Implant Tribune Bulgaria No. 1, 2016

Избор на абатмънт и успех в дългосрочен план / Цялостна реконструкция при съзъбие - разрушено от хроничен кариес - Как да възстановим загубеното? / Постекстрактивни импланти с незабавно натоварване / Socket-shield техника на имплантиране при долен молар

Open PDF View E-paper Edit Epaper Edit Epaper ads save

Table of contents

Implant Tribune
The World’s Newspaper of Implantology · Bulgarian Edition

www.dental-tribune.com, www.dental-tribune.net

Специализирано издание на в. Dental Tribune

март 2016 г./бр. 4

Избор на абатмънт и успех
в дългосрочен план
Д-Р JULIA-GABRIELA WITTNEBEN, ШВЕЙЦАРИЯ

И

зборът на абатмънти
за имплантите във
всеки
индивидуален
клиничен случай е важна част от имплантно-протетичната фаза на лечението. Продължителни клинични
проучвания на фиксирани конструкции върху импланти показват малко технически усложнения по отношение на
абатмънтите1. В настоящата статия се дискутират различните видове абатмънти,
материалите, от които са направени, и техните клинични
индикации. В края на статия-

та е представен клиничен случай, стъпка по стъпка, за лечението на обеззъбен участък с
един липсващ зъб, с изцяло керамична завинтваща се корона.

ВИДОВЕ АБАТМЪНТИ
Абатмънтите за импланти
могат да бъдат или стандартни, или индивидуализирани (фиг.
1). Използването на стандартни
абатмънти е индицирано, ако
имплантът е поставен в почти
идеална позиция за протезиране. Предимството на стандартните абатмънти е спестяване на време при цялостното ле-

чение и следователно съкратено време за изработването им.
Отклоненията между имплантите, поддържащи големи про-

тетични конструкции, могат
да бъдат коригирани с ангулирани стандартни абатмънти. В
естетичната зона е важно ви-

сочината на шийката на абатмънта да не е разположена на еднаква височина по обиколката
на абатмънта, тъй като позицията на коронковия ръб интерпроксимално би била разположена прекалено субгингивално.
Следователно идеалният дизайн на един стандартен абатмънт трябва да е подобен на зъбната препарация, следваща контура на гингивалния ръб (фиг. 2)2.
Съществуват клинични ограничения, засягащи позицията на импланта във вертикална посока.
стр. 2

Socket-shield техника на
имплантиране при долен молар
Д-Р ПРЕСИЯН КРЪСТЕВ, Д-Р ПАВЕЛ ПАНОВ

И

медиатното имплантиране дава предимства както за пациента, така и за имплантолога.

За пациента е важно да получи
заместване на зъба, определен за
екстракция, колкото е възможно по-скоро, ако не и в едно и също
посещение с екстракцията.

По този начин се пести време и травмата е минимална,
тъй като имплантът се поставя в прясната алвеоларна рана с
минимална модификация и не е

нужна втора хирургия за оформяне на остеотомия.
Оздравителният период на алвеолата и времето на остеоинтеграция на фикстурата съвпадат, кое-

то значително съкращава времето от поставянето на импланта
до монтирането на корона.
стр. 10

ЗЪБНИ ИМПЛАНТИ №1
ВИТАЛ ДЕНС ГРУП ЕООД
бул. “България” 109
office@vitaldens.com
www.vitaldens.com

0700 20 977
ПРЕМИУМ ИМПЛАНТНА СИСТЕМА НА 21 ВЕК:
– курсове за начинаещи и издаване на сертификати;
– консултации за напреднали при желание за закупуване или преминаване към системата;
– въпроси за цени, доставки и други.

[2] =>

IT2

Implant Tribune Bulgarian Edition

март, 2016 г.

Избор на абатмънт и успех в
дългосрочен план
Д-Р JULIA-GABRIELA WITTNEBEN, ШВЕЙЦАРИЯ

стр. 1

Ако имплантът е поставен
прекалено апикално, стандартните абатмънти не са индицирани, особено за конструкции,
които се свързват с имплантите посредством винтове, тъй
като те не осигуряват достатъчно опора за керамиката.
Персонализирането на даден
абатмънт дава на клинициста
свободата да индивидуализира неговата позиция и ангулация. Когато имплантът е на нивото на
костта, е възможно да се адаптират профилът на изникване и
бъдещата позиция на ръба на короната на окончателното възстановяване. Това позволява абатмънтите да бъдат проектирани, така че да осигуряват оптимална база за керамиката, особено при завинтващи се конструкции. Индивидуализирането може
да бъде постигнато чрез CAD/
CAM технологии, чрез традиционна изработка на златни абатмънти с восъчно елиминиране
или използване на абатмънти с
титаниева основа (фиг. 1).
Индивидуализираните абатмънти, изработени с CAD/CAM,
могат да са направени от титан или циркониев диоксид за
импланти на нивото на костта и на нивото на гингивата. Те
могат да се използват за циментиращи се или завинтващи се
единични корони или циментиращи се мостови конструкции.
Предимствата на CAD/CAM абатмънтите включват възможността за използване на висококачествени керамични материали, което отново има много плюсове, особено в естетичната област. При пациенти с тънък биотип на тъканите не се наблюдава видимо сивеене при белите
на цвят абатмънти. Възможно е
обаче да изберем и титана като
материал. Друго предимство е
индивидуализирането по отношение на ангулирането и дизайна на абатмънта.
Традиционните златни абатмънти могат да бъдат използвани за винтови или циментиращи се единични корони и мостови конструкции и са налични при
импланти, поставени на нивото
на костта или меките тъкани.
Те подпомагат ретенцията при
завинтването на мостовата
конструкция. Негативите обаче се състоят в това, че златните абатмънти са чувствителни на използваната техника, изискват повече време и генерират
по-високи разходи за изработване. Според хистологично изследване in vivo при кучета златните сплави също имат недоста-

Импланти

Стандартни абатмънти

Прави

Ангулирани

Индивидуализирани абатмънти

CAD/CAM

Златни

С титаниева
основа

Фиг. 2 Видове абатмънти.
тъци в условията на мекотъканна интеграция. Хистологично е
демонстрирана апикалната промяна на бариерния епител и маргиналната кост около абатмънтите от златна сплав3.
Третата група индивидуализирани абатмънти са двучастовите с титаниева основа. Понякога
клиницистите се тревожат за
овладяването на усложненията
при изцяло керамичните абатмънти и по-конкретно възстановяването на счупени керамични
фрагменти, останали в импланта, което може да бъде трудно за
изпълнение. Основното предимство на този тип абатмънти е,
че няма керамичен материал в областта на връзката с титаниевия имплант. Недостатъкът обаче е в липсата на доказателства в
публикуваните до този момент
клинични данни.
По-конкретно мекотъканната реакция по отношение на
свързващото пространство, особено при случаи с импланти на
нивото на костта в естетичната зона, остава неизвестна. Следователно този тип абатмънти трябва да бъдат използвани,
имайки предвид това ограничение4. Използването им с импланти на нивото на меките тъкани, с микропроцеп над нивото
на костта, може да се извършва

Фиг. 1 Стандартни абатмънти, направени от циркониев диоксид.
без големи притеснения. Пример
за случай с импланти на нивото
на меките тъкани е представен
стъпка по стъпка в края на статията (фиг. 3–15).

МАТЕРИАЛИ
ЗА ИЗРАБОТВАНЕ НА
АБАТМЪНТИ
Налични са различни биоматериали за изработване на абатмънти. Полиметилметакрилат
(PMMA), титан и полиетеретеркетон (PEEK) са индицирани за
абатмънти, върху които се поставят временни конструкции,
особено при импланти на нивото на костта, за да се индивидуализира профилът на изникване и периимплантната мукоза
чрез мекотъканно реконтуриране5. Материалите за абатмънти за окончателни възстановявания са титан, злато, циркониев диоксид и керамика, базирана
на алуминиев оксид.
Титанът и циркониевият диоксид ще бъдат дискутирани в
тази статия съгласно клинични
и хистологични критерии. Титанът е биоматериал, известен
с дълготрайни резултати и добре документирана интеграция
при функционално натоварване
както при меките тъкани, така
и при костите. Той има отлична биосъвместимост, механич-

на здравина и е резистентен на
корозия. Следователно това е материалът за абатмънти за дисталните участъци. Очакванията на пациентите във фронталната зона обаче стават все повисоки. В естетичната област
дебелината на гингивата играе
важна роля. Проучване при животни, сравняващо различни дентални материали при различна
дебелина на гингивата, показва,
че титанът предизвиква най-видимата промяна в цвета при дебелина на мукозата от 2 и 3 мм6.
На фона на наличните клинични доказателства и систематичен преглед не са открити разлики между абатмънтите от циркониев диоксид и тези от метал
при клиничното тестване на базата на естетичните, технически и биологични резултати7–10.
In vitro проучванията показват
статистически по-висока степен на износване на абатмънтите от циркониев диоксид в сравнение с тези от титан вътре в
импланта11. Клиничното значение остава неясно.
В нашата клиника от 2009 г.
насам ежедневно използваме абатмънти Straumann CARES CAD/
CAM, изработени от циркониев
диоксид, при естетични случаи с
импланти на нивото на костта
и не сме имали проблеми с фрак-

тури на абатмънтите до този
момент. Правилното CAD/CAM
проектиране на абатмънта от
циркониев диоксид и качеството
и прецизността на свързващата част, която влиза в импланта, играят съществена роля за
дългосрочния успех на лечението. Фокусирайки се върху резултата от хистологичните проучвания, in vivo изследване показва, че липсват видими различия в
състоянието на меките тъкани
и периимплантната мукоза, съседна на повърхностите на абатмънтите от циркониев диоксид и титан12. Според друго проучване меките тъкани около
циркониевия диоксид оздравяват
по-бързо, отколкото, когато са в
контакт с титан13.
Систематичен преглед14, оценяващ наличната литература
относно абатмънтите от циркониев диоксид, стига до заключение на базата на доказателства
от хистологични проучвания
при животни и хора, че циркониевият диоксид е подходящ материал за абатмънти, какъвто
е и титанът. По отношение на
акумулирането на плака циркониевият диоксид, изглежда, има
по-ниска степен на повърхностно прикрепване на бактериална
плака в ранните етапи, което е
предимство.

[3] =>

IT3

Implant Tribune Bulgarian Edition

март, 2016 г.

диамантен борер и поставена в
пещта.
Накрая бяха добавени ефекти
чрез ръчно нанасяне на керамика (IPS e.max Ceram) и използване
на боички и глазираща паста (IPS
e.max Ceram Essences and FLUO).
След това се премина към различните етапи на финалното изпичане. Циментирането на короната върху абатмънта Straumann
Variobase беше направено с адхезивен цимент (Multilink Hybrid
Abutment Cement). Излишният
цимент беше отстранен и се
направи полиране (фиг. 11 и 12).
Окончателната корона беше изпробвана интраорално и фиксирана с торк от 35 Ncm върху импланта (фиг. 13 и 14). Беше оценена нейната позиция (фиг. 15), направена бе проверка на оклузията и пациентката получи инструкции за поддържане на правилна орална хигиена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
И ПРЕПОРЪКИ

Избор на абатмънт в есте-

тичната област

Абатмънтите за имплантите са разположени в преходната зона, където са в контакт с
импланта и заобикалящите периимплантни тъкани. Следователно изборът на абатмънт е
от съществено значение, особено в чувствителна област като
естетичната.
Абатмънтите от циркониев диоксид са индицирани при реконструкции на единични зъби
и могат да бъдат стандартни
или индивидуализирани в зависимост от протетичната позиция на импланта. При лечение с
многочленни конструкции абатмънтите от циркониев диоксид
се препоръчват за циментиращи
се мостови конструкции, а златните и титаниевите абатмънти – при завинтващи се мостови конструкции.

IPS e.max CAD, IPS e.max. Ceram,
Essences and FLUO са регистрирани
търговски марки на Ivoclar Vivadent,
Schaan, Liechtenstein.
Редакционна бележка: Пълен списък на препратките е наличен при издателя.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА АВТОРA:
Д-р
Julia-Gabriela
Wittneben е старши лектор във Факултета по реконструктивна дентална медицина и геродонтология, School of Dental
Medicine, University of Bern,
в Берн, Швейцария. Тя е лектор във Факултета
по възстановителна дентална медицина и биоматериали, Harvard School of Dental Medicine,
в Бостън, САЩ. Можете да се свържете с д-р
Wittneben на julia.wittneben@zmk.unibe.ch.
Случаят, представен в настоящата статия,
беше лекуван с помощта на мултидисциплинарен екип в състав: проф. д-р Daniel Buser
(хирургия), д-р Julia-Gabriela Wittneben (протетика), Thomas Furter (зъботехник)

струкции се препоръчва използ-

УСПЕШНИ ИМПЛАНТИ,
IMPLANTS
ЩАСТЛИВИ ПАЦИЕНТИ
И РАЗВИТИЕ!

ването на стандартни титаниеви или индивидуализирани златни абатмънти.

4x5 mm

ДОКЛАД НА
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

3x6 mm

НОВ

Възстановяване на обеззъбяване в дисталния участък с един
липсващ зъб посредством изцяло

PLATEAU
ДИЗАЙН НА ИМПЛАНТА

керамична завинтваща се корона
с абатмънт Straumann Variobase.
При нас дойде за лечение 43-годишна пациентка, непушачка, с
обеззъбен участък и един липсващ зъб в областта на 46. Беше
поставен

имплант

Straumann

Soft Tissue Level Regular Neck с

20 години във функция

23 години във функция

КОСТТА ПРОРАСТВА
СЛЕД ВРЕМЕ

18 години във функция

Straumann SLActive повърхност
в правилна триизмерна позиция
(фиг. 3). След осем седмици беше
снет отпечатък с отворена лъжица и беше взет регистрат на
захапката. Беше направена рентгенография за оценка на позицията на отпечатъчния трансфер,

2006

фиксиран върху импланта (фиг.

2010

2003

2012

4). След това бяха подготвени ра-

Избор на абатмънт в дис-

ботните модели. Беше поставен

талните области

абатмънт аналог за регистра-

Клиничните индикации за всеки тип абатмънти зависи главно от протетичната позиция
на импланта и дали трябва да се
поставят единични или многочленни конструкции. Стандартните абатмънти, както и тези
Straumann Variobase, са правилният избор за дисталния участък,
ако протетичната позиция на
импланта е идеална. Ангулираните стандартни абатмънти,
индивидуализираните CAD/CAM
абатмънти, направени от титан, или златните абатмънти
са индицирани в случаи, при които имплантът не е поставен в
идеална протетична позиция.
При лечение с многочленни кон-

ция на позицията на импланта

ЛЕСНИ ЗА РАБОТА,
ПРЕВЪЗХОДНА ЕСТЕТИКА,
СИГУРНОСТ В ГОДИНИТЕ!

спрямо околните тъкани при
сканирането (scan body). Моделите бяха центрирани в сканиращата машина (фиг. 5).
Регистрацията на захапката
беше направена заедно с абатмънт аналога (фиг. 6). СПроверка
на дигиталното изображение и
мануална модификация, съобразяване на оклузалната повърхност
на възстановяването със зъбите антагонисти (фиг. 7 и 8). Беше
използван абатмънт Straumann

НОВИ ИМПЛАНТИ,
НОВИ ПРОМОЦИИ!

Variobase (фиг. 9). Беше поръчана корона IPS e.max CAD, направена

от

литиево-дисиликат-

на керамика в синкав цвят (фиг.
10). Коронката беше финирана с

Работим за успеха Ви!
Нац. тел.: 0700 1 55 44
0887 630 755

[4] =>

IT4

Implant Tribune Bulgarian Edition

март, 2016 г.

Цялостна реконструкция при съзъбие,
разрушено от хроничен кариес
Как да възстановим загубеното?
Д-Р ARA NAZARIAN, САЩ

Фиг. 1а–в Фронтален кадър с екартьори (а), оклузален кадър от горна (б) и долна челюст (в),
демонстриращи предоперативното невъзстановимо състояние на съзъбието на пациента.

Фиг. 2 Панорамната рентгенография още по-ясно илюстрира екстензивния обхват на кариозните лезии, причинили значителни периапикални инфекции, както е видимо от
слабите сенки около апексите на някои от корените. Също така се наблюдават пародонтални лезии в долната зъбна дъга. Фиг. 3 След екстрахиране на съзъбието на пациента бяха поставени временни протези, които да осигурят минимална функция и естетика по време на оздравителния период. Фиг. 4а и б Оклузалните кадри от горния
и долния алвеоларен гребен демонстрират оздравели постекстракционни рани. Фиг. 5 Хирургичните водачи бяха изработени чрез 3D принтиране, за да подпомогнат точното поставяне на имплантите според дигиталния лечебен план.

СЕЛЕКЦИЯ

Alveolar Bone Grafting
Techniques for Dental
Implant Preparation

Contemporary
Implant Dentistry

Dental Implant
Prosthetics

Implant Treatment
Planning for the
Edentulous Patient

270 лв.

303 лв.

329 лв.

394 лв.

446 лв.

193 лв.

НАУЧНА ЛИТЕРАТУРА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Mini Dental Implants:
Principles and Practice

Prosthodontic
Treatment for
Edentulous Patients:
Complete Dentures
and Implant-Supported
Prostheses

Конично-лъчева
компютърна
томография

Microimplants in
Orthodontics

Adjunctive
Prerestorative Tooth
Movement without
Bracket Appliances

260 лв.

250 лв.

95 лв.

250 лв.

ЗА ПОРЪЧКИ:
350 лв.

огато оралното здраве бива пренебрегвано
за продължителни периоди от време, състояния като зъбния кариес и
пародонталните заболявания
могат да напреднат до степен, която преди навлизането
на имплантологичното лечение се е считала за безнадеждна. Ако пациентът е страдал от екстензивен кариес и
съзъбието му не е подлежало
на възстановяване, клиницистът не е имал друг избор, освен да екстрахира зъбите и да
изработи за пациента тотална протеза. Въпреки че тези
приспособления носят полза
на пациентите като основен
заместител на естествените зъби, за много хора тяхното добро прилягане, комфорт
и ретенция остават проблематични.
Без задръжно средство, което
да я прави стабилна, традиционната протеза има тенденцията
да се движи в устата, затруднявайки говора и дъвченето. Този
проблем се влошава при атрофирал алвеоларен гребен след загуба
или екстракция на зъбите. След
десетилетия напредък в дизайна на имплантите, при възстановителните материали и дигиталните технологии днес можем да предложим на пациентите си лечение на едно по-високо
ниво. Зъбни импланти с формата на корена на зъба могат да бъдат поставени с добра предвидимост, за да задържат протетична конструкция, възстановяваща цялата зъбна дъга, като
по този начин осигуряват съществено по-добър комфорт,
функция и качество на живот
в сравнение с традиционната
тотална протеза. Освен това
остеоинтегрираните импланти имат значение за забавяне
на костната резорбция. Това означава, че освен осигуряването
на естетика като при едно естествено съзъбие, възстановяванията върху импланти могат
също да спомогнат за запазването на алвеоларния гребен и на решаващата му роля за поддържане на тъканите в областта на
устата, а оттам – и на цялото
лице. Всичко това има значително положително влияние върху
самочувствието, емоционалното здраве и социалните контакти на пациента.
И така, благодарение на лечението с импланти сега дори пациентите с най-тежки състо-

Minor Tooth Movement
with Microimplants for
prosthetic treatment

Практическая
дентальная
имплантология

02/ 416 71 73 | 0897 958 321
www.dental-tribune.net
office@dental-tribune.net

[5] =>

яния на съзъбието могат да бъдат върнати към пълноценен
живот. Ако зъбите на пациента
са разрушени до такава степен,
че е невъзможно да бъдат спасени, те могат да бъдат екстрахирани, след което могат да бъдат
поставени импланти и да се изработи възстановяване на цялата зъбна дъга, което да пресъздава във възможно най-голяма степен формата и функцията на естественото съзъбие. Тази алтернатива трябва да бъде представена на всички пациенти,
при които е индицирано имплантологично лечение, тъй като
хора на пръв поглед без възможности за висококачествено лечение могат всъщност да разполагат с нужните средства и да се
спрат на него, след като бъдат
информирани за останалите лечебни опции. Освен това всички
пациенти трябва да са напълно
наясно с разходите и ползите в
дългосрочен план от традиционните цели протези, сравнени с
конструкциите върху импланти, преди да вземат такова сериозно решение.
В презентацията по-долу е документиран случай, при който е
извършена цялостна орална реконструкция при пациент със
съзъбие, тежко засегнато от кариес. Изработен е лечебен план,
който обединява в себе си класическите принципи на имплантологията, разнообразието на
съвременните възстановителни материали и прецизността
на дигиталната диагностика и
CAD/CAM технологиите, за да
бъде постигнато едно предвидимо и естетично възстановяване при случай, който за мнозина
би изглеждал безнадежден. Случаят илюстрира как имплантологичното лечение може да осигури дори на пациенти с изключително тежко състояние на съзъбието една отлична дългосрочна прогноза, като възстановява
не просто зъбите им, но също и
костта, меките тъкани, самочувствието и качеството им на
живот.

IT5

Implant Tribune Bulgarian Edition

март, 2016 г.

получи цялото необходимо лечение на едно място с възможно
най-малък брой посещения. След
като научил за практиката ми,
пациентът събрал кураж да дойде на преглед. От първото посещение стана ясно, че той се притесняваше от състоянието си.
Целта беше да му предложим
възможно най-доброто лечение,
за да възстановим усмивката
му, а също и формата и функцията на съзъбието. Без предразсъдъци относно това, какъв стандарт на лечение би подхождал на
пациент в такова състояние,
му обяснихме, че не е възмож-

но да спасим естествените му
зъби и му представихме подробно всички варианти за лечение –
от тотални протези до неснемаеми конструкции върху импланти, възстановяващи цялата зъбна дъга. Бяха представени снимки „преди“ и „след“ на подобни случаи, за да може пациентът да оцени лечебните алтернативи. Той избра цялостно лечение с фиксирани конструкции
върху зъбни импланти. Беше изработен лечебен план, който
включваше екстракция на зъбите, които не могат да се възстановят, поставяне на 8 имплан-

та във всяка челюст, изработване на индивидуални надстройки Inclusive® Titanium Custom
Abutments, временни конструкции от пластмасата BioTemps®
(Glidewell Europe GmbH; Франкфурт на Майн, Германия) и окончателни фиксирани конструкции от металокерамика. Най-съвременните технологии от дигиталното зъболечение щяха да
бъдат приложени за постигането на максимална прецизност
както при поставянето на имплантите, така и при изработката на протетичните конструкции.

Поради сравнително младата
възраст на пациента и персистиращия бруксизъм бяха предложени по 8 импланта във всяка челюст, за да бъде постигнато максимално разпределение на
дъвкателното налягане, да бъдат запазени алвеоларните гребени и възстановяванията да бъдат възможно най-устойчиви
във времето. Резорбцията, която вече беше настъпила в максиларния и мандибуларния алвеоларен гребен, наложи да бъдат
извършени процедури с костни
присадки, за да бъде осигурен необходимият обем кост за поста-

Аз избрах денталните
импланти Alpha Bio Tec
Качеството е здраве!
Избрах имплантите Alpha Bio Tec,
защото не искам да правя
компромиси.
Д-р Иван Начков
Лицево-челюстен хирург
Пловдив

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
Пациент на 36 години дойде за
лечение в практиката ни с напреднали екстензивни кариозни лезии и локализиран пародонтит (фиг. 1а–в). Освен че не беше
посещавал зъболекар повече от
20 години, пациентът се възстановяваше от зависимост към
метамфетамин, която беше
предизвикала усилено стискане и триене на зъбите, довело
до значителното им износване.
Продължителното неглижиране
на зъбите в комбинация с тези
парафункции бяха станали причина за тежкото нелечимо състояние на съзъбието (фиг. 2). Освен това разрушението на зъбите на пациента бе съпроводено
със значителна мекотъканна рецесия и резорбция на костта.
Въпреки че пациентът първоначално не желаел да потърси лечение, болката и дискомфортът
накрая го бяха принудили да предприеме някакви действия. Той
възнамерявал да потърси помощ
в практика, където би могъл да

Пълна информация
за системата на адрес:
www.medina-bio.com

Ексклузивен дистрибутор
на Alpha Bio Tec за България

г
у

Тел.: 0899 145 801
Тел.: 0899 145 805

,

и

[6] =>

IT6

вяне на имплантите. За да бъде
постигната максимална естетика на конструкциите, щяха
да бъдат използвани индивидуализирани надстройки. Въпреки че BlurZir® Solid Zirconia FullArch Implant Prostheses (Glidewell
Europe GmbH; Франкфурт на
Майн, Германия) биха били идеалният избор в този случай поради необходимостта от голяма здравина в дългосрочен план,
този продукт все още не беше
достъпен на пазара по времето,
когато се провеждаше лечението. Така се спряхме на металокерамични конструкции, избягвайки пластмасата поради нейната податливост на преоцветяване, износване и фрактури.
Металокерамичните конструкции, които предложихме, включваха розов порцелан, с който
да бъдат пресъздадени естествените гингивални контури.
Всички аспекти от лечението
бяха представени на пациента.
Първата фаза започна с атравматична екстракция на всички зъби с помощта на Physics
Forceps (Golden Dental Solutions
Inc.; Детройт, САЩ), което позволи зъбите да бъдат отстранени без каквото и да било увреждане на околната кост. Постекстракционните алвеоли бяха запълнени с костозаместващ материал, за да бъде запазен обемът им и да бъдат възстановени максиларният и мандибуларният алвеоларен гребен, така че
да се осигури безупречно позициониране на имплантите. За пациента бяха предварително изработени имедиатни протези по
отпечатъци, взети по време на
предходното посещение (фиг. 3).
След приблизително 5-месечен оздравителен период пациентът беше повикан отново,
за да бъде направена конично-лъчева компютърна томография
(CBCT). Меките тъкани на вече
обеззъбените алвеоларни гребени демонстрираха отлично здраве (фиг. 4а и б). CBCT скенерът потвърди, че присадките успешно
са увеличили обема кост, така
че да могат да бъдат поставени планираните импланти. Данните от CBCT скенера бяха използвани, за да бъде създаден виртуален лечебен план, при който щяха да бъдат поставени по
8 импланта във всеки обеззъбен
алвеоларен гребен на местата с
най-голям обем кост, като същевременно щяха да бъдат взети
предвид и ключовите позиции за
поставяне на имплантите според д-р Карл Миш. Бяха подготвени и хирургични водачи, които
да осигурят прецизно позициониране на имплантите според
лечебния план (фиг. 5а и б).
При следващото посещение
хирургичните водачи бяха изпробвани в устата и бе установено, че прилягат добре върху меките тъкани. С поставен хирургичен индекс помежду им бяха
пристегнати фиксиращите пинове на всеки водач, за да бъде
осигурено плътното им и здраво
позициониране върху лигавицата. С помощта на мекотъканна замба беше осигурен достъп

Implant Tribune Bulgarian Edition

март, 2016 г.

Фиг. 6 Хирургичните водачи бяха ажустирани в устата на пациента и затегнати с помощта на фиксиращите пинове и позициониращия индекс. Фиг. 7 Хирургичните водачи
служеха за контрол на позицията на остеотомиите. Фиг. 8а и б Оклузални кадри от имплантите в горната и долната челюст илюстрират отлично оздравяване на меките
тъкани 4 месеца след хирургията. Фиг. 9 Отпечатъчните трансфери бяха фиксирани с помощта на винтове със сферична глава (ball-top screws).
Фиг. 10 Бяха снети отпечатъци със затворена лъжица от горната и долната
челюст и изпратени в лабораторията
за отливане на работни модели. Фиг. 11
Бяха взети отпечатъци от имедиатните
протези на пациента заедно с регистрат
на захапката, за да послужат като образец при дизайна на окончателните възстановявания. Фиг. 12 В лабораторията
бяха изработени восъчни валове за определяне на междучелюстните съотношения. Фиг. 13 Междучелюстните съотношения бяха регистрирани с восъчните валове в устата.

до местата на имплантиране,
което позволи хирургичната
процедура да се извърши без ламбо и с минимална травма върху
меките тъкани. Остеотомиите бяха извършени през метални канюли, включени в самите
хирургични водачи, чрез които
прецизно можеха да бъдат контролирани дълбочината на проникване на фрезите и ангулацията им според дигиталния лечебен план (фиг. 7).
Осем
дентални
имплан®
та
BioHorizons
Laser-Lok®
(BioHorizons; Бирмингам, САЩ)
бяха поставени във всеки алвеоларен гребен: по два импланта с
диаметър 5.7 мм в двата най-дистални участъка на всеки гребен
и импланти с диаметър 4.5 мм
в останалите участъци. След
като върху имплантите бяха
фиксирани оздравителните надстройки, временните протези
на пациента бяха ребазирани с
мека пластмаса, така че да про-

дължат да служат като междинно решение по време на оздравителния период и остеоинтеграцията. Четири месеца след
хирургията пациентът се върна
в кабинета за снемане на отпечатъци. При отстраняването
на оздравителните надстройки се установи оптимално състояние на тъканите около местата на имплантиране (фиг. 8а
и б). За регистриране на позицията на имплантите бяха фиксирани отпечатъчни трансфери (фиг. 9). С винилполисилоксанов материал Take 1® Advanced™
(Kerr Corp.; Ориндж, САЩ) бяха
снети отпечатъци със затворена лъжица от горната и долната челюст (фиг. 10 а и б). По време на същото посещение бяха
изработени вакуумно формовани отпечатъци от имедиатните протези на пациента и с тях
беше взет регистрат на захапката, което щеше да послужи на
лабораторията като ориентир

при окончателния дизайн на металокерамичните конструкции
(фиг. 11).
В зъботехническата лаборатория бяха отлети работни модели от винилполисилоксановите отпечатъци на обеззъбените алвеоларни гребени и бяха изработени шаблони с восъчни оклузални валове (фиг. 12). След поставянето на шаблоните в устата на пациента и затягане
на винтовете на временните
цилиндрични надстройки бяха
регистрирани междучелюстните съотношения (фиг. 13). Трябва да се отбележи, че захапката беше силно понижена поради тежкото износване на зъбите. На базата на измерената височина на долната лицева трета при централна позиция на
долната челюст и в позиция на
покой лабораторията беше инструктирана да повдигне захапката с 2 мм. След това беше използван CAD софтуер за подгот-

вяне на дизайна на индивидуализираните надстройки Inclusive®
Titanium
Custom
Abutments
(Glidewell Europe GmbH; Франкфурт на Майн, Германия) за всяка зъбна дъга върху сканираните
работни модели. CAD/CAM фрезованите индивидуализирани надстройки бяха ажустирани върху
работните модели, така че точността им да бъде проверена и
да могат да бъдат използвани
също при изработката на окончателните протезни конструкции (фиг. 14а и б). С помощта на
регистрата на междучелюстните съотношения и отпечатъците от имедиатните протези на пациента лабораторията
подготви диагностичен восъчен
проект (wax-up), който да послужи като начален дизайн на металокерамичните конструкции
(фиг. 15). След финализиране на
първоначалния дизайн бяха изработени конструкции BioTemps
от
полиметилметакрилат

[7] =>

IT7

Implant Tribune Bulgarian Edition

март, 2016 г.

Фиг. 14а и б Индивидуализираните надстройки бяха дигитално изработени в лабораторията и ажустирани върху модел с възпроизвеждане на меките тъкани. Фиг. 15 Създаден беше диагностичен восъчен проект (waxup) за подпомагане на цялостната реконструкция. Фиг. 16 Бяха изработени протетични конструкции от пластмасата BioTemps, а междучелюстните съотношения бяха проверени в артикулатор, преди да бъде извършена проба в устата на пациента. Фиг. 17 Бяха използвани пластмасови позиционери за фиксиране на надстройките в устата на пациента.

Фиг. 18а и б Конструкциите BioTemps бяха
изпробвани в устата на пациента и демонстрираха добра точност. Фиг. 19 Междинните конструкции BioTemps бяха оценени
за правилна оклузия, функция и добра естетика. Фиг. 20 Базирайки се на окончателно
одобрените конструкции BioTemps, окончателните металокерамични конструкции
бяха изработени върху мастер моделите.
Фиг. 21 Финалната панорамна рентгенография илюстрира правилното позициониране и ориентация на имплантите.

съвсем точни и постигаха естетика и функция, каквито пациентът очакваше след 6 седмици
носене на временните конструкции BioTemps, които бяха послужили в крайна сметка като образец за финалните възстановявания (фиг. 22а–в). Пациентът
беше въодушевен от крайния резултат, с който бяхме постигнали реконструиране на зъбите
и гингивата, но също бяхме възстановили самочувствието му
и качеството му на живот. За
него беше изработена и шина за
бруксизъм (найт гард), за да бъде
неутрализирано влиянието на
парафункциите (фиг. 23).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(PMMA), който е материал с разностранни свойства – лесно
търпи корекции при посещението за изпробване на конструкциите, но същевременно е и достатъчно устойчив ,за да послужи за провизионализация (фиг.
16). Работните модели бяха изпратени заедно с индивидуализираните надстройки и временните конструкции BioTemps за изпробване в устата на пациента.
При следващото посещение титаниевите индивидуализирани
надстройки бяха пренесени в устата с помощта на пластмасови позиционери, изпратени от
лабораторията (фиг. 17). Индивидуализираните надстройки пасваха прецизно и бяха фиксирани
в тази позиция до подходящия
торк, осигурявайки идеален контур и поддръжка на меките тъкани. Доброто пасване беше проверено и рентгенографски, а отворите за винтовете бяха запечатани.
След това бяха изпробвани
конструкциите BioTemps, които демонстрираха добра точност (фиг. 18а и б). Временните
конструкции бяха фиксирани
към надстройките с временен
цимент, след което бяха оценени говорът, естетиката, захапката и функцията (фиг. 19). Бяха
нанесени минимални корекции
и пациентът ги носи в продължение на 4 седмици. Този пробен
период беше от ключово значение, за да бъде сигурно, че пациентът е доволен от вида, комфорта и функцията на този дизайн преди изработването на
окончателните
металокерамични конструкции. След като
получихме одобрението на пациента, бяха взети алгинатни
отпечатъци от конструкции-

Фиг. 22а–в Фронтален кадър с екартьор (а), оклузални кадри на горната (б) и долната челюст (в), демонстриращи отличната
естетика, постигната с помощта на имплантите и металокерамичните конструкции, които възстановяват съзъбието и меките
тъкани на пациента. Фиг. 23 За пациента беше подготвена шина, която да предпазва „инвестицията“ му от силите на бруксизма.

те BioTemps. Бяха отлети модели на финално одобрените конструкции BioTemps и беше взета
нова захапка, за да могат окончателните протетични конструкции да бъдат съобразени
с нея. Бяха снети и отпечатъци от окончателните индивидуализирани надстройки, по които лабораторията щеше да отлее гипсови работни модели за
изработката на металокерамичните конструкции. Гингивалните зони, които трябваше да бъдат възпроизведени върху финалните металокерамични конструкции, бяха отбеляза-

ни върху моделите на конструкциите BioTemps и случаят беше
върнат в лабораторията заедно
с инструкции за финалните корекции. Окончателните металокерамични конструкции бяха
изработени чрез послойно нанасяне на порцелан върху лят метален скелет. С послойно нанесен розов порцелан бяха пресъздадени гингивалните области
според очертанията върху модела на конструкциите BioTemps,
като по този начин освен зъбите беше възстановен и част от
обема на меките тъкани според протетичните принципи,

описани от д-р Миш (неснемаема протетична конструкция
– тип 3). Тъй като окончателните протетични конструкции
бяха изработени върху модели,
отлети по отпечатъци от индивидуализираните надстройки, те се отличаваха с голяма
точност (фиг. 20).
На последното посещение металокерамичните
конструкции бяха ажустирани върху индивидуализираните надстройки без затруднения. На панорамна рентгенография беше проверено доброто им пасване (фиг. 21).
Финалните конструкции бяха

Предсказуемостта на имплантологичното лечение и развитието на ресторативните материали дават възможност на
клиницистите да осигурят на
пациенти дори и с най-тежки
състояния на съзъбието една
цялостна рехабилитация, възстановявайки щетите от дългогодишно износване и липса на
грижи. Това се простира отвъд
възстановяването на оралната функция, тъй като запазва
лицевата естетика, така фундаментална за емоционалното
състояние и социалния живот.
Имайки предвид огромния й потенциал да подобрява качеството на живот, цялостната рехабилитация с помощта на импланти трябва да бъде предлагана на всички пациенти с невъзстановимо съзъбие, без предразсъдъци относно ситуацията, в
която се намират, и лечебната
алтернатива, която най-вероятно биха приели. Както точността, съотношението цена–
качество и протетичното разнообразие в имплантологията
се усъвършенстват все повече,
така нараства и групата пациенти, които биха могли да си
позволят такова висококачествено лечение.
Бележка на редактора: Статията е предоставена с позволение на
©
2015 Glidewell Laboratories, Inclusive
Magazine. Зъботехническата работа при този случай е подготвена от
Glidewell Laboratories. Пълен списък с
референции е наличен при издателя.

ЗА КОНТАКТИ:
Д-р Ara Nazarian
DICOI (дипломант на Международния конгрес на
оралните имплантолози)
1857 East Big Beaver Road
Troy, Michigan 48083, USA

[8] =>

IT8

Implant Tribune Bulgarian Edition

март, 2016 г.

Постекстрактивни импланти
с незабавно натоварване
Д-Р EUGENIO CONTE; Д-Р ROBERTO CONTE; Д-Р GIUSEPPE GALVAGNA; ПРОФ. Д-Р SAVERIO RAVAZZOLO, ИТАЛИЯ
ПРЕВОД И АДАПТАЦИЯ: Д-Р ПЕТЪР ИЛИНОВ

В

ъзможността за редукция на хирургичните интервенции върху импланти, благодарение на която се избягва интерференция с оздравителните процеси и се постигат забележителни предимства в поддръжката и стабилността
на тъканите, през последните десетилетия доведе до преразглеждане на протокола върху отложеното натоварване,
с един все по-нарастващ интерес към използването на техниката за незабавно натоварване.
Изборът на открита техника в сравнение с традиционната
се базира на съществуването на
фундаментални предпоставки,
които фаворизират процесите
на остеоинтеграция.
За един дълготраен успех е необходимо имплантите да бъдат
поставени в достатъчен костен
обем, да имат дължина, по възможност не по-малка от 12 мм,
и диаметър, по-голям от 3.3 мм, а
освен това формата на използвания от нас имплант е конична, а
резбата е много по-агресивна от
стандартната резба на имплантите на пазара. Що се отнася
до минималния брой импланти,
подложени на незабавно нато-

esigenza...
mplicità...
gni tua esigenza...
mpleta
d’Italia!
tua
semplicità...

e più completa d’Italia!

варване, нашият опит показва,
че 3 импланта, обединени в провизорен блок с шинираща функция, представляват адекватна
опора за незабавно натоварване с
99% успеваемост, въпреки че според многобройни проучвания незабавното натоварване на единичен имплант дава неочаквано добра успеваемост.
Основните фактори, върху
които се базира незабавното натоварване, са първоначална стабилност на фикстурата, макро- и микроструктурата на импланта, качеството и количеството на костта, шинирането, високо ниво на press-fit в имплантатната ложа, адекватна
дължина и широчина на импланта, оптималното разположение на имплантите в двете зъбни дъги и накрая, добрия оклузален баланс, който минимализира
трансверзалните натоварвания
и подпомага вертикалните.
Първоначалната стабилност
кореспондира с липсата на подвижност на импланта в момента на поставянето му, постигната чрез интимен контакт между две повърхности. Тя е в корелация с обема и качеството на приемната ложа, които се оптимизират чрез хирургични техники.
Други определящи фактори са

формата, размерите и макроструктурата на импланта. За
постигане на добра първоначална стабилност много автори съветват да се екстензира препарацията на имплантатната
ложа с 4–5 мм отвъд апекса на
зъбната алвеола.
Вторичната стабилност се
постига в последващата фаза, когато са реализирани феномените
на оздравяване в унисон с функционалното натоварване на имплантите. В литературата
многократно са демонстрирани
предимствата, които се постигат с постекстрактивните импланти, редуцирайки драстично резорбцията на кортикалните стени на постекстрактивната алвеола и скъсяването на
лечебния цикъл с 4 до 6 месеца,
тъй като не е необходимо време
за заздравяването на алвеолата,
както това се случва при традиционния протокол на Бранемарк.
В миналото автори на публикации по темата смятаха имплантите, използвани за незабавно натоварване, за временни
импланти, които имат за задача да осигурят опора за временни
протези, в очакване на закритите импланти, поставени с оглед
на двуфазния хирургичен протокол, да се интегрират напълно.

В момента на протезиране на закритите импланти обаче е била
забелязана абсолютната остеоинтеграция на незабавно натоварените импланти, смятани
преди това за временни, с около
15% неуспех. Тази повишена инцидентност сe отнася до импланти с изключително малки размери в сравнение с рутинно използваните от нас такива за незабавно натоварване, както и на
факта, че често е ставало въпрос
за гладки импланти, а не за награпавени със специална обработка.
Между зависещите от пациента фактори, които могат негативно да повлияят на успеха от
незабавното натоварване, поважни са наличието на системни смущения, пушене, локализирани инфекции и възпаления,
бруксизъм и парафункции.

КАЗУИСТИКА И ХИРУРГИЧЕН ПРОТОКОЛ
Бяха използвани конични импланти с третирани (киселинно
и песъкоструйно) повърхности
с различни диаметри и дължини
(Isomed srl, Padova, Italy), с по-агресивна и широка резба от нормалните импланти на пазара, поставени в постекстрактивни и
заздравели алвеоларни ложи без
периапикални лезии.

Един имплантат за всеки ваш случай...
Единен инструментариум за ваше улеснение...
Най-съвършената имплантатна система в Италия!

...

d’Italia!

NE
RE
ED

RICA LA NOSTRA APPLICAZIONE
APP STORE PER ESSERE SEMPRE
ORNATI SUI PRODOTTI ISOMED

СВАЛЕТЕ НАШЕТО ПРИЛОЖЕНИЕ ОТ
APP STORE, ЗА ДА БЪДЕТЕ ВИНАГИ
ИНФОРМИРАНИ ЗА ПРОДУКТИТЕ НА ИЗОМЕД.

www.isomed.it

www.isomed.it

SCARICA LA NOSTRA APPLICAZIONE
DA APP STORE PER ESSERE SEMPRE
AGGIORNATI SUI PRODOTTI ISOMED

За контакти:
д-р Петър Илинов
тел.: 0889475887
illinov@yahoo.com

SCARICA LA NOSTRA APPLICAZIONE
DA APP STORE PER ESSERE SEMPRE
AGGIORNATI SUI PRODOTTI ISOMED

Проведе се изследване на 50 пациенти – мъже и жени, на които бяха поставени 550 импланта в двете зъбни дъги, от които
230 бяха постекстрактивни в
ложи без грануломатозни процеси. Типологията на случаите, взети под внимание в това изследване, са циркулярни блокове с незабавно натоварване от металокерамика, мандибуларни и максиларни, при брой на имплантите
между 10 и 14, overdenture с незабавно натоварване, максиларни
и мандибуларни, с 4 импланта
от 12 мм, обединени със завинтваща се траверса на Ackerman, и
един случай на горна подкова върху 7 импланта, обединени със завинтваща се фрезована траверса, носеща подвижна протеза със
заключващ механизъм.
Всички поставени импланти,
показали висока първоначална
стабилност, бяха натоварени с
армирани циментирани провизори, които, освен че позволяваха
незабавна дъвкателна функция и
важния естетичен комфорт за
пациента, имаха преди всичко и
шинираща функция. Препоръчително е временният блок да не
се премахва през първите 90 дни,
за да се избегне интерфериране с
процесите на остеоинтеграция,
което, особено през първите 2
месеца, може да доведе до редукция на първоначалната стабилност. Преди поставянето на имплантите бяха проведени рентгенови изследвания OPT, Dental
Scan, за пространствено определяне на костта; бяха взети отпечатъци от челюстите за реализиране на хирургичен водач, показващ правилната позиция за
поставяне на имплантите, както и за изработване на провизори от пластмаса, предназначени
да останат върху имплантите
за времето, необходимо за изработка на армираните конструкции.
Последните са тези, които после ще останат в устата за първите 90 дни. В случаите на неподвижни протези използваният от нас протокол предвижда
стриктно съотношение 1:1 на
извадени зъби спрямо импланти,
с дължина на последните, не помалка от 10–12 мм, докато в случаите на подвижни протези върху импланти протоколът ни
предвижда 4 импланта, не по-къси от 12 мм, шинирани чрез отлята траверса с винтова задръжка, поставена в границите на 48
часа след имплантиране.
12 часа преди интервенцията всички пациенти бяха подложени на фармакотерапия с 1 g

[9] =>

IT9

Implant Tribune Bulgarian Edition

март, 2016 г.

СЛУЧАЙ 1

Amoxicillin 1x2 и Nimesulid 1x2 в
продължение на 48 часа след операцията.
Пациентите бяха включени в
програма за периодично наблюдение на 24 часа, на 8 дни, на 30 дни
и на 3 месеца чрез OPT и интраорални снимки за преценка на степента на остеоинтеграция, както и с клинични контроли върху
стабилността на гингивата около постекстрактивите ложи.
Всички пациенти бяха предварително консултирани с пародонтолог.

РЕЗУЛТАТИ
Спазвайки принципа на първоначалната стабилност на фикстурата, на отношението липсващ зъб/имплант, на неподвижното шиниране за 90 дни с армиран провизорен блок, е възможно
натоварването на току-що поставените импланти, подлагайки ги на вертикално натоварване и минимализирайки трансверзалните сили чрез акуратна проверка на латералните блокажи.
Изследванията, проведени върху
процедурата на незабавното натоварване, показаха ускорение и
потенциране на регенеративните способности и факторите,
които регулират остеоинтеграцията.
От 550 импланта, поставени
и натоварени незабавно, 230 бяха
имедиатни
постекстрактивни. Само 8 импланта бяха загубени във фазата на незабавно натоварване с временни конструкции
след около 20 дни. Тези импланти
бяха премахнати и репозиционирани след 3 месеца в оздравялата
ложа, но въпреки това използването на 10–12 импланта позволи

СЛУЧАЙ 2

незабавното поставяне на циркулярен провизорен блок. От 320
импланта, поставени извън постекстрактивни ложи и протезирани с протокола за незабавно
натоварване, 5 не се интегрираха и бяха премахнати и заменени
след 2 месеца. Ключът към успеха на нашия опит със сигурност
може да се припише на стриктното съотношение 1:1 между
брой корони и брой поставени
фикстури, на атравматичната
хирургична техника, на внимателния подбор на пациенти и на
използването на продукти с висок качествен стандарт.

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ
Случай 1

Пациентка на 53 години, непушачка, с неподвижна протеза
горе вдясно от 6 ел.
При пародонтално сондиране
зъби 11, 21, 22, 23, 24, 25 се оказаха
тежко компрометирани с 3-та
степен на подвижност. След внимателен анализ на случая и необходимия рентгенов контрол
на пациентката бяха предложени щателна пародонтална подготовка на долната челюст, екстракция на мостовото тяло,
инцизивите и премоларите вляво и тяхното заместване с имедиатни постекстрактивни импланти, върху които щеше да
бъде реализирана една първоначална незабавна протеза на 7 импланта и една постоянна със заключващ механизъм върху фрезована траверса. Със съгласието на
пациентката се пристъпи към
екстракция на зъбите, оставяйки моларите като дистална опора на временната протеза и в същото време за запазване на реал-

ния прикус на пациентката и едновременно за поставяне на имплантите, които бяха натоварени незабавно с временен блок,
подсилен с подходящо моделирана стоманена тел. Нашият протокол предвижда използването
на диагностичен восъчен моделаж за определяне на положението на надстройките и изработка на достатъчно здрави провизори, които да не се фрактурират по време на оздравителния
период, а в случай че решим да ги
циментираме, да няма нужда да
ги сваляме, особено в първите месеци след интервенцията.
Използваните
импланти
имат широка винтова резба с диаметър 4.5–5 мм и дължина, не
по-малка от 13 мм. Алвеоларните гребени бяха адекватно моделирани и където беше необходимо, бяха регенерирани с bone chip
(костна пластинка).
В период, не по-малък от 4 месеца, през който чрез различни
провизори се постигна едно добро
заздравяване и моделаж на тъканите, пристъпихме към финализиране на дефинитивната
протезна конструкция. Започна
се със снемане на отпечатъци с
традиционна техника и отворени лъжици на местата на имплантите с оглед демонтажа на
трансферите и след внимателно регистриране на оклузията се
премина към изработката на постоянната протеза.
Върху имплантите беше аплицирана една фрезована траверса, поместваща в краищата си
заключващия механизъм. След
позиционирането на траверсата беше направен рентгенов контрол за оценка на доброто пас-

ване на структурата, след което беше поставена протезата и
фиксирана върху траверсата със
заключващ механизъм. Пациентката беше включена в проследяване за поддръжка, който в тези
случаи предвижда месечни контроли за първите 6 месеца, тримесечни до първата година и на
всеки 6 месеца през следващите
години.
Рестрикции
Едно от най-големите ограничения на незабавното постекстрактивно натоварване се дължи на трудността за постигане
на добра естетика в резултат
от ремоделирането на алвеоларния гребен и ретракцията на меките тъкани. За избягване на
тези неудачи през периода между хирургичната фаза и снемането на крайния отпечатък се изработват временни конструкции, които са в състояние да кондиционират меките тъкани и да
постигнат ефекта папила в розовата естетика.

Случай 2
Пациентка на 55 години, носеща неподвижна горна протеза
върху зъби с пародонтит.
След внимателна рентгенологична и клинична преценка и сондиране за евентуална вестибуларна кортикална костна атрофия на пациентката беше предложена интервенция с незабавно натоварване с едно-единствено решение, което включваше
тотална екстракция на зъбите
на горната челюст и поставянето на имедиатни постекстрактивни импланти според протокола за незабавно натоварване. И

в този случай се предвиждаше незабавна препарация на надстройките и непосредствена реализация на провизори, фиксирани с цимент и винтово върху току-що
поставените импланти. След
акуратна пародонтална препарация на долната челюст се пристъпи към екстракция на всички
зъби на горната челюст. Броят
на имплантите беше фиксиран
на 13, спазвайки съотношението
1:1 с броя корони, и беше взето решение да не се регенерират евентуални ложи със силно изразена
костна загуба (gap), отказвайки
се от позициониране на импланти в тези зони.
Пациентката беше подложена
на контролни прегледи на 8-ия,
30-ия и 60-ия ден за наличието на
евентуални мукозити или периимплантити. При контролния
преглед след 2 месеца се пристъпи към сваляне на временните
конструкции за оценка на оздравителния процес на меките тъкани, а след 5 месеца се премина към изработката на дефинитивната протезна конструкция с винтова задръжка върху 5
импланта и циментирана върху
останалите, като за нея бяха използвани отливки от платинирано злато. Разбираемо е задоволството на пациентката, която
още в същия ден на хирургичната интервенция получи неподвижна протезна конструкция,
която й даде по-добра дъвкателна функция и естетика.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Постигнатите успехи с методиката на незабавно постекстрактивно натоварване са сравними с традиционните методи
на двуфазен хирургичен подход.
Задължителна е обаче акуратната селекция на пациента, подлежащ на операция, при който
трябва да липсват патологични
инфекциозни периапикални процеси.
Освен предимствата на хирургично ниво с тази методика двойно се съкращава времето на остеоинтеграция. Накратко, след поставянето на имплант при закрита техника през първите
месеци около него се наблюдава
образуването на първична оздравителна тъкан, която се оказва непълноценна на структурно ниво, а „узряването“ й завършва едва когато имплантът бъде
подложен на дъвкателно натоварване. В тази фаза се реактивира процесът на ремоделиране в
периимплантатната кост, която се организира така, че да пренасочи трабекуларната компонента по продължение на оста
на натоварващата сила.
В заключение, възможността да предоставим на изцяло
или частично обеззъбения пациент една неподвижна временна
протеза веднага след поставяне
на импланти определя благотворния психофизичен ефект върху пациента, докато, от друга
страна, за кратко време успяваме да възстановим естетиката,
функцията, комфорта и със сигурност възвръщаме желанието
му отново да се усмихва.

[10] =>

IT10

Implant Tribune Bulgarian Edition

март, 2016 г.

Socket-shield техника на
имплантиране при долен молар
Д-Р ПРЕСИЯН КРЪСТЕВ, Д-Р ПАВЕЛ ПАНОВ

стр. 1

медиатното имплантиране дава предимства както за пациента, така и за имплантолога.
За пациента е важно да получи
заместване на зъба, определен
за екстракция, колкото е възможно по-скоро, ако не и в едно
и също посещение с екстракцията.
По този начин се пести време и травмата е минимална,
тъй като имплантът се поставя в прясната алвеоларна рана с
минимална модификация и не е
нужна втора хирургия за оформяне на остеотомия.
Оздравителният период на алвеолата и времето на остеоинтеграция на фикстурата съвпадат, което значително съкращава времето от поставянето
на импланта до монтирането
на корона.
Денталният лекар също печели от намаления брой клинични
посещения и съкратеното клинично време.
При имедиатно имплантиране има възможност за запазване
на естествената архитектоника на меките тъкани, които,
подкрепени от подходящ протетичен хардуер, могат да доведат до по-добри естетически резултати в сравнение с отложеното имплантиране.
Един от методите за имедиатно имплантиране при еднокоренови зъби е т. нар. socket-shield
техника. Тя се характеризира с
това, че при екстракцията не
се отстранява целият корен, а
част от него се резецира и се оставя на място.
Обикновено това е букалната
част от корена във вид на тънка пластинка. Целта е да се предпази периодонталният комплекс от травма и резорбция
след екстракцията.
Методът е публикуван от
проф. д-р Markus Hürzeler и д-р Otto
Zuhr през 2010 г.
Авторите на настоящата
статия предлагат модификация на метода за многокоренов
зъб, в случая долен молар. Логиката е същата, като се запазват съответно две дентинови
пластинки, по една за медиалния и дисталния корен. Следният клиничен случай илюстрира
методиката.
На фиг. 1 се вижда рентгенография на ендодонтски лекуван зъб,
който не е бил възстановен с обтурация и вследствие на това
кариес е разрушил фуркацията
му. Това налага екстракцията

Фиг. 1

Фиг. 2

Фиг. 3

Фиг. 4
Фиг. 4

Фиг. 5

Фиг. 6

Фиг. 5

Фиг. 6

Фиг. 7

Фиг. 8

Фиг. 9

Фиг. 10

Фиг. 11

Фиг. 12

на зъба.
Коренът е резециран, като букално са оставени тънки дентинови пластинки в ролята на
socket-shield.
Фикстурата
BioHorizons
Internal Tapered 4.6x12 мм е имплантирана в алвеолата и пространството около нея е запълнено с костозаместител, както
се вижда на фиг. 2.
Първичната стабилност на
фикстурата позволява монтирането на заздравителна настройка и е поставен шев, чиято функция е да стабилизира допълнително съсирека.
Оздравяването протича добре и дори заздравителната надстройка, която е висока 3 мм, е
частично покрита с мукоза (фиг.
3).
На фиг. 4 се вижда рентгенографията, на която се различават
дентиновите пластинки, суперпонирани върху образа на фикстурата, и рисунъкът на алвеолата, запълнена с рентгенокон-

трастен костозаместител.
Фигури 5 и 6 демонстрират
адаптацията на периимплантната мукоза около провизора,
който е монтиран с винт.
Фиг. 7 показва индивидуалната циркониева надстройка заедно с литиево-дисиликатна корона, която ще бъде залепена върху нея.
На фиг. 8 се вижда формата на
периимплантатната
мукоза

след демонтирането на провизора, а на фиг. 9 – монтираната
в устата циркониева надстройка с конец, който да ограничи навлизането на композитния цимент в дълбочина.
Фиг. 10 и 11 показват токущо циментираната литиеводисиликатна корона в устата,
а фиг. 12 е контролната рентгенография на протезирания имплант.

Имедиатното имплантиране дава възможност за ограничаване на травмата, разходите
на време и пари и максимална
естетика. С оглед на тези предимства за пациента и лекаря
това е подход, който трябва винаги да се обмисля на първо място като лечебен план, като внимателно се преценява рискът
от проблеми в кратковременен
и дълговременен аспект.

ЗА АВТОРИТЕ
Д-р Пресиян Кръстев специализира пародонтология и имплантология в Париж, Берген, Лос Анджелис и Франкфурт. През 2002 г.
основава специализирана клиника по пародонтология и имплантология във Варна. Вече повече от 15 години съвместно със своя
екип фокусира опита, познанията и професионалните си умения върху възстановяването на костта и меките тъкани за целите на
естетичната имплантология и пародонтология. Многократен победител в конкурса „Усмивка на годината“ със своите пародонтални и имплантологични случаи. За контакти: krastev.clinic@gmail.com
Д-р Павел Панов завършва Стоматологичния факултет в София през 1998 г. Преминава множество курсове и обучителни програми в страната и света на теми: протетика, естетика, пародонтология, имплантология. През 1998 г. основава дентална практика „Панов Дентал“, където практикува и до днес. Член и зам.-председател на Българското дружество по естетична стоматология
(БДЕС), асоцииран член на Европейската академия по естетична стоматология (ЕАЕД). Работи в тясно сътродничество с д-р Пресиян Кръстев и неговия екип.
За контакти: panovico@gmail.com

) [page_count] => 10 [pdf_ping_data] => Array ( [page_count] => 10 [format] => PDF [width] => 808 [height] => 1219 [colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED ) [linked_companies] => Array ( [ids] => Array ( ) ) [cover_url] => [cover_three] =>

[cover] => Implant Tribune Bulgaria No. 1, 2016

[toc] => Array ( [0] => Array ( [title] => Избор на абатмънт и успех в дългосрочен план [page] => 01 ) [1] => Array ( [title] => Цялостна реконструкция при съзъбие - разрушено от хроничен кариес - Как да възстановим загубеното? [page] => 04 ) [2] => Array ( [title] => Постекстрактивни импланти с незабавно натоварване [page] => 08 ) [3] => Array ( [title] => Socket-shield техника на имплантиране при долен молар [page] => 10 ) ) [toc_html] =>

Table of contents

[toc_titles] =>

[cached] => true )