Esthetique Tribune France No. 1, 2017

L’esthétique à IDS 2017 ! / Concevoir de vrais sourires avec des outils numériques / Réalisation de solutions esthétiques d’aspect naturel lors du remplacement de restaurations existantes de classe IV avec seulement deux teintes de composite / Étude de la résistance à la fracture d’onlays en e.max Press ancrés par des tenons dans les molaires

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Table of contents

L’esthétique à IDS 2017 !
01 - 01 view
Concevoir de vrais sourires avec des outils numériques
02 - 04 view
Réalisation de solutions esthétiques d’aspect naturel lors du remplacement de restaurations existantes de classe IV avec seulement deux teintes de composite
06 - 08 view
Étude de la résistance à la fracture d’onlays en e.max Press ancrés par des tenons dans les molaires
10 - 11 view

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ESTHÉTIQUE TRIBUNE
The World’s Esthetic Newspaper · Édition Française

MARS 2017 | VOL. 9, NO. 3

www.dental-tribune.fr

PLANETE DENTAIRE

CAS CLINIQUE

RECHERCHE

Face à une demande croissante d’excellence de nos patients
pour recréer des dents les plus naturelles possibles, l’industrie dentaire innove chaque jour. De
nouveaux matériaux, des technologies innovantes redonnent le sourire.
Clin d’œil sur les nouveautés.
© Tuzemka/Shutterstock.com
” Page 33

On distingue deux sourires : le social et l’instinctif. L’analyse appropriée du sourire est suivie par l’évaluation faciale
du patient. Des outils numériques
permettent de simuler le résultat
esthétique ﬁnal et sa validation.
Souriez ! vous êtes ﬁlmés.
” Pages 35 | 36 | 37

Une étude vise à comparer la résistance à la fracture de
restaurations indirectes en e.max Press ancrées par des
tenons avec celle de restaurations
sans tenons de rétention. Visite de
laboratoire guidée en compagnie du
Dr L.Kalman et du suivi de l’étude.
” Pages 42 | 43

L’esthétique
à IDS 2017 !
de techniques. C’est ce que désire le patient
d’aujourd’hui, car il attend à la fois de son
dentiste et du laboratoire des restaurations
fonctionnelles et esthétiques parfaites », a
expliqué le Dr Martin Rickert, président de
la VDDI (Association des fabricants allemands de produits dentaires).

Le Printemps du sourire de l’UFSBD : un programme de
promotion des bons gestes décliné en 4 temps forts.
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le mois de Mars, leur espace conseil habillé de Pâquerettes avec un jeu
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clients de repartir, soit avec une
trousse d’hygiène bucco-dentaire complète avec un ﬂyer de
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garantis ! Pour que les conseils
bucco-dentaires de l’équipe
ofﬁcinale soient adaptés à
chaque proﬁl santé, les pharmacies partenaires se verront
offrir une formation e-learning
sur les liens entre santé bucco-dentaire et santé générale. Une campagne digitale
vers le grand public. Une implication des chirurgiens-dentistes. Une sensibilisation des députés.

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Choix exact de la couleur au fauteuil à toute heure.
Vision exacte des dents naturelles pendant la reconstruction
Pas de pointe des bleus HEV toxiques pour l’œil
Pas de polymérisation des colles et composites
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de la mémoire et du cycle circadien
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confortable des contrastes et un éblouissement minimum
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Photos : Christian Baraja - autres images : DR | maquette : 12/2016

Les visiteurs du salon pourront en avoir
une vue d’ensemble complète à Cologne,
du 21 au 25 mars 2017. Les gens, qui ont de
beaux yeux et de belles dents sont perçus
comme beaux parce que c’est ce que l’œil
du spectateur perçoit d’abord. Les proportions doivent être justes et former un ensemble harmonieux. En ce qui concerne
les dents, l’industrie dentaire a créé une
multitude de techniques et de produits innovants au cours des dernières décennies
qui réduisent de plus en plus l’écart entre
un idéal élevé et une réalisation possible. Il
s’agit notamment des diagnostics et des
options thérapeutiques modernes grâce
aux scanners de visage, à la planiﬁcation
implantaire, la régénération tissulaire et
en particulier les matériaux céramiques. Il
va sans dire que la céramique est prédestinée en dentisterie en raison de sa coloration blanche de base. Elle joue depuis des
décennies un rôle remarquable en tant
que matériaux de placage. L’oxyde de zirconium, le disilicate de lithium, le disilicate de lithium renforcé d’oxyde de zirconium représentent toute une gamme d’options disponibles selon l’indication et
l’usage. La technologie moderne facilite
particulièrement la planiﬁcation implantaire en vue de la restauration prothétique
la plus esthétique. Cela inclut bien sûr la
sélection du processus de production
idéal. Les fabricants présenteront leurs
dernières innovations. Cela va être particulièrement intéressant parce que les produits et les techniques seront présentés en
direct à IDS. Leur avantage réel pour les
utilisateurs deviendra donc une évidence
clairement démontrée. Cela permettra aux
dentistes et aux techniciens de laboratoire
d’afﬁner leur choix d’investissements en
matériels.
« La dentisterie esthétique sera un thème
clé au prochain salon international de la
médecine dentaire - non pour la première
fois, mais pour la première fois en allant si
loin dans la présentation de matériaux et

20 mars 2017 : Journée Mondiale
de la Santé Bucco-Dentaire

[2] =>

CAS CLINIQUE

Esthétique Tribune Édition Française | Mars 2017

Concevoir de vrais sourires
avec des outils numériques
Drs Eduardo Mahn, Gustavo Mahn, Carlos Cáceres, Luis Bustos, Chili, et Christian Coachman, Brésil
Les matériaux dentaires et les procédures
cliniques ont changé radicalement au cours
des dernières décennies. Il est probable que
les progrès majeurs des vingt dernières années ont été réalisés dans les domaines de
l’implantologie et de la den-tisterie adhésive, mais la principale révolution est sans
conteste le développement de la dentisterie
numérique. Quoique ces changements
aient certainement facilité les diagnostics et
certaines procédures, les bases, notamment
les aspects fonctionnels et biologiques, demeurent essentielles.
En même temps, nous avons proité
d’améliorations remarquables dans les matériaux céramiques et composites, qui nous
ont aidés à répondre aux demandes esthétiques de nos patients.
Une condition fondamentale pour satisfaire ces demandes est la connaissance approfondie des paramètres esthétiques faciaux et dentaires. Le clinicien doit pouvoir
cerner la problématique de chaque cas clinique et doit être en mesure d’élaborer un
plan de traitement approprié qui aborde le
cas sous un angle pluridisciplinaire. Les proportions des dents doivent être considérées
par rapport à l’esthétique gingivale et la
physionomie du visage. À quoi rimerait en
effet la fabrication d’une merveilleuse facette directe, si les contours ou la texture de
la restauration ne sont pas en harmonie
avec les dents adjacentes ou si les zéniths
gingivaux sont visibles et manifestement
asymétriques ? Par exemple, si nous créons
un plan occlusal incliné ou une ligne médiane de l‘arcade dentaire maxillaire décalée par rapport à la ligne médiane faciale,
les résultats peuvent être extrêmement
décevants.
Un autre point très important est l’analyse appropriée du sourire du patient et les
détails de l’image (Figs. 1 et 2). Il faut garder à
l’esprit que la prise de photographies est
souvent intimidante pour les gens, surtout
au début de la séance, et d’autant plus si la
personne qui prend les clichés n‘est pas un
photographe professionnel et si le cadre est
celui d’un cabinet dentaire. Il est donc
intéressant de ilmer l’entretien tenu avec le
patient sur les problèmes quotidiens courants, ain d’éviter de passer à côté de certains aspects qui doivent entrer dans le plan
de traitement. Au il de la conversation, le
patient se détendra et il répondra par des
sourires et des rires spontanés à une
rélexion humoristique ou absurde que
nous pourrions dire. Sur la figure 4, on peut
voir la différence entre le sourire social, pris
avec nos photographies traditionnelles
(Figs. 1 et 2), et le sourire instinctif qui a été
saisi pendant l’enregistrement vidéo. La figure 3 est une vue intra-orale qui montre
clairement le diastème lagrant et les zones
hypominéralisées des deux incisives centrales, mais aussi les zones dyschromiques
majeures sur les deux incisives latérales inférieures, qui avaient certainement besoin
d‘un certain type de traitement. Pour ce cas
clinique, si nous avions fondé notre plan de
traitement sur la photographie du sourire
social, nous n’aurions pas vu l’aspect des
incisives inférieures qui présentaient des
colorations disgracieuses.

L’analyse appropriée du sourire est suivie
par l’évaluation faciale du patient d’après
les caractéristiques de ses dents. Le principe
de la conception numérique du sourire
(DSD, de l’anglais Digital Smile Design) est
d’établir un diagnostic des problèmes esthétiques d’un point de vue facial, et de proposer des choix de traitement fondés sur l’analyse numérique simpliiée de quelques photographies, tout en facilitant la communication entre les divers spécialistes de l‘équipe
de soins.
La première étape consiste à tracer des
lignes horizontales ainsi que des lignes
verticales. La photographie est centrée,
déplacée et tournée jusqu‘à ce que la ligne
bipupillaire soit horizontale. La ligne médiane faciale est ensuite vériiée. Puis les
mêmes lignes sont superposées à une photographie similaire, également centrée,
mais qui cette fois a été prise après la mise
en place d’écarteurs de lèvres (Figs. 5a–c).
Ces photographies sont ensuite agrandies et
analysées (Figs. 6 et 7). La ligne de la lèvre supérieure est délimitée et recréée en surimpression sur la photographie prise avec les
écarteurs de lèvres, ain de marquer sa position (Figs. 8 et 9). Les proportions des dents
sont alors mesurées et leurs contours
idéaux sont dessinés (Figs. 9 et 10a). La figure 10b présente la situation dentaire isolée. Une photographie prise depuis le bas
est utilisée pour évaluer la position vestibulo-palatine des dents et elle est ajoutée en
surimpression à l’analyse effectuée précédemment (Fig. 11).

Dès que le clinicien connaît clairement les
possibilités et les limitations de traitement,
il est possible de concevoir une maquette de
simulation (mock-up) numérique. Cette
technique réduit sensiblement le temps au
fauteuil et amène le patient à accepter plus

facilement le traitement. Grâce à un logiciel
aisément accessible, tel que PowerPoint
(Microsoft) et Keynote (Apple), ces simulations sont facilement et rapidement créées
par toute personne ayant un minimum de
formation.

[3] =>

Depuis peu, il est aussi possible d’utiliser
un nouveau logiciel qui simpliie davantage
la procédure, à savoir le logiciel DSD pour
iPad (www.digitalsmiledesign.com). La technique repose sur la superposition de certaines zones dentaires, selon le protocole
décrit précédemment. Le résultat est présenté sur la figure 12 et l’aspect réel sur la figure 13. La figure 14 compare la situation
préopératoire, le mock-up traditionnel et le
mock-up numérique. Les mock-ups indirects traditionnels sont élaborés à partir
d‘une maquette en cire (wax-up) préalablement créée par le laboratoire.
Après la prise d’une empreinte, un moulage en plâtre pierre est fabriqué. Ensuite, le
prothésiste prépare un montage en cire des
dents, selon les instructions que lui a remises le clinicien. L’étape suivante consiste
à prendre une empreinte à partir de ce waxup. Le matériau en excès est éliminé et un
composite luide auto-polymérisable ou
à double polymérisation (généralement à
base de bis-acrylique) est appliqué sur la clé
en silicone, puis placé dans la bouche du patient. Après quelques minutes, le matériau
en excès est éliminé. Le patient est alors en
mesure de voir les changements et le clinicien est en mesure d‘évaluer directement le
projet de traitement en bouche. Généralement, des photographies de la nouvelle
situation sont prises et analysées. Le choix
d’un mock-up numérique est quant à lui
beaucoup plus simple. Une fois que les
formes déinitives ont été déterminées, une
photographie du visage est ajoutée en surimpression, et la texture des nouvelles
dents est créée. Comme on peut le voir dans
la figure 14, les résultats des techniques traditionnelles et numériques sont similaires
et il est dificile de les différencier.
Le protocole est fondé sur des photographies et des vidéos prises au cours de la première visite. L’analyse est réalisée et inalement le cas est au besoin examiné avec
l’équipe. Dès que la présentation est prête, le
plan de traitement est présenté de manière
visuellement attrayante au patient (Fig. 21).
Pour terminer, l’utilisation de matériaux de
restauration en céramique ou en composite
est déterminée en fonction de différents
facteurs. Notre philosophie repose sur le
concept minimalement invasif. Tant que
nous pouvons offrir au patient la même esthétique, la même durabilité et la même
prévisibilité que celles de la céramique,
nous choisissons les composites.
Si de nombreuses dents sont concernées,
si plusieurs diastèmes sont présents ou si
des déséquilibres occlusaux risquent de

CAS CLINIQUE

Esthétique Tribune Édition Française | Mars 2017

10a

10b

compromettre la réussite et si d’importantes modiications s‘imposent, notre
choix s‘oriente vers la céramique. Quelle que
soit l‘approche choisie, il est primordial que
le clinicien ait une bonne connaissance du
système céramique et/ou composite qu’il
utilise. Dans notre cas clinique, le système
de céramique utilisé était l’IPS e.max Press
et le système composite IPS Empress Direct
(tous deux produits par Ivoclar Vivadent) en

raison de la conception de stratiication très
simple, des teintes d‘aspect naturel et de la
durabilité du lustre. Les correspondances
entre les teintes des deux systèmes permettent de les combiner plus facilement.
Après que le patient a accepté le plan de
traitement, ce dernier commence par la préparation et le marquage, ain de rester aussi
conservateur que possible (Fig. 15). La figure
16 présente les détails des zones hypominé-

ralisées sur les incisives latérales inférieures. Les surfaces ont été nettoyées à
l’aide d’une fraise à bague rouge (Komet
Dental) et mordancées avec de l’acide phosphorique. ExciTE F (Ivoclar Vivadent) a été
utilisé comme composite de collage, et IPS
Empress Direct, teintes dentine A1 et émail
A1, a été appliqué au moyen d’un nouvel
instrument dénommé OptraSculpt Pad
(Ivoclar Vivadent).

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CAS CLINIQUE

Esthétique Tribune Édition Française | Mars 2017

celui de la maquette de simulation (mock-up)
numérique.
Les figures 23 et 24 montrent l’intégration
en bouche des six facettes en céramique
placées sur les dents supérieures, et des
deux restaurations composites réalisées en
technique directe sur les incisives latérales
inférieures à la visite de suivi à trois mois.
Tout ce travail était parfaitement en harmonie avec les caractéristiques faciales, comme
l’illustre la figure 25. La réaction spontanée
de la patiente montrant sa satisfaction peut
facilement se voir sur la figure 26.

Article paru dans le Dt Study Club Magazine
3-2015
Dr Eduardo Mahn
est conférencier universitaire à Santiago, Chili –
Universidad de los Andes.

Les dents supérieures ont été préparées et
des empreintes prises. La figure 19
montre les six facettes fabriquées par le
maître prothésiste dentaire Victor Romero
(Santiago, Chili). Elles ont ensuite été essayées
au moyen d’une pâte à base de glycérine spéciiquement conçue à cet effet, faisant partie
du kit de composites de collage Variolink Esthetic (Ivoclar Vivadent). La figure 20 illustre
la modiication spectaculaire de la luminosité
qui peut être obtenue avec ce type de ciment.
Cette technique est surtout utile lorsqu’une
ou deux facettes sont mises en place et que la
luminosité doit être légèrement corrigée,
pour harmoniser les facettes avec les dents

Dr Gustavo Mahn
est conférencier universitaire à Santiago, Chili –
Université Finis Terrae.

Dr Carlos Cáceres
est conférencier universitaire au Chili – Universitad
del Desarrollo in Concepción.
Dr Luis Bustos
est conférencier universitaire au Chili – Universidad del Desarrollo in Concepción.
25

Dr Christian Coachman
possède un cabinet dentaire privé à São Paulo au
Brésil.

adjacentes. Les facettes ont ensuite été collées
et le résultat déinitif peut être observé sur la

figure 22, où la situation préopératoire est
comparée avec le résultat déinitif, similaire à

Contact : Dr Eduardo Mahn, emahn@miuandes.cl

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Réalisation de solutions esthétiques d’aspect
naturel lors du remplacement de restaurations
existantes de classe IV avec seulement deux
teintes de composite
Dr Frank J. Milnar

Introduction
Au vu de la structure biologique unique
de la dent naturelle, les chirurgiens-dentistes privilégient de nos jours des procédés mini-invasifs ain de préserver au
maximum la structure saine lors d’une restauration fonctionnelle et esthétique de la
dentition.1 Une mission qui peut s’avérer
dificile si l’on tient compte des attentes du
patient en termes d’esthétique et de la prédilection pour la biomodiication et la biomimétique en dentisterie moderne.2–4 En
outre, l’ergonomie visuelle revêt une importance maximale dans la restauration de
la zone antérieure chez les patients présentant des fractures de classe IV déjà restaurées.5
Par le passé, la reproduction des caractéristiques de la dentition naturelle pouvait
s’avérer dificile et confuse. Les multiples
teintes de composites, opacités et translucidités lancées par les fabricants, toutes nécessaires pour reconstituer les dents de manière individuelle, rendaient la technique
directe de mise en place du composite complexe et chronophage.
Heureusement, les fabricants de matériaux dentaires ont contribué à améliorer et
faciliter les traitements dentaires en développant des composites directs qui simpliient le processus de stratiication. Aujourd’hui, les matériaux composites directs
biomimétiques permettent de réduire la
quantité de couleurs requise pour réaliser
des restaurations esthétiques, entraînant
une meilleure planiication du résultat. Ces
nouveaux composites répondent aux attentes de traitement mini-invasif garantissant une solidité améliorée, des caractéristiques esthétiques, une application universelle, une meilleure adhérence ainsi qu’un
maniement et une capacité de modelage
optimisés lors d’une reconstitution de la

structure biologique, esthétique et physique de la dent naturelle.6
Un matériau d’obturation nanohybride
indiqué pour les restaurations des classes I à
V offre de nouvelles possibilités. GrandioSO
(VOCO) est un nouveau matériau d’obturation nanohybride universel dont la résistance à l’usure est améliorée et qui présente
une stabilité de teinte améliorée, une rétention durable au polissage, une résistance à la
lexion semblable à celle de la dentition naturelle ainsi qu’une faible rétraction. GrandioSO est unique en raison de sa structure
qui comprend de 30 à 50 % moins de résine
que les matériaux d’obturation microhybrides.7 Grâce à la composition des charges
– vitrocéramique d’une taille moyenne de
1 µm et particules d’obturation en dioxyde
de silicium d’une taille de 20 à 40 nanomètres maximum et recouvertes d’un revêtement spécial 7 – GrandioSO présente de
meilleures propriétés physiques que les
autres composites.8
Le taux de rétraction à la polymérisation
des composites modernes s’élève de 2 à
2,5 %.9 La structure faiblement résinée de
GrandioSO permet même une réduction de
la rétraction à 1,6 %, et donc de la contrainte,
ce qui évite l’indésirable « ligne blanche »
apparaissant souvent pendant la inition
lors de l’utilisation de composites.8
La dureté de surface inhabituellement
élevée obtenue avec GrandioSO résulte
d’une teneur en charges plus élevée. Le
poids des charges des matériaux composites traditionnels est de 70 à 77 %, comparé
à 89 % pour GrandioSO.7 En raison d’une dureté de surface inhabituellement élevée
(210,9 MHV), GrandioSO est le composite le
plus proche de l’émail naturel (350 à
450 MHV)8. Il préserve sa solidité, est rapidement capable d’être poli spéculaire et
présente une bonne résistance à l’abra-

sion.10 De ce fait, l’obturation conserve un
poli permanent après le dégrossissage et le
polissage.
Bien que les composites modernes permettent de réaliser aujourd’hui des restaurations d’aspect naturel de la structure, de la
forme et de la teinte des dents, l’adaptation
aux dents naturelles voisines requiert toujours un choix méticuleux des teintes et
une méthode adéquate de mise en œuvre
de l’obturation, technique désormais simpliiée grâce aux nouveaux composites
nanohybrides tels que GrandioSO. Le présent article décrit comment GrandioSO a
été utilisé pour restaurer de nouveau les
dents antérieures maxillaires d’une patiente de 48 ans. Les anciennes restaurations composites décolorées de classe IV au
niveau des dents 11 et 21 ont été enlevées.
Grâce à GrandioSO et à une technique de
stratiication très facilement planiiable
avec ce produit, le sourire de la patiente a pu
être « rajeuni ».

Les caractéristiques morphologiques, histologiques et esthétiques des dents sont
examinées. Ain de choisir la teinte de composite appropriée pour remplacer les restaurations préexistantes, du matériau composite (GrandioSO, VOCO) dans les teintes
A1 et A2 est testé au niveau des dents 11 et 21.
De cette manière, le chirurgien-dentiste
peut choisir les teintes appropriées pour le
présent cas (Figs. 3 et 4), la teinte A2 correspondant à la couche d’émail linguale, et la
teinte A1 à la couche de composite inale.
Préparation
Avant de retirer les restaurations composites d’origine, un modèle diagnostique
amélioré est créé à partir des empreintes
préopératoires (Fig. 5). Ce modèle est également utilisé pour fabriquer une empreinte
en matériau putty hautement visqueux
(Registrado X-tra, VOCO) qui, après mise en
bouche, constitue une référence au niveau
de l’espace et un guide de volume pour la
mise en place du composite (Fig. 6). Cette
empreinte contribue également à conserver
les angles faciaux/linguaux.11
Les restaurations préexistantes sont retirées et les dents 11 et 21 sont préparées à
l’aide de fraises diamantées. En outre, un biseau facial inini de 2,5 mm est réalisé (Fig.
7). Cette technique de préparation permet
de renforcer la résistance à la fracture et
l’adhérence nécessaires pour les restaurations et de créer des bords marginaux de la
restauration invisibles en tant que tels.12
Les préparations de classe IV sont ensuite
vériiées au niveau incisif, après quoi les
dents sont poncées, rincées puis séchées.
Bien que les fabricants aient développé de
nouvelles générations d’adhésifs automordançants témoignant d’une adhérence
longue durée prévisible et de l’intégrité des
bords marginaux, un mordançage sélectif

Présentation du cas
Une femme de 48 ans se présenta au cabinet avec des restaurations composites
vieilles de 15 ans au niveau des dents antérieures maxillaires (Figs. 1 et 2). La patiente
ne souhaitait ni facettes prothétiques en céramique ni l’élimination inutile de la structure dentaire, et demandait une révision de
la restauration composite.
Planification du traitement
Avant de retirer les restaurations composites préexistantes, une analyse de l’occlusion est réalisée sur la patiente. Un examen
en bouche complet avec anamnèse buccale,
radiographies et photographies est effectué. La patiente est en bonne santé, et rien
ne contre-indique une nouvelle restauration composite directe des dents 11 et 21.

Fig. 1 : Vue préopératoire du sourire naturel de la patiente. | Fig. 2 : Gros plan préopératoire sur les dents 11 et 21. | Fig. 3 : Deux teintes de composite ont été testées. | Fig. 4 : Les teintes A1 et A2 sont utilisées. | Fig. 5 :
Un modèle wax-up amélioré montre le résultat thérapeutique envisagé. | Fig. 6 : L’empreinte est utilisée pour aider à reproduire les angles faciaux/linguaux. | Fig. 7 : Vue de la préparation du biseau inal. | Fig. 8 :
Les dents sont mordancées à l’acide orthophosphorique à 35 % (Vococid, VOCO). | Fig. 9 : Application au pinceau du bonding (Futurabond DC, VOCO).

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CAS CLINIQUE

Esthétique Tribune Édition Française | Mars 2017

Fig. 9 : Application au pinceau du bonding (Futurabond DC, VOCO).
Fig. 10 : Application de GrandioSO, teinte A2, pour créer la couche d’émail linguale de la dent 21.
Fig. 11 : Pour la restauration de la dent 11, GrandioSO, teinte A2, est mis en place, modelé, puis durci pendant 10 secondes.
Fig. 12 : Les dents 11 et 21 immédiatement après l’application inale du matériau composite.
Fig. 13 : Remise en bouche de l’empreinte de type putty ain de vériier la longueur et la largeur de la restauration.
Fig. 14 : Réalisation de l’angle mésial de transition avec un disque Sof-Lex (3M ESPE).
Fig. 15 : Polissage avec une cupule de polissage Dimanto (VOCO).
Fig. 16 : Vue post-opératoire des restaurations des dents 11 et 21. Noter l’esthétique d’aspect naturel, la translucidité et les propriétés chromatiques obtenues
avec seulement deux teintes de composite.
Fig. 17 : Gros plan post-opératoire sur les restaurations composites réalisées sur les dents 11 et 21.
17

de l’émail à l’acide phosphorique a été ici
privilégié eu égard aux résultats largement
documentés dans les publications spécialisées.13–16 Les préparations sont mordancées
pendant 15 secondes à l’acide orthophosphorique à 35 % (Vococid, VOCO), puis rincées et séchées (Fig. 8). Ensuite, le bonding
(Futurabond DC, VOCO) est appliqué au pinceau sur les préparations pendant 20 secondes (Fig. 9). Le bonding sélectionné ne
s’évapore pas, ne coule pas, et son utilisation requiert moins d’étapes que d’autres
procédés. Le bonding est séché à l’air sous
une pression modérée et photopolymérisé
à raison de 10 secondes par dent.
La mise en bouche de l’empreinte de type
putty est effectuée et GrandioSO, teinte A2,
de 1,5 mm d’épaisseur est appliqué pour former la couche d’émail linguale et éviter
toute transparence au niveau de la dent 21
(Fig. 10). Cette couche est durcie pendant
10 secondes (20 secondes pour une teinte
plus foncée). Ain d’apprécier le résultat de
cette couche d’émail linguale, l’empreinte
de type putty est enlevée. Pour simuler une
valeur colorimétrique plus élevée et une intensité chromatique plus faible dans les
tiers médian et incisif des incisives centrales maxillaires, l’empreinte de type putty
est remise en bouche, et la teinte A1 du composite est appliquée, modelée et durcie pendant 10 secondes. La restauration de la dent
11 est effectuée de manière analogue (Figs. 11
à 13).
Les restaurations sont achevées au moyen
de disques (Fig. 14), de cupules et de pointes
de inition (contour, forme) et de polissage.
Ces instruments permettent d’assurer que
les restaurations présentent une harmonie
et un équilibre tant avec les dents voisines
qu’entre elles. Ces étapes de inition
confèrent également un réalisme en déinissant mieux les angles (p. ex. angle mésial
de transition). Ain d’obtenir un poli inal
d’aspect naturel, un système de polissage en
une étape est utilisé pour le prépolissage et
le polissage spéculaire (Dimanto, VOCO). Ce
système convient tout particulièrement
pour les matériaux composites modernes à
dureté de surface élevée (Fig. 15).

Conclusion
Le cas présenté ici montre que deux
teintes d’un matériau composite sufisent
pour réaliser de parfaites restaurations antérieures de classe IV (Fig. 16 et 17). Cette
nouvelle génération de matériaux composites offre aux praticiens la possibilité de réaliser des restaurations stables et esthétiques durables de manière mini-invasive et
en utilisant peu de teintes.

BIBLIOGRAPHIE
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Frank J. Milnar DDS, AAACD,
est diplômé de l’University of
Minnesota. Il est membre de
l’association américaine de
dentisterie esthétique (American Academy of Cosmetic Dentistry) où il est également responsable de l’accréditation. Dr Milnar exerce à St.
Paul, dans le Minnesota, en particulier dans le secteur de la dentisterie esthétique. Il a publié de nombreux articles sur les restaurations composites directes, le choix des teintes et les matériaux céramique. Dr Milnar est cofondateur de la « Minnesota
Academy of Cosmetic Dentistry » et donne de nombreuses conférences au sein des forces armées américaines, mais aussi au niveau international, sur les
restaurations composites directes, le choix des
teintes et les matériaux céramique. Eu égard à sa
compétence professionnelle, il a été désigné « meilleur chirurgien-dentiste » de ces dernières années
par la revue Minneapolis/St. Paul Magazine.

Contact:
Frank J. Milnar, DDS
Family, Cosmetic and Restorative Dentistry
120 Snelling Avenue North
St. Paul, MN 55104
États-Unis
Tél. : +1 651 645-6111
Fax : +1 651 645-6014
E-mail : Frank@milnardds.com

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RECHERCHE

Esthétique Tribune Édition Française | Mars 2017

Étude de la résistance à la fracture d’onlays
en e.max Press ancrés par des tenons dans
les molaires
Dr Les Kalman et Yasmin Joseph, Canada

Résumé

cace, l’utilisation de tenons requérait une
stricte application des principes biomécaniques quel que soit le cas clinique.9 Une
dentine adaptée au soutien des tenons demeure un facteur important dans l’évaluation du succès clinique des restaurations rétentives.10 Le type de tenon utilisé détermine
également le taux de réussite. Parmi les
deux types de tenon, les tenons de rétention
en titane ont montré une biocompatibilité
élevée et un pouvoir corrosif minimal.10
En raison de la vulnérabilité de la liaison
d’une restauration indirecte et des propriétés de rétention résultantes, il semblait opportun de mener une étude pour déterminer
si l’utilisation de tenons en titane pourrait
permettre d’élever la résistance à la fracture.
Si une augmentation signiicative de la résistance à la fracture entre le matériau de restauration et la dent était observée, une étude
plus approfondie des restaurations en e.max
Press ancrées par des tenons serait justiiée.
Les progrès de l’imagerie 3D intraorale et de
la CFAO étant ce qu’ils sont, un lux de travail
numérique pourrait en outre représenter
une option clinique simple et prévisible.

La structure dentaire perdue, à la suite de
pathologies ou de contraintes biomécaniques, nécessite d’être remplacée au moyen
de techniques de restauration pouvant être
réalisées directement ou indirectement. Les
restaurations dentaires majeures requièrent

généralement des techniques indirectes1
qui permettent d’obtenir une forme, une
fonction, une esthétique et une résistance
excellentes ; cependant la rétention des restaurations indirectes peut s’avérer problématique.1 Ceci s’explique avant tout par la
variabilité de la liaison chimique entre le
matériau de restauration et la dent, due à la
technique utilisée.2 Le choix du type de restauration dépend largement du degré de
destruction de la dent et conditionne les
spéciicités de conception de la préparation.3
Les exigences esthétiques de plus en plus
pointues ont fait de la céramique un matériau courant en dentisterie restauratrice.4 e.
max, matériau de restauration en céramique sans métal, a prouvé qu’il offrait des
restaurations iables, extrêmement résistantes, assorties d’une esthétique idéale.2 e.
max est une vitrocéramique hautement
biocompatible à base de disilicate de
lithium5 qui s’inscrit également dans l’éventail des matériaux dentaires les plus durables à ce jour.6 Les études antérieures ont
démontré que la vitrocéramique e.max ne
pose aucun risque pour la santé générale des
patients sous traitement dentaire. Le risque
qu’elle provoque une irritation ou une réaction allergique est minime par rapport aux
restaurations en composite ou en or.2
Quoique la rétention d’une restauration
indirecte dépende principalement de la
force de liaison, il est possible de faire appel
à des éléments secondaires pour augmenter
la surface et la force rétentive, notamment
des tenons.7 Traditionnellement, des tenons
étaient utilisés pour obtenir une rétention
satisfaisante des restaurations réalisées en
technique directe lorsqu’il ne restait qu’une
structure dentaire minimale.8 Pour être efi-

Des tenons dentinaires en titane ont été
utilisés pour la rétention de restaurations réalisées en technique indirecte dans un matériau en céramique pressée à base de disilicate
de lithium, appelé e.max. Cette étude visait à
comparer la résistance à la fracture de restaurations indirectes en e.max Press ancrées par
des tenons avec celle de restaurations sans
tenons de rétention. Dix dents humaines extraites ont été utilisées pour l’essai et dix
autres comme témoins. Des tenons dentinaires en titane ont été insérés et les restaurations en e.max Press ont été fabriquées par
un laboratoire commercial puis scellées. La
résistance à la fracture a été évaluée et des
conclusions tirées à partir des données réunies. Le groupe d’essai et le groupe témoin
n’ont montré aucun écart signiicatif dans les
valeurs de résistance à la fracture. Il est ressorti des essais que les restaurations e.max
ancrées par des tenons présentaient l’avantage de se fracturer d’une façon mesurée qui
minimisait les lésions dentaires. Les données
semblent indiquer que les restaurations indirectes en e.max ancrées par des tenons
n’offrent aucune différence appréciable sur
le plan de la résistance à la fracture. Des essais supplémentaires seraient nécessaires de
façon à augmenter la taille de l’échantillon,
analyser d’autres vecteurs de résistance et
envisager une étude clinique.

Introduction

linguale demeurait intacte (Fig. 1) conformément aux lignes directrices relatives aux
amalgames ancrés par des tenons.11 Les tenons utilisés étaient en titane, d’un diamètre de 0,6 mm (Stabilok ; Fairfax Dental
Inc.). Deux tenons ont été mis en place dans
chaque dent au niveau du bord cavo-supericiel approprié ; le tenon 1 a été placé en mésial et le tenon 2 l’a été en distal dans chaque
molaire (Fig. 2). Les tenons ont été insérés à
une profondeur de 2 mm. Le dessus a été sectionné sur 1 mm et poli.8 La longueur des tenons variait quelque peu d’une dent à
l’autre. Des radiographies ont été prises selon une orientation vestibulo-linguale et
mésio-distale ain de vériier la position des
tenons (Fig. 3). Tous les échantillons de dent
ont été conditionnés et scellés dans un
contenant à humidité contrôlée, puis envoyés à un laboratoire dentaire (Dentusa)
pour la fabrication des onlays en e.max Press
(IPS e.max Press ; Ivoclar Vivadent). Les
échantillons ainsi que les onlays ont été retournés de la même façon (Figs. 4 et 5). Les
dents et les restaurations ont été préparées
puis collées (Fig. 6) au moyen du système de
scellement adhésif Multilink (Multilink Automix ; Ivoclar Vivadent) conformément
aux recommandations du fabricant.12
Les éclats de ciment ont été éliminés et les
restaurations polies selon les protocoles
standard de la faculté de chirurgie dentaire
Schulich (université de Western, Ontario).
Chacune des dents préparées a été ixée
dans l’anneau de stabilisation (Fig. 8) à l’aide
d’une résine orthodontique (résine acrylique, DENTSPLY Caulk) (Fig. 7). Une machine
universelle pour essais en compression (machine d’essai de matériaux en laboratoire fabriquée par Instron ; ITW Ltd) a été utilisée

Matériel et méthodes
Des molaires humaines extraites ont été
utilisées pour cette évaluation, au total
20 molaires extraites qui ont été triées et
randomisées. Le groupe témoin contenait
10 molaires. Chaque dent a été préparée
pour une restauration par onlay intéressant
quatre faces, sans ajout de tenons. Le groupe
d’essai comprenait 10 molaires. Chaque dent
a été préparée pour une restauration par onlay intéressant quatre faces, avec ajout de tenons. Dans chacune des préparations de restauration, la paroi vestibulaire ou la paroi

Fig. 1 : Préparation dentaire pour onlay sans tenons. | Fig. 2 : Préparation dentaire pour onlay avec tenons. | Fig. 3 : Radiographie périapicale pour vériication de la position des tenons. | Fig. 4 : Vue occlusale de
l’onlay en e.max Press. | Fig. 5 : Vue de l’intrados de l’onlay en e.max Press. | Fig. 6 : Restauration en e.max Press scellée. | Fig. 7 : Échantillon dentaire ixé dans une résine orthodontique. | Fig. 8 : Échantillon dentaire
ixé dans l’anneau de stabilisation avec bille Instron.

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Esthétique Tribune Édition Française | Mars 2017

RECHERCHE

Fig. 9 : Contrainte axiale appliquée au moyen de la machine d’essai Instron. | Fig. 10 : Fracture de la dent / échec de l’Onlay. | Fig. 11 : Valeur moyenne de la résistance à la fracture de chaque groupe avec écart-type :
illustration graphique. | Fig. 12 : Empreinte numérique d’une sous-structure à tenons. | Fig. 13 : Restauration en e.max fraisée avec trous de perçage pour les tenons.

pour appliquer une contrainte axiale sur la
dent jusqu’à sa fracture (Fig. 9). La machine a
appliqué une pression à une vitesse de traverse maximale de 0,5 mm/min. La fracture
dentaire a été évaluée visuellement et la résistance à la fracture mesurée en Newtons
dans toutes les dents du groupe témoin et
du groupe d’essai (Fig. 10).

Groupe témoin (N)

Groupe d’essai (N)

3016

2679

2277

2436

2121

1605

3079

2606

2510

1716

2258

2927

3120

3060

2396

1575

2859

3118

2222

2385

Tableau I : Valeurs de résistance à la fracture des
échantillons dentaires (Newtons).

Résultats
La force (Newtons) requise pour provoquer
la fracture de la restauration ou de la dent, ou
des deux, s’est avérée extrêmement variable
(Tableau I). Le groupe d’essai montrait plus de
variabilité entre les valeurs et la valeur de résistance à la fracture la plus élevée. Il n’y avait
aucune différence signiicative de résistance
à la fracture entre les restaurations en e.max
Press sans tenons et les restaurations en e.
max Press ancrées par des tenons (Fig. 11).
Dans cette évaluation, la valeur p obtenue
pour un test t non apparié, basé sur une valeur p < 0,05, était égale à 0,4443. Les données
ont été obtenues au moyen d’une analyse de
la variance (ANOVA). Les différences signiicatives avaient été ixées à un seuil de signiication de 0,05 (Fig. 11).

Discussion
Aucune différence statistique n’a été observée entre le groupe témoin (restaurations
sans tenons de rétention) et le groupe d’essai
(restaurations avec tenons de rétention) sur
le plan de la résistance à la fracture. Les résul-

tats ont indiqué une variabilité plus importante dans le groupe d’essai, susceptible
d’être due à l’emplacement, à la longueur,
aux différentes angulations des tenons ou
aux largeurs variables des limites marginales
des onlays. La valeur la plus élevée de la résistance à la fracture a été notée pour un onlay
en e.max ancré par des tenons, qui pouvait
être liée à l’augmentation de surface et de la
force de liaison résultante.13 Les onlays en e.
max ancrés par des tenons avaient tendance
à se fracturer de façon plus mesurée, une
bonne partie du complexe formé par la dent
et la restauration demeurant intact. Inversement, les fractures des onlays en e.max sans
tenons de rétention se produisaient généralement de manière tellement brusque
qu’elles ont mené à la destruction du complexe formé par la dent et la restauration.
En raison de la grande variabilité, il serait
opportun d’effectuer d’autres essais en laboratoire avec un nombre plus important
d’échantillons. Une étude clinique mettant
l’accent sur les aspects procéduraux apporterait également un complément d’informations idéal à la recherche. D’autres études devraient isoler les variables et déinir une
taille d’échantillon supérieure.
Grâce aux progrès de la technologie, le
lux de travail numérique des données, de la
conception et des résultats pourrait être aisément mis en œuvre pour les restaurations
ancrées par des tenons. Il a déjà été démontré que les empreintes numériques peuvent
capturer tous les détails d’une sous-structure à tenons (Fig. 12).14 Il a également été démontré que la technologie CFAO permet de
fraiser (Fig. 13) avec précision et reproductibilité la restauration, percée des trous appropriés pour recevoir les tenons, à partir
d’un lingotin e.max CAD.14 Une approche numérique semble représenter une solution de
remplacement au fauteuil simple et prévisible pour le clinicien.

Conclusions
Cette étude a analysé l’ajout de tenons de
rétention en titane à des restaurations indirectes par onlay en e.max Press dans des molaires humaines extraites. Les dents ont été
soumises à une contrainte axiale dans une
machine universelle pour essai sous compression. Aucune différence statistique dans

la résistance à la fracture n’a été observée
entre le groupe d’essai et le groupe témoin.
Toutefois, la valeur la plus élevée de la résistance à la fracture a été relevée pour un onlay en e.max ancré par des tenons. Ceci pourrait être lié à l’augmentation de surface et de
la force de liaison résultante. À l’examen visuel, il semble que les fractures des onlays en
e.max ancrés par des tenons se soient produites de manière plus mesurée que les onlays sans tenons de rétention.
La dentisterie numérique pourrait simpliier cette option potentielle en fournissant au
clinicien les outils nécessaires pour acquérir
l’empreinte numérique, concevoir et fabriquer la restauration déinitive. Quoique le
qualiicatif « ancrées par des tenons » ait été
utilisé pour les restaurations étudiées, il serait probablement plus juste de dire « renforcées par des tenons ». Des évaluations supplémentaires sont requises pour justiier la recherche et déterminer si cette approche peut
être considérée comme une option clinique.

Conflit d’intérêts
La recherche a reçu l’appui de la faculté de
chirurgie dentaire Schulich (université de
Western, Ontario) dans le cadre de son programme de recherche estivale ainsi que de
Research Driven Inc. dont Les Kalman est copropriétaire et président.

Remerciements
Les auteurs remercient Victoria Yu, étudiante en médecine dentaire participant au
programme d’été, qui a contribué aux modalités méthodologiques, et le Dr. Amin

Dr Les Kalman, DDS
· Professeur adjoint, service de
dentisterie restauratrice,
faculté de médecine et de
chirurgie dentaire Schulich
(université de Western,
Ontario) ; et président du
programme Dental Outreach Community Service,
université de Western, London, Ontario, Canada.
Yasmin Joseph, BSc
· Étudiante de premier cycle,
faculté des sciences,
université de Western,
London, Ontario, Canada.

Contact :
Dr Les Kalman
Dental Science Building, Room 0142Q
Schulich School of Medicine and Dentistry,
Western University
1465 Richmond St
London, ON N6A 5C1, Canada
ljkalman@icloud.com
Rizkalla, BSc, MEng, PhD, professeur agrégé
et président du service scientiique des biomatériaux, qui a facilité les essais.
Note de la rédaction : une liste complète des
références est disponible auprès de l’éditeur.
Article paru dans le magazine CAD/CAM
4_2016

Dental Tribune International

ESSENTIAL
DENTAL MEDIA
www.dental-tribune.com

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