Endo Tribune China No. 1, 2017
根管显微外科的零根尖切除术 / gIDE Global Institute for Dental Education
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根管论坛
ENDO TRIBUNE
香港，2017年4月28日出版
会员资料
第11卷第1期
根管显微外科的零根尖切除术
RandaHarik & Grace Issa & Philippe Sleiman，黎巴嫩
图1a
图1b
图1d
图1e
图1f
图1g
图1h
图1i
图1c
前言
就算不能起到决定性作用，也能有助于其诊断。
外科根管治疗是治疗根尖周炎的一种治疗方
尤其是CBCT图像可以提供囊肿和肉芽肿之间相
法，可用于曾接受过不成功根管治疗的牙齿，以
当准确的诊断。Simon等人发现，CBCT可以提供
及非手术方法治疗失败风险高的牙齿。整个过程
比活检组织学更准确的诊断，而不用进行有创手
通常包括几个步骤，包括根尖切除术-根管逆行预
术或等待一年来观察非手术治疗是否有效。
备-根管倒充填。
在这篇文章中，我们将描述一种牙髓外科手
此外，如果存在真正的根尖囊肿也需要手术
术新方法，侧重于保存根尖组织完整性同时完全
治疗，因为这种囊肿是不太可能在进行常规根管
消除囊肿。我们将通过一系列病例，显示术前情
治疗后自愈的，它们已经形成了独立的感染灶，
况和术后愈合情况来说明这种方法。
不再依赖于根管感染的存在与否。这就是为什么
许多人认为，手术治疗是治疗真正的根尖囊肿必
要的手段。
零根尖切除术
当患者出现根尖囊肿症状，根尖片显示明
根尖片的局限性导致了锥形束CT（CBCT）
确，根尖区低密度透射影像，有明确的高密度不
在牙髓病学中应用的重大意义。似乎随着意识和
透射线的边界，表明已经发生牙周支持组织破坏
分辨率的提升以及成本的降低，CBCT扫描的数
以及出现下列临床检查标志，包括提示有牙髓坏
量在逐年递增。CBCT在囊性病变的鉴别诊断上
死迹象的牙髓活力试验阴性，牙齿轻度松动，开
图1a & b：术前根尖片（a）和全景片（b）。图1c：CBCT 矢状切面。图1d：CBCT三维重建显示其病变范围。图1e
& f：左上侧切牙(e)和中切牙(f)术后即刻X线片。图1g & h：一年后回访。图1i ：术后即刻X线片。
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[2] =>
20 根管临床
ENDO TRIBUNE
时无法进行根管干燥。
接下来是零根尖切除术手术过程：进行龈
沟内切口或乳头型切口（根据病变的大小）后，
翻开全厚三角形或矩形颊侧皮瓣。如果囊肿没有
穿透颊侧骨板，使用快机和球钻来钻开皮质骨，
找到囊肿。
非常小心地掏出囊肿，注意保护根面牙骨质
和附着于根面的牙周韧带。
当囊肿全部清除干净，对根面暴露部分先用
生理盐水冲洗，然后用小毛刷涂布柠檬酸30秒。
然后用无菌水或生理盐水冲洗整个区域，并
在没有缝合的情况下暂时将皮瓣放回原处。
然后用橡皮障对牙齿进行隔离，去除暂封
物，用EndoVac使用‘A’'序列程序再次进行荡洗。
完成根管再次荡洗并进行根管干燥后，调
整主牙胶尖，使用垂直热加压技术完成彻底的根
管充填。
然后对髓腔进行暂封并去除橡皮障。
最后一步再次翻开皮瓣，检查根充材料有
图1j
图1k
图1l
无漏出，如果有则需去除。当确定手术区域清洁
后，使用5.0或6.0的单股缝合线对皮瓣进行缝合
固定，并开具术后用药处方（要求患者继续服用
抗生素7天，在接下来的24到36个小时继续服用
布洛芬400毫克/每4小时，然后在术后24小时后开
始使用无酒精的漱口水漱口）。
讨论
根尖周炎（AP）往往是由根管内微生物引起
的根尖牙周组织的炎症/免疫反应。由此产生的根
尖骨吸收是防御机制的一种表现，以防止感染的
扩散，并在X线片上显示为可透射影像。
由于AP通常是无症状的，所以经常只在常规
射线检查时发现。从这个意义上讲，放射摄影术
对成功并及时诊断AP是必不可少的，以前的X线
片局限于根尖片和全景片。
图2a
此外，影像学检查对根管治疗从诊断到治疗
图2c
结果的长期评估的所有阶段都是必要的。结合症
髓后出现囊液引流，这就提示需要手术治疗，可
状，对比术前和术后即刻X线片，以及随访时的
选择进行零根尖切除术。*
X线片来对治疗效果进行评估。
此外，瘘道的存在，有波动感脓肿的存在（
术前X光片的诊断价值取决于它们如何反映
和复发）以及不成功的治疗史都被认为是确诊根
AP的组织学变化。对组织学外观和影像学表现之
尖囊肿的特征。
间的相关性研究发现，没有放射学标志并不能不
为了确保所有的诊断结果都包含在内，需对
可疑患者进行CBCT扫描并进行评估。
一旦证实囊性病变的存在，需要向患者解释
图2b
诊断结果同时告知其治疗方案，签署根管治疗联
合根尖手术治疗知情同意书。
钟，让患者服用800毫克布洛芬。
些情况下，即使没有影像学证据也可能存在广泛
的骨吸收。X线片上根尖周组织的形态受解剖结构
的叠加和叠加的骨密度及质地变化的影响。
根尖片的这些局限性使得CBCT显示出其重
大意义。
接着我们使用橡皮障隔离牙齿，继续进行髓
目前，CBCT的使用已经使人们有可能对解剖
腔的预备工作，然后建立直线通道，进行根管预
结构实现三维上更高分辨率的可视化。这提高了
备和根管清洁。常规根管治疗是同期零根尖切除
诊断的整体效率，同时可以对一些特定的临床情
术成功的先决条件。
况实现早期诊断。在牙髓病学临床实践中，推荐
在根管治疗过程中，使用EndoVac（Sybron
Endo）负压技术进行荡洗，因为该系统能够将
使用有限视场（FOV）CBCT成像来对有争议或非
特异性临床症状和体征的患者进行诊断。
冲洗液安全地输送到根尖区域。荡洗方式是根
根尖手术后创面的愈合需要牙槽骨愈合（即
据“A”序列冲洗流程交替使用次氯酸钠，无菌水（
重建根尖联合）和齿槽骨愈合（即骨小梁和皮质
或生理盐水）和EDTA。一旦通过根测仪确定了工
骨的骨修复）。
作长度，就将冲洗微套管设置在工作长度，确保
图2b：患者的CBCT数据。
根尖三分之一和根尖处得到彻底的清洁。
图2d：术后即刻X线片。
封，去除橡皮障。暂时不进行根管充填，因为此
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然而，根尖片和全景片有其天生的局限性，
外，对松质骨病变的检测也不确定。因此，在某
使接下来的麻醉注射更安全。
图2c：下颌管附近的囊肿。
PDL）空间的宽度。
服用第一剂量的抗生素。此外，治疗开始前30分
成，最好开髓引流来减少病变区域的压力，从而
图2a：术前根尖片。
尖周骨小梁密度变化和形状的改变以及牙周膜（
如重要结构的叠加和失真通常会掩盖病变。此
素，骨膜下浸润麻醉。然而，如果没有瘘管形
图1j：术后一年随访。图1k & l：术后即刻X线片(k)与五年后随访的比较(l)。
变的实际组织学程度。AP的X线表现特征包括根
患者被安排进行治疗后，让其在治疗前1天
治疗在局麻下进行，加入1:100000的肾上腺
图2d
排除根尖炎症，而影像学表现的程度总是小于病
在根管预备和荡洗完成后，将髓腔进行暂
根尖区的牙骨质沉积是牙槽骨创伤愈合的关
键步骤。因此，创造一个有利于牙骨质新生的环
境能够有利于根管外科手术后的愈合过程。
在牙周手术中，牙本质脱矿导致增强的新结
[3] =>
根管临床
ENDO TRIBUNE
图2e
图2f
21
图2g
图2e：术前X线片。
图3a-c：术前X线片：上颌前牙。
图3a
图3b
图3c
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22 根管临床
ENDO TRIBUNE
缔组织与暴露的牙本质胶原相连附着在伤口愈合
产生的新的胶原纤维上，同时牙本质表面上发生
牙骨质早期沉着。
使用柠檬酸对根面进行脱矿处理已被证实能
增加牙骨质新生，并通过暴露胶原基质促进根尖
创面愈合，从而刺激成纤维细胞的附着和生长。
当比较同时使用柠檬酸与EDTA和单独使用
柠檬酸来处理根面时，后者在去除玷污层和稳定
血凝块方面表现出最佳效果。EDTA对血凝块在
根面的稳定有抑制作用，一旦其减少了血凝块对
根面的黏附，即使根面经过柠檬酸处理后仍然有
残留的活性。因此，EDTA可以用来中和柠檬酸
对牙周细胞的影响而不影响血凝块稳定，而柠檬
图3d
图3d & e：CBCT 扫描片。
图3e
酸的使用可能有利于血凝块稳定并可能对手术效
果有益。
其他研究人员也表示柠檬酸能稳定根面的
血凝块，而血凝块能起到引导结缔组织细胞发育
的作用。
至于柠檬酸的处理方式，使用小毛刷将
25%柠檬酸涂布于根面3分钟比其他方式能获得更
好的胶原蛋白暴露的效果。
使用EndoVac（Sybron Endo）负压设备进行
荡洗，因为该设备能够保证将冲洗液安全地输送
到根管的根尖止点。
该装置由连接在冲洗注射器上的注射头和牙
椅的强吸组成。有一个大套管（在冠三分之一和
根中三分之一）或小套管（在根尖三分之一）连
接在吸引装置上，冲洗液进入牙髓腔后沿着根管
往下直到套管最前端一直被负压吸引，然后通过
吸引头吸走以避免冲洗液通过牙周屏障被破坏的
区域漏出，而常规荡洗方法的使用可能导致将化
学物质推入暴露的手术部位。
病例报告
一旦诊断为根尖囊肿，需要告知患者具体情
况和不同的治疗步骤。当/如果获得患者的知情同
意时，治疗就可以开始了。
病例1
三维CBCT扫描矢状切面显示在左上侧切牙
和上颌中切牙根尖区（图1a-c）有一个非常大的
骨缺损（图1d）。
局麻后，将注射器插入腭粘膜，排出大量
脓液。
进行如前所述的常规根管治疗和零根尖切除
术，摘除囊肿，有很长一段牙根发生暴露，尤其
是左上侧切牙和上颌中切牙。缝合皮瓣，未进行
任何皮瓣的延长或移植。
术后即刻拍片（图1e & f），然后一年后随访
拍片（图1g & h）评估愈合过程。
一年随访显示牙齿周围出现新骨的形成和新
的牙周膜的形成，而五年随访的X线片（图1l）
显示没有牙根内吸收及根外吸收的迹象，完整的
牙周膜，较小的纤维区，共同确定了该病例成功
的治疗效果。
病例2
一名男性患者就诊要求对其下颌磨牙进行检
查。虽然建议其拔除磨牙行种植修复，患者无论
如何都要保留他的磨牙。
术前X线影像（图2a）显示了实质性根尖周
炎，尽管以前的牙医在根管里放置了氢氧化钙
糊剂。
此外，病人抱怨他的下唇刺痛。
i-CAT扫描（图2b）显示囊肿涉及范围很大且
深，几乎到达下颌管。
使用如前所述相同的方法来试图治疗和保存
磨牙。翻开皮瓣后，发现囊肿已经侵及骨膜下皮
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根管临床
ENDO TRIBUNE
图3f
图3i
图3g
图3j
23
图3h
图3k
图3l
图3f & g：术中照片显示囊肿导致的骨缺损。
图3h–j：术后即刻X线片。
图3k & l：18月后回访X线片。
质骨表面，同时手术中发现接
根表面进行处理，从而能够保存
近下颌神经处还有一个囊肿（图
根尖组织并使其进行自愈并重建
2c），这可能就是病人主诉下唇
牙周健康。从生物学角度来说，
刺痛的原因。
该技术的基础在于根管系统和囊
手术和常规根管治疗完成
肿区域的彻底清洁，而保留了牙
后即刻拍摄X线片(图2d & e)，一
根和牙周组织的残余结构，为牙
年及两年后的术后随访X片显示
槽骨新生和牙周膜再附着提供了
病灶彻底愈合并发生骨重建（图
条件。它也遵循现代科学的微创
2f & g）。此外，在治疗后的第
牙科原则，更少的损伤是为了更
3周，下唇刺痛以及其他临床症
好的临床效果。
状均消失。
目前的文献还没有描述这
种技术，但是临床病例包括这
病例3
篇文章中的病例，已证明其应
一名男性患者就诊检查其
用的成功效果。
上前牙的状况。病人在几年前
进行了牙冠修复，很明显这些
注：*零根尖切除术主要针
牙已经发生牙髓坏死并导致根
对可以建立直线通道进行常规
尖周感染。
根管治疗（初次治疗或再治疗）
术前X线片及i-Cat扫描（图
的牙齿，最好同期进行；而在没
3a–e）明确显示为根尖周囊肿并
法进行常规根管治疗或根管治疗
伴随大量骨吸收。
会严重影响其强度（如桩冠或桩
采用上述零根尖切除术的
核冠的存在）的情况，常规根尖
方法，治疗所有上前牙并刮除多
切除术则是更有效的减少根尖三
个囊肿，同时只在已经被感染的
分之一细菌感染并封闭根尖区的
骨缺损区挖除囊肿以尽量保护牙
治疗方式。
槽骨和牙根（图3f & g）。
术后即刻X线片（图3h–j）
及 18个 月 后 随 访 X线 片 (图 3k
& l)。
因为患者联系不上没法进
行进一步的随访。然而，18个月
随访的X片显示病灶已经开始减
作者信息
RandaHarik医生
黎巴嫩大学牙科学院临
床导师。
小，从而可以认为已经开始发生
骨新生和新的牙周膜形成了。
Grace Issa医生
黎巴嫩大学牙科学院临
结论
牙髓外科中的零根尖切除
床导师。
术是一种新技术，意味着使用
CBCT重建高分辨率可视化根尖
情况（与传统的影像学和临床评
估一起），使用安全有效的负压
荡洗进行常规根管治疗以及对牙
Philippe Sleiman教授
黎巴嫩大学牙科学院助
理教授，北卡罗来那大学牙
科学院客座副教授。
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26 根管临床
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