Chirurgie Tribune France No. 1, 2016

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26

COMPARATIF

Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

Comment choisir ses loupes ?
En odontologie, les marques d’aides optiques sont de plus en plus nombreuses chaque année. Elles deviennent
indispensables pour la pratique de la chirurgie dentaire. Les loupes augmentent considérablement la précision du
diagnostic et du traitement en permettant au praticien de voir des détails invisibles à l’œil nu sans aucune fatigue
visuelle. De plus, elles permettent d’améliorer la position de travail et donc de soulager la colonne vertébrale, les
lombaires ou encore les cervicales (Fig. 1). Le but de cet article est de vous permettre de choisir vos aides optiques en
fonction de vos besoins. Ne vous loupez pas ?
Tout d’abord, il est important de connaitre
les différents termes techniques vous permettant d’évaluer la qualité d’un système optique.

Définitions
Grossissement :
La notion de grossissement est employée
pour l’observation visuelle avec un instrument optique. C’est le rapport entre la taille
de l’image observée à travers les loupes et
Fig. 4 : Quand la tête est droite, un axe horizontal
passant par les yeux regardant droit devant peut
être tracé. En baisant les yeux on crée un angle entre
l’axe visuel et l’horizontale : c’est l’axe de déclinaison.

Fig. 3 : Image qui permet de visualiser la distance de travail, la profondeur et le champ de vision.

Fig. 1 : Les loupes binoculaires apportent au praticien une solution intéressante aux contraintes visuelles et ergonomiques auxquelles il est
confronté au quotidien.

– Le système Galiléen, qui est composé d’un
objectif (lentille convergente) et d’un oculaire (lentille divergente) permettant de redresser l’image. Ce type de construction
n’est utilisable en chirurgie-dentaire qu’à
de faibles grossissements X2, 5 maximum.
– Le système Képlérien y adjoint un diaphragme, des prismes internes et un oculaire
convergent. Ce système autorise des grossissements plus importants de X3 à X8 pour des
distances de travail de 19cm à 35 cm.
La résolution :
C’est la capacité à visualiser nettement de
petite structures. Pour un même grossissement, la loupe qui aura la meilleure résolution donnera l’image la plus nette.
Distance de travail :
C’est la distance réelle entre l’œil et l’objet
observé. La distance est propre à chacun, il
faut donc mesurer sa distance œil praticien/patient dans sa position de travail
idéale. (Fig. 3)

Fig. 2 : La dent vue à travers une loupe binoculaire
de grossissement X2, 5.

la taille réelle de l’objet observé à l’œil nu.
(Fig. 2) Par exemple une longue vue qui grossit 20 fois permet d’observer un objet éloigné
comme si il était à une distance 20 fois moins
grande. Par convention, pour les petits objets
on considère que l’œil humain fournit des
images nettes en s’approchant jusqu’à
250 mm de l’objet observé. Un microscope
qui grossit 100X permet d’obtenir sur la rétine une image semblable à celle qu’on aurait
si c’était possible, en approchant l’œil à la distance de 2,5 mm de l’objet (250/100). La partie
optique peut être construites avec :

La largeur du Champ:
Il est défini par la dimension de la zone
observée à travers les loupes. Il se caractérise
par deux valeurs : une au début de la plage de
netteté et une autre à la fin de la plage de netteté. Un large champ de vision permet de voir
une plus grande portion de travail. Ce dernier
est le rapport entre le grossissement et la distance de travail. Un grossissement de X2, 5
peut balayer une zone d’environ 6cm de diamètre (toute la cavité buccale). (Fig. 3)
A grossissement égal on choisit la loupe qui a
la plus grande largeur de champs.
Profondeur de champ :
C’est la limite ou l’image reste nette. Tout
comme le champ de vision, à paramètre égal,
moins le grossissement est fort et plus la profondeur de champ est importante. Il est défini par deux valeurs (de 25 à 70 cm par exemple). (Fig. 3)
Angle de déclinaison :
C’est l’angle de travail idéal pour le praticien calculé en fonction de ses caractéris-

celui des yeux du praticien à sa distance de
travail naturelle.

tiques naturelles. (Fig. 4) Plus l’angle est élevé
plus la nuque est protégée.

Les montures

Angle de convergence :
Les yeux étant décalés sur le plan horizontal, pour fixer un point précis proche simultanément, il est nécessaire de donner un angle à chaque œil avec les loupes, identiques à

Type paire de lunettes
Les plaquettes nasales doivent être ajustables. Le fournisseur doit être en mesure de
proposer plusieurs modèles de monture afin
que l’angle de déclinaison vous soit le plus
adapté.

CHOIX DE SA LOUPE :
0° Avant toute chose faites contrôler votre vue ! La capacité d’accommodation diminue
avec l’âge, vous devez peut être porter des lunettes correctrices.

1° Pour quelle utilisation ?
Pour des actes en zone large comme la parodontie, des contrôles :un faible grossissement
(X2, X3, 5) sera parfait.
Pour des actes en zone précise comme l’endodontie, les soins conservateurs, la prothèse…
un fort grossissement de (X3, 5 à 5) sera recommandé.

2° Calculer sa distance de travail : Pour ce faire votre assistante mesure la distance entre
vous et le bord incisif maxillaire de votre patient, tous les deux en position de travail ergonomique et idéale pour vous. Le dos et les bras sont en positions confortables. Pour un fort
grossissement réaliser plusieurs mesures différentes dans des actes cliniques variés.

3° Comparer les largeurs de champs des loupes de même grossissement. Utilisez une
feuille de papier millimétré placée à votre distance de travail, puis en gardant cette position,
mettre les loupes et marquer au crayon les limites de votre champ visuel.

4° Régler la distance inter-pupillaire, variable selon les praticiens, de manière à faire coïncider parfaitement les deux images perçues par chaque œil. Cette distance est dépendante de la variation de la distance de travail à l’intérieur de la profondeur de champs des
loupes.
5° Lunettes ou casque ? Si on utilise un éclairage le casque peut s’avérer plus confortable
sur une intervention longue.

6° TTL ou Flip up ? Le Flip up est plus personnalisable et évolutif
7° Les loupes sont elles réalisées totalement sur mesure/ demi mesure ou préfabriquées ?

8° Quel type de verre est utilisé. Est t’il Haute Définition (HD) ? Sa surface est elle traitée
anti rayure, anti reflet ? Ces éléments conditionnent la qualité de l’outil et donc de l’image.

9° Vérifier le lieu de fabrication du verre. La garantie sur les montures. Est ce que le fabricant de la loupe développe aussi la monture ? Tous ces éléments qui assurent de la qualité
des aides optiques.

10° Pouvoir en tester une première sur deux jours au moins et pendant un temps de port
suffisamment long, puis une deuxième avec les modifications qui se sont avérées nécessaires avec la première.



Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

COMPARATIF

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© bezikus/Shutterstock.com

Casque ou serre tête
– Inconvénients :
· Plus encombrant que des lunettes
– Avantages :
· Meilleure répartition du poids occasionné
par l’adjonction d’un éclairage
Face relevable (Flip-up ou FLM : Front Lens
Mount) (Fig. 5) :
Le système des loupes est relié à une monture ou un casque par une articulation permettant de le relever hors du champs visuel.
Certaines marques proposent en plus de l’articulation, la possibilité de faire bouger le
dispositif dans le sens vertical. L’ajustement
est donc bien meilleur.
– Avantages :
· L’angle loupe/verre réglé manuellement
est modifiable à tout moment
· Changement rapide des verres au fur et à
mesure de l’évolution de la correction optique
· Les loupes peuvent être interchangeables
d’un grossissement à un autre en fonction
de l’activité.
– Inconvénients :
· Le poids des loupes se trouve à 80 % sur le
nez. Le système à charnière doit être léger
et les connexions serrées pour que les lunettes ne tombent pas vers l’avant. Malgré
tout 10% plus lourd que les TTL.
· Le risque de contamination croisée est
plus élevé car le serrage des charnières
oblige l’utilisation des doigts. Pour palier à
cet inconvénient, certaines marques fournissent une tige à usage unique qui permet de relever les loupes sans les toucher.
Transfixées (TTL : Through The Lens)
(Fig. 6) :
C’est un système optique fabriqué sur mesure où les loupes sont insérées directement

dans le verre de la lunette. Cela permet entre
autre de placer le système grossissant à la distance optimale des pupilles de l’utilisateur.
– Avantages :
· Plus légères
· Le poids des loupes mieux réparti
· La faible distance entre la loupe et l’œil permettait de meilleures qualités optiques,
mais cette différence s’estompe aujourd’hui avec des FLM de qualités optiques irréprochables
– Inconvénients :
· Il faut néanmoins vérifier que les loupes
puissent s’adapter à votre vue si vous avez
une correction optique.
La qualité des systèmes optiques se définit
grâce à plusieurs points essentiels :
– La définition de l’image : L’image doit être
nette et lumineuse. Celle-ci influence directement le confort visuel.
– Le poids : Le verre minéral est une matière
assez lourde. Le poids doit donc être réparti
au mieux afin de permettre à l’utilisateur
d’obtenir une sensation de légèreté.
– Le design : De plus en plus de fabricants optent pour un design sportif « 3 Point Fit » Oakley qui réparti le poids sur 3 points. Le cadre
doit être adapté en largeur avec une taille de
verres suffisante. L’angle entre la branche
des lunettes et le plan des verres inférieurs
doit être < à 90°. il ne faut néanmoins pas lésiner sur la solidité de la monture.
– L’éclairage (Fig. 8) : Associées à une source de
lumière LED, le gain d’informations recueillies est époustouflant, ce qui permet de
repousser les limites imposées par le
manque de visibilité et donc d’optimiser la
qualité des soins.il est préférable d’utiliser
un système LED compatible avec les loupes
(car plus confortable). Celui-ci doit être
compact et léger.

Fig. 5 : Plusieurs montures de lunettes. BISICO

Fig. 7 : Loupe Flip-up. UNIVET

Fig. 6 : Modèle casque. ZEISS

Un grand remerciement à Damien Recouvreur (UNIVET), Sébastien Picavet (BISICO) et
Philippe Ducreux (VET) pour leurs conseils
précieux et l’aide à la rédaction.
Bibliographie :
Les aides optiques : impacts sur l’organisation
du travail et sur la santé du chirurgien-dentiste. Dr Maxime Curet, Thèse présentée à l’université de Nantes en 2013
Du rôle de l’ergonomie et le port quotidien de
loupes sur eugénol.com

Fig. 8 : Loupe TTL. TBR



CAS CLINIQUE

28

Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

Dents de sagesse incluses de l’adulte.
Stratégie et prise en charge à partir
d’un cas rare.
Dr Benoît PHILIPPE
Scanner :
L’examen scannographie précise le diagnostic et confirme la difficulté opératoire de
ces extractions.

1

et post-opératoires devant un tel tableau, l’avulsion des dents de sagesse mandibulaires
et l’avulsion de la dent de sagesse maxillaire
gauche sont confirmées.
En effet, concernant 38 et 48, le développement inéluctable des lacunes osseuses (lésions kystiques) expose inévitablement à :
– à une fracture mandibulaire
– à une décompensation infectieuse imposant une avulsion en urgence (avec un
risque accru de complications peropératoires du fait de la faible accessibilité engendrée par le trismus qui accompagne l’infection),
– à la destruction progressive et irrécupérable du nerf alvéolaire inférieur (on note à
droite comme à gauche la disparition du canal osseux au voisinage des kystes péricoronaires. L’existence d’adhérences entre l’enveloppe kystique et les pédicules favorise
(outre le risque hémorragique) les traumatismes nerveux. (Figs. 3d et 2d)

sions kystiques étendues favorisant les fractures iatrogènes immédiates ou secondaires.
L’objectif de cette publication consiste à
partir d’un cas exemplaire par l’importance
et la bilatéralité des anomalies constatées à
présenter la réflexion qui a précédé la procédure chirurgicale ainsi que l’exécution du
geste opératoire.

Concernant 28, le développement subtotal de la lésion kystique endosinusienne expose dans un avenir proche à une décompensation infectieuse brutale par obturation complète du sinus. En raison du risque
élevé de communication buccosinusienne,
18 asymptomatique sur le plan clinique et
radiologique est conservée en l’état (il
n’existe en particulier aucune image endosinusienne).

Les extractions des dents de sagesse incluses de l’adulte sont connues pour présenter
parfois certaines particularités en particulier l’ankylose et une fréquence accrue de lé-

Circonstances diagnostic
Un adulte de sexe masculin âgé de 48 ans,
sans antécédents médicaux et chirurgicaux
particuliers est adressé pour avis et une éventuelle prise en charge chirurgicale concernant ses dents de sagesse incluses asympto-

2a

A la mandibule :
– 38, outre sa proximité immédiate avec le pédicule dentaire, présente un kyste péricoronaire au contact du nef alvéolaire inférieur
Sa couronne, inversée et particulièrement
volumineuse souligne son caractère rétentif. (Figs. 2a à 2d)
– 48, verticale est située sur le versant lingual
du nerf alvéolaire inférieur ; ses racines
contenues dans la table linguale. Les apex
sont situés sous le muscle mylohyoïdien au
contact immédiat de la glande submandibulaire et à proximité de « l’artère faciale
qui parcourt la partie postéro-supérieure
de la glande avant de contourner le bord inférieur de la mandibule » (1). 48 présente un
kyste péricoronaire développé principale-

2b

matiques. Le silence clinique contraste avec
le tableau radiographique constaté.

ment sur le versant distal de sa couronne.
(Figs. 3a à 3d)

Panoramique dentaire :
4 dents de sagesse incluses sont mises en
évidence. 38 est positionnée le long du pédicule dentaire, inversée et présente un kyste
péricoronaire au voisinage du nerf dentaire.
48 verticale est particulièrement bas-située,
ses racines se projetant sur l’aire du rebord
basilaire. 28 et 18 incluses haut-situées, présentent des racines divergentes positionnées
dans les cavités sinusiennes. Une ankylose radiculaire est objectivée devant l’absence
d’espace radioclair périradiculaire. (Fig.1)

Au maxillaire :
Deux dents de sagesse maxillaires incluses haut-situées, adossées aux jonctions
ptérygo-tubérositaires et dont les racines
endosinusiennes sont divergentes. 28 présente une très volumineuse lésion intra-sinusienne de densité liquidienne, non visible au panoramique dentaire, obturant la
presque totalité de la cavité sinusienne.
(Figs. 4a et 4b)
Bien qu’asymptomatique et malgré un
risque non négligeable de complications per

Information et consentement éclairé renforcés:
L’indication opératoire est confirmée au
patient malgré l’absence de symptomatologie. L’anesthésie générale est retenue en raison de la difficulté du geste opératoire.

Stratégie chirurgicale
Afin d’intervenir dans les meilleures
conditions techniques (en particulier en l’absence de trismus consécutif à une décompensation infectieuse) il est préconisé de réaliser ces avulsions « à froid » et en deux
temps (risque fracturaire élevé). 38 et 28 sont
programmées dans une première phase et 48
dans une seconde phase à 6 mois.

Procédures chirurgicales
et d’anesthésie
Afin de disposer de la meilleure accessibilité, l’intubation est réalisée à l’aide d’une
sonde endonasale au cours des deux interventions.
Concernant 38 : plusieurs particularités
techniques méritent d’être mentionnées :
– La voie d’abords et le décollement sont élargis (l’incision concerne la totalité du sulcus
de 37 et du triangle rétromolaire et est complétée par deux longues incisions de décharge)
– le recours aux ultrasons permet de réaliser
en raison de l’ankylose un clivage économe
entre le tissu dentaire et le tissu osseux
– le décollement de la lésion kystique est réalisé à la microrugine contre-coudée sur le
plat. Compte tenu des adhérences inflammatoires, une attention toute particulière
est donnée en regard du pôle inférieur de la
lésion kystique
– l’énucléation du kyste péricoronaire est réalisée sans aucune traction sur son enveloppe.
Concernant 28 ; l’incision sulculaire s’étend de 26 à la tubérosité incluse, complétée

2c

Compte tenu des lésions anatomiques
mandibulaires observées et en particulier
leur bilatéralité, l’information présentée au
patient insiste sur le risque accru de fracture
mandibulaire per et post-opératoire et de
destruction du nerf dentaire par atteinte directe (section, brûlure) ou indirecte (déchirure en cas de fracture). L’information insiste
de la même manière sur le risque d’atteinte
directe ou indirecte du nerf lingual lui-même
particulièrement fragile et situé au voisinage
immédiat des racines de 48. En raison du caractère haut-situé de 28 et de la divergence de
ses racines, le risque de communication
bucco-sinusienne est clairement indiqué.

2d



CAS CLINIQUE

Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

3a

29

3b

3c

4a

4b

5

6a

6b

6c

3d

par deux larges incisions de décharge verticales menées jusqu’au fond du vestibule. L’ostectomie vestibulaire, réalisée à la piézochirurgie, s’étend sur toute la hauteur de 28. La
lésion kystique (polype) est énucléée dans sa
totalité. (Fig. 5)
Concernant 48
En dépit d’une voie d’abord élargie (en 47,
l’incision sulculaire vestibulaire et linguale
est prolongée depuis la face distale de la dent
jusqu’au bord antérieur de la branche montante), la procédure vise à conserver intacte
la table externe et le rebord basilaire de la
mandibule. L’avulsion est réalisée par voie
linguale. Le décollement sous-périosté soigneux concerne la table linguale en regard
de 47 et du triangle rétromolaire. Une lame
malléable destinée à protéger le nerf lingual
est positionnée progressivement dans
l’espace de décollement. La double ostéotomie verticale de la table linguale encadrant
48 incluse est réalisée aux ultrasons sous irrigation abondante au sérum réfrigéré. Une
fracture contrôlée du volet osseux lingual
réalisé à la rugine d’Obwegeser complète la
procédure. 48 est luxée lingualement. (Figs.
6a à 6c)
Outre les recommandations systématiques données au patient, l’information préopératoire et post opératoire insiste particulièrement sur la prévention de la fracture
mandibulaire secondaire (alimentation
molle durant 45 jours) et sur la prévention de

Fig. 5 : 28, kyste péricoronaire et polype endosinusien. | Fig. 6a : Double ostéotomie de la table linguale aux ultrasons. | Fig. 6b : Hernie de la glande submandibulaire dans le site d’extraction. | Fig 6c : 48, volet lingual alvéolaire et trigone rétromolaire (2 fragments).

la communication bucco-sinusienne (éternuements bouche ouverte et mouchage
doux durant 45 jours).
L’analyse histologique des lésions mandibulaires confirme le diagnostic de kystes à revêtement malpighien et écarte tout élément
atypique ou suspect de malignité.

7
Fig. 7 : Cliché de contrôle (18 mois côté droit) et (24 mois côté gauche).

Suites opératoires,
Suivi à moyen terme
En dehors d’un épisode douloureux aigu
survenu au cours de la mastication à la troisième semaine post opératoire du coté droit
(sans trouble de l’occlusion ni image radiographique pathologique), aucune complication n’a été constatée en particulier aucune
fracture ou symptomatologie nerveuse (nerf
dentaire, nef lingual) en post-opératoire immédiat et en post-opératoire secondaire (du
fait des mécanismes cicatriciels au voisinage
des pédicules nerveux).
Le cliché panoramique de contrôle tardif
permet de constater une cicatrisation osseuse satisfaisante ; en particulier la disparition des images radioclaires en 38 et 48 et
l’absence d’opacité dans la cavité sinusienne
gauche témoignant de sa bonne ventilation.
(Fig. 7)

voir d’information accrue. Néanmoins, face à
des lésions dont le risque de décompensation
infectieuse aiguë ne peut être écarté, l’extraction préventive en l’absence de trismus d’origine infectieuse parait devoir être préconisée. La bilatéralité des lésions impose une
procédure en deux temps. Malgré la mise en
œuvre d’une séquence et d’une technique
chirurgicale adaptée, des complications nerveuses ou fracturaire sont toujours possible
en raison des adhérences, de l’ankylose et des
pertes de substance osseuses kystiques préopératoires ou iatrogènes postopératoires.
Bibliographie
P. Kamina Précis d’anatomie clinique. Tome II
2ème édition Maloine 204 302-303
Lien d’intérêt : Aucun

Conclusion

Dr Benoît PHILIPPE

En présence de dents de sagesse incluses
chez l’adulte, l’importance des anomalies
constatées (ectopie, ankylose, lacunes kystiques, proximité nerveuse) impose un de-

Chirurgie Maxillo-faciale et
Stomatologie,
19 rue de Téhéran, Paris 8ème
www.dr-benoit-philippe.fr
drbp@dr-benoit-philippe.fr



ZOOM

30

Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

Régénérer l’os perdu, sculpter la gencive
pour mieux réhabiliter prothétiquement
1ère partie
Dr Elias KHOURY, Dr Georges KHOURY

Introduction
A tout âge, l’os lésé, a cette étonnante
capacité d’autorégénération; il se répare et
retrouve ainsi toutes ou parties de ses particularités fonctionnelles.
Comme le cartilage, au quotdien, l’os est en
remaniement permanent : le capital osseux
s’adapte ainsi aux sollicitations biomécaniques, en remplaçant le tissu ancien par du
tissu nouveau. Le tissu osseux est composé
de cellules (ostéocytes) enveloppées d’une
matrice extracellulaire minéralisée.
Cette matrice osseuse se renouvèle en permanence grâce à l’équilibre entre l’action de
deux familles de cellules : les ostéoblastes et
les ostéoclastes. Les ostéoblastes synthétisent la matrice osseuse tandis que les ostéoclastes éliminent les tissus osseux vieillissants sous le contrôle de différentes hormones et des sollicitations mécaniques (remodelage).
Grace à ses propriétés régénératives un
nouveau tissu est formé suite aux extractions dentaires. Cette ostéogenèse vise à
combler le défaut et restaurer l’efficacité
fonctionnelle de l’os.
La formation - guérison de l’os est contrôlée par des facteurs systémiques et locaux ;
elle se déroule en deux étapes majeures :
– formation d’un tissu osseux immature en
différents sites dans le but de colmater et
remplir le défaut
– modelage et minéralisation de cet os immature qui va se transformer en os lamellaire
résistant
Mais dans certains cas, ce processus naturel d’autoréparation est perturbé : en fonction de l’origine et l’étendue de la lésion, des
problèmes mécaniques ou biologiques empêchent cette régénération. De même, certaines pathologies (fractures...) ou interventions chirurgicales (extractions, ablations de
tumeurs ou de kystes, éliminations de foyers
infectieux.) peuvent aboutir à des pertes de
substances osseuses plus ou moins étendues.
Dans ce cas, la reconstruction de l’os doit être
assistée : c’est l’enjeu de la bio-ingénierie et la
bio-stimulation osseuse. Les praticiens et les
spécialistes des matériaux combinent leurs
connaissances dans le but de reconstruire des
tissus squelettiques fonctionnels, dotés de
bonnes propriétés biologiques et mécaniques visant en finale à recevoir des implants dentaires.

d’intégration du greffon dépend alors en
bonne partie de facteurs locaux : nutrition,
migration cellulaire, sa revascularisation ; les
vaisseaux apportent l’énergie et les nutriments nécessaires à la prolifération cellulaire. Il est par contre établi que le tissu greffé
contienne des facteurs de croissance et autres agents qui peuvent faciliter le processus
de cicatrisation. C’est la grande différence
avec les substituts osseux.
Par ailleurs, l’autogreffe suppose un second site opératoire (pour le prélèvement)
qui peut occasionner certains inconforts ou
complications (douleurs, infections, abcès,
névralgies). La taille du greffon nécessaire au
comblement présente une autre limite importante.
Les sites fréquemment choisis pour le prélèvement du greffon peuvent être intra ou extra buccaux. Le prélèvement endo buccal s’effectuera de préférence dans la région rétro
molaire - angulaire, ou symphysaire mandibulaire.
Concernant les prélèvements extra buccaux le site iliaque est plus ou moins abanSites de prélèvements osseux

1

Peut-on régénérer l’os
perdu ?
Le prélèvement autogène
La première solution envisagée pour réparer un os était le prélèvement d’une fraction
osseuse dans le propre corps du patient, sous
forme de greffe ; on parle alors d’autogreffe
osseuse. C’est la technique de référence
consistant à transférer une pièce osseuse là
où le comblement est nécessaire.
L’autogreffe ne produit pas de réaction immunitaire de défense, puisque le tissu provient du patient. Cependant le prélèvement
d’une greffe osseuse libre provoque une
interruption de la microcirculation et la mort
d’un grand nombre de cellules. La capacité

2

3
Fig. 1 : Prélèvement pariétal. | Fig. 2 : Prélèvement
retromolaire. | Fig. 3 : Prélèvement symphysaire.

donné laissant place au prélèvement pariétal.
Un bloc spongieux (médullaire), cortical
ou cortico spongieux peut être prélevé. Le résultat obtenu et le bénéfice attendu pourraient être variables en fonction du type de
l’implant choisi. Les processus de revascularisation sont nécessaires pour la formation et
la maturation osseuses. Ils sont différents
pour l’os médullaire et l’os cortical en raison
des variances morphologiques : L’angiogenèse se produit entre et le long des trabécules
osseux de l’os médullaire alors que l’activité
ostéoclastique est nécessaire avant qu’une
revascularisation osseuse corticale ne puisse
avoir lieu.
L’os cortical est plus dense et moins vascularisé que l’os spongieux ; ce dernier représente une fois transplanté un réservoir de
cellules souches capables de fabriquer du
tissu osseux, dans le cas ou la survie cellulaire
est possible ( greffe pédiculée..).
Les Substituts osseux
L’avantage premier des substituts osseux
est qu’il n’est pas nécessaire de recourir à un
site donneur pour le prélèvement.
Les biomatériaux de substitution osseuse
ont permis de repousser les limites de l’implantologie et de rendre plus accessibles aux
patients certaines techniques d’optimisation volumétrique jadis refusées du fait de la
nécessité du deuxième site opératoire.
Les substituts osseux naturels (organiques) ou synthétiques (alloplastiques) ont
été testés dans différentes situations cliniques et les résultats prouvés par des études
histologiques de biopsies provenant de patients et de modèles animaux.
Les résultats ne sont pas toujours à la hauteur de l’espérance des chirurgiens. Plusieurs
facteurs sont à l’origine de ces échecs :
– la non compréhension de la physiologie osseuse,
– la méconnaissance des biomatériaux, de
leur intégration et de leur mode de fonctionnement
– l’absence de technique chirurgicale adaptée
– l’absence d’un site hôte bien vascularisé
– l’absence du microenvironnement qui va
conférer à ce matériau la capacité de se résorber laissant place progressivement à la
formation osseuse
La maîtrise de l’opérateur doit être multidisciplinaire ; elle exige non seulement la
connaissance des propriétés structurales,
physico chimiques et thermodynamiques
des biomatériaux mais aussi une gestion chirurgicale appropriée : Comment peut-on réussir une greffe en négligeant une bonne gestion des tissus mous ?
Un matériau implanté dans un milieu biologique va déclencher une série de messages
qui vont induire les réponses protéiniques,
cellulaires et à une échelle plus clinique, tissulaires.
Cette réponse est liée aux facteurs propres
intrinsèques du matériau, à la nature du site
receveur, à l’état général du patient et à certains
phénomènes iatrogènes qui peuvent perturber le bon déroulement de la cicatrisation.

Lors de la mise en place d’un matériau,
deux phénomènes peuvent s’y produire :
– Action du vivant receveur sur le biomatériau (dégradation, élimination, encapsulation ou stockage...)
– Action du biomatériau sur le vivant (adsorption des protéines, bioactivité, produits de relargage, thrombogénicité, cancérogénicité...). En effet les cellules ne communiquent avec les matériaux qu’à travers leur
surface.
L’hydrophilie ou l’hydrophobie, la charge
électrique et la rugosité de surface, la densité,
la porosité, la répartition des sites récepteurs, la composition chimique, sont autant
de facteurs qui peuvent déterminer le comportement d’un matériau, son mode de dégradation et les éventuelles réactions immunes qu’il peut engendrer.
Réalités sur la résorbabilité d’un matériau :
La résorbabilité se définit comme la capacité de certains biomatériaux à se dégrader
laissant progressivement la place à une formation osseuse (apposition).
Les phénomènes qui régissent cette dégradation sont complexes ce qui rend difficile
d’évaluer avec exactitude les délais de transformation des matériaux. Certains matériaux réputés résorbables peuvent se retrouver (dans certaines conditions) non transformés même après de longues années. De
même des matériaux supposés non résorbables peuvent subir des transformations et
une résorbabilité relative au contact des fluides biologiques.

Facteurs influençant la
transformation des matériaux :
Facteurs intrinsèques des matériaux
Porosité relative, interconnexions des pores, densité, taille des granules, composition physico-chimique, contamination de
surface
Facteurs en rapport avec l’état général du
patient
Troubles du métabolisme, pathologies osseuses ou générales, affections rénales ou
parathyroïdiennes, déficit en vitamine D,
maladies auto-immunes
Facteurs loco et régionaux
Recouvrement de la greffe, le site receveur
assaini et son potentiel vasculaire, qualité
des tissus mous (biotype fin ou épais), état
du périoste, traumatisme chirurgical, stabilisation du greffon, causes iatrogènes
post-opératoires (prothèses amovibles
compressives, tabac, alcool....), hygiène
post chirurgicale

Deux phénomènes majeurs régissent la résorbabilité d’un matériau :
– Activité cellulaire adéquate (nécessité d’un
micro environnement favorable)
– Dissolution dans les fluides biologiques.
La finalité d’un matériau résorbable sera
de régénérer l’os perdu et favoriser la pose ultérieure d’implants.



ZOOM

Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

Les mécanismes d’intégration des matériaux
Trois types de mécanismes peuvent être
décrits :
– Ostéogénèse : c’est la transposition de cellules osseuses viables, phénomène probable
lors des greffes autogènes (os propre du patient prélevé dans un second site) ; seul l’os
est capable à l’heure actuelle de déclencher
une formation osseuse. Les sites de prélèvement peuvent schématiquement être classés en prélèvement intra buccaux (symphyse mentonnière, région rétro molaire,
tubérosité) et extra buccaux (crête iliaque,
voûte crânienne, os tibial...). Le choix se fera
essentiellement en fonction du type d’os à
prélever (cortical, spongieux, cortico-spongieux), de la quantité de greffon nécessaire,
du potentiel vasculaire de l’hôte et du souhait du patient de subir ou non un
deuxième site opératoire (site de prélèvement).
– Ostéoconduction : c’est la formation osseuse directe à la surface du matériau. Le matériau sert de support passif à la repousse et
à la croissance osseuse. Une fois implanté,
sous certaines conditions physico chimique, il va subir une série de transformations : dissolution, résorption, phagocytose
et enfin remplacement par du tissu osseux
jeune qui va se minéraliser progressivement. Le matériau implanté va ainsi servir
de canevas à la prolifération osseuse par un
mécanisme qu’on pourrait décrire comme
une « substitution rampante ».
– Ostéoinduction : Certains facteurs (hormones, facteurs de croissances, BMPs...) ont la
capacité d’induire la transformation des
cellules mésenchymateuses indifférenciées en cellules osseuses. Ces facteurs dont
la libération s’effectue par déminéralisation du matériau déclenchent la cascade
biologique nécessaire à la formation osseuse et peuvent être à l’origine de la différentiation des cellules souches en cellules
osseuses.
Indications des biomatériaux de substitution osseuses
Dans cet article par biomatériaux nous
évoquerons les matériaux de substitution
osseuse.
Le champ d’utilisation des biomatériaux
ne cesse de s’élargir ; Non seulement nous
chercherons à combler les poches inter dentaires et lésions en parodontologie, à réparer
les pertes de substances en chirurgie orale
(résections apicales, exérèses de kystes, extractions dentaires) mais aussi à reconstruire
un os précédemment perdu dans l’optique de
remplacer les dents absentes par des implants.
Les matériaux actuellement disponibles
sont nombreux ayant pour chacun des indications, des avantages et des limites. Les
connaissances sur ces substances sont elles
mêmes en évolution au même titre que la législation.
Il semble donc intéressant d’évoquer de façon non exhaustive des situations cliniques
et certaines options de traitements.
Cas de l’extraction, implantation et mise en
charge immédiates
En règle générale dans le cas des extractions dentaires ou quelconque acte chirurgical, la gestion minutieuse et conservatrice
des tissus sera préférée à toute régénération
ultérieure. Il s’agit donc de protéger au mieux
le capital osseux et de respecter les règles élémentaires de préservation tissulaire tant en
terme d’incisions que de décollement ou de
sutures.
L’extraction implantation immédiate est
possible quand:

– Le volume osseux péri radiculaire le permet, un minimum de 3 mm d’os est indispensable pour assurer une bonne stabilité apicale de l’implant
– L’alvéole de la dent est de faible diamètre
pour permettre un maximum de contact de
l’implant avec les parois osseuses
– Les tables osseuses non altérées par un facteur iatrogène (fracture, problème parodontal…)
– Le biotype gingival le permet
– La pose de l’implant et l’émergence du pilier
sont possibles en situation plus palatine
que la racine. Un comblement du hiatus
vestibulaire par des biomatériaux contiendrait la résorption osseuse.
Un bilan radiologique précis (scanner ou
cone beam) est nécessaire afin d’évaluer tous
ces paramètres et de planifier la chirurgie.
La mise en charge immédiate est parfois
possible; une prothèse provisoire fixée implanto-portée (unitaire, partielle ou totale)
sera posée le même jour ou sous un délai très
bref permettant de restaurer l’esthétique et
la fonction.
La motivation du patient est primordiale.
En fonction de la situation clinique, des forces occlusales et risques de surcharges (espaces prothétiques réduits ou bruxisme, occlusion serrée..) de pathologies particulières pouvant influencer le processus d’ostéointégration (guérison osseuse plus ou moins altérée)
Il est à noter qu’une hygiène rigoureuse est
requise.

l’exosquelette de corail (porites), un carbonate de calcium aux propriétés ostéoconductrices et biomécaniques intéressantes.
Ces matériaux subissent une série de traitements chimiques et physiques pour assurer une innocuité totale éliminant ainsi, dans
les connaissances actuelles de la science, tout
risque de transmission virale.

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Fig. 1 : Panoramique mettant en évidence la fracture horizontale radiculaire de la 21. | Fig. 2 : Aspect
clinique avant l’extraction de 21. | Fig. 3 : Extraction
minutieuse préservant les tables osseuses. | Fig. 4 :
Logement implantaire plus palatin que l’alvéole
dentaire. | Fig. 5 : Comblement du hiatus en vestibulaire de l’implant. Pilier provisoire et mise en
charge immédiate. | Fig. 6 : Aspect tissulaire en fin
de cicatrisation. | Fig. 7 : Stabilité osseuse péri-implantaire. | Fig. 8 : Réalisation prothétique finale.

Cas d’extraction implantation et mise en charge
immédiates

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Dans le cas ou la stabilité primaire ne peut
être obtenue, une régénération osseuse s’avère nécessaire.
Nous avons toujours appris « qu’il ne peut
y avoir de bonne greffe sans bon lit ni bonne
couverture ». Cet adage, peut être un peu désuet, a au moins le mérite de fixer certaines
règles. Pas de biomatériaux :
– dans un site infecté
– dans un site mal vascularisé
– sans immobilisation correcte
– sans bonne couverture et protection correcte du site.
Plus simplement, connaître les gestes de
base de la chirurgie nous mettra à l’abri d’un
grand nombre de complications et nous permettra de tirer pleinement bénéfice de nos
matériaux.
Plusieurs types de matériaux sont utilisés
comme canevas à la future colonisation cellulaire et tissulaire : des céramiques naturelles ou synthétiques mimant la composition
chimique de la phase minérale de l’os. Le tissu
osseux présente une phase organique et une
phase minérale, cette dernière prenant la
forme de phosphate de calcium apatitique
(les deux tiers du poids sec de l’os).
Les biomatériaux synthétiques les plus utilisés pour le comblement des défauts osseux
sont l’hydroxyapatite HA, les phosphates tricalciques TCP, les produits biphasés (association d’HA et de TCP), espèces minérales de la
famille des phosphates. Ils peuvent être préparés sous forme de blocs, de granules mélangés ou non au collagène. Les bio-verres
présentent aussi des propriétés conductrices
intéressantes.
La maîtrise de la densité, de la taille des granules, de la porosité et de l’interconnexion des
pores (surface spécifique développée) déterminera le comportement du matériau in vivo.
Les biomatériaux d’origine naturelle se rapprochent de cette phase minérale et sont de
provenances diverses :
– de la même espèce que l’humain (allogéniques) ou
– d’une espèce différente (xénogéniques) :
L’os bovin, porcin ou équin céramisé ou

Qualités du biomatériau : porosité et résorbabilité :
Le biomatériau sert de support physique sur
lequel des cellules adhèrent, migrent, profilèrent et se différencient. Il est poreux et résorbable. La porosité du matériau est un des éléments clés du succès. Son volume de porosité
(volume de vide à l’intérieur) ou surface spécifique développée, la taille des pores et leur
interconnexion ont une influence majeure sur
la capacité du matériau implanté à se vasculariser et se résorber progressivement. Il est fondamental que la résorption du biomatériau et
la néoformation osseuse s’effectuent de façon
concomitante. En effet, si le matériau-support
se dégrade trop vite, il ne servira pas de support à la formation osseuse et l’on obtiendra un
tissu fibreux impropre à une réhabilitation
implanto-portée. A l’inverse, s’il se dégrade
trop lentement, la persistance du biomatériau
au sein du défaut osseux va empêcher la formation osseuse par manque de place.
Le comblement des défauts osseux, le
choix de la technique chirurgicale et du matériau doivent se discuter en fonction de :
– la taille du défaut
– sa situation : intra cavitaire ou effondrant
les parois osseuses (évaluations des parois
atteintes)
– l’incidence esthétique et fonctionnelle
– l’intégrité des tissus de recouvrement, tissu
gingival et plus particulièrement le périoste qui joue un rôle primordial dans l’apport vasculaire au matériau greffé
– la vascularisation du site receveur...
Les pertes de substance de la région alvéolodentaire
En présence de lésions osseuses ou suite à
des extractions les tissus alvéolaires durs et
mous subissent des altérations tridimensionnelles et structurelles. La plupart de ces
modifications surviennent les premiers
mois qui suivent les extractions.
Dans un défaut inter dentaire circonscrit, Il
est illusoire de penser pouvoir recréer un os
stable plus coronaire que l’attache épithéliale des dents bordant l’édentement (comblement au contact d’une racine adjacente
dénudée). De plus le résultat obtenu dépendra en grande partie de la bonne gestion tissulaire et de l’immobilisation du greffon. Il
faudra dans tous les cas éviter toute pression
des prothèses amovibles et limiter au maximum les facteurs iatrogènes (tabac alcool...).
A travers quelques cas cliniques, nous allons discuter des plans de traitements et des
protocoles choisis dans la gestion tissulaire
des défauts.
La régénération osseuse guidée:
En présence d’un défaut osseux, une régénération osseuse guidée peut être envisagée.
Le principe de la technique proposée par Buser et son équipe en 1993, consiste à placer le
biomatériau, quelle que soit son origine,
dans le site à recréer. Une membrane de régénération galbant et recouvrant le dit matériau permettrait d’isoler les cellules gingivales à prolifération plus rapide que les cellules
osseuses du site corrigé. Les membranes le
plus souvent utilisées sont résorbables avec
des durées de désintégration variables. Une
fois la cicatrisation osseuse et l’intégration
des matériaux terminées un nouveau volume osseux est crée. La pose d’implants dans



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Cas de régénération osseuse guidée ROG

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Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

un environnement volumétrique et un axe
prothétique convenables peut être envisagée. Les conditions sinéquanones d’une
bonne régénération sont le milieu cohésif du
biomtériau sur la surface implantaire et la
fermeture étanche légèrement compressive
mais non tensive sur le matériau.
Lors d’extractions dentaires, cela permettrait également d’éviter une fonte osseuse ; la
cicatrisation osseuse peut se faire simultanément à l’intégration implantaire, dans de
bonnes conditions, ce qui permettrait de réduire les étapes chirurgicales et d’éviter l’effondrement du volume osseux.
C’est pourquoi la planification préopératoire et la connaissance préalable de la situation clinique permettraient de déterminer
les différentes étapes du traitement. L’objectif premier étant une préservation tissulaire
volumétrique.

L’objectif étant de réparer le défaut intra cavitaire crée par la présence d’un tissu de granulation. Le site d’extraction, non infecté, est
assaini. La pose simultanée d’implants est
rendue possible grâce à une bonne gestion
des tissus mous lors des incisions et décollement, à la préservation d’une paroi crestale
corticale (même si elle est interrompue), au
dessin implantaire à rétention apicale importante (implant Kontact® - Biotech dental),
à son état de surface favorisant la prolifération cellulaire, aux biomatériaux résorbables
(Gen-Os-OstéoBiol®) convenablement isolées de la gencive par la membrane (Evolution®) et aux bonnes sutures hermétiques.
Nous observons en fin de cicatrisation un
maintien tissulaire permettant une réhabilitation prothétique, esthétique et fonctionnelle.
Le suivi radiologique montre à 3 ans l’intégration et la stabilité de ce biomatériau.
Traitement d’un défaut horizontal : la
perte osseuse post extractionnelle prémaxillaire est centripète. L’effondrement de la paroi vestibulaire doit être corrigé préalablement à toute pose d’implant. En fonction de
l’importance du défaut vestibulo palatin, de
la présence d’os cortical ou spongieux résiduel, du potentiel tissulaire de recouvrement, plusieurs options chirurgicales peuvent être envisagées :
– Expansion osseuse unitaire ou plus étendue, comme décrite initialement par le Dr
Hilt Tatum en 1979
– Régénération osseuse guidée préalablement ou simultanément à la pose d’implant
– Greffe d’apposition de plaques osseuses
autogènes, allogéniques ou xénogéniques.
Ne pouvant être exhaustifs dans cet article,
nous avons souhaité nous limiter à présenter
3 techniques différentes d’optimisation volumétrique prémaxillaire :

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Cas d’extractions implantations immédiates et
régénération osseuse

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Gestion d’une crête concave consécutive à
l’agénésie d’une incisive latérale 22.
Regalber la paroi vestibulaire aboutirait à
la création d’un volume osseux permettant
une pose d’implant dans un axe prothétique
convenable. Une plaque osseuse corticale,
prélevée au piezotome lors de l’extraction
d’une dent de sagesse incluse est apposée
dans le défaut à corriger. Deux vis d’ostéosynthèse (FixIn- Biotech Dental) maintiennent le
greffon en contact intime avec le site receveur. Les défauts périphériques sont comblés
à l’aide de granules de Gen-Os-OstéoBiol ®.

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Après 5 mois de cicatrisation l’implant est
posé dans un environnement amélioré. Les
ponts osseux reliant les granules de biomatériaux sont visibles. L’os est de densité et volumes adéquats. Le contrôle radiologique à 36
mois confirme le maintien de ce volume osseux et son intégration parfaite.

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Gestion d’une perte horizontale étendue
dans un site d’extractions anciennes par
greffe d’apposition
Les examens cliniques et radiologiques
préalables ne laissent aucun doute sur la nécessité d’optimiser le volume osseux. Bien entendu le cas présenté aurait pu être traité par
différentes techniques. Celle choisie consiste,
après avoir réalisé une incision réfléchie et un

5

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Fig. 1 : Scan pré-opératoire 5 mois après dépose implant et comblement Fibrose du materiau. | Fig. 2 :
Radiographie pré-opératoire objectivant le
manque de densité dans le site de 26 après dépose
implant et comblement. | Fig. 3 : Défaut crestal associant le mur vestibulaire et palatin, après curetage de la fibrose. | Fig.4 :Comblement allogénique
(BioBank) avec Membrane collagénique.| Fig. 5 :
Compression du biomateriau et stabilisation de la
membrane collagénique avec pins apical. | Fig. 6 :
Sutures hermétiques compressives mais non tensives. | Fig. 7 : Contrôle de la ROG avec Os allogénique
(BioBank).

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Fig. 1 : Aspect clinique lors de la première consultation. | Fig. 2 : Rétro alvéolaire de départ. | Fig. 3 : Coupes
coronales mettant en évidence le défaut osseux à cureter et à régénérer. | Fig. 4 : Extractions minutieuses.
Nous remarquons au niveau de la 11 la perte de la corticale vestibulaire. | Fig. 5 : Elimination du tissu de
granulation. | Fig. 6 : Etat des alvéoles assainies. | Fig. 7 : Pose simultanée des implants à apex rétentifs assurant une bonne stabilité. | Fig. 8 : Comblement des hiatus péri implantaires par du Gen-Os et recouvrement par une membrane de régénération osseuse Evolution. | Fig. 9 : Sutures hermétiques. | Fig. 10 : Cicatrisation tissulaire. | Fig. 11 : Radiographie rétroalvéolaire post opératoire. | Fig. 12 : Aménagement tissulaire autour des piliers prothétiques. | Fig. 13 : Profil tissulaire et réhabilitation prothétique. | Fig. 14 : Rétroalvéolaire consécutive à la pose des couronnes. | Fig. 15 : Nouveau contour osseux en vue axiale. |
Fig. 16 : Coupe coronale 3 ans après la régénération osseuse.



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Apposition de greffon autogène dans défaut
circonscrit vestibulaire

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Greffe d’apposition allogénique

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Fig. 1 : Crête prémaxillaire résorbée. | Fig. 2 : Radio
panoramique montrant une bonne hauteur osseuse. | Fig. 3 : Défaut horizontal matérialisé par
les coupes coronales. | Fig. 4 : Aspect osseux avec
double concavité. | Fig. 5 : Blocs cortico spongieux allogéniques BioBank adaptés et stabilisés. | Fig. 6 : Granules de GenOs en 6 comblement
des vides périphériques. | Fig. 7 : PRF en recouvrement de la greffe dans le but d’accélérer la cicatrisation tissulaire.

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Suite page 36 

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Fig. 1 : Panoramique avant traitement. | Fig. 2 : Situation clinique. | Fig. 3 : Coupe coronale au niveau
de la 22. | Fig. 4 : Concavité osseuse à régénérer. |
Fig. 5 : Prélèvement d’un greffon osseux lors de l’extraction d’une dent de sagesse incluse. | Fig. 6 :
Comblement à l’aide de Gen-Os du site d’extraction et de prélèvement. | Fig. 7 : Adaptation et immobilisation du greffon. | Fig. 8 : Biomatériaux
remplissant les hiatus qui bordent le greffon. | Fig.
9 : Nouveau volume osseux. | Fig. 10 : Volume osseux créé en fin de cicatrisation. | Fig. 11 : Pose de
l’implant dans l’os régénéré et bonne stabilité primaire. | Fig. 12 : Panoramique après pose de l’implant. | Fig. 13 : Nouveau contours gingivaux kératinisés. | Fig. 14 : Réalisation prothétique. | Fig. 15 :
Contrôle 3D à 3 ans montrant une stabilité et une
parfaite intégration du greffon.

décollement muco périosté de grande étendue, à apposer, après stimulation du site receveur, des plaques d’os cortico spongieux allogéniques BioBank®, en comblant les défauts
résiduels.
Un prélèvement sanguin concomitant à la
chirurgie de régénération osseuse est effectué et sa centrifugation aboutit à l’extraction
d’un caillot de fibrine appelé Platelet Riche Fibrin ou Fibrine riche en plaquettes. Le PRF est
censé libérer de manière progressive et constante des facteurs de croissance ou cytokines
dans le milieu (VEGF, PDGF, TGF Beta..) et accélérer la cicatrisation tissulaire.
Après un délai de cicatrisation de six mois,
le prémaxillaire est redessiné et les nouveaux contours ouvrent la voie à une chirur-

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Expansion prémaxillaire

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Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

Les contrôles radiologiques systématiques
confirment une fois de plus le rôle des biomatériaux dans les reconstitutions osseuses
correctrices.
Gestion de la région maxillaire postérieure
sinusienne
Le cas particulier du sinus tient au fait de
la géométrie du site à compenser. En effet il
s’agit d’avantage de comblement dans un
défaut à plusieurs parois que la régénération à la surface d’un os. Toutefois les biomatériaux dans le sinus en fonction de leur
nature physico-chimique , auront des comportements à moyen et long terme diférents.
Il est admis que plus faible est la résorbabilité du matériau plus sa tenue dans le temps
est stable. Toutefois une trop forte densité
pourrait entrainer des réactions inflammatoires de fibrose, le remodelage ne pouvant
avoir lieu.
Les matériaux non résorbables sont actuellement abandonnés au profit de matériaux à faible ou moyenne résorbabilité. Le
cas clinique ci-dessous décrit les principales
étapes d’une correction sous-sinusienne associée à la pose d’implants. La pose d’implants dans une faible hauteur impose une
rétention forte au col, par l'intermédiaire de
microfiletage ou de forme d’implant de type
conique ou cylindro-conique.

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Retrouvez nous dans l'édition de juin pour la
suite...
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Comblements sous sinusiens

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Fig. 8 : Contours osseux vestibulaires recréés. |
Fig. 9 : Coupes coronales d'évaluation du nouveau
volume osseux au moment de la planification implantaire. | Fig. 10 : Nouveau volume osseux cicatrisé et positionnement de l’ancien appreil provisoire qui servira de guide prothétique. | Fig. 11 : Soudure parfaite des greffons au site receveur et
aspect de la vascularistaion des futurs sites implantaires. | Fig. 12 : Mise en place des implants. |
Fig. 13 : Stabilité osseuse à 7 ans.

gie implantaire et une réhabilitation prothétique conventionnelles.
Gestion d’une perte horizontale étendue
dans un site d’extractions anciennes par expansion osseuse
La pose d’implants et leur émergence dans
le couloir prothétique ne peut s’effectuer
dans le cas discuté sans avoir recours à une optimisation volumétrique. Plusieurs techniques peuvent être envisagées. Celle retenue
présente l’avantage de déplacer la paroi vestibulaire par une technique de stimulations osseuse et vasculaire internes. Les biomatériaux
qui comblent le défaut crée (en sandwich)
sont immédiatement revascularisés accélérant leur intégration. A l’aide d’un dispositif
particulier (expanseur horizontal Meissinger) et après une ostéotomie verticale au piezotome, d’une profondeur de 11 mm environ
les 2 parois palatines et vestibulaires sont
écartées, ouvrant les puits vasculaires. La corticale vestibulaire est soufflée vestibulairement pour recréer les contours osseux perdus
et l’espace médullaire est comblé à l’aide de
granules de Gen-Os-OstéoBiol®. Les vis transfixiantes vestibulo palatines ont pour rôle d’éviter l’écrasement par la prothèse amovible
provisoire et la réduction du volume corrigé.

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Fig. 1 : TDM préopératoire objectivant l’os résiduel
et le caractère sain des sinus maxillaires. |
Fig. 2 : Incision décalée en palatin avec décharges a
minima. | Fig. 3 : Ostéotomie au Piezo Mectron
avec insert diamanté rectangulaire. | Fig. 4 : Com
plément d’ostéotomie à l’insert boule diamanté
en cas de paroi épaisse afin de visualiser la muqueuse. | Fig. 5 : Décollement des bords de la paroi
avec insert en trompe d’éléphant. | Fig. 6 : Forage
du site implantaire après décollement complet de
la membrane. | Fig. 7 : Comblement Xénogénique
BioOss préalable à la pose des implants. | Fig. 8 :
Pose des implants. | Fig. 9 : Fermeture de la fenêtre
par membrane de collagène. | Fig. 10 : Fermeture
hérmétique du lambeau non tensive. | Fig. 11 :
Comblement sinus bilatéral avec pose des implants en secteur 1. | Fig. 12 : Tomodensitométrie
post op objectivant l’aspect en dôme du comblement.

10
Fig. 1 : Aspect préopératoire de la crête osseuse à régénérer. | Fig. 2 : Panoramique préopératoire. |
Fig. 3 : Crête fine de 4 mm d’épaisseur. | Fig. 4 : Optimisation osseuse prémaxillaire à l’aide d’expanseurs Meissinger. | Fig. 5 : Maintien de l’écartement
des parois corticales à l’aide de vis d’ostéosynthèse.
Comblement en sandwich à l’aide de Gen-OsOstéoBiol®. | Fig. 6 : Protection du site à l’aide d’une
membrane résorbable Evolution. | Fig. 7 : Nouveau
volume osseux, à noter la différence de densité entre les parois osseuses et la zone expansée régénérée contenant un os jeune en cours de minéralisation. | Fig. 8 : Coupes axiales de la perte horizontale
corrigée. | Fig. 9 : Implants posés dans le nouveau
volume oseux. | Fig.10 : Contrôle 3D deux ans après
la fin de la réalisation prothétique mettant en évidence la stabilité osseuse volumétrique.

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