implants Italy No. 2, 2017
Copertina
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/ Sommario
/ Il sistema LYRA per il passaggio digitale nella professione odontoiatrica
/ Rialzo di seno mascellare per via laterale
/ Biomateriali in chirurgia orale
/ Composito Flow - filo intrecciato e microvite: quale novità?
/ La sinergia fra materiali autologhi e eterologhi nella pratica clinica
/ Impianto Laser-Lok® post-estrattivo immediato
/ Riabilitazione implanto-protesica - su dente singolo con utilizzo di impianti autofilettanti a connessione conometrica di ultima generazione: case report
/ Keep calm and… submit your poster!
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implants
Implants Italian Edition, anno 6, vol. 2
supplemento n. 1 di Dental Tribune Italian Edition, anno XIII n. 7+8
international magazine of
2
Luglio 2017
oral implantology
2017
Laser-Lok
®
microchannels
better science, better implants
| expert article
Rialzo di seno mascellare per via laterale
con l’utilizzo di PRGF®-Endoret® e di Hypro-Oss®
| special
Biomateriali in chirurgia orale
| industry report
Impianto Laser-Lok® post-estrattivo immediato in zona estetica
e gestione dei tessuti molli. Case report con follow-up a 3 anni
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editoriale _ implants
Per ridurre la confusione
dei pazienti:
utili suggerimenti
Spesso un paziente è confuso, non sa quale decisione prendere per la propria salute perché riceve
più piani di trattamento da diversi professionisti. La scelta diventa dunque essenzialmente emotiva;
scegli chi ti è più simpatico, chi ti ha trattato con più gentilezza, indipendentemente dalla professionalità o dalla capacità di chi ti curerà. Tali sconcerto e confusione nel paziente sono causati essenzialmente dal fatto che i professionisti non spiegano che esiste una sola diagnosi e differenti piani di
trattamento. Per essere più chiari esistono diversi modi per raggiungere lo stesso obiettivo.
Impostando il rapporto con il paziente sulla trasparenza si possono spiegare le varie possibilità
illustrando i vantaggi e gli svantaggi di un approccio terapeutico rispetto all’altro, per poi consigliarlo a
fare una scelta migliore, che è sempre individuale e specifica per il singolo paziente. Contestualizzando
il nostro astratto pensiero con un esempio pratico nel nostro campo: un paziente si presenta con la
mancanza di alcuni denti o di tutti i denti (edentulia totale), le possibilità terapeutiche sono almeno
quattro:
1. non fare nulla;
2. protesi parziali e totali rimovibili;
3. protesi fisse;
4. implantologia.
Tiziano Testori
Tutte queste possibilità hanno una propria valenza, una loro dignità e possono rappresentare la
giusta terapia per uno specifico paziente. Le protesi dovrebbero avere tre requisiti: funzionalità; estetica; e facilità di pulizia. Questi obiettivi possono essere raggiunti anche con trattamenti poco sofisticati
e poco invasivi, quali le protesi mobili. L’accettazione psicologica delle protesi mobili è un altro discorso, completamente diverso dalla funzionalità e dall’estetica, e bisogna tenerne conto perché l’aspetto
psicologico è molto importante.
Decidere di non proporre nulla sconcerta ancora di più il paziente, che si aspetta sempre un trattamento. È come andare dal medico che non ti prescrive nessun farmaco. Ti dice che va tutto bene, che
devi solo fare più esercizio e una dieta regolata per ridurre il sovrappeso, ma il paziente esce scontento
perché vuole il farmaco. Lo stesso si verifica in odontoiatria: se a un paziente a cui manca un dente
in zona non estetica con occlusione stabile, senza deficit funzionale, proponi di non riposizionare il
dente mancante, quel paziente di solito lo mandi nello sconcerto più totale. Vi ricordo che attualmente
non c’è evidenza scientifica che la mancanza di alcuni denti possa causare problemi in altri distretti
corporei.
Alcuni pazienti con mancanza di alcuni elementi dentali non hanno nessun problema funzionale in
bocca o in altri distretti. In altre parole sono perfettamente sani anche con la mancanza di un dente.
Alla fine arriva l’implantologia, che rappresenta una fantastica possibilità terapeutica, dopo che
tutte le altre soluzioni sono state valutate e non sono state scartate a priori, perché l’implantologia è di
moda e tutti i pazienti devono avere i denti fissi anche se non ci sono le condizioni per poter eseguire
una corretta implantologia.
Insomma, i pazienti sarebbero meno confusi e sconcertati se il professionista dedicasse loro più
tempo in fase di prima visita e spiegasse loro che esiste una sola diagnosi e differenti piani di trattamento per raggiungere lo stesso obiettivo.
_Tiziano Testori
2_2017
03
[4] =>
sommario _ implants
8
| editoriale
03 Per ridurre la confusione
dei pazienti: utili suggerimenti
_T. Testori
| aziende
06 _ news
14
25
| industry report
_ implantoprotesi
34 Impianto Laser-Lok® post-estrattivo immediato
in zona estetica e gestione dei tessuti molli.
Case report con follow-up a 3 anni
_C. De Annuntiis, F. Gloria, G. De Annuntiis, L. Ceccacci
| expert article
_ rialzo del seno
08 Rialzo di seno mascellare per via laterale
con l’utilizzo di PRGF®-Endoret® e di Hypro-Oss®
| case report
_implantoprotesi
41 Riabilitazione implanto-protesica su dente singolo
con utilizzo di impianti autofilettanti a connessione
conometrica di ultima generazione: case report
_M. Mozzati, G. Gallesio
_U. Marchesi, G. Sala, P. Borelli
| special
_emostasi
14 Biomateriali in chirurgia orale
| eventi
_congresso internazionale IAO
47 Keep calm and… submit your poster!
_F. Riva, C. Riva Cavalletti De Rossi, C. Riva Cavalletti
De Rossi, G. Riva Cavalletti De Rossi, F. Telha
| case report
_ancoraggi ortodontici
25 Composito Flow, filo intrecciato e microvite:
quale novità?
_G. Tommasato
| l’editore
50 _gerenza
_V. De Dominicis
| case report
_ rigenerazione
30 La sinergia fra materiali autologhi e eterologhi nella pratica
clinica Protocollo operativo per la gestione dei derivati
ematici in associazione a biomateriali (Hypro-Oss®)
implants
Implants Italian Edition, anno 6, vol. 2
supplemento n. 1 di Dental Tribune Italian Edition, anno XIII n. 7+8
international magazine of
2
04
2_2017
oral implantology
2017
Laser-Lok®
microchannels
better science, better implants
Immagine di copertina
cortesemente concessa da
BioHorizons Italia Srl
(www.biohorizons.com)
_M. Marchetti, C. Angelini
30
Luglio 2017
34
| expert article
Rialzo di seno mascellare per via laterale
con l’utilizzo di PRGF®-Endoret® e di Hypro-Oss®
| special
Biomateriali in chirurgia orale
| industry report
Impianto Laser-Lok® post-estrattivo immediato in zona estetica
e gestione dei tessuti molli. Case report con follow-up a 3 anni
41
[5] =>
© MIS Implants Technologies Ltd. All rights reserved.
WE CAN
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[6] =>
aziende _ news
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gestire l’intero flusso di lavoro, partendo dalla
rilevazione di impronta alla produzione del manufatto protesico, e senza dimenticare gli oltre
ventidue anni di storia clinica di successi del
nostro sistema impiantare ETK. Il nostro valore
aggiunto sono i consulenti tecnici, che aiutano
i nostri clienti nella valutazione dei loro bisogni
e li guidano verso l’evoluzione digitale dello studio, in modo razionale e personalizzato, in base
alle specifiche abitudini e operatività. Offriamo
inoltre diverse soluzioni anche dal punto di vista
economico, come la locazione o l’offerta forfait.
Tutto questo ci ha permesso di diventare un punto di riferimento per le soluzioni protesiche basate su un sistema digitale.
_Vantaggio del sistema digitale LYRA
Il sistema integrato prevede una serie di attrezzature che possono essere installate tutte insieme o singolarmente. Chiaramente la gestione
digitalizzata dell’intero flusso operativo determina i maggiori vantaggi.
Si parte con TRIOS 3 di 3Shape, che con l’impronta digitale permette di ottenere contemporaneamente la scansione a colori e senza polvere,
le foto endorali in alta definizione, il riconoscimento automatico del colore del dente durante
la scansione e l’impronta per perni moncone e
impianti. Il tutto con una precisione ottimale,
guadagno di tempo, comfort del paziente e facilità di utilizzo. In questo modo vengono otti-
6
2_2017
mizzati i passaggi successivi, perché l’impronta
digitale è utilizzabile direttamente per modellare
la protesi tramite il software e ottenere quindi
un manufatto perfettamente adattato al paziente. Il nostro software di modellazione è di
facile utilizzo, ed è possibile anche in questo
caso avvalersi del personale di assistenza che
guida e assiste l’operatore nella progettazione.
I restauri possono essere singoli, inlay, faccette o
corone e protesi fino a un massimo di 3 elementi.
A questo punto è possibile fabbricare i restauri in studio o in laboratorio attraverso il
LYRA Mill, un fresatore a 4 assi, ottimizzato per
lo studio o laboratorio, che permette di fresare
blocchetti in ceramica, ceramica ibrida e resina
provvisoria delle marche principali sul mercato.
Il sistema è concepito per la realizzazione di
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Oltre alle soluzioni chairside, è possibile
gestire in modalità digitale con lo scanner intraorale anche tutta la gamma della soluzioni
protesiche in titanio e zirconio inviando i file di
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[7] =>
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04/16-109
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[8] =>
expert article _ rialzo del seno
Rialzo di seno mascellare
per via laterale
con l’utilizzo di PRGF®-Endoret® e di Hypro-Oss®
Autori_Marco Mozzati* e Giorgia Gallesio**, Italia
*Medico chirurgo specializzato in
odontostomatologia presso il Centro
Medico Poliambulatorio SIOM
**Odontoiatra, libera professionista
in Torino presso il Centro Medico
Poliambulatorio SIOM
8
2_2017
_Introduzione
L’aumento del volume osseo del seno mascellare è una tecnica di frequente utilizzata in
ambito implantare. La tecnica, presentata da Tatum nel 1977 e pubblicata da Boyne e James nel
1980, consiste nell’elevare la mucosa sinusale dal
pavimento del seno mascellare e nel posizionare
del materiale da innesto per ottenere un volume
osseo sufficiente al posizionamento immediato o
tardivo degli impianti. Si tratta di un procedura
chirurgica sicura e predicibile la cui complicanza intraoperatoria più comune è la perforazione
della membrana di Schneider, che può verificarsi
durante l’osteotomia o durante lo scollamento
della membrana1,2. Durante la Consensus conference sul rialzo del seno mascellare nel 1996
sono state stabilite delle linee guida per il posizionamento degli impianti in mascella basate
sull’altezza dell’osso residuo3. Sono state quindi
identificate 4 classi:
1. classe A: osso residuo > 10 mm, si può
procedere con il protocollo implantare
classico;
2. classe B: osso residuo 7-9 mm, si può
procedere con il rialzo di seno mascellare
per via crestale con contestuale posizionamento implantare;
3. classe C: osso residuo 4-6 mm, si può
procedere con il rialzo di seno mascellare
per via laterale con posizionamento implantare contestuale o tardivo;
4. classe D: osso residuo 1-3 mm, si può
procedere solo con il rialzo di seno per
via laterale con posizionamento implantare tardivo.
Lo scopo di questa case series è descrivere
un nuovo approccio chirurgico per il grande rialzo di seno mascellare (classe D) attraverso l’utilizzo degli ultrasuoni per la realizzazione dello
sportello osseo, degli emocomponenti associati
a un biomateriale per la rigenerazione ossea e del
contestuale posizionamento implantare.
In chirurgia orale e in implantologia, gli ultrasuoni rappresentano una valida alternativa
per eseguire osteotomie in modo più sicuro ed
efficace: infatti la letteratura ha dimostrato che
il taglio degli strumenti a ultrasuoni è più preciso
e migliora la gestione intraoperatoria degli interventi4. Uno dei vantaggi è il taglio selettivo per il
tessuto osseo e i tessuti mineralizzati che aiuta a
ridurre le complicanze intraoperatorie soprattutto quando si lavora vicino a importanti strutture
anatomiche, come nervi e vasi vascolari5.
Oltre a un corretto approccio chirurgico è importante il tipo di innesto adoperato per il grande
rialzo di seno. A questo proposito, per il seguente
studio è stato utilizzato il PRGF ®-Endoret ® associato a Hypross-Oss®.
La scelta dell’utilizzo di un emocomponente
associato a un biomateriale nasce dal fatto che si
ha un aumento notevole del potenziale rigenerativo e della concentrazione dei fattori di crescita.
Questo aumento determina un effetto positivo
sulla proliferazione e migrazione di precursori
di osteoblasti e osteoclasti, sulla loro differenziazione e attivazione e sul richiamo di cellule
endoteliali favorendo la neoangiogenesi e la rivascolarizzazione dell’innesto. L’innesto ha così
un’integrazione e maturazione più rapida e il posizionamento degli impianti sarà più favorevole.
Questi effetti e la loro validità nella tecnica del
rialzo del seno mascellare sono stati esaminati in
[9] =>
expert article _ rialzo del seno
Figg. 1a, 1b_ Caso di rialzo del seno
mascellare di sinistra necessario per
la riabilitazione del II quadrante. RX
endorale e TAC preoperatori.
Fig. 1a
uno studio realizzato da Consolo e collaboratori
nel 2007. Lo studio è stato condotto su 16 pazienti trattati secondo un protocollo split mouth
con solo osso autologo da una parte e osso autologo e PRP dall’altro lato.
Questo studio ha messo in evidenza come
una metodica di preparazione corretta del PRP
possa stimolare una rigenerazione ossea migliore e rapida, dovuta probabilmente alla stimolazione di cellule differenziate e non, presenti nel
materiale autologo associato. Inoltre, l’azione del
PRP sembra esaurirsi rapidamente seguendo la
rapida cinetica di liberazione dei fattori di crescita6.
In generale, gli emocomponenti sono un ottimo supporto biologico per i processi di guarigione sia dei tessuti molli sia dei tessuti duri,
infatti permettono di velocizzare l’epitelizzazione e accelerare il sigillo mucoso al di sopra del
tessuto osseo, garantendo in questo modo una
guarigione migliore7,8. Numerosi studi hanno dimostrato come i concentrati piastrinici riducano
il sanguinamento post-estrattivo attraverso una
azione emostatica della fibrina, promuovano l’epitelizzazione e di conseguenza la rigenerazione
ossea, con un ridotto costo biologico ed economico9. In aggiunta si tratta di un prodotto completamente autologo, quindi biocompatibile e più
sicuro (emocomponente).
In questo studio come biomateriale abbiamo utilizzato il Hypross-Oss® della Bioimplon:
si tratta di un osso bovino naturale, di cui ogni
granulo è composto mediamente dal 70% di
idrossiapatite e il 30% di atelocollagene di tipo I.
La struttura cristallina con porosità interconnettiva garantisce la stabilità del materiale stesso a
lungo termine. L’associazione del Hypross-Oss®
con il PRGF liquido attivato permette di ottenere
un coagulo che ingloba il biomateriale. L’utilizzo
del PRGF consente di manipolare con facilità il
biomateriale da innesto e di posizionarlo evitando la sua dispersione incontrollata nel seno, soprattutto nel caso si sia determinata una piccola
perforazione della membrana di Schneider.
Fig. 1b
_Materiali e metodi
Sono stati selezionati 10 pazienti che necessitavano di rialzo di seno mascellare (classe D)
con contestuale posizionamento implantare. I
criteri di inclusione sono stati:
_ la necessità di riabilitazione implantare;
_ osso residuo mascellare 1-3 mm;
_ follow-up minimo di 24 mesi dall’intervento chirurgico.
I criteri di esclusione sono stati:
_ disordini emocoagulativi;
_ patologie metaboliche non controllate;
_ infarto del miocardio negli ultimi 6 mesi;
_ radioterapia del distretto cervico-facciale;
_ terapia con bifosfonati per via endovenosa.
Prima di essere inclusi nello studio, ogni paziente è stato informato in modo dettagliato del
rischio di complicanze intra- e post-operatorie
e alle possibili alternative di trattamento protesiche, ed è stato firmato un consenso scritto.
Ogni paziente è stato sottoposto a una seduta di
igiene orale professionale una settimana prima
della chirurgia e ha seguito una terapia antibiotica con amoxicillina 1 gr ogni 8 ore dal giorno
prima dell’intervento chirurgico e per i successivi
5 giorni. Inoltre è stata eseguita OPT e TC mascellare pre-operatoria (Figg. 1a, b).
Il giorno dell’intervento implantare, ogni
paziente è stato sottoposto a un prelievo ematico secondo la tecnica del dr. Anitua. Il sangue
prelevato viene raccolto in provette PRGF System® contenenti anticoagulante, che vengono
successivamente centrifugate. In genere l’entità
del volume ematico prelevato varia in funzione
dell’estensione del difetto che si vuole colmare.
Per questo studio, per ogni paziente sono state
usate 2 provette da 9 ml. Dopo centrifugazione,
vengono separate due frazioni (una ricca di fattori di crescita e una ricca di fibrina), che vengono successivamente conservate in un incubatore
a 37 °C e attivate poco prima di essere utilizzate.
Per l’attivazione dell’emocomponente si utilizza
2_2017
9
[10] =>
expert article _ rialzo del seno
Fig. 2_Con gli ultrasuoni viene
disegnato lo sportello di accesso
al seno mascellare. Il disegno della
botola viene ultimato con l’incisione
parallela al piano osseo crestale in
sede apicale.
Fig. 3_Lo sportello osseo viene
scollato dalla membrana sinusale.
Fig. 2
Fig. 3
il PRGF Activator: si attiva ogni ml di plasma aggiungendo 2 unità di PRGF Activator usando la
siringa di attivazione inclusa nel kit KMU15. Per
l’ottenimento dell’innesto è stato miscelato 1 ml
della frazione ricca di fattori di crescita appena
attivata con 1 ml di Hypro-Oss®.
L’intervento chirurgico è stato eseguito in
anestesia locale. È stato eseguito lo scollamento di un lembo mucoperiosteo a tutto spessore.
Una volta scollato il lembo, è stata realizzato il
grande rialzo di seno mascellare e successivamente è stato preparato il tunnel implantare.
La tecnica chirurgica di grande rialzo di seno
mascellare e la preparazione del tunnel implantare è stata eseguita con gli ultrasuoni Surgisonic Moto (Esacrom Srl, Imola, Italia) (Fig. 2). In
particolare per l’esecuzione dello sportello osseo
sono stati usati gli inserti: ES007T e ES005T. La
tecnica prevede l’allestimento di uno sportello
osseo di accesso al seno che alla fine dell’intervento verrà riposizionato. L’utilizzo degli ultrasuoni permette di ottenere una maggior precisione nell’allestimento dell’apertura della finestra
10
2_2017
ossea e di ridurre il rischio di perforazione della
membrana di Schneider. La finestra ossea rimossa con gli ultrasuoni viene mantenuta nel PRGF
liquido non attivato, al fine di preservare la vitalità delle sue cellule e le proprietà biologiche,
per poi ricollocarla nella sua posizione anatomica
originale (Fig. 3).
Il sito implantare è stato preparato in funzione della qualità ossea del sito chirurgico in modo
da ottenere una buona stabilità primaria. Per la
preparazione del sito implantare sono stati usati
gli inserti: ES02.8T, ES03.2T, ES03.6T, ES0SV1T e
ES04.0T.
Il materiale da innesto (Hypro-Oss®) attivato
(Fig. 4) viene posto all’interno della cavità tra la
cresta alveolare e la membrana di Schneider con
la funzione di riempitivo. A questo punto può essere inserito l’impianto. Prima del posizionamento,
l’impianto è stato imbibito nel liquido ricco di fattori di crescita allo scopo di attivare la superficie
implantare. Gli impianti utilizzati in questa case
series sono gli impianti BTI® con superficie UniCa®:
si tratta di impianti di nuova generazione con una
[11] =>
expert article _ rialzo del seno
Fig. 4
superficie chimicamente modificata con ioni di calcio. Lo ione calcio infatti svolge funzioni assolutamente decisive durante tutti i processi biologici di
rigenerazione ossea (Figg. 5a,5b). Inoltre, l’enorme
capacità proagulante della superficie UniCa® apporta una stabilità implantare immediata. Dopo il
posizionamento dell’impianto, tutti gli spazi possono essere ulteriormente riempiti con altro PRGF e
con la membrana di fibrina (Fig. 6). Si riposiziona
quindi lo sportello osseo precedentemente rimosso. Il PRGF-Endoret® viene inoltre utilizzato come
membrana di copertura del tessuto osseo prima di
suturare il lembo. È stata raccomandata una dieta
morbida per il periodo post-chirurgico e sono state
date istruzioni per il mantenimento dell’igiene orale.
Le suture sono state rimosse a 14 giorni. Sono stati
eseguiti controlli clinici e radiografici con RX endorale a 7, 14, 21, 30, 60, 90, 120 giorni. E il follow-up è
continuato fino a 24 mesi almeno (Figg. 7, 8). I criteri
di valutazione della sopravvivenza implantare sono
stati: ogni impianto doveva essere immobile alla
valutazione clinica; senza segni o sintomi di dolore
alla sollecitazione o infezione; e assenza di segni di
radio trasparenza perimplantare. La complicanza
post-chirurgica è stata valutata come la perdita
dell’impianto.
In totale sono stati posizionati 17 impianti in
10 pazienti. L’età media dei pazienti era 47,7 ± 8,4
anni. È stato creato un database che raccogliesse
tutti i dati del trattamento implantare dei pazienti
inclusi nello studio. I dati relativi al trattamento
implantare comprendevano:
_ il numero di impianti inserito e la loro
sede;
_ il torque di avvitamento implantare;
_ le dimensioni implantari;
_ le date dei follow-up con rispettiva documentazione fotografica e radiografica.
Durante i 24 mesi di follow-up non si è verificato nessun fallimento implantare. Due pazienti
hanno avuto come complicanza edema e gonfiore
post-operatorio, con necessità di ricorrere alla terapia con Bentelan.
Fig. 5a
Fig. 5b
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 4_Foto clinica della membrana
di fibrina e della frazione ricca di
fattori di crescita appena attivata con
1 ml di Hypro-Oss®.
Figg. 5a, 5b_Prima del completo
avvitamento degli impianti si
introduce l’Hypro-Oss® al di sotto
della membrana per mantenerla
sollevata e favorire la rigenerazione
ossea. Il materiale da riempimento
associato all’emocomponente viene
anche iniettato attraverso il tunnel
implantare prima dell’avvitamento,
in modo che gli impianti spingano
apicalmente l’eccesso ulteriore di
materiale.
Fig. 6_L’utilizzo del PRGF-Endoret®
come membrana di copertura dello
sportello osseo prima di suturare il
lembo ha l’obiettivo di supportare
il lembo muco-periosteo, favorire
l’emostasi e stimolare i processi
rigenerativi.
Fig. 7_Radiografia endorale postoperatoria.
Fig. 8
Fig. 8_Radiografia endorale a 24
mesi.
2_2017
11
[12] =>
expert article _ rialzo del seno
_Discussione
Riassumendo, con questo studio clinico sono
stati trattati 10 pazienti che necessitavano di riabilitazione implanto-protesica con grande rialzo
di seno mascellare. Sono stati posizionati in totale
17 impianti con un follow-up minimo di 24 mesi.
Nonostante i pazienti appartenessero alla classe
D secondo la Consensus conference del 1996,
abbiamo deciso di trattarli contestualmente per il
grande rialzo di seno e il posizionamento implantare, in modo da ridurre il numero di interventi per
i pazienti stessi. Nonostante la variante di protocollo, la scarsa quantità di osso basale residuo (1-3
mm) e l’utilizzo di un nuovo materiale da innesto
(Hypro-Oss®) non si è verificato nessun fallimento implantare durante i 24 mesi di follow-up. Due
pazienti hanno avuto come complicanza edema e
gonfiore post-operatorio, con necessità di ricorrere alla terapia con Bentelan.
La scelta di utilizzare gli ultrasuoni per l’approccio chirurgico è stata dettata dalla revisione
della letteratura che ha mostrato come con l’utilizzo del Piezosurgery ® sembra si sia ridotto sensibilmente il rischio di perforazione della membrana sinusale4. Nel 2007 Wallace e collaboratori
hanno eseguito uno studio caso controllo su 100
rialzi di seno mascellare: 50 sono stati eseguiti
utilizzando gli strumenti motorizzati tradizionali, 50 utilizzando lo strumento piezoelettrico.
La perforazione sinusale si è riscontrata nel 7%
dei casi eseguiti con tecnica tradizionale, mentre
con la tecnica piezoelettrica non sono state riscontrate perforazioni10.
In questo studio gli ultrasuoni sono serviti
per creare uno sportello osseo sulla parete vestibolare dell’osso mascellare: lo sportello rimosso
può essere così riposizionato per ricreare la parete mascellare e ottenere una guarigione migliore.
L’utilizzo del PRGF-Endoret ® ha rappresentato
un supporto alla guarigione ossea e mucosa:
infatti le numerose proteine secrete dall’attivazione piastrinica possono influenzare i processi
di guarigione come la chemiotassi, l’angiogenesi,
la formazione della matrice ossea e la sintesi del
collagene. Precedenti studi hanno inoltre dimostrato come l’applicazione del PRGF-Endoret ®
sulla superficie implantare determini una migliore osteointegrazione11.
L’utilizzo del PRGF-Endoret ® come membrana
di copertura dello sportello osseo prima di suturare il lembo ha l’obiettivo di supportare il lembo
muco-periosteo, favorire l’emostasi e stimolare
i processi rigenerativi. Vengono così stimolati
nel sito implantare l’angiogenesi, la proliferazione e la differenziazione cellulare in quanto il
PRGF-Endoret ® esercita un effetto mitogenico
e proliferativo sulle cellule osteoprogenitrici e
sulle cellule endoteliali. Inoltre l’associazione al
PRGF-Endoret ® ha dimostrato vantaggi in termini di riduzione dell’infiammazione, aumento della
vascolarizzazione dell’innesto e rigenerazione
ossea.
In base ai risultati di questo studio, seppur
basati su un follow-up di 24 mesi e senza analisi istologica, il biomateriale da innesto (HyproOss®) sembra, associato al PRGF-Endoret ®, dare
buoni risultati a livello di rigenerazione ossea e
successo implantare.
_bibliografia
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Study Group,1977; cited in Smiler DG.
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2_2017
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healing to bone regeneration. Immunity & Ageing 2013,
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prevention of severe bleeding after teeth extractions in
patients with bleeding disorders: a controlled comparison
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10. Wallace SS; Mazor Z, Froum SJ, Cho SC, Tarnow DP.
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elevation using piezosurgery: clinical results of 100
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11. Anitua E, Sánchez M, Orive G et al. The potential impact of
the preparation of plasma rich in growth factors (PRGF) in
different medical fields. Biomaterials. 2007;28(31):455160.
[13] =>
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[14] =>
special _ emostasi
Biomateriali
in chirurgia orale
Autori_Francesco Riva, Chiara Riva Cavalletti De Rossi, Costanza Riva Cavalletti De Rossi,
Giovanni Riva Cavalletti De Rossi & Florian Telha, Italia
Cenacolo odontostomatologico
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_Abstract
_Fisiologia della coagulazione
L’emorragia è uno dei fattori che maggiormente
contribuisce alla morbilità e alla mortalità operatoria
e post-operatoria. Il chirurgo ha oggi a disposizione
molteplici tecnologie per ottenere l’emostasi. In questi ultimi venti anni l’evoluzione della tecnologia ha
offerto al chirurgo importanti ausili per affrontare
a livello intra-operatorio l’emorragia. Gli emostatici
tissutali rappresentano una delle evoluzioni tecnologiche che si hanno a disposizione durante un intervento. Premesso che il chirurgo non deve affidare
l’emostasi a null’altro se non a una corretta tecnica
chirurgica e a un preciso controllo della coagulazione mediante legature o a procedure convenzionali di
coagulazione, è innegabile che ci sono situazioni in
cui gli emostatici tissutali possono essere di grosso
aiuto. L’interesse verso tali presidi ha ottenuto negli
ultimi anni una crescita esponenziale, soddisfacendo
la necessità di ottenere una emostasi più facile e allo
stesso tempo sicura.
L’emostasi è un processo fisiologico che previene o interrompe la perdita di sangue dallo spazio endovascolare ed è riparativo delle lesioni dei
vasi sanguigni al fine di ripristinare la funzionalità
dei tessuti lesi. L’endotelio vasale è la parte più interna del vaso sanguigno, a diretto contatto con il
sangue. L’interruzione della sua integrità è alla base
dello scatenamento del processo emostatico tendente a ripararne la lesione. La normale sequenza di
eventi che conduce alla coagulazione prende dunque avvio da un trauma a carico del vaso, che va
incontro a costrizione riflessa per ridurre il flusso
ematico (fase vasomotoria). Le piastrine aderiscono
alla matrice sottoendoteliale del vaso leso (fase piastrinica) e l’aggregazione piastrinica e la formazione
del coagulo di fibrina iniziano simultaneamente. La
fase più importante dell’emostasi è la formazione del
coagulo di fibrina stabile, che blocca definitivamente
l’emorragia e prepara il campo per la rigenerazione
tissutale e la ripresa del tessuto leso. La fibrina, che
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 4
14
2_2017
Fig. 3
Fig. 5
[15] =>
special _ emostasi
àncora il trombo piastrinico emostatico, si forma dal
fibrinogeno plasmatico solubile grazie all’azione della
trombina, potente enzima proteasico. Il reticolo fibrinico è poi stabilizzato da legami crociati o ponti covalenti mediati dal fattore XIII. La trombina si forma
dal suo precursore inattivo (zimogeno) plasmatico,
la protrombina, per azione del fattore X attivato (Xa)
e del suo cofattore, il fattore Va. A questa sequenza
di reazioni viene classicamente dato il nome di “via
comune” della coagulazione. A sua volta il fattore X
può essere attivato attraverso la via estrinseca (del
fattore tissutale), oppure attraverso la via intrinseca
(dell’attivazione da contatto). La prima via è avviata
dal complesso del fattore tissutale con il fattore VIIa.
La seconda comporta una serie (o cascata) di reazioni zimogeno-proteasi che iniziano con l’attivazione
da contatto del fattore XII a XIIa (Figg. 1-5).
_Patologia della coagulazione
Svariate condizioni possono interferire con i diversi aspetti dell’emostasi: la riduzione del numero
e/o della funzionalità delle piastrine (trombocitopenie da diminuita produzione piastrinica o da aumentata distruzione piastrinica immune e non immune;
trombocitopatie congenite o acquisite), le alterazioni
della fase coagulativa come le coagulopatie congenite (emofilia, malattia di von Willebrand, ecc.),
le coagulopatie acquisite secondarie a trattamenti
farmacologici (eparina, steroidi, chemioterapia oncologica, ecc.) o a condizioni cliniche predisponenti
o latenti (epatopatie, ipertensione portale, lupus eritematoso, linfomi, neoplasie, traumi), l’iperfibrinolisi.
Per trombocitopenia si intende una diminuzione del
numero di piastrine circolanti al di sotto delle 80.000/
mm3; per valori borderline comunemente non compaiono emorragie, o comunque compaiono forme di
tipo cutaneo (petecchie, ecchimosi), sottocutaneo e
mucoso. La forma più comune di tale malattia è la
trombocitopenia acquisita che può riconoscere numerosi meccanismi e cause:
1_ da diminuita produzione piastrinica con numero di megacariociti ridotto da agenti tossici, farmaci, radiazioni ionizzanti, neoplasia
midollare e infezioni; con numero di megacariociti normale o aumentato da trombocitopoiesi inefficace per carenza di vitamina
B12 e folati;
2_ da aumentata distruzione piastrinica immune come porpora trombocitopenica idiopatica, porpora trombocitopenica secondaria a
lupus o a leucemia, porpora da isoanticorpi
o porpora post-transfusionale, aumentata distruzione di megacariociti da farmaci
(sulfamidici); non immune come porpora
trombotica trombocitopenica e coagulazione intravascolare disseminata.
La trombocitopatia è una malattia o sindrome
emorragica dovuta a un’anormale funzione delle
piastrine ed è tipicamente caratterizzata dall’allungamento del tempo di emorragia e da un numero
normale di piastrine circolanti. I deficit funzionali
possono essere dovuti a difetti intrinseci delle piastrine o a turbe metaboliche. Le cause comprendono:
1_ trombocitopatie congenite: la malattia di
Glandzmann e la malattia di Bernard-Soulier
(difetti di membrana), storage pool disease
(difetto intrapiastrinico), difetto congenito di
sintesi del trombossano;
2_ trombocitopatie acquisite: per uremia, malattie epatiche, per farmaci, e da cause meccaniche. Bisogna porre attenzione anche
sulle porpore vascolari che sono un gruppo
di patologie dovute ad anormalità vasale caratterizzate da emorragie cutanee o mucose
senza alterazioni della coagulazione. Segni
che ne suggeriscono la diagnosi sono emorragie di scarso rilievo clinico. Si dividono in:
_ porpore congenite-ereditarie: sindrome
di Rendu-Osler;
_ porpore acquisite: ad esempio infettive
(come nell’endocardite batterica) o nello scorbuto (deficit di vitamina C). Per
quanto riguarda l’iperfibrinolisi primaria, questa è una sindrome causata da
un’attivazione patologica della fibrinolisi
plasmatica, spesso secondaria a processi trombotici più o meno disseminati,
oppure in corso di traumatismi o di estese ustioni. Le coagulopatie congenite
possono manifestarsi per alterazioni di
ciascuno dei fattori della coagulazione
conosciuti e sono associate a un sanguinamento anormale. Le più comuni sono
l’emofilia A (mancanza del fattore VIII) e
l’emofilia B (mancanza del fattore IX). Le
coagulopatie acquisite sono invece solitamente secondarie a deficit di vitamina
K, malattie epatiche, CID e patologie autoimmuni.
_Storia delle tecniche emostatiche in
chirurgia
Nella pratica chirurgica può profilarsi l’eventualità di dover risolvere un sanguinamento intraoperatorio. L’emorragia è infatti tra i maggiori
responsabili della morbilità e mortalità operatoria
e post-operatoria. In determinate situazioni, il controllo del sanguinamento intra-operatorio diventa
particolarmente impegnativo, tanto più se coinvolge
organi parenchimatosi (fegato, milza) o se la sede
del sanguinamento è di difficile accesso, come in
corso di chirurgia laparoscopica2. Le emorragie e i
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special _ emostasi
sanguinamenti che si verificano in ambito chirurgico possono essere provocati da un qualsiasi difetto
emostatico, ma generalmente sono imputabili a una
inefficace emostasi locale.
I procedimenti utilizzati di routine in chirurgia a
scopo emostatico sono classificabili in:
1_ chimici: alcol, cianocrilati e cellulose;
2_ meccanici: compressioni, legature/suture,
clips, staples, cellulose, bisturi, ultrasuoni e
water-jet;
3_ termici: laser, microonde, infrarossi, crioterapia e radiofrequenza.
Tuttavia, questi sistemi potrebbero non essere
sufficienti per ottenere una buona emostasi provocando, al tempo stesso, danni tissutali. La ricerca di materiali che accelerino l’emostasi a livello dei
tessuti lesi, in corso di intervento chirurgico, può, a
tal proposito, rappresentare un efficace rimedio per
limitare le perdite ematiche peri-operatorie e, di conseguenza, ridurre la morbilità indotta dall’accumulo
di sangue o di altri fluidi nei tessuti limitrofi.
_I biomateriali
I biomateriali rappresentano oggi la risposta a
questa problematica. Essi infatti riparano i tessuti
lesionati e contemporaneamente arrestano il sanguinamento. La ricerca di collanti naturali che imitassero i processi fisiologici dell’emostasi, in caso di
lesioni tissutali, ha sempre affascinato e stimolato i
ricercatori nel corso dei secoli. Nel 1905 Morowitz
aveva dimostrato che il meccanismo fondamentale
della coagulazione è rappresentato dalla trasformazione del fibrinogeno in fibrina a opera della trombina; ma fu solo negli anni Quaranta, grazie agli studi
sperimentali di Young e Medawar sull’uso della fibrina, del fibrinogeno e della trombina per l’anastomosi
di nervi periferici e il fissaggio di innesti cutanei in
alternativa alla sutura, che le proprietà collanti della
fibrina vennero puntualizzate2-3. La scoperta del fattore XIII di stabilizzazione della coagulazione (di Laki
e Lorand, 1948) e il suo isolamento da parte di Loewy
nel 1961 diedero nuovo impulso all’idea di utilizzare
il fibrinogeno quale collante naturale. Trascorse tuttavia un altro decennio prima che venisse realizzata una colla di fibrina umana trattata con moderni
mezzi di crioprecipitazione e liofilizzazione e di vederla utilizzare con successo da Matras e Kudema
per la sutura di nervi periferici prima su animali da
esperimento (1972) e poi sull’uomo (1975).
In quello stesso periodo venivano sintetizzati
nuovi materiali definiti cianoacrilati dal notevole potere collante, ma con il grave limite di essere poco
elastici, non riassorbibili se non addirittura istotossici; pertanto furono quasi subito abbandonati. La
colla di fibrina, invece, ha visto ampliarsi nel tempo
il campo delle sue applicazioni in virtù dei fonda-
16
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mentali requisiti di totale biocompatibilità e di atossicità. Per biocompatibilità si intende la capacità di
un biomateriale di interagire favorevolmente con il
tessuto con cui viene a contatto. Oltre a valutare la
biocompatibilità, è necessario stabilire la resistenza
del materiale al processo di degradazione, gli effetti che esso ha sui tessuti, la sicurezza biologica, le
caratteristiche chimico-fisiche e le proprietà meccaniche, nonché la sterilità, l’assenza di capacità
immunogena e di reazioni da corpo estraneo. I biomateriali possono essere di origine biologica (emoderivati come le colle di fibrina), naturale (collagene,
osso, cute) o sintetica (polimeri di varie sostanze con
composizione chimica e configurazione fisica differenti). Attualmente i biomateriali vengono impiegati in chirurgia per sostituire i tessuti, farne aderire
lembi e favorirne la cicatrizzazione, come sigillanti (il
sigillante è utilizzato per prevenire la fuoriuscita di
liquidi, gas o solidi; lo si può applicare sulle superfici
tissutali asciutte o clampate per creare una barriera al flusso ematico) ed emostatici (un emostatico
viene utilizzato per bloccare l’emorragia; lo si può
applicare direttamente sul punto dell’emorragia e
agisce in presenza di sangue che scorre attivamente). I biomateriali, rispondendo alle caratteristiche
basilari di bioriassorbimento, biodegradazione e biofunzionalità, una volta inseriti nell’organismo sono
in grado di assolvere alla loro determinata funzione
garantendo nello stesso tempo la naturale dissoluzione attraverso attività biologiche; ovviamente, differenti indicazioni orienteranno la scelta di specifici
biomateriali con determinate caratteristiche. Prima
di esporre nei dettagli i mezzi di supporto farmacologico per l’emostasi chirurgica è opportuno esporre
il concetto generale di questi prodotti. Essi sono costituiti da vari tipi di combinazione di agenti dotati
delle seguenti azioni: materiale “collante”, destinato
ad assicurare l’emostasi e a “sigillare” la breccia tissutale; materiale “di riempimento”, destinato a occupare spazio, concettualmente si tratta di un effetto
di “tamponamento”; materiale di “impalcatura” che
ha lo scopo di solidarizzare il tessuto leso, mantenere
il materiale collante a contatto con la ferita e impedirne la dispersione, permettere la azione di “sigillo”
della breccia tessutale, fornire uno “scheletro” per il
processo di riparazione tessutale.
I collanti/adesivi sono utilizzati al fine di unire organi, strutture e tessuti. Il materiale “collante”
comprende colle sintetiche e materiale di origine
biologica; la colla biologicamente più efficace è la
fibrina, prodotto finale della coagulazione del sangue. La fibrina è un mezzo eccellente per ottenere
l’emostasi chirurgica in quanto ha una forte azione
adesiva, un forte potere emostatico (Y formazione
del coagulo), innesca la coagulazione endogena e il
suo uso sfrutta meccanismi del tutto fisiologici. Per
funzionare, la fibrina deve formarsi in loco, e per-
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special _ emostasi
tanto occorre somministrarne i precursori. I collanti/
adesivi sono disponibili in gocce o in spray e sono
preparati miscelando i componenti o riscaldando le
soluzioni congelate; la formulazione spray ha anche
un buon effetto sigillante.
Il materiale di “riempimento” è formato da polisaccaridi, quali cellulosa o simili, che “riempiono” il
difetto tessutale in cui avviene il sanguinamento e
svolgono anche una (debole) azione di stimolo alla
coagulazione.
Il materiale “di impalcatura” per eccellenza è costituito dal collagene, di solito sotto forma di spugne.
Il collagene è la proteina più importante del tessuto connettivo e una delle proteine più abbondanti
dell’organismo: forma circa 30% della massa proteica totale. Il collagene è secreto dai fibroblasti e ha
nell’organismo proprio una funzione di “sostegno”:
è pertanto ideale come “impalcatura”. Il collagene
inoltre è fortemente proemostatico in quanto attiva
direttamente le piastrine, che vi aderiscono e si aggregano fra di loro.
Dopo questa premessa di carattere generale riteniamo opportuno parlare delle diverse formulazioni farmacologiche in commercio. Distinguiamo due
categorie di prodotti, classificati dalla legislazione
sanitaria in dispositivi medici e specialità medicinali.
Si definisce dispositivo medico qualsiasi strumento,
apparecchio, impianto, sostanza o altro prodotto
utilizzato nell’uomo da solo o in combinazione e dotato di software informatico, fornito dal fabbricante,
per il corretto funzionamento. La specialità medicinale è invece un vero e proprio farmaco. Tra i dispositivi medici più utilizzati troviamo:
_ Floseal®
_ Tissufleece®
_ Gentafleece®
Tra specialità medicinali la più utilizzate e diffusa è: Tisseel®. I dispositivi medici comprendono un
gruppo molto eterogeneo di prodotti costituiti sia da
sostanze di origine animale che sintetiche. Il Floseal®,
che contiene trombina e gelatina di origine bovina, è
indicato per il controllo del sanguinamento in chirurgia maggiore; esso ha effetto adesivo solo in presenza di sangue e si conserva a temperatura ambiente
per 12 ore. Il Tissufleece® è una spugna di collagene
con effetto emostatico ma non ha proprietà adesive;
con l’aggiunta di gentamicina dà vita al Gentafleece®. Le più comuni applicazioni cliniche della colla
di fibrina sono nel campo della neurochirurgia e della chirurgia toracica e cardiovascolare. Importanti
risultati sono inoltre stati ottenuti nel campo della
chirurgia addominale, in particolare quella epatica e
grazie all’utilizzo di kit dedicati, anche in quello della
chirurgia laparoscopica. La letteratura riporta inoltre
applicazioni specifiche come la funzione sigillante
nella confezione di anastomosi digestive a rischio
di deiscenza o il trattamento di fistole, eseguito con
colla di fibrina e antibiotico. L’utilizzo per via endoscopica è recente e riguarda il controllo del sanguinamento digestivo alto.
_Biomateriali in odontostomatologia
In chirurgia odontostomatologica si possono
utilizzare i seguenti biomateriali:
_ Starsil (polisaccaride emisferico microporoso);
_ Tisseel (colla di fibrina);
_ Tissufleece, Tissucone, Gentafleece (falde di
collagene);
_ Floseal (matrice di collageno con trombina a
elevata concentrazione);
_ WoundClot (garze emostatiche).
Il primo biomateriale, Starsil, è una polvere riassorbibile composta da polisaccaride emisferico
microporoso (MPH®), brevettata di derivazione da
amido vegetale purificato, da utilizzare per il controllo di sanguinamenti nelle procedure chirurgiche.
L’emostasi si ottiene in pochi minuti anche nei casi
più severi senza tener conto dello stato coagulopatico del paziente. L’assorbimento completo avviene
entro 2 giorni e non si conoscono controindicazioni. Quando viene applicato direttamente a un ferita
sanguinante, ogni particella di polisaccaride emisferico microporoso funziona come un setaccio molecolare che assorbe immediatamente i liquidi dal sangue ad alta velocità. Questa potente azione osmotica
provoca il gonfiarsi delle emisfere e concentra il siero
proteinico, le piastrine e altri elementi sulla sua superficie. Le emisfere e il loro rivestimento di cellule
compattato creano una impalcatura per la formazione di una rete fibrinica tenace entro pochi minuti
di applicazione. Le emisfere sono completamente
assorbite ed enzimaticamente rimosse dal sito della ferita entro 24/48 ore. Il polisaccaride emisferico
microporoso non contiene componenti umane né
animali (Figg. 6a-6o). La colla di fibrina, Tisseel, è un
sistema biologico a due componenti perfettamente biocompatibile che riproduce ed esalta l’ultima
fase della cascata emocoagulativa, con proprietà:
emostatica, adesiva, riempitiva, biostimolante per
la riparazione tissutale, carrier, proliferazione cellulare, riassorbimento completo per degradazione
fisiologica; è indipendente dall’assetto coagulativo
del paziente. Le indicazioni in odontostomatologia
sono: asportazione di neoformazioni, riempimento
di cavità, chiusura comunicazioni oro-antrali, rialzo seni mascellari e creste alveolari, stabilizzazione
di impianti endossei, adesione di lembi peduncolati
e innesti gengivali liberi, protezione sito donatore e
pazienti coagulopatici (Figg. 7a-7i).
Le falde di collagene hanno proprietà emostatiche, sono riassorbibili e modellabili. Esistono tre
prodotti in commercio e sono: Tissufleece, Tissucone e Gentafleece. Questi hanno origine equina,
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hanno una naturale struttura delle fibrille e il loro
riassorbimento avviene nel giro di 3-4 settimane. Il
Tissufleece è una falda di collageno equino efficace,
rapido, naturale e sicuro. Ha un meccanismo d’azione non solamente meccanico, infatti il contatto del
collageno con le piastrine: promuove l’adesione e
l’aggregazione delle stesse, attiva i fattori VIII e XII
della cascata emocoagulativa che rendono rapida la
coagulazione plasmatica, interviene quindi sia nell’emostasi primaria che secondaria. Il collageno favorisce la migrazione e la proliferazione di fibroblasti,
condroblasti e osteoblasti che aderiscono alle fibre di
collageno consentendo la formazione di un tessuto
connettivo senza alterazioni morfologiche tissutali. Il
Tissufleece si può utilizzare in associazione alla colla
di fibrina dove è necessario incrementare l’emostasi
capillare e la riparazione tissutale, in sostituzione di
altri emostatici topici associati alla colla di fibrina per
il sinergismo d’azione e per il suo meccanismo d’azione. L’aggiunta di gentamicina solfato dà origine a
Gentafleece, utile per la prevenzione e il trattamento
delle infezioni della ferita chirurgica. La gentamicina
solfato fa parte della classe degli aminoglicosidi e ha
un ampio spettro di azione antibiotica (Figg. 8a-8d).
Il Tissucone è un tampone di collagene che ha le
stesse proprietà del Tissufleece ma con forma conica adattabile all’alveolo dentale. È utile per controllare, unitamente al Tisseel, le emorragie nei pazienti
coagulopatici (Figg. 9a-9e). Il Floseal è una matrice
gelatinosa di collageno con trombina a elevata concentrazione (5000 UI), derivata dal bovino. La trombina è liofilizzata e viene ricostituita con soluzione
salina. Il collageno viene elaborato in una matrice
gelatinosa di granuli della misura approssimativa
di 500 mm. La sua azione emostatica dipende sia
dall’effetto della gelatina di collageno, sia dall’effetto
della trombina. Il collagene più che come aggregante
piastrinico agisce con un effetto tampone. I granuli
di collageno, aumentando di volume a contatto con
il sangue, creano, infatti, una barriera meccanica che
determina un rallentamento del sanguinamento. La
trombina interviene all’interno della cascata della
coagulazione, nella fase finale. L’esposizione del fibrinogeno endogeno a un’elevata concentrazione di
trombina favorisce, infatti, la rapida formazione del
coagulo di fibrina, garantendo un emostasi su tutti i
tipi di emorragia. Le proprietà fisiche granulari di FloSeal si adattano bene alla forma della fonte emorragica. Per ottenere l’emostasi è necessario mantenere
per 1 o 2 minuti la sostanza sui siti interessati, anche
da gravi sanguinamenti, con una garza bagnata in
leggera compressione, che impedisce al prodotto di
disperdersi. Dopo la sua applicazione sulla lesione,
il sangue fluisce attraverso la matrice di collageno,
fornendo il fibrinogeno e mischiandosi con la trombina per promuovere la formazione del coagulo.
Quando il prodotto viene idratato dal sangue, i gra-
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nuli si gonfiano leggermente e forniscono un delicato effetto di tamponamento. Una volta ottenuta l’emostasi si può, lavando, rimuovere delicatamente il
prodotto in eccesso, e ciò consente di verificare bene
l’azione ottenuta dal Floseal e anche, eventualmente,
di poter agire ancora chirurgicamente, senza difficoltà, nei pressi del sito. Il riassorbimento di questo
prodotto assolutamente biocompatibile avviene nel
giro di 6-8 settimane. Il Floseal è consigliato negli
interventi chirurgici quando le procedure tradizionali
di emostasi risultano inefficaci o non adatte al controllo dell’emorragia (Figg. 10a-10m).
_L’applicazione di Woundclot garza in
odontoiatria
Il sanguinamento in bocca è un problema comune in odontoiatria per diversi motivi. I principali sono:
1_ la bocca è una zona altamente vascolare;
2_ ci sono molte procedure dentali che lasciano
ferite aperte;
3_ è difficile applicare pressione diretta nella
bocca;
4_ la lingua e l’alimentazione sono causa meccanica di irritamento delle ferite;
5_ gli enzimi salivari possono interferire con i
coaguli prima che abbiano la possibilità di
organizzarsi;
6_ molti pazienti dentali sono in trattamento
con anticoagulanti;
7_ pazienti dentali possono avere ereditato
disordini emorragici, come il morbo di von
Willebrand.
_Controllare l’emorragia
Il WoundClot garza, è un dispositivo a uso singolo, di grado medicale sterile e bioassorbibile, realizzato in struttura di cellulosa, che può essere fabbricata
in un range di misure tale da soddisfare una grande
varietà di ferite per il controllo del sanguinamento.
Quando applicato e a contato con il sangue, cambia
la struttura molecolare per formare una membrana
gelatinosa, che aderisce alla ferita creando una barriera meccanica per ridurre immediatamente il flusso
di sangue. Successivamente, le piastrine si attaccano
alla garza attraverso forze intramolecolari formando
una membrana stabile che è in grado di sopportare
importanti flussi di sangue venoso e arterioso per
ore. Gruppi molecolari specifici, creati nel processo
di fabbricazione, vengono poi dispersi durante la
formazione di gel per attivare vari fattori di coagulazione del sangue, contribuendo così a formare un
coagulo di fibrina fisiologicamente naturale nella ferita. Quando l’emorragia si è arrestata, la membrana
residua rimanente può essere irrigata dalla ferita in
modo sicuro avendo cura di non strapparla via dal
coagulo esistente. WoundClot è stato progettato per
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Fig. 6a
Fig. 6b
Fig. 6c
Fig. 6f
Fig. 6d
Fig. 6g
Fig. 6j
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Fig. 6k
Fig. 6l
Fig. 6n
Fig. 6o
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Fig. 8a
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Fig. 8d
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Fig. 9a
Fig. 9c
rispondere a diversi conflitti inerenti tra limitazioni
tecnologiche, esigenze degli utenti, e le sfide cliniche
sia nel campo militare che e nella sala operatoria. La
prima sfida è stata di progettare un prodotto bioassorbibile non attivo, che si dissolverà abbastanza
rapidamente per evitare complicazioni cliniche, ed
essere allo stesso tempo abbastanza forte per gestire un’emorragia massiva per un tempo sufficiente
per consentire sia il processo biologico naturale di
essere effettivo, e consentire il trattamento definitivo del paziente sia in campo o in ospedale. La
seconda sfida era migliorare le prestazioni del emostatico creando un’omeostasi biologica, piuttosto
che un’emostasi basata sulla pressione meccanica,
che forma un coagulo stabile e naturale che potesse
alleviare procedure invasive in alcuni casi e accorciando drammaticamente il tempo di trattamento
del paziente in tutti i casi. È stato il nostro desiderio
di avere una vasta gamma di utilizzo, che consente
il trattamento del sanguinamento dei tessuti molli,
lesioni importanti vascolari, e le procedure estremamente delicate come la testa, la colonna vertebrale,
e altre lesioni traumatiche. WoundClot è il primo
emostatico di classe III bioassorbibile che è approvato per il trattamento di emorragie gravi. È biologicamente attivo e stabile sul sito della ferita per 2436 ore, prima di dissolversi completamente entro 7
giorni. Il prodotto influenza molte fasi della cascata
della coagulazione, che aumenta sia la velocità e la
stabilità di formazione di coaguli. Esso fornisce una
significativa riduzione del sanguinamento e in alcuni casi elimina la necessità di procedure invasive di
chiusura. Come è possibile tutto questo? WoundClot
è un prodotto a base di cellulosa progettato con una
struttura molecolare completamente nuova. È pro-
Fig. 9b
Fig. 9d
Fig. 9e
dotto con un processo di fabbricazione non ossidato
unico, che consenta la formazione di gel e l’espansione del prodotto sull’assorbimento di sangue. Può
assorbire tra il 2500%-3500% del proprio peso senza separarsi o dissolversi per un periodo prolungato
di tempo. Tale struttura unica di gel con il suo nuovo
disegno molecolare può essere applicata alla fisica,
alla biologia, alla fisiologia e alla chimica per realizzare tutte queste proprietà. Appena si posiziona
WoundClot sul sito sanguinante il prodotto gelifica
immediatamente sfruttando le forze di idratazione
tra lo strato mucoso, che si traduce in una forte attrazione fisica che porta alla aderenza del prodotto
al tessuto. Più è forte la pressione di sanguinamento
nella ferita, più forte è l’attrazione. Perché ciò accada, il tipo di gel prodotto deve essere progettato
proprio per essere relativamente lento, formando
un’ampia capacità di assorbire una emorragia senza
rompersi. La flessibilità della struttura molecolare di
gel della membrana permette un ambiente emodinamico in cui la cascata della coagulazione rapida
viene creata date le grandi quantità di fattori della
coagulazione presenti a causa delle forze capillari.
I fattori della coagulazione si attaccano al tessuto
superficiale della membrana, con la presenza di un
gruppo molecolare, brevettata e incorporata nel
prodotto. Viene avviato il processo di coagulazione
in modo molte volte più veloce e più forte rispetto
alla superficie della ferita, migliorando la presenza
di piastrine, molteplici fattori della coagulazione, e
aminoacidi. Questo riduce drasticamente il flusso di
sangue dalla ferita. A sua volta, questo processo aumenta anche l’adesione della membrana al tessuto,
verificando che sia stabile sul sito della ferita. Una
volta che il sanguinamento si è fermato e si forma
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la cascata della coagulazione, le forze capillari fisiche
e idratazione sono eliminate, permettendo la facile
rimozione dal coagulo della ferita, se lo si desidera,
in un solo pezzo senza interrompere il coagulo già
formato. Gli emostatici bioassorbibili più comunemente utilizzati nelle sale operatorie appartengono
al gruppo ossidato cellulosa rigenerata (ORC). Il materiale ossidato è il risultato della struttura cellulosico
Fig. 10a
Fig. 10b
Fig. 10c
Fig. 10e
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Fig. 10d
Fig. 10f
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indebolita, che dissocia rapidamente quando esposta al sangue prima che si formi un coagulo stabile.
WoundClot è costruito a partire da una nuova tecnologia a livello molecolare. A differenza di altri gel
emostatici formanti, WoundClot è costituito da una
reazione chimica non ossidativo mediante cellulosa
come substrato su cui costruire anticipo gruppi funzionali. I gruppi funzionali molecolari (FMGs) sono
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Fig. 11o
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stati progettati per fornire particolari proprietà fisiche e performanti. Essi aumentano l’affinità sangue
all’interno del prodotto mentre aumentano le forze
inter-molecolari tra le catene polimeriche. Queste
interazioni addizionali inibiscono la rapida dissociazione quando esposti al sangue e conservano uno
stato di gel stabile per un lungo periodo di tempo. La
capacità di assorbimento di liquido di WoundClot è
più di 2500% del proprio peso quando è a contatto
con il sangue. La formazione di matrici 3D intrappola
piastrine e coagulanti in un ambiente emodinamico
aumentando la concentrazione dei componenti del
sangue pur mantenendo la loro mobilità e l’attività
per formare un coagulo biologico. WoundClot ha un
impatto considerevole sul processo di coagulazione
biologico. Inizialmente, si forma una barriera meccanica che aderisce alla cavità. Poi il massiccio assorbimento di piastrine contribuisce ad accelerare la
formazione di un coagulo biologico. La maggiore capacità di assorbimento di WoundClot consente una
maggiore quantità di piastrine di essere presente nel
coagulo. Inoltre, WoundClot promuove la trasformazione delle piastrine nel loro stato attivo, che avvia il
meccanismo di coagulazione intrinseco, trasformando fattore Hageman (fattore XII) da inattivo ad attivo
(XIIa) (Figg. 11a-11o).
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Stifelman MD, Perry KT, Celia A, Breda G, Fornara P, Jackman SV, Rosales
A, Palo J, Grasso M, Pansadoro V, Disanto V, Porpiglia F, Milani C, Abbou
CC, Gaston R, Janetschek G, Soomro NA, De la Rosette JJ, Laguna PM,
24
2_2017
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33. Core Scientific Creations R&D Department Shani Eliyahu Gros WoundClot
Hemostatic Dressing Efficacy for Int.
[25] =>
case report _ ancoraggi ortodontici
Composito Flow,
filo intrecciato e microvite:
quale novità?
Autore_Vincenzo De Dominicis, Italia
_Apparentemente nessuna novità: tutti e tre
prodotti ampiamente utilizzati in ortodonzia da anni.
In realtà, con le modifiche apportate, una vera rivoluzione in questo settore.
L’idea è quella di offrire uno strumento in più
all’ortodontista per il trattamento di casi complessi,
nei quali gli apparecchi tradizionali a disposizione non
consentono il raggiungimento del risultato desidera-
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
2_2017
25
[26] =>
case report _ ancoraggi ortodontici
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
to. Ho pensato, quindi, di unire i vantaggi dell’utilizzo
di ancoraggi extra-dentari a quelli di dispositivi senza
brackets, ma fissi.
Ho sviluppato un composito Flow dalle notevoli
capacità di resistenza alle forze torsionali, così da poterlo utilizzare per bondare direttamente dei fili ortodontici sulle superfici dentarie, senza l’interposizione
di un brackets ortodontico. Ho inoltre disegnato una
microvite con delle caratteristiche tali da garantire un
ancoraggio assoluto, cioè in grado di non coinvolgere
la dentatura naturale del paziente, semplice da applicare e da rimuovere a fine terapia. La combinazione è
26
2_2017
risultata esplosiva. Vediamo un paio di casi esplicativi.
_Caso 1
In una paziente in corso di terapia ortodontica
con brackets tradizionali all’arcata inferiore, c’era la
necessità di distalizzare i premolari e il canino superiori sinistri per la risoluzione dell’affollamento nella
zona degli incisivi (Figg. 1, 2). Come effettuare tale
spostamento, non avendo a disposizione un ancoraggio dentario adeguato?
È stata applicata una microvite MDL Ortho di
Intra-Lock nella sella edentula, a una distanza dal
[27] =>
case report _ ancoraggi ortodontici
Fig. 11
secondo premolare, tale da consentire una distalizzazione con correzione del rapporto di classe canina,
senza rischiare di interferire con la posizione della microvite stessa (Figg. 3, 4).
Sono stati modellati in laboratorio, su un modello
in gesso, i due fili occorrenti. Il primo un filo intrecciato Triflex in acciaio 0195 inch (Figg. 5, 6) e il secondo,
una leva in beta-titanio .019 x .025 (Fig. 7).
Il filo Triflex è stato bondato direttamente alle superfici linguali e vestibolari dei tre denti coinvolti nello
spostamento iniziale, utilizzando il composito Titan
Flow di Intra-Lock, mentre la leva in beta-titanio è
stata legata con una legatura metallica nello slot della
microvite (Figg. 8 e 9).
L’occhiello libero della leva è stato agganciato
all’occhiello del filo Triflex, posizionato distalmente al
secondo premolare (Figg. 8 e 9).
Nei controlli successivi sono state effettuate solo
le foto di controllo, senza sganciare la leva. Dopo 3
mesi di trazione si è ottenuta la correzione desiderata
del rapporto di classe canina, senza alcuna necessità
di riattivazione del dispositivo di partenza (Figg. 12 e
13). La notevole resistenza del composito Flow alle
forze torsionali ha consentito di trasmettere le forze
occorrenti alla distalizzazione in blocco dei tre denti
coinvolti, senza alcuna frattura del materiale durante
i tre mesi di trazione. Ma lo spostamento è stato possibile grazie alla microvite, che ha svolto egregiamente, e da sola, per tutta la durata dello spostamento, il
ruolo di ancoraggio extra-dentario.
Fig. 12
Fig. 13
il torque del canino senza coinvolgere nell’ancoraggio
i denti contigui con chiari problemi parodontali.
Posiziono una microvite MDL ortho Intra-Lock in
zona palatale (Fig. 16) e la utilizzo come unico ancoraggio per l’applicazione di un sezionale di correzione del torque del 13. Il sezionale in filo beta-titanio
.019 x .025, modellato e preattivato sul modello in
gesso (Fig. 17), viene legato con una legatura metal-
_Caso 2
Paziente adulta di 25 anni, che aveva ricevuto una
terapia ortodontica all’età di 16 anni e alla quale era
stato applicato un retainer di contenzione. A distanza
di poco meno di 10 anni dalla terapia ortodontica, si
manifesta una recidiva a carico del canino superiore
destro, con proclinazione evidente (Figg. 14, 15).
La collega ortodontista che aveva eseguito la terapia ortodontica mi chiede se è possibile correggere
Fig. 14
2_2017
27
[28] =>
case report _ ancoraggi ortodontici
lica nello slot della microvite e poi bondato all’altra
estremità sulla superficie linguale del canino (Fig. 18),
utilizzando il composito Titan Flow Intra-Lock ad alta
capacità di resistenza alle forze torsionali.
A distanza di 8 settimane il torque del canino è
quasi completamente corretto, si può applicare un
retainer attivo linguale per l’ulteriore correzione del
13 e si utilizza la microvite per l’applicazione di un se-
Fig. 15
zionale in beta titanio .019 x .025 per la correzione del
torque del 12. In questo secondo caso appare evidente come la resistenza del composito Flow (125 MPa)
lo renda adatto a sostituire un brackets, anche in caso
di applicazione di forze intense, come quelle di torque.
La scelta strategica della posizione della microvite
ne consente il duplice utilizzo, per la correzione del
torque del 13, prima, e del 12, poi.
Fig. 16
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
Fig. 17
Fig. 18
Fig. 19
28
Fig. 20
2_2017
[29] =>
MINI IMPIANTO ORTODONTICO
PROSSIMI
CORSI
SALERNO
29 - 30 SETTEMBRE
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applicare e riattivare. La semplicità di gestione della metodica la rende strumento versatile,
estremamente efficace, capace di dare grandi risultati anche nelle mani di non specialisti. Il
corso si rivolge, infatti, a tutti gli odontoiatri, e prevede una parte pratica con applicazione su
simolatori dei dispositivi B.F.T. Verrà inoltre presentato il nuovo composito flow, dalla eccezionale resistenza alle forze torsionali.
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[30] =>
case report _ rigenerazione
La sinergia fra materiali autologhi
e eterologhi nella pratica clinica
Protocollo operativo per la gestione dei derivati ematici
in associazione a biomateriali (Hypro-Oss®)
Autori_Massimiliano Marchetti & Claudio Angelini, Italia
_I derivati ematici stanno guadagnando
sempre più spazio nel mondo dell’odontoiatria
anche grazie al Decreto del Ministero della Salute
del 2 novembre 2015 intitolato “Disposizioni relative ai requisiti di qualità e sicurezza del sangue
e degli emocomponenti”, che ha iniziato a regolamentare il settore della medicina rigenerativa
inserendo l’odontoiatra come possibile titolare
dell’autorizzazione. Ulteriori chiarimenti riguardo
questo decreto sono state descritte in un articolo
del Dental Tribune1.
Tale legislazione ha permesso un maggior utilizzo di queste metodiche dando al clinico un’alternativa in più ai già collaudati protocolli a base di
materiale eterologo e ai prelievi di osso autologo.
Il CGF (Concentrated Growth Factors) è un
prodotto autologo che raccoglie in un piccolo
volume di plasma un gran numero di fattori di
crescita e di cellule staminali. L’utilizzo del CGF in
associazione ai biomateriali (Hypro-Sorb®; HyproOss®) permette di sfruttare al meglio i due meccanismi principali alla base della rigenerazione ossea
ovvero:
_ la crescita di osteoblasti sulla superficie
inerte di un di un biomateriale con successiva deposizione di tessuto mineralizzato;
Fig. 1_Foto preoperatoria.
30
2_2017
Fig. 1
_ reclutamento di cellule mesenchimali totipotenti indotte a differenziarsi verso la
linea osteoblastica.
È infatti stato dimostrato che l’aggiunta di fattori di crescita è in grado di:
1. aumentare la concentrazione locale dei
fattori di crescita che può ridurre il tempo
necessario alla completa rigenerazione
ossea;
2. produrre un osso più denso2.
La letteratura ci fornisce un importante supporto scientifico già a partire dai primi articoli di
Marx del 1998 e ci consente di avere un protocollo
clinico collaudato.
_Caso clinico
Il case report che segue si pone l’obiettivo di
andare a fornire un protocollo operativo facilmente ripetibile dai clinici nella pratica quotidiana per
la gestione dei casi di atrofia ossea orizzontale nel
settore incisale inferiore.
La paziente di anni 66, con buone condizioni
di salute generale che all’anamnesi nega sia l’assunzione di farmaci/patologie sia il tabagismo, si
presenta alla nostra attenzione con mobilità degli
elementi 3.1. 4.1. 4.2 e un importante deficit osseo
evidenziato negli esami radiografici preoperatori
(Figg. 1, 2, 3).
In seguito all’estrazione degli elementi dentali
compromessi si è provveduto all’inserimento degli impianti e alla fase rigenerativa, in quanto la
corticale vestibolare appariva abbondantemente
riassorbita.
[31] =>
case report _ rigenerazione
Fig. 2_Foto preoperatoria.
Fig. 3_Esposizione difetto osseo.
Fig. 2
Le provette sterili ottenute da un prelievo di
sangue venoso con ago butterfly vengono fatte
centrifugare per 20’ (centrifuga IRIS-ONE) (Fig.
4). Durante questo tempo vengono effettuate le
estrazioni e un lembo a tutto spessore con dei
tagli di scarico mesiali e distali. Successivamente
vengono inseriti due impianti dove poi in fase di
Fig. 4
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 3
riabilitazione protesica verranno alloggiati 3 elementi dentali.
A questo punto le provette hanno terminato il
tempo di centrifuga e grazie a questo si riusciranno ad ottenere i seguenti derivati ematici (Fig. 5):
_ membrana autologa dal siero;
_ siero;
_ fattori di crescita.
Un provetta appositamente studiata per la
fase liquida ci fornisce la possibilità di andare a
formare una membrana ossea con elementi sia di
tipo autologo che eterologo.
In questo caso è stata scelta idrossiapatite di
origine bovina (Hypro-Oss®).
Tale membrana ossea, rispetto al solo materiale eterologo, ha una maggiore stabilità iniziale
e un migliore adattamento al difetto osseo che ci
permette di avere un indice predittivo maggiore
perché, essendo stabili i materiali, sarà stabile anche il coagulo che si formerà e che darà il via alla
formazione ossea (Fig. 6).
Una volta collocata la membrana ossea, si procede al posizionamento delle membrane ottenute
dalla fase bianca del centrifugato delle restanti
provette (Fig. 7). Queste membrane ricche in fibrina possono sostituire completamente le membrane eterologhe e si ottengono tramite l’utilizzo di
una pinza per membrane (Silfradent) (Fig. 8, 9).
Successivamente la membrana appena ottenuta veniva adagiata sulla precedente membrana
ossea (Fig. 10).
A questo punto per una maggior protezione
Fig. 4_Centrifuga IRIS-ONE.
Fig. 5_Dettaglio prodotti ematici
ottenuti dalla centrifugazione.
Fig. 6_Dettaglio di membrana ossea.
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 7_Posizionamento di membrana
ossea.
2_2017
31
[32] =>
case report _ rigenerazione
Fig. 9
Fig. 8
Fig. 8_Pinza per membrane.
Fig. 9_Dettaglio di membrana
autologa.
Fig. 10_Posizionamento di membrana
autologa.
Fig. 11_Posizionamento di membrana
eterologa.
Fig. 10
dell’innesto viene preformata una membrana eterologa (Hypro-Sorb®) che rallenta la formazione
dell’attacco epiteliale lungo andando a favorire un
attacco di tipo connettivale.
La membrana eterologa viene a questo punto posizionata nel sito chirurgico (Fig. 11). Questa
membrana (Hypro-Sorb®) ci tutela anche nel caso
di possibili esposizioni dell’innesto perché, come
evidenziato in altri lavori3, è possibile anche una
guarigione per seconda intenzione che non influisce però sulla qualità della formazione ossea a 6
mesi dall’intervento (Fig. 12).
La chiusura del lembo chirurgico viene effettuata con vicryl 3-0 (Fig. 13).
Fig. 11
_Conclusioni
Bisogna ricordare che la qualità dei materiali
eterologhi utilizzati influirà sul risultato finale e sulla qualità ossea ottenuta, ma la possibilità di unire
tali materiali ad altri di origine autologa ci fornisce
sicuramente maggiori garanzie in tal senso.
È inoltre utile ricordare che il centrifugato
ematico è una metodica che ci fornisce risultati
provati in termini di stimolazione e accelerazione
della guarigione dei tessuti molli e dell’osso nonché una riduzione dell’edema e quindi della sintomatologia post-operatoria, che comporterà anche
una riduzione di farmaci assunti dal paziente4.
Bioimplon Italia - Mallivento Srl - Bologna
info@bioimplon.eu
Fig. 12_Membrana eterologa
preformata.
Fig. 13_Sutura.
_bibliografia
Fig. 12
contatti
Dott. Massimiliano Marchetti:
massi.marchetti@libero.it
Dott. Claudio Angelini:
dr.claudioangelini@gmail.com
Fig. 14
32
2_2017
Fig. 13
1. S. Fiorentino, “Decreto con nuove norme sugli
emocomponenti ad uso non trasfusionale: diamogli un voto”, Dental Tribune, febbraio 2016.
2. M. Ricci, A. Barone, U. Covani, “L’utilizzo dei
derivati piastrinici nel grande rialzo di seno
mascellare”, Implant Tribune, settembre 2012.
3. A. Grassi e F. Lolli, “Ricostruzione della cresta
in zona 3.6 con tecnica flapless, idrossiapatite
bovina (Hypro-Oss) e membrana in collagene
esposta (Hypro-Sorb) con guarigione per seconda intenzione”, Implant Tribune, novembre
2016.
4. L. Pacifici e F. Casella, “(PRP), Potentialities and
techniques of extraction”, Minerva stomatol.,
vol. 51, pp. 341-350, 2002.
[33] =>
Importatore unico in esclusiva
per Italia, Svizzera e Francia
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Biomateriali per la rigenerazione tissutale
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Hypro-Sorb F
[34] =>
industry report _ implantoprotesi
Impianto Laser-Lok
post-estrattivo immediato
®
in zona estetica e gestione dei tessuti molli.
Case report con follow-up a 3 anni
Autori_Carlo De Annuntiis*, DDS, Fabio Gloria, DDS, PhD, Giorgio De Annuntiis, DDS & Lorena Ceccacci, DDS, Italia
* Centro odontoiatrico Idea
Viale Bartolomeo Cavaceppi, 22-24
Roma - 00127
E-mail: carlo@dentistaeur.it
Figg. 1a, b_Situazione iniziale:
visione clinica e radiografica.
34
2_2017
_Introduzione
La riabilitazione di un elemento dentale nel
settore anteriore della mascella attraverso un
singolo impianto dentale rappresenta ancora
una sfida sia dal punto di vista anatomico sia
protesico, che può compromettere il risultato
funzionale così come quello estetico. L’insufficiente quota di osso in senso bucco-linguale
dell’alveolo residuo richiede frequentemente
una compensazione attraverso procedure di innesto di osso durante o prima dell’inserimento
implantare1.
Il ridotto spazio mesio-distale disponibile per
l’inserimento dell’impianto, in combinazione con
l’affollamento mascellare, riduce la distanza con
i denti contigui e suggerisce l’utilizzo di impianti
di diametro ridotto2.
Nel 1986, Albrektson propose i criteri per il
successo implantare che per molti anni sono stati
il punto di riferimento nell’implantologia dentale3.
Tali criteri oggi non sono sufficienti per definire il
successo in implantoprotesi che ha come obiettivo
il raggiungimento di un risultato perfetto per una
totale soddisfazione del paziente e del dentista.
Per raggiungere tale obiettivo non è suffi-
Fig. 1a
ciente solo un corretto inserimento dell’impianto dal punto di vista chirurgico, ma è necessaria
anche un’accurata valutazione anatomica preventiva nonché un’attenta gestione dei tessuti
molli, una corretta scelta protesica e il rispetto
dei tempi biologici.
_Materiali e metodi
Elena, 47 anni in buona salute generale
(ASA1), si rivolge al nostro studio per dolore in
corrispondenza dell’elemento 1.3. La mobilità
della corona dentale di tale elemento, in seguito a un attento esame, lascia emergere la diagnosi di frattura coronale profonda, confermata
dall’evidente linea di frattura apprezzabile attraverso radiografia endorale (Figg. 1a, b).
Il piano di cura prevede quindi l’estrazione
dentale e l’inserimento immediato dell’impianto. Successivamente all’estrazione atraumatica, effettuata con l’obiettivo di mantenere
più osso possibile, l’alveolo mostra tre pareti
rimanenti con la completa perdita della parete
ossea vestibolare (Figg. 2a-d).
Si è proceduto alla preparazione del sito
implantare, verificando il mantenimento della
Fig. 1b
[35] =>
industry report _ implantoprotesi
Fig. 2b
Fig. 2a
Fig. 2d
corretta distanza dagli elementi dentali contigui, al fine di proteggere i picchi ossei presenti
indispensabili successivamente al sostegno della
papilla gengivale.
Un impianto Bio-Horizons Laser-Lok ® Tapered Internal 4.6 mm di diametro e 15 mm di
lunghezza (BioHorizons, Birmingham, AL, USA)
è stato inserito con tecnica sommersa lasciando
l’ultimo millimetro coronale al di sopra dell’osso prossimale (Figg. 3a, b). La parte mancante
dell’osso vestibolare è stata ricostruita mediante
l’utilizzo combinato di osso particolato spongioso di origine bovina (MinerOss® X - BioHorizons,
Birmingham, AL, USA) posizionato sulle spire
implantari al fine di ricostruire la naturale convessità dell’osso (Figg. 4a, b), e una membrana di
Fig. 4a
Fig. 2c
Fig. 3a
Fig. 3b
collagene bovino di tipo I, completamente riassorbibile (Mem-Lok ® - BioHorizons, Birmingham,
AL, USA) con l’obiettivo di proteggere il materiale sottostante attraverso la stabilizzazione del
coagulo (Figg. 5a, b).
Il lembo è stato chiuso per prima intenzione
ed è stata posizionata una corona provvisoria attraverso un Maryland bridge sui denti adiacenti
(Figg. 6a, b). A 14 giorni dall’intervento, in occasione della rimozione delle suture, si è osservata
una buona guarigione dei tessuti (Fig. 6c).
Dopo 3 mesi, si è proceduto a una seconda
fase chirurgica attraverso un lembo a busta, per
l’inserimento della vita di guarigione (Figg. 7a, b).
Dopo solo 1 settimana, si è deciso di rilevare l’impronta di precisione (Figg. 8a, b) per realizzare un
Figg. 2a-d_Estrazione del residuo
radicolare a lembo aperto: visione
frontale e occlusale.
Figg. 3a, b_Impianto Tapered Internal
4.6x15 in situ.
Fig. 4b
Figg. 4a, b_GBR con osso particolato
di origine bovina.
Fig. 5a
Fig. 5b
Figg. 5a, b_Membrana Mem-Lok® a
copertura del materiale rigenerativo.
2_2017
35
[36] =>
industry report _ implantoprotesi
Fig. 6a
Fig. 6b
Fig. 6c
Figg. 6a-c_Suture, Maryland-bridge
e RX.
Figg. 7a, b_Guarigione e
condizionamento dei tessuti molli.
Fig. 7a
Fig. 7b
abutment ibrido con la porzione più apicale in
titanio, a garanzia di accuratezza e ingaggio, e
la rimanente porzione in zirconia (Figg. 9a-c).
La settimana successiva è stata posizionata una corona provvisoria sull’impianto, in
attesa della completa maturazione dei tessuti.
Sebbene si sia osservato, a distanza di 3
Fig. 8a
mesi, una progressiva maturazione dei tessuti
molli e formazione delle papille interprossimali (Figg. 10a, b), si è deciso di cambiare la
strategia protesica sostituendo il precedente
abutment con uno completamente in titanio
e una nuova corona provvisoria (Figg. 11a, b;
12a, b).
Fig. 8b
Figg. 8a, b_Impronta di precisione.
Figg. 9a-c_Modello master con
Fig. 14
abutment ibrido.
36
2_2017
Fig. 9a
Fig. 9b
Fig. 9c
[37] =>
industry report _ implantoprotesi
Fig. 10a
Fig. 10b
Fig. 11a
Fig. 11b
_Risultati
L’opportuna maturazione dei tessuti molli
perimplantari ha permesso di finalizzare, dopo 3
settimane, con una corona in metallo-ceramica
cementata (Figg. 13a, b).
Tre anni dopo il carico, la radiografia mostra
la conservazione ottimale dei picchi ossei a supporto delle papille e nessun segno di riassorbimento osseo (Fig. 14a).
La mucosa perimplantare appare correttamente cheratinizzata, mostrando una buona
forma e compattezza (Fig. 14b).
_Discussione
In letteratura esistono pochi studi clinici
controllati e randomizzati che documentino il
posizionamento immediato di impianti in siti
post-estrattivi. Un’esauriente review di Chen4
nel 2004 ha rilevato come la maggior parte dei
lavori non fossero controllati, in particolar modo
in merito al timing di inserimento e all’utilizzo di
materiali per l’aumento osseo. Sono riportati solamente quattro studi longitudinali con una media di follow-up dai 3 ai 5 anni, mentre gli altri
lavori consistevano in case reports con periodi di
osservazione di 12 mesi o poco più.
Lang et al.5 hanno mostrato nella loro revisione sistematica che impianti posizionati immediatamente in siti post-estrattivi andavano
incontro a un basso tasso di fallimento, con un
tasso di sopravvivenza del 98,4% a 2 anni. A
dispetto dell’alto tasso di successo implantare,
però, circa il 20% di pazienti che hanno avuto il
posizionamento immediato dell’impianto seguito da un restauro protesico differito, ha avuto
Fig. 13a
Fig. 12a
Fig. 12b
risultati estetici non ottimali a causa della recessione dei tessuti vestibolari.
La perdita di osso marginale è un importante indicatore di salute perimplantare, in quanto
potrebbe indurre la formazione di tasche che
renderebbero complicata la gestione a lungo
termine della salute dei tessuti perimplantari. Guarnieri et al.6 hanno confrontato impianti
con collare coronale microtexturizzato al laser
(tecnologia Laser-Lok) e impianti con superficie
sabbiata evidenziando una perdita media di osso
marginale rispettivamente di 0,58 mm e 1,09
mm. Studi in vitro hanno mostrato che i precursori di fibroblasti e osteoblasti, quando apposti
al collare laserizzato, dimostravano un differente grado di attaccamento, crescita, diffusione e
orientamento in funzione della forma dei microcanali. Studi istologici su modello animale e su
uomo hanno successivamente confermato questa ipotesi, documentando la presenza di attacco funzionale delle fibre connettivali all’interno
dei micro-canali sulla superficie implantare, a
protezione della migrazione apicale dell’epitelio
gengivale7,8.
Diversi studi clinici9-11 su impianti inseriti immediatamente dopo l’estrazione, sia con materia-
Figg. 10a, b_Inserimento
dell’abutment ibrido e maturazione
dei tessuti molli.
Fig. 13b
Fig. 14a
Figg. 11a, b_Stato di salute e stabilità
dei tessuti molli.
Figg. 12 a, b_Secondo provvisiorio in
resina su abutment in titanio.
Figg. 13a, b_Corona in metallo
ceramica e RX al tempo 0.
Figg. 14a, b_Follow-up a 3 anni.
Fig. 14b
2_2017
37
[38] =>
industry report _ implantoprotesi
le rigenerativo sia senza, hanno rilevato una riduzione media dell’altezza dell’osso vestibolare di
0,5-1 mm. Lo spessore della cresta ossea vestibolare influenzava in maniera significativa non solo
la quantità di riempimento del gap orizzontale
ma anche la quantità di riassorbimento verticale.
Così, maggiore era la distanza tra superficie implantare e cresta ossea, maggiore sarebbe stato
il riempimento osseo. L’analisi dei fattori presumibilmente coinvolti nei cambiamenti dimensionali post-estrattivi rivelava che lo spessore della
cresta vestibolare, come pure la misura del gap
orizzontale, influenzavano le alterazioni a livello
dei tessuti duri.
L’uso di innesti ossei può essere di aiuto in
molti scenari clinici: il materiale da innesto funziona come un supporto fisico e può aumentare
la quantità e la qualità di nuovo osso. Studi hanno suggerito che la presenza di matrice di collagene di tipo I negli innesti eterologhi è cruciale
nel determinare l’attacco cellulare, così come la
diffusione e l’orientamento degli osteoblasti.
Inoltre, gli esami istologici non hanno mostrato
la presenza di infiammazione acuta o di tessuto
di granulazione dovuto a corpo estraneo. Questo
dimostra come il processo di produzione di tali
materiali sia sicuro e come il materiale stesso non
induca risposte immunologiche avverse12.
_Conclusioni
Estetica ottimale e preservazione dei tessuti
perimplantari sono oggi condizioni necessarie
nella moderna implantologia. La scelta del sistema implantare, dei materiali più appropriati e delle
soluzioni protesiche, insieme al corretto management dei tessuti, sono fattori influenti sulla qualità a lungo termine del trattamento implantare.
Sulle basi delle evidenze scientifiche e nonostante le limitazioni di questo lavoro, possiamo
affermare che l’impianto post-estrattivo immediato può esitare in un successo clinico solamente
se tutte le fase di riabilitazione (estrazione, inserimento implantare, rigenerazione ossea, fasi protesiche) sono gestite correttamente con assoluto
rispetto dei tempi biologici.
_l’autore
Dott. Carlo De Annuntiis. Si laurea nel 2005 con il massimo dei
voti in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università di Roma
– Tor Vergata; nel 2007 è Master di II livello in “Chirurgia orale ed
implantologica avanzata” presso l’Università di Chieti; nel 2014
ottiene il titolo di Master di II livello in “Parodontologia”, patrocinato
dalla Società Italiana di Parodontologia e Implantologia presso
l’Università di Siena.
È socio ordinario della Società Italiana di Parodontologia e
Implantologia (SIdP), International Member dell’American Academy
of Periodontology (AAP) e dell’International Team for Implantology
(ITI).
Svolge attività didattica privata ed è costantemente impegnato
in progetti di sviluppo e ricerca nei campi della parodontologia e
dell’implantologia. All’interno del suo centro odontoiatrico in Roma
svolge attività clinica rivolta esclusivamente alla parodontologia e
all’implantologia.
_bibliografia
1. Pommer, B., Tepper, G., Gahleitner, A., Zechner, W. & Watzek, G. (2008) New
safety margins for chin bone harvesting based on the course of the mandibular incisive canal in CT. Clinical Oral Implants Research 19: 1312–1316.
2. Polizzi, G., Fabbro, S., Furri, M., Herrmann, I. & Squarzoni, S. (1999) Clinical application of narrow Branemark System implants for single-tooth
restorations. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 14:
496–503.
3. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P & Eriksson AR. The long term efficacy
of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986; 1: 11-25.
4. Chen ST, Wilson TG Jr, Hammerle CH. Immediate or early placement of implants following tooth extraction: review of biologic basis, clinical procedures, and outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(suppl):12–25.
5. Lang NP, Lui P, Lau KY, Li KY, Wong MCM. A systematic review on survival
and success rates of implants placed immediately into fresh extraction
sockets after at least 1 year. Clin. Oral. Impl. Res. 23(Suppl. 5), 2012, 39–66.
6. Guarnieri R, Serra M, Bava L, Grande M, Farronato D, Iorio-Siciliano V. The
impact of a laser-microtextured collar on crestal bone level and clinical
parameters under various placement and loading protocols. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Mar-Apr;29(2):354-63.
38
2_2017
7. Nevins M, Kim DM, Jun SH, Guze K, Schupbach P, Nevins ML Histologic evidence of a connective tissue attachment to laser microgrooved abutments:
a canine study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010 Jun;30(3):245-55.
8. Nevins M, Nevins ML, Camelo M, Boyesen JL, Kim DM. Human histologic
evidence of a connective tissue attachment to a dental implant. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008 Apr;28(2):111-21.
9. Covani, U., Bortolaia, C., Barone, A. & Sbordone, L. Bucco-lingual crestal
bone changes after immediate and delayed implant placement. Journal of
Periodontology 75: 1605–1612.
10. Gher, M.E., Quintero, G., Assad, D., Monaco, E. & Richardson, A.C. Bone
grafting and guided bone regeneration for immediate dental implants in
humans. Journal of Periodontology 65: 881–891.
11. Botticelli, D., Berglundh, T. & Lindhe, J. Hard-tissue alterations following
immediate implant placement in extraction sites. Journal of Clinical Periodontology 31: 820–828.
12. Guarnieri R, DeVilliers P, Belleggia F. GBR using cross-linked collagen
membrane and a new highly purified bovine xenograft (Laddec) in horizontal ridge augmentation: Case report of clinical and histomorphometric
analysis. Quintessence Int. 2015 Sep;46(8):717-24.
[39] =>
The Aliens of Utrasonic
R. & D. DEPARTMENT
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[41] =>
case report _ implantoprotesi
Riabilitazione
implanto-protesica
su dente singolo con utilizzo di impianti autofilettanti
a connessione conometrica di ultima generazione: case report
Autori_dr. Umberto Marchesi*, dr.ssa Greta Sala** & dr. Paolo Borelli***, Italia
_Introduzione
È ormai noto come la stabilità primaria di un
impianto sia fondamentale per il successo di un
trattamento implanto-protesico; numerosi studi
hanno dimostrato come essa sia influenzata da
una serie di fattori tra i quali la qualità ossea, la
tecnica chirurgica e la morfologia microscopica
e macroscopica dell’impianto utilizzato1,2. Per
quanto riguarda la macromorfologia, si evince
dalla letteratura che gli impianti autofilettanti
possono offrire una migliore stabilità primaria
grazie alla presenza di spire con bordi taglienti3.
Quando l’impianto raggiunge la sua profondità
d’inserimento si stabilisce infatti un intimo contatto tra le porzioni esterne delle spire taglienti
e l’osso mineralizzato della corticale, garantendo
un’ottima stabilità primaria. Tale design implantare, inoltre, permette al clinico di evitare il passaggio della cosiddetta maschiatura o prefilettatura, che consiste nel preparare con un inserto
dedicato una traccia che guiderà il passo del dispositivo implantare durante il suo inserimento4.
Inizialmente gli impianti autofilettanti venivano utilizzati in presenza di osso di tipo 4, che
secondo la classificazione di Lekholm e Zarb corrisponde a un osso con componente midollare
molto rappresentata rispetto alla corticale; oggi
invece, grazie ai continui miglioramenti tecnici
introdotti dalle case produttrici, è possibile utilizzarli in tutte le tipologie ossee.
Un recente studio di Diaz-Sanchez R.M. e collaboratori, infatti, ha riportato valori simili di ISQ
(Implants Stability Quotient) in impianti autofilettanti inseriti nelle quattro diverse tipologie di osso
seguendo un protocollo di sottopreparazione5.
Un altro importante fattore da considerare
per il successo del trattamento è il tipo di connessione implanto-protesica, che rappresenta
un locus minoris resistentiae dal punto di vista
meccanico e biologico.
Numerosi studi hanno dimostrato l’elevata affidabilità e stabilità della connessione conometrica, nella quale si crea un tutt’uno tra
abutment e fixture grazie all’ampia superficie
di contatto e alla frizione generata all’interfaccia fra le due componenti (principio del cono
Morse). Dalle più recenti evidenze sembra infatti
emergere che con tale tipologia di connessione i
problemi a carico dell’interfaccia tra moncone e
impianto possono essere notevolmente ridotti6,7.
Questa efficace solidarizzazione sembra inoltre
distribuire molto bene i carichi a tutto il sistema,
evitando sollecitazioni eccessive nella zona vicina alla connessione8.
È anche noto come negli impianti con connessione avvitata esista un microgap di dimensioni variabili (40-100 micron) all’interfaccia tra
moncone e impianto9. Questo spazio può essere
invaso da batteri capaci di stabilirsi nella porzione interna dell’impianto10. Laddove la connessione risulti localizzata in prossimità della cresta alveolare, la colonizzazione batterica del microgap
può essere responsabile della genesi di processi
infiammatori a carico dei tessuti perimplantari,
con conseguente perdita d’osso. Studi in vitro
hanno dimostrato che la connessione conometrica, riducendo sensibilmente le dimensioni del
microgap (1-3 micron)11,12, impedisce il passaggio
di fluidi e la colonizzazione batterica dell’interfaccia moncone-impianto, mantenendo così la
salute dei tessuti molli perimplantari. L’assenza
* Odontoiatra, libero professionista
in Pavia
** Odontoiatra, libera professionista
in Pavia
*** Odontoiatra, libero professionista
in Torino
2_2017
41
[42] =>
case report _ implantoprotesi
di infiltrato infiammatorio perimplantare gioverà all’estetica gengivale delle protesi a supporto
implantare13.
L’ottimo sigillo marginale, sommato all’assenza di micromovimenti moncone-impianto
(grazie a una sorta di microsaldatura fra i due
componenti) e alla trasmissione del carico a livello dell’intera geometria implantare, porta
quindi a un miglior mantenimento osseo-crestale e a una migliore estetica gengivale14.
_Caso clinico
Fig. 1_RX iniziale.
Fig. 2_RX a 1 mese dall’estrazione.
Fig. 3_Situazione clinica
preoperatoria.
Fig. 4_Apertura del lembo.
Fig. 5_Osteotomia iniziale con bisturi
piezoelettrico.
Fig. 6_Osteotomia finale con fresa di
diametro 2,4 mm e lunghezza 6 mm.
Fig. 7_Impianto autofilettante di
ultima generazione.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 4
42
La paziente G.A, di 66 anni, si presenta alla
nostra attenzione lamentando mobilità dell’incisivo laterale superiore di sinistra. L’anamnesi
medica prossima e remota non riporta patologie di particolare rilievo odontoiatrico. L’esame
obiettivo mostra una mobilità di grado 3 dell’elemento 2.2, con sondaggio vestibolare fino
all’apice radicolare.
L’esame radiografico endorale conferma un
quadro di perdita d’attacco che preclude la mantenibilità dell’elemento in arcata (Fig. 1); si decide
pertanto di estrarre l’elemento.
Dal momento in cui le condizioni dei tessuti
circostanti non consentivano un’ottimale gestione di un impianto post-estrattivo, si è optato per
attendere la guarigione dei tessuti molli. In vista
dell’intervento viene eseguita una seduta di igiene professionale per poter eseguire la chirurgia
implantare in un contesto di tessuti parodontali
il più possibile sani e privi di infiammazione.
Per quanto riguarda la profilassi antibiotica
Fig. 3
Fig. 5
2_2017
vengono prescritti amoxicillina e acido clavulanico (1 gr ogni 12 ore per 5 giorni) e betametasone di sodio fosfato (1 mg ogni 8 ore per tre giorni) a partire dal giorno precedente l’intervento.
Dopo due mesi dall’avulsione dell’elemento
2.2 viene eseguita, previa anestesia plessica,
un’incisione in cresta con taglio di scarico distale
all’elemento 2.3 in gengiva aderente. Viene sollevato un lembo a tutto spessore al fine di evidenziare l’anatomia residua del processo alveolare e
si osserva così la presenza di una deiscenza ossea vestibolare (Figg. 2-4). Si procede quindi alla
preparazione del sito implantare mantenendosi
sulla parete palatale. La prima osteotomia viene effettuata mediante un inserto piezoelettrico
(kit PEC, Silfradent, Italia) poiché, rispetto agli
strumenti tradizionali a rotazione, esso richiede una pressione molto inferiore e permette di
effettuare un’osteotomia molto precisa. L’effetto di cavitazione del bisturi piezoelettrico (Surgybone, Silfradent, Italia) crea un sito chirurgico
pulito e privo di contaminazioni e, inoltre, sembrerebbe ridurre il sanguinamento postoperatorio15 (Fig. 5). Dopo aver quindi creato un invito
con il piezoelettrico, si procede con la preparazione sottodimensionata del sito implantare per
soli 6 mm in lunghezza tramite frese di diametro
2.4 (Fig. 6) e si inserisce un impianto autofilettante 3.2 x 11.5 (NeO Alpha-Bio Tec, Israele) (Fig.
7). Le spire autofilettanti infatti, grazie all’ottima capacità di taglio e osteocondensazione,
permettono di effettuare una notevole sottopreparazione del sito implantare, preservando il
Fig. 6
Fig. 7
[43] =>
case report _ implantoprotesi
Fig. 8
più possibile il volume osseo, oltre a consentire
un’eccellente stabilità primaria. Trattandosi di
una cresta alveolare sottile in zona estetica si è
optato per una vite implantare a diametro narrow con connessione conometrica e aggiunta di
esagono interno antirotazionale, soluzione ideale in casi estetici. L’assenza di micromovimenti e
l’ottimo sigillo marginale tipico di tale connessione influenzano infatti positivamente la salute
dei tessuti che circondano la zona di passaggio
tra impianto e sovrastruttura protesica, garantendo un indubbio vantaggio estetico (Figg. 8-9).
Per compensare il difetto osseo vestibolare,
che lasciava scoperte le spire coronali, viene posizionato un innesto osseo di biomateriale eterologo di origine bovina (BioActive Bone, Alpha-Bio’s
Graft). Data la natura non contenitiva del difetto
è stata utilizzata una membrana riassorbibile suina (Collagen Membrane, Alpha-Bio’s Graft) per
ricoprire e stabilizzare l’innesto (Figg. 10-12). Si
esegue una sutura 5/0 a punti staccati in acido
poliglicolico (PGA, Aragò, Spagna) per ottenere una guarigione per prima intenzione (Fig. 13).
Viene infine effettuata una radiografia endorale
finale di controllo (Fig. 14). Le suture, vista l’ottima
guarigione dei tessuti, vengono rimosse a 7 giorni
dall’intervento (Fig. 15).
Passati 3 mesi si procede all’intervento di rientro che, data l’ottima conservazione del tessuto
gengivale aderente, viene effettuato semplicemente con un mucotomo (Fig. 16).
Dopo altri 7 giorni viene presa un’impronta in
polietere procedendo prima alla prova del moncone protesico estetico e della struttura in zirconia, quindi alla consegna del manufatto protesico
definitivo (Figg. 17-20). A 6 mesi dall’intervento si
esegue una radiografia endorale di controllo che
dimostra il perfetto stato di conservazione dei livelli ossei perimplantari (Fig. 21).
Fig. 9
Fig. 8_Impianto avvitato
manualmente nel sito
abbondantemente sottopreparato.
Fig. 9_Impianto in sede.
Fig. 10_Membrana.
Fig. 11_Innesto osseo.
Fig. 12_Membrana in sede finale.
Fig. 13_Sutura.
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12
_Conclusioni
L’efficace solidarizzazione tra abutment e
impianto dimostrata dalla connessione conoFig. 14
Fig. 13
2_2017
43
[44] =>
case report _ implantoprotesi
metrica presenta vantaggi notevoli sia per il
professionista sia per il paziente. L’ottimo sigillo
marginale, sommato all’assenza di micromovimenti (grazie a una sorta di microsaldatura fra
i due componenti) e alla trasmissione del carico
a livello dell’intera geometria implantare, porta
a un miglior mantenimento osseo-crestale e a
una migliore estetica gengivale. Si può quindi
concludere che gli impianti con connessione conometrica rappresentino una valida opzione terapeutica per il sostegno di corone singole nelle
regioni anteriori e posteriori di entrambi i mascellari, con elevate percentuali di sopravvivenza
e successo a lungo termine.
La bibliografia è disponibile presso l’Editore.
Fig. 14_RX a fine intervento.
Fig. 15_Guarigione a 7 giorni.
Fig. 16_Rientro.
Fig. 17_Moncone estetico 0 gradi.
Figg. 18, 19_Prova struttura in
zirconia.
Fig. 20_Protesi definitiva.
Fig. 21_RX a 6 mesi dall’intervento.
Fig. 14
Fig. 15
Fig. 16
Fig. 17
Fig. 18
Fig. 19
Fig. 19
Fig. 20
44
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Fig. 21
[45] =>
be smart
Il contenitore di cappette autoparallelizzante della linea Ot Equator
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25°
[46] =>
®
Centro di Alta Formazione in Implantologia
Direttore scientifico: Tiziano Testori MD DDS FICD
CORSI NAZIONALI 2017
Relatori:
Tiziano Testori
Giovanna Perrotti
Fabio Scutellà
Francesca Bianchi
Tutors:
Matteo Invernizzi
Christian Monti
Paolo Gilardoni
Nicolò Vercellini
Massimiliano Politi
Tommaso Weinstein
Samuele Cavuoto
Michela Spreafico
Relatori Ospiti:
Antonio Cerutti
Renzo Guarnieri
Mario Mantovani
Alessandro Motroni
Jason Motta Jones
Antonio Pelliccia
Manuela Uberti
Francesco Vedove
Giuseppe Vignato
Francesco Zuffetti
INTERNATIONAL COURSES 2017
Immediate loading
Soft tissue management
Maxillary sinus surgery and alternatives in treatment
Per informazioni ed iscrizioni: Segreteria Corsi & Congressi Lake Como Institute®
Via Rubini, 22 - 22100 Como
Tel. 031/2759092 - Fax 031/243027 - e-mail: info@lakecomoinstitute.com
www.lakecomoinstitute.com
[47] =>
eventi _ congresso internazionale IAO
Keep calm
and…
submit your poster!
Oggi intervistiamo la dottoressa Grazia Tommasato, socia attiva IAO e responsabile del progetto IAO
Poster Awards nel biennio 2017-2018
_Come nasce l’idea del progetto IAO
Poster Awards 2017?
«Se tu hai una mela e io ho una mela e ci
scambiamo le nostre mele allora tu e io avremo
ancora una mela a testa. Ma se tu hai un’idea e
io ho un’idea e ci scambiamo queste idee, allora ciascuno di noi avrà due idee». Erano gli inizi
del Novecento quando George Bernard Shaw
scrisse queste parole, ma credo siano ancora
estremamente attuali, soprattutto nell’ambito
della ricerca scientifica. Il confronto costruttivo è alla base del progresso e per questo
IAO (Italian Academy of Osseointegration),
nata dalla confluenza di SICOI e SIO, offrirà la
possibilità a clinici e ricercatori di discutere e
condividere la propria esperienza nel campo
della riabilitazione implanto-protesica, anche
attraverso la presentazione di poster scientifici durante il 1° Congresso internazionale che
si svolgerà a Milano dal 19 al 21 ottobre 2017.
_Una bella opportunità di crescita per
tutti, quindi. In che modo si partecipa?
È possibile trovare tutti i dettagli riguardanti il bando della presentazione dei poster
sul link www.iao-online.com/posterawards ma
cercherò di schematizzare i punti fondamentali. Potranno essere inviati studi di Ricerca
clinica, di Ricerca di base e Case report (divisi
in Young clinical case e Advanced clinical case)
compilando l’apposito form presente sul sito,
entro il 4 settembre 2017. Gli abstract accettati saranno presentati, sotto forma di poster
in formato elettronico, in occasione del Congresso di Milano e successivamente pubblicati
negli Atti del Congresso sulla rivista I&J. Quintessenza Internazionale & JOMI. Nella giornata
di venerdì 20 ottobre 2017, una commissione
di soci attivi IAO selezionerà 5 finalisti per
ognuna delle 4 categorie e gli autori presenteranno il proprio lavoro davanti alla commissione giudicatrice presso l’innovativo IAO Young
Corner. Il vincitore di ogni categoria sarà premiato in sala plenaria nella mattinata di sabato
21 ottobre 2017.
_Da dove nasce la scelta di dividere i
casi clinici in young e advanced?
Il presidente Testori, che ringrazio per
l’incarico affidatomi, ritiene che sia estremamente importante coinvolgere i giovani in IAO,
vera linfa vitale societaria presente e futura. E
proprio dal confronto con lui e con i membri
del consiglio direttivo si è deciso di invogliare
i più giovani a presentare i propri casi clinici in
una categoria loro dedicata, lo Young clinical
case. Solo così si potrà competere ad armi pari.
Vi sarà una categoria per gli under 35 anni e,
ovviamente, una anche per i più esperti, che
così potranno presentare i propri casi clinici
nella categoria Advanced clinical case.
_Ci sono dei premi in palio?
Assolutamente sì. I migliori poster della
Ricerca clinica, della Ricerca di base e degli
Advanced clinical case riceveranno una iscrizione gratuita alla IAO per il biennio 20182019; il vincitore dello Young clinical case,
invece, l’iscrizione gratuita alla Scuola relatori
IAO per il biennio 2017-2018. Ancora una volta,
la scelta di un premio dedicato ai più giovani
deriva dalla voglia di far crescere i relatori del
domani dando loro strumenti utili per essere
efficaci ed efficienti in termini comunicazio-
2_2017
47
[48] =>
eventi _ congresso internazionale IAO
nali. Non basta avere qualcosa di interessante
da dire ma è importante anche il come si comunica: la Scuola relatori IAO, diretta da Jason
Motta, è nata proprio con lo scopo di fornire
ai più giovani una guida per imparare a saper
leggere e costruire un messaggio scientifico,
scoprire come inserirlo efficacemente in una
presentazione e carpire i trucchi del mestiere
per parlarne in pubblico.
Infine, tutti i poster vincitori potranno presentare il proprio lavoro con un post dedicato
sulla pagina Facebook della società e sul gruppo
chiuso IAO Young Campus, coordinato dai colleghi Jason Motta, Matteo Deflorian e da me.
_Interessante! Ci può spiegare che
cos’è il gruppo IAO Young Campus?
IAO Young campus è un gruppo chiuso
presente su Facebook, dedicato e pensato per
i più giovani. Si può accedere inviando una richiesta al gruppo e, una volta entrati, si può
partecipare attivamente alla pianificazione di
casi clinici selezionati step by step sotto la
guida dei moderatori del gruppo (di cui fanno
parte soci attivi e ordinari IAO, che ringrazio
per il loro indispensabile sostegno!). Come già
sottolineato in precedenza, il confronto tra
clinici è un punto fondamentale per crescere
48
2_2017
professionalmente e IAO, attraverso il gruppo IAO Young Campus, vuole stimolare i più
giovani al confronto sulle diverse soluzioni di
trattamento dei casi più semplici. Essendo un
gruppo per neofiti, nessuno deve avere remore
a fare domande: da ogni domanda ognuno di
noi può trarre insegnamenti utilissimi.
_Ha citato lo IAO Young Corner. Di che
cosa si tratta?
Il 1° Congresso Internazionale di Milano, che si terrà dal 19 al 21 ottobre 2017, si
svolgerà in uno spazio moderno e innovativo,
lo Spazio Più di via Tortona. Moderno e innovativo va a braccetto con giovane ed è nata
l’idea di creare uno spazio dedicato ai giovani che ho ribattezzato IAO Young Corner. Un
angolo diverso, collocato su un piano rialzato,
sarà il punto di ritrovo dei giovani. Il colore
del corner? Verde! La caratteristica? Tutto qui
sarà bio! Verde e bio! Giovane, innovativo e sostenibile. In quest’angolo verranno presentati i
poster (ovviamente in formato elettronico) e
i giovani potranno scambiarsi opinioni e idee.
Chiudo con due motti: «Keep calm and…
submit your poster!» e, ovviamente, «Follow
the green pathway and be IAO young!».
Vi aspetto a Milano!
[49] =>
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Publisher/President/CEO
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t.oemus@dental-tribune.com
Managing Editor
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patrizia.gatto@tueorservizi.it
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