Endo Tribune China No. 1, 2016
在根管治疗后牙的桩核树脂充填体中加入纤维桩节段的逻辑依据 / gIDE Global Institute for Dental Education
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根管论坛
ENDO TRIBUNE
香港，2016年9月28日出版
会员资料
第10卷第2期
在根管治疗后牙的桩核树脂充填体中加入纤维桩节段的逻辑依据
Drs Leendert Boksman & Gary Glassman, 加拿大
如今，临床医生们使用复合树脂材料修复
牙齿这一治疗方法，仍然存在着无数的问题。这
些问题尤其体现在，修复体及牙体组织崩脱上，
以及那些使用了复合树脂充填根管治疗髓腔入路
的牙齿上。纤维桩，如Macro-Lock Illusion X-RO
(Recherches Techniques Dentaires-RTD)、UniCoreFiberpost (Ultradent), 和 DT Light-Post (RTD) 常常
被用来修复那些牙体组织缺损严重的、根管治疗
后的牙齿，这些产品具有的优点就是能在单次就
诊时间内，完成打桩和牙体预备等操作。近代研
究理论更加推崇全酸蚀法粘接。使用相配套的粘
图1a
图1b
图2
接剂和双固化复合树脂作为树脂核所获得的修复
体应该是最为理想的 (如Cosmecore—Cosmedent;
CoreCem—RTD；Zircules—Clinician’s Choice) 。
从传统意义上来说，适合使用微创法进行根管治
疗的牙齿，基本上都是没有严重龋坏或者裂纹的
牙齿，根管治疗后的冠方封闭可以直接使用树脂
充填而不用打桩。在选择冠方封闭方法之前，我
们必须先判断一下根管治疗后剩余牙体组织的量
是否足够，如果我们准备设计成一个全覆盖型修
复体，那么牙本质肩领的宽度和高度，对于修复
的成功来说都是非常重要的(图1a & b)。同理，残
图3
图4
图5
留牙体侧壁的数量、桩道的预备，也对修复体远
期效果有非常深远的影响(图2)。
在一篇41篇文献的系统性回顾里（回顾文
献年份从1969年至1999年，大多数是90年代的
文献），Heling提出经历根管治疗后牙齿的预
后可以通过治疗后尽快封闭根管、减少口腔液
体及细菌渗漏进根尖周区域来提高。Saunders等
人做的一个类似的文献回顾中也得出了冠方渗
漏是根管治疗失败的主要因素的结论。冠方微
渗漏之所以会发生是因为不良修复体（如聚合
收缩造成的微渗漏，粘接用水门汀的脱落，修
图6
复体全覆盖不足，弹性模量等等）以及继发龋
大，收缩应力可以从3.3MPa到23.5MPa。而且，
的出现。
并不是所有声称自己有低收缩率的树脂都名副其
图7
图8
图9
图10
实。有7个品牌的“低收缩率树脂”甚至有着比同类
聚合收缩：
当今市面上的树脂可谓琳琅满目：超微型填
产品更加高的收缩率（BisGMA-based composites,
Aelite LS Posterior and N’Durrance）。
料树脂、大颗粒型填料树脂、混合型填料树脂、
复合树脂的聚合收缩及收缩应力，可以对牙
小颗粒型填料树脂、纳米颗粒型填料树脂、纳米
体组织产生拉力，不但会使粘接系统本身崩坏，
混合型树脂、超微混合型填料树脂等等。尽管我
还会撕扯釉质（顺着釉柱排列方向），使充填体
们可以通过改变树脂的配方成分来改变树脂的特
边界形成边缘白线。继而导致继发龋坏，活髓牙
性，比如使其更加容易压缩，更具有流动性，可
敏感等不良后果。并且，由于微渗漏的缘故，细
塑型更强等，聚合收缩问题（收缩应力问题）却
菌得以入侵，液体及毒素也会大大影响根管治疗
依然是临床使用中所面对的最大的障碍。每个树
的成功率（即冠方渗漏）。Braga等人指出，收
脂的聚合收缩所产生的应力都是不一样的，但都
缩应力是一个多因素现象，收缩的复合树脂的
可以通过以下几个因素被影响：填料的种类及负
量是可变的。Unterbrink 和 Liebenberg在他们的
载量，树脂基质以及它的分子量，颜色及透明
报告中也表示，收缩应力随着C因素的增加而增
度，洞型的宽度和深度，树脂的厚度，树脂和
加，当使用大块树脂充填的时候，被充填窝洞
牙齿的弹性模量，光固化的光强度，光固化时
的大小也是一个重要影响因素。他们的研究发
间，光固化灯的光谱输出，光固化灯的位置，大
现，分层充填法能很好的降低C因素，这种充填
块充填法或者是分层充填法，光强的变化，引发
方法之所以优于大块树脂充填法是因为前者能
剂系统，以及单体转化率。有研究显示，不同树
让树脂对窝洞有更好的适应性，减少微渗漏，
脂的收缩率从2.00%到5.63%不等（也有文献显示
增加单体转化率。但又有微渗漏及洞型尺寸的
1.67%到5.68%不等），其中流动树脂的收缩率最
有关研究中表示，微渗漏似乎和充填材料所用
图1a：传统髓腔入路磨牙示意图，仅用牙胶充填，可以留下足够高度和宽度的牙本质，作为牙本质肩领避免牙折。
图1b：同样的磨牙，采用了敞口状的髓腔入路，根管内植入纤维桩，树脂堆核。当进行全覆盖修复体的牙体预备的
时候，并没有留下足够的牙本质（无牙本质肩领），只留下一个没有牙本质环绕的树脂核，将大大的降低成功率。
图2：图1a中的磨牙髓腔入路示意图，但是在树脂核中加入了纤维桩节段，以减少树脂的量及提高聚合反应效果。
图3：患者左下第二磨牙疼痛，X线片显示患牙银汞充填物小而浅。
图4：第二磨牙术前照可以看到仍然有充足的牙体组织残留，如果根管治疗妥当，应该不需要纤维桩修复。
图5：放大可见远中边缘嵴有裂纹。
图6：根备后，橡皮障的存在使得远中裂纹更为清晰。
图7：根充后，牙胶回填至髓室底平面下2毫米。
图8：磷酸酸蚀 (UltraEtch Ultradent)，使用小毛刷搅动磷酸，达到清洁牙本质的目的，冲洗，稍微干燥。
图9：MPa粘结剂置于小毛刷上，涂布使之进入牙本质小管，强吹使溶剂挥发。
图10：光固化10s(使用Ultradent的Valo光固化灯)。
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22 根管临床
ENDO TRIBUNE
腔中，然后一次性使用LED灯光固化。上文提
到过，大块充填技术不但很难让底层树脂完全
固化，而且聚合后并不能获得此种树脂产品最
理想的物理特性（这点将在下文重新叙述），
如此大量的复合树脂的注入，也会对粘接层的
完整性造成不良影响，进而加重微渗漏。传统
髓腔入路形成的洞型，其本质上是个深I类洞，
不仅需要大量的树脂才能填满，还要将这些树
脂放在一个C因素为5的洞型中，其固化所产生
的收缩应力之大可想而知。而当树脂位于根管
图11
图12
图13
图11：Multiple MacroLock X-RO(Clinical Research Dental)纤维桩节段置入根管上端，调整形态使其适合根管形态，拿出后涂布粘接剂并光固化。
图12：注入树脂A2色，至牙冠高度的1/2，放入修整好形态的纤维桩。 图13：颌面观，光固化第一层，继续充填满桩核树脂，光固化20s。
内时，C因素可高至200。
大块树脂充填所导致的高聚合收缩及高收缩
应力的解决方法是减少大块树脂每次充填的量以
及在固化前的树脂内放上数段纤维桩。既然我们
的量有关，而不是和C因素有关。即便是随着大
的同时应该与其他普通树脂产品一样，关注一下
一个改良。现阶段的做法是，如果根管治疗后
块树脂充填材料技术的发展，其硬度及其单体转
其聚合收缩的数据信息。
仍有足够的牙体组织剩余，大多数医生就选择
换率都大大低于使用同种材料进行分层充填的技
综合上述讨论，我们应该对使用大块树脂
使用大块树脂（桩核树脂）充填。将双固化复
术。Watts等人则表示在推荐和选择大块树脂产品
（桩核树脂）充填根管治疗后牙齿的方法进行
合树脂（用于粘接纤维桩的树脂类型）注入髓
已经知道根管内的C因素达到了200以上，则可
以通过减少根管内大块树脂的厚度来减小收缩应
力（S因素），而收缩应力的减小可以有效增加
粘接层在根管壁上的连续性，并减少微渗漏。当
然，在树脂内加入“佐料”也并不是什么新点子。
玻璃陶瓷及beta石英早就可以被用来减少树脂的
体积，而硅玻璃和陶瓷也可以减少大块树脂的含
量。加“佐料”的做法能有效增加边缘连贯性，减
少微渗漏，但是由于“佐料”和树脂成分之间的粘
接剂，使得这些位置变得难以塑形和抛光。随
后，巨大颗粒填料型树脂就被发明出来了，其中
巨大填料颗粒的作用和树脂基质本质上是相同
的，都可消除不同材料之间的固有化学性质的差
异。本文作者建议树脂“佐料”应选择填料多种类
的、高质量的、大容量的、导光的纤维桩小段（
因为并不是所有的纤维桩都能很好的导光）。这
样并不只是减少了树脂的用量，还很好的减少了
微渗漏发生的可能性。选择有导光特性的纤维桩
这点也是同样重要，因为这样能很好的增加洞型
底部双固化树脂水门汀的聚合率，最终增强树脂
的物理特性。
有关聚合收缩的文献回顾中，Cakir等人讨
论了光源的衰减问题。洞型深层的复合树脂因为
固化不全，其机械性能也无法达到理想，其硬
度也大大降低。也有研究显示用大块树脂充填
较深洞型会大幅降低固化效率，即使增加光照
时间，其结果也是一样。ADA修复材料产品测
评，分析比较了38种树脂的固化深度（从1.2到
5mm），其中固化深度最小的树脂CompCoreAF
syringMix Flow(W)的固化深度只有1.2mm。研
究中还包括了最大收缩应力的值的测量，其中
LuxaCore Dual Smartmix W 桩核树脂拥有最高的
收缩应力，而 Clearfil Photo Core (T) 有着最高的
收缩应力变化率。
双固化桩核树脂材料在足够的光照下，才能
拥有最好的物理特性以及最完全的聚合反应。尽
管这些产品都声称自己能在没有光的情况下很好
的完成聚合反应，但是并没有证据证明这些双固
化树脂材料能在光照完毕之后还能有明显的化学
催化下的聚合反应发生。这一事实对于双固化自
酸蚀树脂水门汀 Maxcem 和 RelyX Unicem来说
又尤为重要。因为实验证明他们在光照激活聚合
反应后，固化更加彻底，如果光照不够充分，单
体转化率会降低25-40%，而即使是在他们的双固
化状态下，自酸蚀型树脂水门汀的固化程度最多
也只有41.52%而已。因此，使用双固化系统的大
块树脂充填根管治疗后的洞型时，可以加上导光
的纤维桩节段，这样可以把充足的光引入洞型深
层，增加聚合反应的完成率，以使树脂达到其自
身最好的物理特性。
突然的高强度光照会制造最大的收缩应力。
Ilie等人发现随着收缩应力的急速增加，较大的
收缩应力以及应力初期累积可能会阻碍后续水门
汀对牙体组织的粘接。同样的结论被多篇文献得
出，因此建议光照时应该使用由弱转强的光，并
且适当延长光照时间。Miller指出很多厂家过度
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根管临床
ENDO TRIBUNE
23
作者信息
Dr. Leendert (Len Boksman) DDS，BSc，
FADI，FICD，已经退休，为不同的牙科制造
商提供咨询。
联系方式：lenpat28@gmail.com
Dr. Gary Glassman DDS, FRCD(C)，大量
出版物的作者，并在全球范围内进行牙髓学讲
座，是多伦多大学牙学院牙髓学研究生学院的
在职人员。同时也是牙买加首都金斯敦科技大
图14
图14：完整修复后的术后X线片。
图15
图15：充填后颌面观，修整颌面形态高度，准备进行全覆盖牙冠或者高嵌体修复，用于保护已经产生裂缝的牙齿。
学牙髓学教育部的兼职教授和主任。
联系方式：gary@rootcanals.ca
吹嘘自家产品的固化能力有多么强，但是都被医
生们归类到“太好而有失真实”那一类中。Swift则
总结到，厂家所推荐的光照时间未必能给树脂完
全固化所需的能量，就算是在标准的实验室条件
下也不能；以及异常短的光照时间并不适合应用
于临床，而是应该适当的延长光照时间。Swift还
说道，光固化的灯头也会减少照射到树脂表面的
光的量。
临床病例：
64岁女性，主诉左下区域自发疼痛一周，放射
至下颌升支，导致头痛，牙齿出现冷热刺激敏感及
咬合痛。临床检查发现左下第二磨牙冷刺激疼痛，
刺激去除后疼痛持续约5min，咬诊接触远中舌尖时
出现尖锐闪电样疼痛，远中肉眼可见一裂隙。未探
及深牙周袋。其他左下及左上区域牙齿均有正常牙
髓活力，无不适症状。影像学资料可见患者牙牙合面
浅银汞充填物 (图 3)。诊断为左下第二磨牙牙裂综
合征伴有不可复性牙髓炎。患者已经被告知此牙
因牙齿存在裂纹，远期预后不好，但患者仍决定
尝试保留牙齿，故予以治疗。若裂纹扩展到牙根
部，形成牙周深袋，则需拔除转种植修复。
由于原银汞合金充填物较为小且浅，我们
可以预知到在根管治疗后仍可留下足够的牙体组
织，可设计为全覆盖修复（留下至少2mm宽和高
的牙本质肩领，图4)。 图5为远中裂纹放大图，
可见舌尖磨耗成一个小平面，证明工作侧存在咬
合干扰。在显微镜下进行根管治疗，充分根管预
备和冲洗后(图6)，采用连续波充填技术根充，牙
胶回填至根管口平面下2mm(图7)。使用 Ultra-Etch
Etchant (Ultradent) 磷酸酸蚀，酸蚀同时用小毛刷
摩擦内壁促进磷酸进入牙本质小管，充分冲洗，
轻吹干燥(图 8)。图9显示了用小毛刷涂布 MPa
bonding agent (Clinical Research Dental) 粘接剂，
用小毛刷轻轻摩擦洞型能促进粘接剂进入牙本质
小管，强吹10s促进溶剂挥发。Valo Curing Light
(Ultradent)光照粘接剂10s。修整Macro-Lock XRO纤维桩节段的粗细，使其与根管壁相吻合，然
后在纤维桩上涂布MPa 粘接剂，光照10s(图11)。
Cosmecore (Cosmedent) 桩核树脂A2色注入到髓腔
内，直至临床牙冠高度的1/2(图 12)。 Macro-Lock
X-RO纤维桩小段放入桩核树脂内，光固化10s(图
13)。用桩核树脂继续充填剩下的空间，光照20s。
图14为术后X线片，可见纤维桩节段在桩核树脂
中。图15 可见调牙合 后的牙合 面观，现在患牙已经
可以准备好去做修复了。
本文的推荐做法既符合了根管治疗后患牙若
牙体组织足够，则不需要打桩的观点。而通过在
双固化桩核树脂内放入纤维桩片段的原因不再赘
述。这一做法可以减少聚合收缩以及收缩应力的
形成，因此减少冠方微渗漏，与此同时使双固化
桩核树脂获得更好的物理特性。ET
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