Surgery Tribune Poland No. 1, 2016

Usunięcie zatrzymanych trzecich trzonowców w żuchwie – prezentacja przypadku / Usunięcie dużego wyrośla kostnego szczęki - opis przypadku / Powikłania jatrogenne w chirurgii stomatologicznej – przegląd piśmiennictwa i opis przypadków / Nici chirurgiczne – typy i zastosowanie

Open PDF View E-paper Edit Epaper Edit Epaper ads save

Table of contents

Usunięcie zatrzymanych trzecich trzonowców w żuchwie – prezentacja przypadku
01 - 01 view
Usunięcie dużego wyrośla kostnego szczęki - opis przypadku
02 - 03 view
Powikłania jatrogenne w chirurgii stomatologicznej – przegląd piśmiennictwa i opis przypadków
04 - 05 view
Nici chirurgiczne – typy i zastosowanie
06 - 06 view

Open Link

) [8] => Array ( [image_url] => Array ( [2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68274-08900390/2000/page-7.jpg [1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68274-08900390/1000/page-7.jpg [200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68274-08900390/200/page-7.jpg ) [key] => Array ( [2000] => 68274-08900390/2000/page-7.jpg [1000] => 68274-08900390/1000/page-7.jpg [200] => 68274-08900390/200/page-7.jpg ) [ads] => Array ( ) [html_content] => ) ) [pdf_filetime] => 1729650721 [s3_key] => 68274-08900390 [pdf] => STPOL0116.pdf [pdf_location_url] => https://e.dental-tribune.com/tmp/dental-tribune-com/68274/STPOL0116.pdf [pdf_location_local] => /var/www/vhosts/e.dental-tribune.com/httpdocs/tmp/dental-tribune-com/68274/STPOL0116.pdf [should_regen_pages] => 1 [pdf_url] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68274-08900390/epaper.pdf [pages_text] => Array ( [1] =>

SURGERY TRIBUNE
The World’s Oral Surgery Newspaper • Polish Edition

VOL. 2, NR 1

Usunięcie zatrzymanych trzecich trzonowców
w żuchwie – prezentacja przypadku
Radosław Jadach
29-letni mężczyzna zgłosił się do kliniki w celu usunięcia zatrzymanych zębów – trzecich trzonowców w żuchwie. Na rycinach przedstawiono kolejne etapy postepowania chirurgicznego.

Ryc. 14
Ryc. 10
Ryc. 6

Ryc. 1

Ryc. 6: Po odcięciu i usunięciu korony
można usunąć korzenie zęba.

Ryc. 1: Przedzabiegowe zdjęcie panoramiczne. W obrazie radiologicznym zwracają uwagę 2 szczegóły: okolica bródki
oraz zagięty korzeń zęba 38. W badaniu
klinicznym i tomograficznym wykluczono
jakąkolwiek patologię w okolicy bródki.
Obraz powstał z powodu złego pozycjonowania pacjenta, którego broda nie została
objęta warstwą badania.

Ryc. 7

Ryc. 10: Cięcie z ominięciem włókien mięśnia
żwacza oraz policzkowego. Więcej szczegółów przedstawiamy na wykładach OSA.

Ryc. 11
Ryc. 11: Oszczędne odwarstwienie płata.

Ryc. 14: Odcięcie korony zęba od korzeni.
Ciągle część koronowa jest większa niż
okno kostne.

Ryc. 15
Ryc. 15: Rozcięcie korony zęba na 2 części: policzkową i językową, tzw. litera „T”.

Ryc. 7: Stan i usunięciu szwów w 5. dobie
po zabiegu.

Ryc. 4
Ryc. 2
Ryc. 2: Stan wyjściowy.

Ryc. 4: Oszczędne usunięcie kości znad
korony zatrzymanego zęba za pomocą
specjalnego wiertła na turbinę. Wiertłem
tym należy uwolnić również równik korony zęba. Podczas pracy turbiną trzeba
chronić skutecznie płaty tkanek miękkich
i efektywnie odsysać wodę. Spray wodny
powinien być ustawiony na najwyższe natężenie.

Ryc. 8
Ryc. 8: Obraz w badaniu CBCT. Loża
po usuniętym zatrzymanym zębie. Intensywnie czarne pole to powietrze. W najniższym punkcie loży, gdzie niegdyś była
korona, widać wklęsły menisk krwi.

Ryc. 12
Ryc. 12: Wycięcie kości znad korony zatrzymanego zęba.

Ryc. 16
Ryc. 16: Stan zaraz po usunięciu szwów
w 5. dobie po zabiegu.

Ryc. 3
Ryc. 17
Ryc. 3: Nacięcie oraz wstępne odwarstwienie płata. Cięcie skalpelem było
prowadzone od tyłu do przodu, a ostrze
skierowane od strony językowej do policzkowej, nie prostopadle do wyrostka. Taki
sposób zalecany jest, aby uniknąć uszkodzenia nerwu językowego, biegnącego blisko tej okolicy. Warto zajrzeć do „Atlasu
anatomii dla chirurgów jamy ustnej” autorstwa Al-Faraje str. 140 i 142.

Ryc. 5
Ryc. 5: Ząb należy usunąć w sposób najbardziej oszczędny dla kości. Dlatego też
wskazane jest pocięcie korony zęba i/lub
korzeni na mniejsze fragmenty. Wówczas
można usunąć ząb w kawałkach przez
mały otwór w kości.

Ryc. 13
Ryc. 9
Ryc. 9: Stan wyjściowy, 3. ćwiartka.

Ryc. 13: Uwidocznienie korony zatrzymanego zęba. Należy zwrócić uwagę, jak
małe jest okno w stosunku do rozmiarów
zęba.

Ryc. 17: Mimo, iż wierzchołek korzenia
nie wyglądał na pęknięty, jednak nie odpowiadał swoim kształtem obrazowi na
zdjęciu panoramicznym. Z powodu przypuszczeń, że w kości pozostał wierzchołek
korzenia zęba, wykonano badanie CBCT.
Uwidoczniono na nim zagęszczenie kości
kortykalnej. Zabieg zakończono bez ponownej rewizji rany.

[2] =>

Surgery Tribune Polish Edition

Praktyka

Usunięcie dużego wyrośla kostnego szczęki
- opis przypadku
Damian Dudek, Oliwia Segiet, Marlena Brzozowa, Edyta Reichman-Warmusz, Karolina Wałach i Krzysztof Helewski
Autorzy przedstawiają przypadek
wyrośla kostnego prawej szczęki
zlokalizowanego w obrębie wyrostka zębodołowego. Zmiana
znacznych rozmiarów została usunięta po 4 latach od jej pojawienia się w jamie ustnej. Powolny
i stopniowy wzrost wyrośla nie
wzbudzał u 50-letniej pacjentki
żadnego niepokoju. Dopiero brak
prawidłowej retencji płyty protezy częściowej osiadającej oraz
pojawiająca się asymetria w środkowym odcinku twarzy skłoniły
kobietę do wizyty w poradni chirurgii stomatologicznej. Zmiana
została usunięta z marginesem
tkanek makroskopowo niezmienionych. Rozpoznanie kliniczne
potwierdzono w badaniu histopatologicznym.
Występowanie nieprawidłowych
fragmentów tkanki kostnej w obrębie wyrostków zębodołowych
jest nazywane wyroślami kostnymi
lub egzostozami. Powstawanie ich
związane jest z nieprawidłowym gojeniem ubytków poekstrakcyjnych
lub też niewłaściwym opracowaniem ran po zabiegach. W efekcie
może dochodzić do wytwarzania
i utrwalania się najczęściej ostrych
fragmentów kostnych. Powodują
one drażnienie mechaniczne błony
śluzowej i dolegliwości bólowe. Ponadto, mogą utrudniać prawidłowe
wykonanie, dopasowanie oraz użytkowanie protez ruchomych.1-2 Wyrośla kostne mogą występować także
poza jamą ustną, w innych obszarach anatomicznych, np. w okolicy
podpaznokciowej.3

tego określono zmianę jako „wyrośle
kostne szczęki”.

Ryc. 2
Ryc. 2: Zasięg zmiany po wyjęciu protezy.

ną. Z niej powstaje kostnina, która
w wyniku kolejnych procesów ulega
przemianie w nową tkankę kostną.
Niekiedy jednak rozmaite czynniki
miejscowe lub ogólne mogą zaburzać prawidłową przebudowę zębodołu poekstrakcyjnego. Mogą to być
miejscowe procesy zapalne, używki,
awitaminozy czy też zaburzenia immunologiczne w przebiegu różnych
chorób przewlekłych. Jedynym sposobem leczenia egzostoz jest ich chirurgiczne usunięcie.4
Niekiedy wyrośla kostne mogą
osiągać znaczne rozmiary i przybierać nietypowe formy przy braku
lub znikomych dolegliwościach bólowych.5 Powinny być różnicowane
histopatologicznie z m.in. guzami
pochodzenia mezenchymalnego, jak
np. kostniaki lub kostniakochrzęstniaki.8 Przedstawiony przypadek
dotyczy wyrośla kostnego, które
przez kilka lat powolnego wzrostu

Opis przypadku
50-letnia pacjentka zgłosiła się
do poradni chirurgii stomatologicznej. Jako główny powód wizyty
podawała trudności w użytkowaniu
protezy górnej powodowane przez

Ryc. 3: Skan CT w płaszczyźnie czołowej – widoczny proces rozrostowy tkanki kostnej
we wnętrzu zmiany.

W badaniu wewnątrzustnym
stwierdzono obecność owalnej
zmiany koloru błony śluzowej
i średnicy ok. 15 mm w odcinku
przednim wyrostka zębodołowego
prawej szczęki. Pacjentka podawała
powolny wzrost patologii przez ok.
4 lata. Kojarzyła pojawienie się dolegliwości bólowych w tej okolicy po
usunięciu korzeni zębów 12 i 13 oraz
modyfikacji płyty protezy. Błona
śluzowa otaczająca zmianę nie była
zmieniona zapalnie (Ryc. 1 i 2).

Ryc. 1: Stan kliniczny. Zwraca uwagę „dopasowanie” płyty protezy do rozmiarów i zasięgu patologii.

W prawidłowych warunkach, po
ekstrakcji zęba do ubytku przenikają m.in. makrofagi, limfocyty i granulocyty obojętnochłonne. Później
komórki mezenchymy przenikają
do skrzepu i wytwarzając nowe naczynia, budują młodą tkankę łącz-

osiągnęło nietypową formę i ponadprzeciętne wymiary. Wzrost zmiany
przebiegał całkowicie bez objawów
bólowych. Analiza histopatologiczna usuniętej zmiany pozwoliła potwierdzić wstępne rozpoznanie kliniczne.

Gojenie przebiegało bez powikłań, szwy usunięto w 7. dobie.
Następnie skierowano pacjentkę do
lekarza prowadzącego celem wykonania nowej protezy osiadającej.

Ryc. 3

„narośl”. U pacjentki zwracała uwagę wyraźna asymetria wargi górnej spowodowana wysunięciem do
przodu jej prawej strony.

Ryc. 1

Zabieg usunięcia wykonano
w znieczuleniu miejscowym 4%
chlorowodorkiem artykainy z dodatkiem noradrenaliny. Zmianę usunięto z zastosowaniem urządzenia
piezochirurgicznego (Ryc. 5). Ranę
opracowano i pokryto zmobilizowanym płatem bez napięcia. Ostateczne badanie histopatologiczne całego
materiału potwierdziło wcześniejsze
rozpoznanie (Ryc. 6). Nie stosowano
antybiotykoterapii w okresie okołozabiegowym, jedynie ibuprofen doraźnie p.o. oraz miejscowo płukanie
roztworem chlorcheksydyny.

Wykonano badanie tomografii
komputerowej, które wykazało obecność nieregularnej struktury kostnej
otoczonej tkanką miękką (Ryc. 3
i 4). Pobrano klinowaty wycinek,
który wykazał zmiany o charakterze
przerostowym i umiarkowaną hyperkeratozę w obrębie nabłonka oraz
przerost tkanki kostnej niewykazujący cech nowotworzenia. Wobec

Dyskusja
Wyrośla kostne są częstym zagadnieniem z zakresu patologii jamy
ustnej, z którym spotyka się chirurg
stomatolog. Doniesienia z literatury podtrzymują tezę, iż najczęściej
do powstania egzostoz dochodzi
po usunięciu zęba, gdzie z różnych
przyczyn gojenie zębodołu zostaje
upośledzone. Trudno jednoznacz-

Ryc. 4
Ryc. 4: Inny przykładowy obraz CT.

nie ustalić, czy w zaprezentowanym
przypadku doszło do powstania wyrośla po usunięciu korzeni zębów.
Wprawdzie pacjentka podawała taki
fakt, jednak kształt wyrośla i jego
rozmiary mogą sugerować odmienną i trudną do ustalenia etiologię.
W swoich badaniach Olszewski D. i Grzesiak-Janas G. opisali
48 wyrośli kostnych szczęki i żuchwy u 32 pacjentów. Wg autorów,
najwięcej wyrośli znajdowało się
w okolicy kłów, występowały one
częściej u kobiet. Analiza piśmiennictwa wykazała m.in., iż odsetek
pacjentów wymagających korekty
chirurgicznej jest zmienny i waha
się od 8 do ok. 35%. Ponadto istotny
wniosek, jaki przedstawili badacze dotyczy występowania wyrośli
w korelacji z obciążeniem cukrzycą
w wywiadzie.
Powstawianie egzostoz może
wynikać z pojawiających się mikroangiopatii w przebiegu tej przewlekłej choroby. W badanej grupie prawie połowa pacjentów chorowała na
cukrzycę.4 Wg Qualalou Y. i wsp.,
występowanie wyrośli kostnych
może zależeć od wieku, płci i przynależności pacjentów do danej grupy
etnicznej. W populacji marokańskiej
ogólny odsetek wystąpienia egzostoz w grupie 353 osób (160 kobiet
i 193 mężczyzn) wyniósł 6,8%. Odnotowano nieznacznie wyższą liczbę
przypadków u kobiet (7,3%) w stosunku do mężczyzn (6,3%). Znaczące różnice zostały zaobserwowane
w zależności od wieku badanych:
wybitną predylekcję do wystąpienia
wyrośli kostnych wykazała grupa
osób ze średnią wieku 43 lata ± 12
lat, gdzie odnotowano wszystkie
wyrośla w porównaniu z pacjentami, u których średnia wyniosła 36,5
± 12 lat. W tej grupie wyrośla kostne
nie wystąpiły.6
Ciekawy przypadek egzostozy
opisany został przez Jain R. i wsp.:
zmiana zlokalizowana w okolicy prawego kła i siekaczy żuchwy

[3] =>

Surgery Tribune Polish Edition
dziewczynki. Guz znajdował się
w okolicy lewego trzonu żuchwy.
W badaniu fizykalnym zmiana prezentowała się jako twarde, owalne
i niebolesne wygórowanie błony śluzowej. Wstępne rozpoznanie kliniczne kostniaka zostało zweryfikowane
przez ostateczne badanie histopatologiczne po usunięciu guza z marginesami tkankowymi w znieczuleniu ogólnym. Badacze podkreślają,
iż choć ryzyko metaplazji w mięsaka
w przypadku kostniakochrzęstniaka
typu litego jest niewielkie i wynosi 1-4%, to już w typie mieszanym
wzrasta do 25%.8

Ryc. 5
Ryc. 5: Wyrośle po usunięciu.

u 25-letniej kobiety. Stwierdzono śródzabiegowo obnażenie powierzchni policzkowych korzeni
siekaczy. Zmianę usunięto i pokryto
recesję z wykorzystaniem przesuniętego bocznie płata. Obserwacja
3-miesięczna nie wykazała objawów
zapalnych oraz rozrostowych kości.5
Niekiedy wyrośla kostne mogą
powstawać na skutek nieprawidłowego opracowania rany poekstrakcyjnej lub niewystarczających
umiejętności operatora. Także niewłaściwa rehabilitacja protetyczna
może przyczyniać się do powstawiania egzostoz. Rozważania Friela
T. dotyczą rehabilitacji protetycznej
pacjentów w Wielkiej Brytanii oraz

Praktyka

umiejętności
chirurgiczno-protetycznych stomatologów. Autor
uważa, iż umiejętności praktykujących lekarzy są bardzo wysokie, co
przekłada się na zmniejszenie utraty
uzębienia u ludzi tej populacji oraz
okazjonalną konieczność wykonywania chirurgicznych korekt anomalii kostnych.7

Wyrośla kostne zdarzają się dość
często i mogą je wywoływać rozmaite czynniki miejscowe i ogólne.

Rozpoznanie i leczenie chirurgiczne
„klasycznych” egzostoz nie powinno
sprawiać trudności, natomiast – jak
w opisanym przypadku – diagnoza
może być nieco trudniejsza i niekiedy wymaga dodatkowych badań
radiologicznych, a nade wszystko
rozpoznania histopatologicznego.
Wg autorów, pobranie wycinka ze
zmiany pozwoliło na wykluczenie
obecności guza pochodzenia mezenchymalnego i prawidłowe zaplanowanie zakresu operacji.
Piśmiennictwo:
1. Jainkittivong A, Langlais RP. Buccal and palatal exostoses: Prevalence
and concurrence with tori. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2000; 90: 48-53.

Autorzy
Damian Dudek, Oliwia Segiet, Marlena Brzozowa, Edyta
Reichman-Warmusz, Krzysztof Helewski
Katedra Histologii i Embriologii,
Śląski Uniwersytet Medyczny
Zabrze-Rokitnica,
ul. Jordana 19
Kierownik:
prof. zw. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz

W kontekście zaprezentowanego przypadku warto wspomnieć
na koniec o konieczności diagnostyki różnicowej zmian o nietypowym wyglądzie. Rzadki przypadek
przedstawiony przez Kishore D. N.
i wsp. dotyczył nietypowej lokalizacji kostniakochrzęstniaka u 9-letniej

Damian Dudek, Karolina Wałach
Poradnia Chirurgii Stomatologicznej
NZOZ „Bellastoma”
Toruń,
ul. Szosa Chełmińska 84-86

Ryc. 6

2. Neville BW et al. Oral and Maxillofacial Pathology. Philadelphia. WB
Saunders & Co. 1995.
3. Basar H et al. Protruded and nonprotruded subungual exostosis: Differences in surgical approach. Indian
J Orthop 2014; 48: 49-52.
4. Olszewski D, Grzesiak-Janas G.
Wyrośle kostne po usunięciu zębów.
Mag Stomatol 2011; 12: 18-21.
5. Jain R, Kapoor D, Sujay J. Mandibular Exostosis in Canine with Single
Tooth Recession – A Rare Case Report. J Int Oral Health 2014; 6: 89-91.
6. Qualalou Y, Azaroual MF, Zaoui
F, Chbicheb S, Berrada S. Prevalence and clinical characteristics of oral
bony outgrowth in a Moroccan population. Rev Stomatol Chir Maxillofac
Chir Orale 2014; 115: 268-273.
7. Friel T. The „anatomically difficult” denture case. Dent Update
2014; 41: 510-512.
8. Kishore DN et al. Osteochondroma of the mandible: A Rare Case
Report. Case Rep Pathol 2013; 2013:
167862.

Najbliższe kursy Akademii Chirurgii Jamy Ustnej – kwiecień 2016 r.
- farmakoterapia – przypomnienie,
-
wskazania i przeciwskazania do
zabiegu augmentacji i/lub regeneracji.
1.04.2016 r. – dzień 1: Augmentacja
i regeneracja tkanek twardych
Wprowadzenie:
- s zczegółowe omówienie instrumentarium: skalpele, pensety, igłotrzymacze, nici, etc.,
- p rzypomnienie zasad biologii kości,
anatomii, fizjologii,
-w
skazania do augmentacji kości:
wertykalnej, horyzontalnej,
- k iedy augmentacja, a kiedy regeneracja,
- p rzewidywalność,
- jak wycenić usługę,
- jak rozmawiać z pacjentem o konieczności augmentacji i regeneracji,
- jak dokonać instruktażu przed- i pozabiegowego,

Techniki zabiegowe:
- zasady planowania dostępu do miejsca augmentowanego: odcinek boczny, odcinek przedni żuchwa, szczęka,
aby nie powstała blizna.
-
zasady planowania i prowadzenia
cięć w tkankach miękkich w zależności od miejsca augmentacji wyrostka
zębodołowego,
- zasady planowania i wykonywania
płatów śluzówkowo-okostnowych
- zasady planowania i wykonywania
płatów kostno-okostnowych
- zarządzanie ukrwieniem miejsca
operowanego
- przypomnienie technik znieczulania
miejsca operowanego, zarządzania
bólem i obrzękiem,
- zasady „mobilizacji” płatów śluzówkowo-okostnowych

- zasady prawidłowego szycia rany,
- zasady stabilizacji tkanek operowanych i odtwarzanych jako warunek
bezwzględny przewidywalności gojenia,
- augmentacja materiałem autogennym, allogennym, ksenogennym,
- przeszczepy bloczkowe
- osteodystrakcja
- zasada „wyrostka odwróconego”
- transpozycja bloczka
- przeszczepy bloczkowe
- zasada technik namiotowych i pracy
z błonami nieresorbowalnymi
- zasady pracy z błonami resorbowalnymi,
- technika ringu
- sposoby kolekcjonowania kości własnej pacjenta
Prowadzący:
dr Sławomir Karwan
dr Radosław Jadach
Cena:
2000 zł

Miejsce:
Dental Salon Sp. z o.o.
Ul. Horbaczewskiego 53a
54-130 Wrocław

- zjawisko resorpcji,
- czynniki temperatury, ucisku,
przeciążeń, zapaleń, infekcji
- zasady biologicznego myślenia,
Zabiegi augmentacji i regeneracji
kości wyrostków zębodołowych

Informacje:
www.oralsurgery.pl
2.04.2016 r. – dzień 2: Augmentacja
i regeneracja tkanek twardych
Zasady pracy z kością – obszerne
przypomnienie:
- udowa i fizjologia kości wyrostków
zębodołowych szczęki i żuchwy,
- parametry biologiczne i mechaniczne
w/w kości,
- rola ukrwienia w przewidywalności
zabiegów,

Prowadzący:
dr Radosław Jadach
Cena:
2500 zł
Miejsce:
Dental Salon Sp. z o.o.
Ul. Horbaczewskiego 53a
54-130 Wrocław
Informacje:
www.oralsurgery.pl

UWAGA – Konkurs!!!
Oral Surgery Acadamy (OSA)
ogłasza ogólnopolski konkurs na
ajlepszą prezentację (artykuł),
przedstawiającą zabieg frenulektomii/frenuloplastyki. Konkurs przeznaczony jest dla praktykujących lekarzy dentystów.
Współorganizatorami są firmy:
Dental Depot Wasio, AtosM, Liberdent. Patronat merytoryczny
sprawuje Akademia Chirurgii

Jamy Ustnej, a patronat prasowy – Dental Tribune International, wydawca wielu tytułów
z różnych dziedzin stomatologii,
w tym „Surgery Tribune”.
Na ocenę prac zgłoszonych do
konkursu będą miały wpływ takie
czynniki, jak:
- walory edukacyjne prezentacji,
- jakość zdjęć,

- a naliza przypadku przed zabiegiem,
- u zasadnienie doboru metody do
przypadku,
- p rezentacja efektu 30 dni po zabiegu.
Konkurs trwa do 31.12.2016 r.
Prezentacje należy nadsyłać
na adres Akademii:
biuro@oralsurgery.pl.

Nagrodą jest:
- najwyższej jakości igłotrzymacz firmy Hu-Friedy,
- publikacja opisu przypadku
z prezentacji na łamach „Surgery Tribune”,
- 10 szt. płynu Alfa Implant do
pielęgnacji ran pozabiegowych,
- 10 szt. opatrunku Blood Stop,
- d armowy weekend
w Akademii.

Uwaga
W konkursie nie mogą brać
udziału wykładowcy
Akademii ani Uniwersytetów.
Szczegółowe informacje:
www.oralsurgery.pl.

[4] =>

Surgery Tribune Polish Edition

Praktyka

Powikłania jatrogenne w chirurgii
stomatologicznej – przegląd piśmiennictwa i opis
przypadków
Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz, Karolina Wałach, Michał Matusek, Krzysztof Helewski, Paulina Osińska-Chybińska, Katarzyna Sołtykiewicz
Autorzy przedstawili 2 rzadkie
przypadki powikłań jatrogennych powstałych podczas wykonywania standardowych zabiegów chirurgii jamy ustnej oraz
dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego przedmiotu
zagadnienia. Pierwszy przypadek dotyczył złamania kąta
żuchwy podczas usuwania trzeciego zatrzymanego trzonowca.
W drugim doszło do złamania
i pozostawienia w kości wyrostka zębodołowego szczęki
fragmentu narzędzia ekstrakcyjnego – końcówki roboczej
dźwigni prostej Beina. Powikłanie powstało podczas nieudanej
próby usunięcia pozostawionego
korzenia podniebiennego pierwszego górnego trzonowca. Oba
przypadki zostały zaopatrzone
ambulatoryjnie.
Ogromna liczba zabiegów
chirurgicznych w zakresie jamy
ustnej jest z powodzeniem wykonywana na całym świecie. Pozwalają na to coraz mniej inwazyjne
techniki, biomateriały i dostępny
sprzęt. Niemniej istotny jest sposób i standardy przekazywanej
wiedzy w tej wąskiej dziedzinie
medycyny, która rozwija się bardzo dynamicznie. Ponadto, liczba
i metodyka przeprowadzanych
badań w zakresie zastosowania
technik zabiegowych, biomateriałów, reakcji biologicznych komórek, fizjo- i histopatologii jest
imponująca. Jednakże, podobnie jak w innych specjalnościach
zabiegowych, także w chirurgii
stomatologicznej może wystąpić
szereg komplikacji śród- i pooperacyjnych. Zaliczyć do nich można powikłania jatrogenne, zapalne
miejscowe i ogólnoustrojowe oraz
spowodowane przez inne czynniki zewnętrzne.
Powikłania zapalne występują w okresie pooperacyjnym i są
niejako wkalkulowane w ryzyko
wykonywanych zabiegów. Wywoływać je mogą zjadliwe patogeny,
niewłaściwa aseptyka w czasie
operacji, a także nieprzestrzeganie zasad higieny oraz niestosowanie się pacjentów do zaleceń
lekarza. Równie istotne są zaburzenia immunologiczne w przebiegu chorób ogólnoustrojowych.
Mogą one w znaczący sposób
podwyższać ryzyko infekcji miejscowych i ogólnych.1,2,11
Powikłania jatrogenne w chirurgii stomatologicznej mogą
powstać w czasie wykonywania
standardowych i z pozoru nie-

skomplikowanych operacji. Mogą
dotyczyć zarówno samego zabiegu, jak i przygotowania do jego
przeprowadzenia podczas wykonywania znieczulenia miejscowego.3-6 Duża liczba powikłań
nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta, jednak
występuje pewien odsetek przypadków, które mogą stwarzać poważne niebezpieczeństwo.1,3 Do
najczęstszych można zaliczyć niewłaściwe podanie środka znieczulającego miejscowo lub podanie
go do światła naczynia krwionośnego, złamanie igły iniekcyjnej,
a podczas zabiegu złamanie zęba
i pozostawienie jego fragmentu, zwichnięcie zębów sąsiednich, przepchnięcie fragmentu
zęba w obręb zatoki szczękowej,
kanału nerwowego lub przyległych przestrzeni anatomicznych,
uszkodzenie kości i tkanek miękkich itp. Następstwem tych komplikacji są najczęściej przewlekłe
dolegliwości o charakterze bólu
lub parestezji, miejscowe zapalenia lub infekcje ogólnoustrojowe.
Przypadek 1
32-letni pacjent zgłosił się do
tutejszej poradni chirurgii stomatologicznej celem kontroli po operacyjnym usunięciu w sposób typowy
zatrzymanego zęba 48 w położeniu
mezjalno-kątowym (Ryc. 1). Ząb
został usunięty w innej przychodni
ok. 16 dni wcześniej. Po ustąpieniu
pozabiegowych objawów towarzyszących, od 5. doby pacjent podawał stopniowo nasilające się dolegliwości bólowe okolicy prawego
kąta żuchwy i podżuchwowej, które
potęgowały się w czasie spożywania posiłków i mówienia (pacjent
stosował dietę miękką wg wcześniejszych zaleceń, zażywał ibuprofen w dawce 2 x 400 mg p.o.). Ponadto pacjent podawał odrętwienie
skóry okolicy kąta ust i wargi dolnej
po stronie prawej.

Ryc. 1
Ryc. 1: Stan wyjściowy przed wykonaniem zabiegu usunięcia zęba 48

ści, ponadto dodatni objaw Vincenta po stronie prawej. Wykonane zdjęcie rtg pantomograficzne
wykazało szczelinę złamania
w okolicy 48, najprawdopodobniej powstałą podczas usuwania
zęba zatrzymanego. Jest również
prawdopodobne, iż korzystny
przebieg linii złamania i niejako
„zakleszczenie” odłamów oraz
brak wyczuwalnego klinicznie ich
przemieszczenia w postaci prawidłowego zgryzu zmniejszyły
ryzyk o rozwinięcia się ostrego
zakażenia miejscowego (Ryc. 2).
Ze względu na opisany obraz
kliniczny, zastosowano leczenie
zachowawczo-ortopedyczne (funda elastyczna przez 4 tygodnie)
i farmakologiczne (klindamycyna
2 x 600 mg p.o. przez 7 dni, diclofenac 2 x 75 mg p.o. przez 10 dni,
zapobiegawczo płukanie jamy
ustnej chlorheksydyną 3 x dziennie przez 7 dni, ponadto w celu

przywrócenia
prawidłowego
funkcjonowania nerwu zębodołowego dolnego neurolipon 1 x 600
mg p.o. przez 30 dni). Zalecono
również pacjentowi stosowanie
diety papkowatej.
Po kilku dniach objawy zapalne
ustąpiły, po 5 tygodniach od stwierdzenia złamania nie wykazano
żadnych objawów zapalnych, jak
również patologicznej ruchomości
kości żuchwy. Kontrola przeprowadzona po 3 miesiącach wykazała
prawidłowe wygojenie złamania,
ponadto pacjent nie podawał dolegliwości bólowych oraz wyraźne
zmniejszenie objawu Vincenta, który ustąpił całkowicie do 6 miesięcy
(pacjentowi przedłużono terapię
farmakologiczną z zastosowaniem
neuroliponu do 90 dni).
Przypadek 2
Pacjent, lat 27, także zgłosił
się do tutejszej poradni chirurgii

stomatologicznej celem kontroli
stanu miejscowego po przeprowadzonej 3 miesiące wcześniej
ekstrakcji zęba 16. Powtarzające
się okresowe dolegliwości bólowe
oraz konieczność przyjmowania
leków przeciwbólowych skłoniły pacjenta do szukania pomocy
specjalistycznej. Pacjent poddał
się badaniu rtg pantomograficzne
we własnym zakresie. Wykazało
ono, iż w okolicy 16 pozostawiono fragment korzenia podniebiennego i zmianę okołowierzchołkową o charakterze torbieli
korzeniowej. Ponadto, pomiędzy
fragmentem korzenia podniebiennego zęba 16 a wierzchołkiem korzenia zęba 15 stwierdzono ciało
obce o przybliżonych wymiarach
8 x 3 mm i wysyceniu sugerującym obecność metalu. W badaniu
klinicznym okolica 16 nie wykazywała zmian zapalnych, rana
poekstrakcyjna była prawidłowo
wygojona.

Podczas wizyty kontrolnej
w przychodni, gdzie został wykonany zabieg, nie stwierdzono patologii, podtrzymano wcześniejsze
zalecenia. Jednak dalsze utrzymywanie się bólu, parestezji i pojawienie się nieznacznych trudności
w otwieraniu ust skłoniło mężczyznę do wizyty w naszej placówce.
W badaniu fizykalnym stwierdzono tkliwość palpacyjną okolicy
48, niewielkie zapalenie otaczającej błony śluzowej oraz niewielką,
jednak wyczuwalną ruchomość
patologiczną w okolicy kąta po
stronie prawej, z nasilaniem się
bólu w trakcie badania ruchomo-

Ryc. 2
Ryc. 2: Stan 16 dni po usunięciu zęba zatrzymanego 48. Zwraca uwagę „korzystny” przebieg szczeliny złamania oraz ustawienie odłamów warunkujące prawidłowy zgryz.

[5] =>

Surgery Tribune Polish Edition

Praktyka

Ryc. 3
Ryc. 3: Stan po wcześniejszej próbie usunięcia korzenia zęba 16. Widoczny pozostawiony korzeń wraz ze zmianą okołowierzchołkową
i ciałem obcym.

Wykonano planową rewizję
okolicy 16. W znieczuleniu miejscowym 4% chlorowodorkiem
artykainy wykonano cięcie na
szczycie wyrostka zębodołowego i odpreparowano płaty obustronnie. Po zniesieniu fragmentu
blaszki kostnej uzyskano dostęp
do korzenia podniebiennego, który usunięto w całości. Wyłuszczono także zmianę o charakterze
torbieli, co potwierdzono badaniem histopatologicznym. Następnie odnaleziono ciało obce, które
było położone w tkance kostnej,
podniebiennie od wierzchołka korzenia zęba 15. Usunięty fragment
metalu okazał się końcówką roboczą dźwigni ekstrakcyjnej (prawdopodobnie Beina). Ranę zaopatrzono szwami 4-0 monofilament,
które usunięto po 7 dniach. Pacjentowi zalecono stosowanie ketoprofenu w dawce 2 x 50 mg p.o.
przez 5 dni oraz miejscowo płukanie jamy ustnej chlorheksydyną.
Po wykonanym zabiegu dolegliwości bólowe ustąpiły. Kontrola
po 4 miesiącach wykazała prawidłowe zagojenie rany i przebudowę tkanki kostnej.
Dyskusja
Przedstawione przez autorów
2 przypadki, ale również szeroka
liczba publikacji dotycząca powikłań w chirurgii stomatologicznej
pozwalają postawić tezę, iż nie są
one rzadkością. Niektóre powikłania zdarzają się częściej, jak
chociażby złamanie igły iniekcyjnej podczas podawania znieczulenia, szczególnie w obszar otworu
żuchwy. Potwierdzenie można
znaleźć w opisach takich przypadków.
Kim Jin-Ha i Moon Seong-Yong odnotowali złamanie igły
u 31-letniej kobiety podczas podawania środka znieczulającego
w obszar nerwu zębodołowego
dolnego. Pacjentka została poinformowana o zaistniałej sytuacji
i skierowana do ośrodka chirurgii
stomatologicznej. Igłę zlokalizowano na podstawie zdjęcia rtg
i tomografii komputerowej w okolicy wcięcia żuchwy i podstawy
wyrostka kłykciowego. Usunięcie
ciała obcego wykonano w znieczuleniu miejscowym, z dojścia
zewnątrzustnego. Wg autorów zabieg trwał ok. 30 min. Usunięcie
igły zostało potwierdzone w rtg

pozabiegowym. Niezwykle istotnym wydaje się fakt, iż w czasie
kilku godzin złamana igła przemieściła się w inny obszar anatomiczny. W przypadku braku
szybkiej interwencji, mogłaby
stanowić poważne zagrożenie
zdrowia, a nawet życia pacjentki.4

w chirurgii stomatologicznej.1
Ponadto, wg Pathaka i wsp., ocena
zdjęć rtg przed zabiegiem pod kątem ryzyka wystąpienia porażeń
nerwu, może być niekiedy bardzo
przydatna, szczególnie przy występujących zmianach w budowie

nia komplikacji znacząco może
się przyczyniać nieodpowiednia
i zbyt brutalna technika operacyjna oraz nieprofesjonalne podejście do badań diagnostycznych.
Opisany przypadek złamania kąta
żuchwy (oraz współistniejącej
parestezji nerwu zębodołowego)
mógłby teoretycznie przy braku
odpowiedniej kontroli i leczenia
być punktem wyjścia zakażenia miejscowego lub ogólnego
i stanowić poważne zagrożenie.
W tym kontekście należy wspomnieć o niebezpiecznym procesie
infekcyjnym o możliwej etiologii
zębopochodnej, którym jest martwicze zapalenie powięzi szyi. Wg
Bucaka i wsp., zapalenie to może
w pierwszej kolejności powstawać
na podłożu zębopochodnym, jak
również w następstwie infekcji
okołomigdałkowych oraz urazów
błony śluzowej i skóry. Martwicze
zapalenie powięzi jest szczególnie niebezpieczne w przypadku
występowania u chorego ogól-

Także Augello i wsp., na podstawie metaanalizy 1900 publikacji z ostatnich 50 lat wykazali,
iż w przeważającej większości
opisanych powikłań dochodziło
do złamania igieł iniekcyjnych
w obszarze jamy ustnej właśnie
podczas znieczulania nerwu zębodołowego dolnego.5
Ponadto, Catelani i wsp. odnotowali w 2011 r. 4 przypadki złamań i pozostawienia igieł w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej
podczas wewnątrzustnego znieczulania nerwu zębodołowego
dolnego. Autorzy podkreślają,
iż lokalizacja i usunięcie ciała
obcego powinny być wykonane
najszybciej, jak to możliwe celem
zabezpieczenia poszkodowanego
pacjenta przed konsekwencjami
przemieszczania się metalu w obszar sąsiednich struktur anatomicznych.6
Analiza powikłań występujących w czasie i po zabiegach
chirurgicznych wskazuje, iż najczęstszym jest porażenie nerwu zębodołowego dolnego, który może zostać naruszony lub
uszkodzony podczas usuwania
zatrzymanych dolnych trzecich
trzonowców. Wg Kima, pewne
czynniki ryzyka predysponują
do wystąpienia tej komplikacji,
jak np. zagięcia i wąski kształt
korzeni zatrzymanych trzonowców, rozdwojenia i haczykowaty
kształt wierzchołków oraz budowa anatomiczna i położenie topograficzne kanału nerwowego.
W analizowanej grupie 12 842
pacjentów poddanych zabiegom
usunięcia dolnych zatrzymanych
trzecich trzonowców wystąpiły
104 przypadki czasowego porażenia nerwu. Ustępowały one samoistnie w czasie 6-12 miesięcy.7
Potwierdzenie powyższej teorii można znaleźć w opisie Rentona, który uważa, iż urazy i porażenia nerwu zębodołowego dolnego
są najczęstszymi powikłaniami

Ryc. 4
Ryc. 4: Powiększenie ryciny 3.

anatomicznej zębów zatrzymanych i kości żuchwy oraz ich niekorzystnej topografii.8
Inną grupę powikłań pozabiegowych stanowią pozostawione
w obszarze operacyjnym nieorganiczne ciała obce. Potwierdzeniem tego jest przypadek pierwszy autorów oraz m.in. badania
Stępczyńskiego i wsp. W grupie
79 pacjentów leczonych z powodu długotrwałych dolegliwości
bólowych i stanów zapalnych po
ekstrakcjach zębów, usunięto pozostawione ciała obce. Wg autorów, najczęściej występującymi
były narzędzia kanałowe i wiertła
stomatologiczne, następnie części
koron zębów, 9 wypełnień amalgamatowych i u 2 chorych dzioby
kleszczy Meissnera.9 Także Lesiakowski odnotował wystąpienie
powikłania w postaci pozostawionego fragmentu kleszczy Meissnera u 28-letniego mężczyzny
w obszarze dna jamy ustnej. Co
ważne, próba usunięcia metalowego elementu podjęta przez lekarza
dentystę, który wykonał ekstrakcję zęba 46, nie powiodła się.
W swoim materiale autor odnotował jeszcze 2 podobne przypadki
z pozostawieniem fragmentów
narzędzi ekstrakcyjnych.10
W odniesieniu do tej grupy powikłań oraz przypadków przedstawionych przez autorów, można
postawić tezę, iż do powstawa-

nych czynników ryzyka, jednak
nawet u osób z prawidłowo funkcjonującym systemem obronnym śmiertelność może dochodzić do 75%. Autorzy opisali
3 przypadki wystąpienia zapalenia powięzi u ogólnie zdrowych
osób. U 2 chorych potwierdzono etiologię zębopochodną, natomiast u jednego chorego jako
następstwo infekcji migdałków.
U wszystkich infekcja objęła
śródpiersie i okolicę skroniową.
Wszyscy pacjenci zostali wyleczeni z martwiczego zapalenia
powięzi, jednakże stan ogólny
jednego chorego, oprócz powyższych zmian, obejmował ponadto
porażenie nerwów czaszkowych.
Mimo podjętych prób leczenia interdyscyplinarnego, pacjent zmarł
w wyniku niewydolności oddechowej i sepsy.11
Podsumowując zaprezentowane przypadki i dyskusję, istotne

jest prognozowanie i zapobieganie powikłaniom w chirurgii jamy
ustnej poprzez dokładną diagnostykę i przeprowadzanie z pozoru
prostych zabiegów z wykorzystaniem nowoczesnych technik operacyjnych i instrumentów. Uważamy, iż zastosowanie opisanych
procedur eliminuje możliwość
powstawania większości omówionych komplikacji.
Piśmiennictwo:
1. Renton T. Oral surgery: part 4.
Minimising and managing nerve
injuries and Rother complications.
Br Dent J 2013; 8: 393-399.
2. Kryst L. Chirurgia szczękowo-twarzowa. Warszawa. PZWL.
2004.
3. Sakkinen J, Huppunen M, Suuronen R. Complications following
local anaestesia. Nor Tannlegeforen Tid 2005; 115: 48-52.
4. Kim JH, Moon SY. Removal of
a broken needle using three dimensional computed tomography:
a case report. J Korean Assoc Oral
Maxillofac Surg 2013; 5: 251-253.
5. Augello M, von Jackowski J,
Graetz KW, Jacobsen C. Needle
breakage during local anaestesia
in the oral cavity-a retrospective
of the last 50 years with guidelines
for treatment and prevention. Clin
Oral Investig 2011; 1: 3-8.
6. Catelani C, Valente A, Rossi
A, Bertolai R. Broken anestetic
needle in the pterygomandibular
space. Four case reports. Minerva
Stomatol 2013; 11-12: 455-463.
7. Kim JW, Cha IH, KimSJ, Kim
MR. Witch risk factors are associated with neurosensory deficits
of interior alveolar nerve after
mandibular third molar extraction? J Oral Maxillofac Surg 2012;
11: 2508-14.
8. Pathak S, Mishra N, Rastogi MK, Sharma S. Significance
of radiological variables studied
on orthopantomogram to predict
post-operative inferior alveolar
nerve paresthesia after third molar
extraction. J Clin Diagn Res 2014;
5: 62-64.
9. Stępczyński M, Szyperska AM,
Janas A. Ciało obce jako powikłanie powstałe po usunięciu zęba.
Por Stomat 2009; 11: 390-393.
10. Lesiakowski M. Pozostawiony
fragment dziobów kleszczy w tkankach dna jamy ustnej podczas usunięcia zęba – opis przypadku. Czas
Stomat 2002; LV: 677-680.
11. Bucak A et al. Facial paralysis
and mediastinitis due to odontogenic infection and poor prognosis. J
Craniofac Surg 2013; 6: 1953-1956.

Autorzy
Damian Dudek, Karolina Wałach, Michał Matusek, Krzysztof
Helewski, Paulina Osińska-Chybińska, Katarzyna Sołtykiewicz
NZOZ „Bellastoma”
Poradnia Chirurgii Stomatologicznej
ul. Szosa Chełmińska 84-86, Toruń
Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz
Katedra Histologii i Embriologii
Śląski Uniwersytet Medyczny
ul. Jordana, Zabrze-Rokitnica
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz

[6] =>

Surgery Tribune Polish Edition

Praktyka

Nici chirurgiczne – typy i zastosowanie
Szymon Frank, Maja Chmielewska, Michał Dudziński, Magdalena Rączkiewicz, Adrianna Rosochacka i Andrzej Wojtowicz
Przy szerokiej dostępności różnych nici chirurgicznych trudno
zdecydować, która będzie w danym przypadku najlepsza. Nici
różnią się materiałem i strukturą, połączeniem z igłą, resorbowalnością, charakterystyką
mechaniczną oraz reakcją wywoływaną w tkankach. Dotychczas, pomimo szerokiej gamy
materiałów i metod produkcji,
nie stworzono nici idealnej.
Każda z dostępnych ma wady
i zalety.
Wstęp
Łączenie brzegów ran za pomocą „igły i nitki” to technika
znana ludzkości od tysięcy lat.
Szycie ran lnianymi nićmi udokumentowane zostało na egipskich
papirusach mających ok. 5000 lat.
Galen, żyjący w II w. n.e. wprowadził szwy wykonywane z wnętrzności zwierzęcych.1 Przez wieki
zmieniały się materiały używane
do wyrobu nici chirurgicznych:
od trawy, lnu, konopi, ludzkich
i zwierzęcych włosów przez jedwab, złoto, srebro, stalowe linki,
preparaty z tkanek zwierzęcych
(np. catgut) aż po materiały syntetyczne, tj.: poliamid, poliester
czy polipropylen.1 Nadal jednak
wybór nie jest oczywisty, a opinie
są podzielone. Duża rozbieżność
materiałów zmusza chirurgów do
zgłębiania charakterystycznych
cech danej nici i dokonywania
wyborów.
Nić idealna
Najważniejsze cechy nici chirurgicznej1,4 to:
• o dpowiednia elastyczność i łatwość wiązania,
• g ładkie przechodzenie przez
tkanki,
• o dporność na rozwiązanie,
• p omoc w optymalnym zabezpieczeniu brzegów rany,
• brak nasiąkania nici i infiltracji
bakteryjnej,
• minimalna odpowiedź zapalna
i szybkie gojenie tkanek,
• resorpcja nici w pożądanym czasie,
• brak wywoływania alergii,
• brak indukcji nowotworzenia.
Struktura nici
Materiały, z których wykonywane są nici chirurgiczne podzielić można na resorbowalne
i nieresorbowalne. Obie grupy
zawierają nici syntetyczne i naturalne, o strukturze zarówno

mono-, jak i multifilamentów.
Monofilamenty powstają przez
specjalne wytłaczanie z upłynnionego plastiku. W efekcie powstaje
jednorodna, trwała i bardzo gładka nić. Taka struktura zarezerwowana jest dla cienkich włókien.
Ze wzrostem średnicy monofilamentu wzrasta sztywność i trudność wiązania, a także trudność
utrzymania węzła.6 Multifilamenty można podzielić na skręcane
i plecione. Charakterystyczna dla
nich jest nierówna powierzchnia,
która może utrudniać przechodzenie przez tkanki. Dodatkowo
szwy takie łatwo nasiąkają (capillary effect) i ulegają inwazji bakteryjnej, co pogarsza odpowiedź
tkankową. Efekty te częściowo
korygowane są za pomocą impregnacji. Ich zaletą jest mniejsza
sztywność, łatwość wiązania oraz
odporność węzła na rozwiązanie.
W poszukiwaniu złotego środka stworzono nić powlekaną. Ma
ona strukturę wewnętrzną multifilamentu, a z zewnątrz otoczona
jest jednorodną powłoką. Taka
budowa zabezpiecza szew przed
nasiąkaniem, co zmniejsza kolonizację bakteryjną. Zewnętrzna
osłonka wzmacnia nić i wyrównuje jej grubość na całej długości,
zapobiegając segmentowemu rozplataniu i szarpaniu tkanek.6
Materiały resorbowalne i resorbowalne
Od wieków w chirurgii wykorzystywane są szwy jedwabne.
Są one naturalne i łatwe do zawiązania, a węzły są małe, miękkie i wytrzymałe na rozciąganie.2
Jednak ze względu na plecioną
lub skręcaną strukturę, nie są one
optymalnym wyborem w środowisku jamy ustnej. Liczne badania wykazały, że użycie szwów
jedwabnych oznacza większą
penetrację bakterii w głąb rany,
a przez to zwiększoną reakcję
zapalną i opóźnione gojenie otaczających tkanek.1-5 W badaniach
własnych przy użyciu nici jedwabnych (Silk, Resorba; Seraflex, Serag-Wiessner) wykazano tendencję do strzępienia i pozostawania
ich fragmentów w tkankach. Syntetyczną alternatywą jedwabiu są
nieresorbowalne szwy poliestrowe, powlekane (np. Terylene, Serag-Wiessner; Supolene, Resorba) lub niepowlekane (Polyester,
Resorba). Nici te są elastyczne
i względnie łatwe do zawiąza-

nia. Powlekane charakteryzują
się m.in. zwiększoną względem
jedwabiu gładkością i łatwością
przechodzenia przez tkanki. Monolifamenty nieulegające degradacji tkankowej wykonywane są
np. z poliamidu, polipropylenu lub
fluorku poliwinylidenu (PVDF).
Są to materiały o bardzo dużej
gładkości, mało traumatyzujące
dla tkanek.6 Przy użyciu takich
nici poszarpanie tkanek jest minimalne (np. Seralene, Serag-Wiessner; Resolon, Resorba).
Materiały resorbowalne to takie, które w określonym czasie od
wprowadzenia tracą w tkanki odporność na rozciąganie w wyniku
degradacji tkankowej i są wchłaniane.6 Do prekursorów tej grupy można zaliczyć catgut, wprowadzone przez Josepha Listera
w XIX w. Są to naturalne materiały kolagenowe, monofilamentowe
lub skręcane, najczęściej pochodzenia wołowego. Charakterystyczny jest szybka utrata wytrzymałości na rozciąganie (tensile
strenght), opisywana na poziomie
od kilku do kilkudziesięciu dni
(istnieją duże rozbieżności podawanych parametrów pomiędzy
producentami a wynikami badań). Catgut występuje w wersji
klasycznej (np. Resocat Plain,
Resorba; Plain Catgut, Aspide Sutures) oraz chromowanej o przedłużonym okresie wchłaniania
(np. Resocat Chrome, Resorba;
Chromic Catgut, Aspide Sutures).
Wykorzystywane są do szycia
głębokiego, np. tkanki podskórnej
lub w mikrochirurgii. Węzły mają
mniejszą wytrzymałość.2
Syntetyczne alternatywy obejmują mono- i multifilamenty wykonywane np. z kwasów poliglikolowych, polidioksanonu. Mają
one różny czas absorpcji. Monofilamenty są gładkie i dobrze tolerowane przez tkanki. Multifilamenty są bardziej szorstkie, przez
co narażone są na zwiększoną
kolonizację bakteryjną i mogą powodować większe drażnienie mechaniczne tkanek (np. Polysorb,
Covidien; Vicryl, Ethicon).
Dyskusja
Na podstawie dostępnej literatury można stwierdzić, że istnieje
wiele parametrów wpływających
na dobór nici do określonych typów zabiegów chirurgicznych
w zależności od miejsca ich wyko-

nywania. W jamie ustnej wpływ
na utrzymanie szwów, a w efekcie
na gojenie się ran ma stała wilgotność, obecność bakterii, enzymy
zawarte w ślinie, podwyższona temperatura, niskie pH oraz
tempo regeneracji tkanek.7 Na
przebieg procesu gojenia wpływa biotyp tkanek miękkich oraz
ruchomość i napięcia w ich obrębie.8 Oczywiście, wpływ na stan
tkanek podczas szycia ma nie tylko nić, ale też igła i jej połączenie
z nicią oraz stopień zużywania się
podczas szycia.9
Szwy multifilamentowe, niezależnie od resorbowalności,
podlegają większej kolonizacji
bakteryjnej niż monofilamenty.
Powodują tym samym większy
odczyn zapalny tkanek i wydłużenie okresu gojenia.1,3,10-12 Parirokh
i wsp. badali inwazję bakteryjną struktury szwów jedwabnych
i monofilamentu PVDF (fluorek
poliwinylidenu), wykonując zdjęcia w mikroskopie skaningowym.
Potwierdzili, że penetracja mikroorganizów wzdłuż szwu, w głąb
rany zwiększa się wraz z upływem czasu spędzonego w jamie
ustnej. W przypadku materiału
PVDF, po 3 dniach konglomeraty
bakteryjne można było stwierdzić
średnio na 6,4% długości szwu,
a po 7 dniach na 51%. Jedwabne
nici wypadły znacznie gorzej,
prezentując obecność bakterii na
całej długości już od pierwszych
pomiarów (3. dnia badania).13
Wielu autorów opisuje zwiększony stan zapalny i bliznowacenie tkanki po użyciu nici jedwabnych.13,14 Kakoei i wsp. oraz Kim
i wsp. porównali reakcje błony
śluzowej jamy ustnej na monoi multifilamenty pod względem
histologicznym. Podobnie jak Selvig i wsp. oraz Mirković i wsp.,
wykazali oni wyższość monofilamentów nad nićmi plecionymi
pod względem mniejszej inwazji
bakteryjnej i odpowiedzi zapalnej tkanek. Co ciekawe, resorbowalne szwy multifilamentowe
(Vicryl) wykazywały podobny
stopień zanieczyszczenia mikrobiologicznego i infiltracji komórek układu odpornościowego co
szwy jedwabne.1,3-5 W badaniach
zespołów Kakoei i Selviga użyto
również szwy typu catgut. W obu
publikacjach przy analizie histologicznej skrawków okazało
się, że prawie wszystkie próbki

SZWY

Ryc. 1

CHIRURGICZNE

Resorbowalne

Syntetyczne

Monolifamenty

Multifilamenty

Ryc. 1: Podział nici chirurgicznych.

Nieresorbowalne

Naturalne

Monolifamenty

Multifilamenty

Syntetyczne

Monolifamenty

Multifilamenty

Naturalne

Monolifamenty

Multifilamenty

szwów catgut zresorbowały się
do 7. dnia badania (nieco szybciej
niż w opisie producenta), pozostawiając pytanie, czy byłyby w stanie zapewnić odpowiednio długą
stabilizację brzegów rany dla
wymagających tego przypadków
klinicznych. Podobny problem
zauważyli Shaw i wsp., zgłaszając
za krótki czas utrzymywania tkanek dla szwów catgut, a zbyt długi
dla resorbowalnych szwów syntetycznych.17 W niektórych krajach
wycofano szwy typu catgut z obawy przed szerzeniem się prionów
i możliwością wystąpienia choroby Creutzfeldta-Jakoba. Banche
i wsp. określili adhezję barteryjną
jako najmniejszą w przypadku
resorbowalnych, syntetycznych
monofilamentów, a największą
w przypadku nieresorbowalnych,
syntetycznych multililamentów18.
W celu ograniczenia występowania bakterii na powierzchni nici,
Cruz i wsp. pokrywali szwy pastą jodoformową, co zredukowało liczbę jednostek formujących
kolonie w posiewach.19 Płukanie jamy ustnej 0,2% roztworem
chlorheksydyny nie miało znaczącego wpływu na florę bakteryjną
obecną na szwach jedwabnych
i poliglikolowych.20,21
Wnioski
Ze względu na penetrację
i akumulację bakterii wzdłuż
włókien szwów plecionych i skręcanych, zwiększają one ryzyko infekcji, wydłużając proces gojenia
względem włókien pojedynczych.
Inwazja bakteryjna w głąb tkanek, wzdłuż nici chirurgicznych,
wzrasta wraz z wydłużeniem czasu przebywania szwu w tkankach
jamy ustnej. W badaniach mikroskopowych oraz ocenie klinicznej
lepsze rezultaty gojenia tkanek
osiągane są przy użyciu nici monofilamentowych niż multifilamentowych.
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

Autorzy
Szymon Frank,
Andrzej Wojtowicz
– Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM.
Maja Chmielewska,
Michał Dudziński,
Magdalena Rączkiewicz,
Adrianna Rosochacka
– SKN przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej WUM,
Kierownik Zakładu:
prof dr hab. n. med.
Andrzej Wojtowicz.
Adres do korespondencji:
Szymon Frank
Zakład Chirurgii
Stomatologicznej WUM
Ul. Nowogrodzka 59,
Warszawa
Tel.: (22) 502-12-42

[7] =>

[8] =>

) [page_count] => 8 [pdf_ping_data] => Array ( [page_count] => 8 [format] => PDF [width] => 842 [height] => 1191 [colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED ) [linked_companies] => Array ( [ids] => Array ( ) ) [cover_url] => [cover_three] =>

[cover] => Surgery Tribune Poland No. 1, 2016

[toc] => Array ( [0] => Array ( [title] => Usunięcie zatrzymanych trzecich trzonowców w żuchwie – prezentacja przypadku [page] => 01 ) [1] => Array ( [title] => Usunięcie dużego wyrośla kostnego szczęki - opis przypadku [page] => 02 ) [2] => Array ( [title] => Powikłania jatrogenne w chirurgii stomatologicznej – przegląd piśmiennictwa i opis przypadków [page] => 04 ) [3] => Array ( [title] => Nici chirurgiczne – typy i zastosowanie [page] => 06 ) ) [toc_html] =>

Table of contents

[toc_titles] =>

[cached] => true )