъботехникът не е удовлетворен от качеството на отпечатъка, той или тя може веднага да изиска нов отпечатък, без
да се губи време и да трябва пациентът да се вика за ново посещение2,4,6,23,25-30. Този аспект опростява и подобрява комуникацията между денталния лекар
и неговия зъботехник2,4,6,23,25-30.
Подобрява се комуникацията с
пациентите
Оптичният отпечатък е отлично помощно средство при комуникацията с пациента и за
целите на маркетинга2,4,6,20-24,26-32.
Наличието на ИОС би накарало пациентите да се чувстват
по-съпричастни към тяхното
лечение и вероятно би се установила по-добра комуникация с
тях; емоционалната им ангажираност може да има положителен ефект върху цялата терапия, като например се повиши съдействието на пациента
по отношение на поддържане на
добра орална хигиена. Освен това
пациентите се вълнуват от модерните технологии и вероятно
биха споделили впечатленията
си с познати и приятели, което
би повишило интереса към клиники, снабдени с такова ново оборудване. Индиректно ИОС са се
превърнали във влиятелен инструмент за целите на маркетинга и рекламата2,4,6,20-24,26-30.

Етап на обучение и свикване с работата с ИОС
Необходими са време и желание да се внедри ИОС в ежедневната клинична работа и този
аспект трябва да се вземе предвид29-34. Клиницисти с афинитет
към технологиите и компютрите (например младите зъболекари) лесно биха свикнали да боравят с ИОС. От друга страна, повъзрастните дентални лекари
с по-малко опит и желание да са
в крак с иновациите могат да се
затруднят при работата с ИОС
и прилежащия софтуер29-34. Освен това трябва да се знае, че все
още не е ясно дали една стратегия на сканиране е по-добра от
друга, понеже производителите предоставят малко информация относно своята стратегия
на сканиране. Това със сигурност
е аспект, който ще бъде щателно проучен идните години, предвид че е възможно различните
машини, използващи различни
стратегии на сканиране, да дават различни резултати.
Затруднения при регистриране
на дълбоки препарационни граници
Едни от най-честите затруднения при вземане на оптични
отпечатъци са свързани с регистрирането на дълбоки препарационни граници или кървенето по време на сканиране2-5,26,29-32.
В някои ситуации, особено в ес-

тетичната зона, където е важно границите да са субгингивални, може да се окаже трудноизпълнимо светлината да достигне и регистрира препарационната граница по цялата ѝ дължина2-5,26,29-32. За разлика от конвенционалните отпечатъчни материали, светлината не може
да ретрахира венеца и да достигне до „невидимите“ зони. Аналогична е ситуацията при кървене, когато кръвта може да прикрие препарационната граница2,26,29-32. Въпреки това при адекватна концентрация и бързина
(гингивалният сулкус има тенденция да се затваря веднага след
премахване на ретракционната
корда) и при правилна стратегия за визуализиране на препарационната граница (поставяне на
една или две ретракционни корди) и избягване на кървенето (отлична орална хигиена и временни
конструкции с коректен профил
на изникване) е възможно денталният лекар да вземе добър
оптичен отпечатък дори и при
сложни клинични ситуации1,2,5.
Напоследък някои автори предлагат да се приложи комбинирана стратегия, тоест частично
да се използват и конвенционалните отпечатъчни техники33.
При всички положения добрият
оптичен отпечатък зависи от
много фактори, като например
качеството на протетичната

[6] =>

6

препарация, кооперативността
на пациента за поддържане на
орална хигиена, адекватно изработените временни конструкции; както и при конвенционалните отпечатъци доброто състояние на меките тъкани е
ключово за снемане на качествен
оптичен отпечатък33,34. Тези
съображения се отнасят до естествените зъби, но не и до имплантите, където настройката за сканиране, комбинирана с
точно направени CAD изчисления, може да разреши всякакви
проблеми.
Разходи по закупуване и поддръжка на апарата
В зависимост от модела разходите за закупуване на ИОС са
между 15 000 и 35 000 евро. През
последните години производителите пуснаха на пазара много нови модели, а с увеличаване
на предлагането би трябвало да
спаднат продажните цени1-5. Но
дори и разходите за най-модерния и скъпоструващ ИОС ще се
оправдаят през годините с интегрирането на скенера в работния процес на все повече клинични дисциплини (протетика, ортодонтия, имплантология)1-5.
Важен аспект, който е свързан
с допълнителни разходи, се отнася до поддръжката и обновяването на софтуера. Различните компании имат различни политики по този въпрос и денталният лекар трябва да е наясно с годишните разходи и такси за поддръжка, ако има такива, още преди да закупи ИОС2-5.
Освен това в случай на „затворени системи“ или ИОС, които
извеждат файловете само в свой
собствен формат, вероятно ще
има месечна или годишна такса
за „отключването“ на тези файлове, така че те да станат пригодни за всеки CAD софтуер или
зъботехническа лаборатория.
Аналогично клиницистът трябва да бъде осведомен за тези допълнителни разходи.
2. Оптичните отпечатъци толкова точни ли са, колкото конвенционалните?
Най-важната характеристика на ИОС би трябвало да бъде
неговата точност – скенерът
трябва да бъде способен да направи точен отпечатък1-8. В инженерните и другите точни науки
точност се дефинира като „близост между оценената или изчислената стойност и точната или истинската стойност“
(JCGM 200:2012, ISO 5725–1, 1994).
По-общо казано, точността е
сборът от истинност и прецизност4-8. Истинността се дефинира като „съответствие между очаквания или измерения резултат и истинската стойност на измереното“4-8. Прецизността се дефинира като „близостта между измерените
стойности, изчислени чрез няколко повтарящи се измервания
на един и същи обект при определени условия“4-8. В идеалния случай ИОС трябва да има висока
истинност, тоест трябва да
може максимално точно да възпроизвежда реалния обект. ИОС

Digital Tribune Bulgarian Edition / септември 2018 г.

трябва да бъде прецизен, да може
да отчита всеки детайл по обекта, да възпроизвежда 3D модел,
който да бъде максимално близък до реалния обект, и да няма
никакви отклонения от действителността или поне те да
бъдат минимални. Единственият начин да се оцени акуратността на ИОС е, като се съпоставят неговите изображения с
тези, получени от мощни индустриални машини (индустриални оптични скенери, шарнирни
рамена, координирани измервателни машини)4-8. След съпоставянето на образите/моделите
мощен софтуер за обратен инженеринг може да създаде колориметрични карти, които онагледяват разстоянията/разликите между изображенията от
ИОС и референтния модел с точност до микрометри4. По-прост
начин за оценка на прецизността е чрез съпоставяне на изображенията/моделите, направени от един и същ ИОС в различно време, и отново да се премерят разстоянията/разликите
с точност до микрометри. Технически погледнато, един ИОС
може да има висока истинност
и ниска прецизност, както и обратното. И в двата случая полученият отпечатък няма да бъде
задоволителен: това ще се отрази негативно на целия протетичен протокол, предвид че затварянето на процепа между ръба
на възстановяването и препарационната граница е основната
задача на протезиста. Истинността и прецизността зависят главно от възможностите
на скенера и обработващия софтуер, който има най-трудната задача – да „изгради“ виртуалния 3D модел1,2,4-8. Резолюцията, или минималната разлика, която инструментът може
да регистрира, тоест чувствителността на инструмента, е
също много важна; това зависи
главно от камерите вътре в скенера, които обикновено са много
мощни.
Към този момент литературните данни сочат, че точността на оптичните отпечатъци е задоволителна и е сходна с тази на конвенционалните
отпечатъци в случай на единични възстановявания, както и на
мостови конструкции с до 4–5
члена18,19,21,24,35-49. Истинността
и прецизността на оптичните
отпечатъци за този тип неголеми възстановявания са сравними с тези при конвенционалните отпечатъци35-49. При по-големи възстановявания обаче, като
например мостови конструкции с повече от 5 члена върху импланти или естествени зъби,
оптичните отпечатъци не са
така точни както конвенционалните6-8,35-50. Несъответствията, генерирани при интраоралното сканиране на цялата зъбна
дъга, са несъвместими с последващо изработване на големи протезни конструкции, за които
все още се препоръчва вземането
на класически отпечатък6-8,35-49.
Последните генерации скенери обаче допускат много по-малко грешки при регистриране на

Таблица 2
ПОЗИТИВНИТЕ И НЕГАТИВНИТЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА
ПРЕДЛАГАНИТЕ В ТЪРГОВСКАТА МРЕЖА ИОС

ХАРАКТЕРИСТИКА

ПОЗИТИВНА

НЕГАТИВНА

ИСТИННОСТ

Висока

Ниска

ПРЕЦИЗНОСТ

Висока

Ниска

РЕЗОЛЮЦИЯ

Висока

Ниска

НУЖДА ОТ ПУДРА

Няма нужда

Има нужда

СКОРОСТ НА
СКАНИРАНЕ

Бърза

Бавна

ВРЪХ НА НАКРАЙНИКА

Малък/фин

Голям/обемен

ЦВЕТНИ ИЗОБРАЖЕНИЯ

Да

Не

СИСТЕМИ

Отворени
Затворени (извеждат
(достъпни . STL и.
само собствени
PLY файлове)
файлове) или частично
затворени (плаща се
такса за извеждане на
.STL файлове)

цялата зъбна дъга4 и в този ред
на мисли литературните данни трябва да бъдат разглеждани
критично, предвид че изготвянето и публикуването на научна
статия отнема време, докато
производителите регулярно пускат в търговската мрежа все понови и мощни софтуери.
3. Какви са разликите между предлаганите на пазара
ИОС?
На този етап много малко проучвания сравняват истинността и прецизността на различните ИОС4,50-58. Почти всички са in
vitro проучвания върху модели4,50-58
поради факта че към този момент не е възможно да се изчисли
истинността на ИОС при in vivo
експерименти; освен това тези
изследвания имат много различни
експериментални постановки50-58.
Някои изследвания се фокусират
върху точността на зъбните модели, създадени с ИОС50,52,53,55-57, докато други оценяват точността на ИОС в имплантологията4,51,54,58. Въпреки това заключението на тези проучвания е,
че различните ИОС имат различна прецизност; следователно някои апарати намират повече клинични приложения (вземане на отпечатък за по-големи
конструкции например), докато
други уреди имат по-ограничени индикации за употреба (само
за единични или неголеми конструкции)50-58.
Изключително
трудно е да се сравняват получените резултати по отношение
на истинност и прецизност, понеже скенерите имат различни технологии за улавяне на изображението и поради това изискват различни техники на сканиране4,54,59,60. За съжаление не се
знае много за влиянието на техниката на сканиране върху крайния резултат59-61 и би следвало
научните разработки да се насочат към този въпрос през идните години.
Прецизността и истинността не са единствените характеристики, по които се раз-

личават наличните на пазара ИОС1,2,4,7,34,54,59,62. Редица белези като нуждата от покриване с пудра на сканирания обект,
скоростта на сканиране, размерът на върха, възможността
за регистрация на цветни изображения разграничават ИОС с
оглед на клиничното им приложение1,2,4,54,62. Системите за сканиране се различават например
по съвместимостта им с всички CAD софтуери (отворени срещу затворени системи), както и
по разходите за закупуването и
поддръжката им1,2,4,54,62.
Нуждата от поръсване с пудра е типична за ИОС от първа генерация; по-съвременните ИОС могат да регистрират
обект, без да има нужда от пудра2,4,34,62,63. От техническа гледна
точка ИОС, които не изискват
употребата на пудра, са за предпочитане; пудрата дори може да
предизвика дискомфорт у пациента2,4,34,62,63. Освен това поръсването с равномерен слой пудра
е труднопостижимо2,34,62,63. Неравномерното разпределение на
пудрата може да доведе до грешки, които да компрометират качеството на отпечатъка2,34,62,63.
Скоростта на сканиране е
от съществено значение за
ИОС2,4,50,54,62. ИОС имат различна
скорост на сканиране, но генерално погледнато, по-новите генерации скенери са по-бързи от
по-старите. Въпреки това литературните сведения не посочват категорично кое устройство би било по-ефективно; обективно погледнато, скоростта
на сканиране не зависи единствено от апарата, но и до голяма
степен от опита на клинициста2,4,34,50,54,62.
Размерът при върха също играе роля, особено при наличие на
втори и трети молари, тоест
в дисталните участъци на горна/долна челюст2,4,12-18,34,62. По-малкият размер при върха осигурява
по-голям комфорт на пациента
по време на сканиране; и въпреки това дори скенери с по-обемни накрайници могат да регис-

трират отлични изображения в
дисталните зони2,4,12-18,34,62.
Възможността да се регистрират цветни 3D модели на
зъбните дъги представлява
едно от последните нововъведения в областта на оптичното сканиране1,2,4,28,34,64. На този
етап само няколко ИОС могат
да пресъздават цветни модели.
Обикновено цветовете се добавят към дигиталния 3D модел,
като върху него се наслагват
снимки с висока резолюция. Информацията за цветовете е от
значение при комуникацията с
пациентите, докато от клинична гледна точка не е толкова съществена1,2,4,28,34,64. В бъдеще е възможно ИОС да придобият функции, които към този
момент са прерогатив само на
дигиталната колориметрия.
И не на последно място, цената за покупка и поддръжка
на ИОС трябва да бъде разумна1,2,4,54. В идеалния случай ИОС
трябва да извежда два типа
данни –- собствени файлове с
правна стойност и файлове с
отворен формат (например
STL,. OBJ,. PLY). Файловете с отворен формат могат веднага да
бъдат използвани от всички
видове CAD протетични системи1,2,4,54. Такива системи според литературните данни се
наричат „отворени“1,2,4,54. Предимствата на този тип системи са гъвкавост и потенциално намаляване на разходите, понеже няма нужда да се
купуват специални CAD лицензи или да се плаща за отключване на файловете; но първоначално са нужни умения, за да се
свържат различните софтуери и фрезапарати1,2,4,54,62. Такъв проблем не съществува, в
случай че ИОС е включен в „затворена система“. Такива скенери извеждат само „затворени“ файлове, които могат да
бъдат отворени и обработени само от CAD софтуер на същата компания производител.
Невъзможността безпроблемно да разполагаш с .STL файлове
и заплащането на такса за отключването на заключените
файлове представляват най-големите ограничения на затворените системи1,2,4,54,62. От друга страна, боравенето с една
интегрирана система без нужда от „запознаване“ на различните устройства и софтуери
може да блгоприятства работния процес, особено ако става
дума за по-неопитни ползватели. Освен това някои затворени системи предлагат изцяло
дигитализиран работен процес, от сканирането до фрезоването, което е отлична възможност за изготвяне на конструкции в самата клиника.
И не на последно място, конвертирането на файловете от
собствен в отворен формат
може да доведе до влошаване на
качеството и загуба на информация2,62.
Най-важните качества, които един ИОС трябва да има, са
обобщени в таблица 2.

[7] =>

7

Digital Tribune Bulgarian Edition / септември 2018 г.

4. Какви са на този етап
клиничните приложения на
ИОС?
ИОС са от изключителна полза и са приложими в редица дентални специалности, например
за диагностични цели, за изготвяне на възстановявания и протезни конструкции, за нуждите на хирургията и ортодонтията65-132. ИОС са полезни за
изготвяне на 3D диагностични
модели2,4,6; тези модели от своя
страна могат да помогнат при
комуникацията с пациентите2,6. Но диагностиката и комуникацията не са единствените сфери, в които се прилагат
ИОС. В протетиката ИОС се използват за вземане на отпечатъци от препарирани естествени зъби6-8, 65-88 с цел последващо
изготвяне на разнообразни протезни конструкции, като например композитни инлеи/онлеи65,66, циркониеви кепета67,68,
единични корони от литиев дисиликат69-74, цирконий19,75-77, металокерамика и чиста керамика, както и скелетирани протези и мостови конструкции82-87.
Редица изследвания69-81 и литературни обзори88 са установили, че маргиналният процеп при
единични керамични корони, направени с интраорално сканиране, са клинично приемливи и
са сравними с този при корони,
направени след вземане на конвенционален отпечатък. Същото важи и за малки протезни
конструкции като мостове с

от три до пет члена36,82-87, като
трябва да се има предвид, че
точността варира при различните ИОС. Към този момент
литературните сведения не
препоръчват оптичните отпечатъци за сканиране на цялата
зъбна дъга; редица проучвания и
литературни обзори са доказали, че точността на ИОС все
още е недостатъчна, за да бъдат те приложими при такива
предизвикателни клинични ситуации7,8,35,37,39.
В областта на протетиката ИОС могат успешно да
се използват за регистриране на 3D позицията на дентални импланти и за последващото изготвяне на протезни конструкции върху импланти4,14,17,18,21,24,47,51,54,58. 3D позицията на имплантите бива препратена към CAD софтуера, където телата за сканиране биват свързани с библиотека от
импланти и желаната протезна конструкция може да бъде
проектирана за минути, след
което тя физически бива изработена чрез фрезоване от керамични блокчета благодарение
на мощни CAM апарати89-119. На
този етап след вземане на оптичен отпечатък успешно могат да бъдат направени единични корони върху импланти21,22,89-104, мостове104-113 и траверси114-116. Аналогично на литературните сведения за естествените зъби6-8,35,37 и при имплантите единственото ограниче-

Таблица 3
КЛИНИЧНИ ИНДИКАЦИИ И КОНТРАИНДИКАЦИИ ЗА
УПОТРЕБАТА НА ИОС

СПЕЦИАЛНОСТ

ИНДИКАЦИИ

КОНТРАИНДИКАЦИИ

ПРОТЕТИКА

Композитни инлеи/онлеи65,66

Големи мостови
конструкции и
мостове тип
подкова (6–8
члена)7,8,35,37,39

Циркониеви кепета67,68
Изцяло керамични79-81,
циркониеви19,75-77,
литиево-дисиликатни69-74
конструкции върху един зъб
Циркониеви скелети и
мостове (4-5 члена)82-87
Корони върху единични
импланти21,22,89-104
Мостове върху импланти
(4–5 импланта)104-113
Траверси върху импланти
(≤4 импланта)114-116)
Щифтови
изграждания123
Частични снемаеми
протези119,120
Дигитален дизайн на
усмивката122
Обтуратори124,125
ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Водена хирургия за
поставяне на импланти126-130

ОРТОДОНТИЯ

Диагноза и
планиране3,5,6,12,15,16,25,27,131,132
Алайнери3,132
Индивидуално изработени
апаратчета3,132
Виртуален образ на
пациента130

Големи мостови
конструкции или
мостове тип
подкова върху
импланти (6–8
импланта)
39,117,118

Цели снемаеми
протези57,121

ние при употребата на ИОС е
свързано с големите протезни
конструкции върху множество
импланти, като например големите мостове и мостове тип
подкова върху повече от четири импланта; тази информация
идва от най-меродавните обзори39,117,118 и различни in vitro проучвания за истинността и прецизността, които установяват, че при такива предизвикателни клинични ситуации конвенционалните отпечатъци са
за предпочитане4,49,54,58.
Към днешна дата ограничен брой изследвания разглеждат употребата на ИОС за изработването на частични119,120
и цели57,121 снемаеми протези.
Това приложение на ИОС все
още е свързано с някои затруднения поради липсата на референтни точки и невъзможността за регистриране на движенията на меките тъкани.
При все това ИОС успешно могат да бъдат прилагани за целите на дигиталния дизайн на усмивката122, изготвяне на щифтови изграждания123 и обтуратори при сложни клинични случаи124,125.
Дентогингивалните модели,
получени чрез сканиране, могат да бъдат насложени върху конично-лъчева компютърна томография (СВСТ) чрез специфичен софтуер и да се създаде виртуален модел на пациента126-130. Тези модели са полезни при планиране на позицията на имплантите и за проектиране на един или повече хирургични водача126-130. Тази употреба на ИОС измества старата техника на двойно сканиране само със СВСТ, която се основава на рентгенологично сканиране на пациента и на неговите гипсови модели. Реално сканиращата резолюция на СВСТ е
по-ниска от тази на ИОС, следователно ИОС позволяват да
се регистрират всички детайли по оклузалната повърхност
с голяма точност. Това може
да се окаже от решаващо значение например при изготвянето на хирургични водачи, лежащи върху естествени зъби.
Въпреки това трябва да се има
предвид, че употребата на ИОС
при водените хирургични интервенции е още в своя зародиш.
Не на последно място, ИОС
са много полезни в ортодонтията в етапа на диагностика и планиране на лечението3,5,6,12,15,16,25,27,131,132. Оптичните отпечатъци могат да се използват при направата на редица индивидуални апаратчета, сред които са и алайнерите3,5,6,12,15,16,25,27,131,132.
Вероятно
в бъдеще с интраорално сканиране ще могат да се изготвят всички видове ортодонтски апарати, които ще са индивидуално изработени и съобразени със специфичните
клинични нужди на пациента3,5,6,12,15,16,25,27,131,132.
Най-важните клинични индикации и контраиндикации за
приложението на ИОС са обобщени в таблица 3.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Няколко важни извода бяха направени от настоящия литературен обзор, който разглежда
132 научни публикации на тема
ИОС, публикувани във времевия
интервал от януари 2007 до юли
2017 г.
Оптичните
отпечатъци
имат редица предимства пред
конвенционалните отпечатъци, най-важното сред тях е намаляването на стреса и дискомфорта у пациента. Голям брой пациенти в днешно време страдат
от фобия от дентално лечение и
силно изразен рефлекс за гадене и
затова не биха понесли класическите отпечатъчни техники.
При такива ситуации възможността да заместим лъжиците и отпечатъчните материали със светлина е идеалното решение. Освен това оптичните
отпечатъци спестяват време и
опростяват клиничните манипулации, особено при по-сложни
случаи, като например при наличие на множество подмоли и/или
в сферата на имплантологията,
когато има множество импланти. В допълнение оптичните
отпечатъци елиминират нуждата от гипсови модели, като
по този начин спестяват време и място и подобряват комуникацията със зъботехника. И
не на последно място, ИОС благоприятстват комуникацията
с пациента и затова са влиятелно средство за целите на маркетинга в една модерна дентална
клиника. От друга страна, недостатъците на ИОС са свързани
със затруднения да се регистрират дълбоки препарационни граници при изпилени зъби и/или в
случаи на кървене, нуждата от
време и желание за обучение за боравене с апаратурата, разходите
за покупка и поддръжка.
Относно точността се установява, че оптичните отпечатъци са също толкова прецизни,
колкото и конвенционалните,
когато става дума за единични
възстановявания и мостове с до
3–4 члена върху естествени зъби
или импланти. Но класическите отпечатъчни техники си остават засега най-доброто решение в случай на големи възстановявания, като например мостове тип подкова върху естествени зъби и импланти с голям брой
мостоносители.
Наличните на пазара към този
момент ИОС се различават по
своята точност; по-новите генерации вероятно ще имат все повече индикации за клинична употреба в сравнение с по-старите,
при които клиничните индикации са по-ограничени. Това е едно
от съображенията, които трябва да се имат предвид преди закупуване на ИОС, а също така и
нуждата от пудра, скоростта
на сканиране, размерът на накрайника и възможността да се
регистрират цветни изображения. От техническа гледна точка ИОС може да бъде интегриран
в затворена система, извеждаща само собствени файлове, или
може да бъде част от отворена
система, генерираща отворени
файлове (.STL,. OBJ,. PLY), които мо-

гат да бъдат разчетени от всяка CAD програма. Последният вариант осигурява по-голяма гъвкавост при употреба, докато затворените системи могат да са
от полза на по-неопитни ползватели.
Клиничните приложения на
ИОС са много разнообразни –
тези апарати могат да се използват не само в протетиката за
изготвяне на единични корони и
мостове върху естествени зъби
и импланти, но и в сферата на
ортодонтията и на имплантологията при водените хирургични интервенции. На този етап
от развитието им ИОС не се препоръчват при големи възстановявания, като например мостове тип подкова върху импланти
или естествени зъби. В близкото
бъдеще ще има възможност информацията за зъбите и меките
тъкани, регистрирана от ИОС,
да бъде насложена върху информацията за костта от СВСТ. Заедно с информацията за лицето на
пациента, получена от лицевите скенери, това ще дава възможност на клинициста да интегрира различни формати в един-единствен модел, който да бъде използван за целите на ортодонтията, протетиката и хирургията, тоест това ще бъде един
„виртуален пациент“.
Настоящото изследване има
своите ограничения, произтичащи от факта, че е литературен обзор, а има нужда от по-систематизирани анализи на литературата, които да изведат поспецифични заключения за точността и клиничните приложения на ИОС в областта на ортодонтията, протетиката и имплантологията. Има нужда от
последващи рандомизирани контролирани проучвания за ИОС,
които да направят систематичен анализ на литературните
данни, базирани на достатъчен
брой случаи/пациенти, при които ИОС да са били успешно приложени в лечението. DT
Редакционна бележка: Статията Intraoral scanners in dentistry: a
review of the current literature с автори Francesco Mangano, Andrea
Gandolfi, Giuseppe Luongo, Silvia
Logozzo, е публикувана за пръв път
в BMC Oral Health (2017) 17:149. DOI
10.1186/s12903-017-0442-x.

За авторa:
Д-р Франческо Мангано
завършва Университета в Милано през 2003 г., след което става клиничен инструктор в
Катедрата по пародонтология в
Университета в Гуарулос, Бразилия. Работи интензивно в сферата на имплантологията и дигиталната дентална медицина. Създател
и научен координатор на първата в света двугодишна магистърска програма по дигитална дентална медицина в Университета във
Варезе, Италия. Редактор в редица
реномирани научни издания; автор
на 94 научни публикации; съавтор
на два учебника по имплантология и направлявана хирургия. Работи в частна практика в Граведона,
Италия, заедно със своя чичо и ментор проф. Карло Мангано. Можете да се свържете с него на имейл
francescoguidomangano@gmail.com.

[8] =>

8

Digital Tribune Bulgarian Edition / септември 2018 г.

ИЗЦЯЛО ДИГИТАЛЕН РАБОТЕН ПРОТОКОЛ С
ИМПЛАНТОЛОГИЧНАТА СИСТЕМА BIOMETRIC
Д-р Timo Paberit; Естония

И

зцяло
дигиталният работен протокол внесе революционен напредък в денталната професия, оставяйки зад гърба си десетилетия на
моделно ориентиран дизайн и
изготвяне на конструкциите.
През 2017 г. 25% от денталните клиники и лаборатории са
внедрили и използват дигиталния работен процес1.
Скоростта на преминаването към работа без гипсови модели е изумителна и причините за
това са очевидни: дигиталният
протокол дава ясни предимства
при почти всеки етап на работния процес. От снемането на дигиталния отпечатък до финалното изпробване на протезните конструкции, работата без
гипсови модели е често по-бърза,
по-точна и изисква по-малко корекции, за да се постигне перфектен краен резултат.
Някои дентални лекари и зъботехници предпочитат да ограничат дигиталния начин на работа само до по-малки възстановявания и мостове с до 4–5 члена;
при по-големи рехабилитации
те предпочитат да се подсигурят, като направят резервен
конвенционален отпечатък. Те
се притесняват от евентуални
изкривявания на образа при оптичните отпечатъци. Зъботехническата лаборатория в Талин, Естония, с която ние работим, изготвя около 75–80% от
всичките си случаи без наличието на физически модели, като
в това число се включват и пълни рехабилитации на съзъбието
с до 12 импланта. Когато стартирахме с дигиталния работен
протокол, ние не започнахме
веднага със сложни и големи протетични случаи, това се случи
постепенно с натрупването на
опит и увереност у целия екип.
Първоначалното усещане беше,
като да се озовеш в пълна тъмнина, а процесът на привикване
отне около 2 години. В някои случаи все още принтираме моделите, така че да можем да изпробваме адаптацията на конструкциите върху физически модел,
но това се случва рядко. В днешно време разполагаме с мощни
софтуери и машини, така че
без проблем можем да преминем
към изцяло дигитален начин на
работа.

ВЪЗСТАНОВЯВАНИЯ ВЪРХУ
ИМПЛАНТИ И РАБОТА БЕЗ
ГИПСОВИ МОДЕЛИ
При изработване на CAD/CAM
възстановявания върху импланти имаме два варианта за про-

дизвика процес на адаптация –
костна редукция до достигане
на баланс в системата.

Субкрестални импланти, поставени на нивото на костта с твърде къса Ti основа, което обикновено
уврежда биологичната ширина и води до адаптационен процес с костна резорбция.

цедиране – първият е да сканираме на нивото на импланта
(implant-level scanning), като се
използват тела за сканиране
(scan body), които са фиксирани директно върху импланта.
Предимството е, че процедурата е опростена – елиминира се
нуждата да се поставят редица
малки приставки. Недостатъкът се състои в това, че обикновено телата за сканиране не
осигуряват добра поддръжка за
меките тъкани и оттам може
да се предаде грешна информация за позицията на меките
тъкани. При така създалата се
ситуация би било много трудно да определим реалната позиция на меките тъкани, спрямо нея да се оформи контурът

на индивидуалната надстройка или да се планира фабричната надстройка. Трудно може да
се предвиди и реакцията на меките тъкан, но това винаги е и
най-несигурният момент при
вземането на отпечатък от
импланти и последващото изготвяне на модел – гингивалните маски невинаги дават очакваните добри резултати заради своите характеристики.
Дори и при работа с гипсови модели могат да възникнат грешки, които трудно биха могли да
бъдат коригирани след това.
Поради тази причина аз предпочитам да използвам втория
вариант за работа, а именно да
сканирам на нивото на меките
тъкани (tissue-level scanning),

като използвам специална Ti
основа, съвместима със Sirona–
Cerec системата. Предимствата са очевидни, но може да съществуват известни вариации
в зависимост от имплантната система. Най-важната характеристика на имплантната система във връзка с този
момент е да позволява клиницистът да подбира височината
на надстройката. Много често
съм се сблъсквал с грешки, произтичащи от факта, че зъботехникът е избирал височината на надстройката, разполагайки единствено с моделите и
материали, имитиращи гингивата. Ако височината е твърде малка, това ще наруши биологичната ширина2 и ще пре-

Имплантната система Biometric дава възможност за избор между няколко различни Ti основи,
благодарение на което се елиминира рискът от нарушаване на биологичното пространство
и се осигурява място за меките тъкани и костта.

В днешно време всички имплантни системи започват да
предлагат Ti основи. Ние стартирахме производството на
имплантите Biometric с ясната нагласа, че те трябва да са
съвместими с дигиталния работен процес. Има големи различия, произтичащи от това
дали става дума за субкрестални импланти или такива на нивото на костта. Поради тази причина ние създадохме четири различни типа Ti
основи, съвместими със Sirona–
Cerec системата. Клиницистът може да подбере желаната височина на Ti основа спрямо обема на меките тъкани,
дължината на импланта, позицията му и зъбите антагонисти. Предвидена е и ангулирана Ti основа, в случай че наклонът на импланта не е оптимален. Смятаме, че това дава голяма свобода и гъвкавост и помага на имплантолога да избере правилната височина на надстройката.
Друго предимство на Ti основи и сканирането на нивото на
меките тъкани е скоростта
на работа. Възможно е интраоралното сканиране да се извърши по време на втория етап от
хирургията и да се улесни цялата процедура. Ако се използват
блокчета с хибриден материал,
препарационната граница на короната не е толкова критична и имам известен толеранс.
Елиминира се нуждата от индивидуална надстройка и отделна корона – финалната корона
служи като индивидуална надстройка и възстановяване едновременно. По този начин могат да се изработят винтовите корони. Ако короната се изготвя същия ден, това благоприятства оформянето на меките
тъка с желания профил. DT
Редакционна бележка: Пълен
списък с препратиките е наличен
при издателя.

За контакти::
Можете да се свържете с
д-р Timo Paberit на имейл
timo.paberit@biometricdental.com

[9] =>

9

Digital Tribune Bulgarian Edition / септември 2018 г.

Клиничен случай 1
Имплантите са поставени имедиатно след екстракцията на корените на зъби 45 и 47; благодарение на добрата първична стабилност бе взето решение да не се потапят имплантите.

Наблюдава се отличен оздравителен процес с достатъчен обем на
кератинизираната мека тъкан, която предпазва импланта от биофилма. Нашият лечебен план предвижда направата на циркониев
мост, фиксиран върху индивидуални хибридни надстройки, които
оформят контура на меките тъкани и имат коректен анатомичен
профил, а това благоприятства хигиената и оставя по-малко пространство между естествените зъби и имплантите Biometric.

Финални корекции на индивидуалната надстройка,
изготвена върху Ti основа. Правят се леки корекции в пришиечната зона с цел максимално плътното прилягане на конструкцията към маргиналната
препарационна граница.

Обърнете внимание на мекотъканния контур при
сканиране. Обикновено сканирам индивидуалните
надстройки след тяхната корекция (ако се налага), за да постигна максимално прецизен краен резултат.

Окончателната конструкция, направена от циркониевите блокчета Biometric Hexalayer.

[10] =>

10

Digital Tribune Bulgarian Edition / септември 2018 г.

Клиничен случай 2

Начална ситуация по време на планиране на имплантирането, преди костната аугментация

Костният обем след аугментацията

Дигитален дизайн на хибридната винтова E-max корона. План за фрезоването и виртуално позициониране на блокчето.

Финалната винтова коронка, изработена изцяло без
нуждата от гипсови модели и циментирана при сухи
условия. Biometric имплантната система позволява
активиращият винт да бъде премахнат, което е невъзможно при Ankylos имплантите например.
Минимално инвазивен втори етап на хирургията и извършване на
интраоралното сканиране в едно посещение

Частна менторска програма

КУРС ИМПЛАНТИРАНЕ И КОСТНА
АУГМЕНТАЦИЯ ЗА НАПРЕДНАЛИ
18-21 септември 2018 в Талин, Естония
От планиране на лечението до практическата работа и операция върху
пациент, извършена от Вас под контрола на д-р Timo Paberit

2-дневен курс
Безплатен с оферта „КЛУБ BIOMETRIC“
Редовна цена - 3500€

4-дневен курс
2000€ с оферта „КЛУБ BIOMETRIC“
Редовна цена - 5500€

Програмата ще удовлетвори нуждата на денталните лекари да подобрят знанията и уменията си в областта на
имплантологията чрез практически насочена информация
и прилагане на оперативни техники.
Обучението ще се фокусира върху анатомичните особености, грижата за тъканите и естетичните резултати.
• Работа с мембрани
• Костозаместващи материали
• Имплантиране
• Вътрешен синус лифт
• Иновативната оперативна техника
spreading (костно разширение)

В рамките на 4-дневния курс участниците ще
имат възможност да поставят имплант върху
пациент под супервизията на д-р Timo Paberit.

*в цената не са включени транспорт и хотелско настаняване

ОФЕРТА
„КЛУБ BIOMETRIC“:
Купете 30 импланта и
имплантологичен сет с
инструменти

***

и посетете 2-дневния курс

БЕЗПЛАТНО
ЗА РЕГИСТРАЦИЯ ЗА КУРСА:
Тел. 0897 958 320
www.biometricdental.com
Код за клубната оферта: clubBG
МЕДИЕН ПАРТНЬОР:

bone

) [page_count] => 10 [pdf_ping_data] => Array ( [page_count] => 10 [format] => PDF [width] => 822 [height] => 1247 [colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED ) [linked_companies] => Array ( [ids] => Array ( ) ) [cover_url] => [cover_three] =>

[cover] => Digital Tribune Bulgaria No. 1, 2018

[toc] => Array ( [0] => Array ( [title] => ДИГИТАЛЕН СРЕЩУ АНАЛОГОВ РАБОТЕН ПРОТОКОЛ ПРИ ИЗГОТВЯНЕ НА ДЕСЕТ КЕРАМИЧНИ ФАСЕТИ В ГОРНА ЧЕЛЮСТ [page] => 1 ) [1] => Array ( [title] => ИНТРАОРАЛНИТЕ СКЕНЕРИ В ДЕНТАЛНАТА МЕДИЦИНА: ЛИТЕРАТУРЕН ОБЗОР [page] => 4 ) [2] => Array ( [title] => ИЗЦЯЛО ДИГИТАЛЕН РАБОТЕН ПРОТОКОЛ С ИМПЛАНТОЛОГИЧНАТА СИСТЕМА BIOMETRIC [page] => 8 ) ) [toc_html] =>

Table of contents

[toc_titles] =>

[cached] => true )