Radiologie Tribune France No. 1, 2015

Une information en 3D : les pathologies passées au « scanner » (cone beam) / L’incisive centrale en implantologie / Cone beam et ostéites des maxillaires / Imagerie des parodontites et des peri-implantites

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RADIOLOGIE TRIBUNE
The World’s Radiology Newspaper · Édition Française
www.dental-tribune.fr

JANVIER 2015 – Vol. 7, No. 1

CAS CLINIQUE

Le diagnostic radiologique des ostéites des maxillaires est
devenu plus aisé et précoce grâce à l’avènement de l’imagerie
cone beam en haute et Ultra Haute
résolution. Le Dr N.Bellaïche livre une
iconographie riche de son expérience.

La restauration prothétique d’une incisive centrale est toujours délicate. Les logiciels de simulation implantaire associés
à l’imagerie 3D constituent une approche thérapeutique appréciable. Le Dr
M.Abbou vous le démontre en images.

Le diagnostic des parodontites et des péri-implantites garde
une base clinique importante, Le cone beam, permet un bilan
plus complet des lésions et parfois un diagnostic plus précoce. Les Drs F.Joachim et
N.Bellaïche associent leurs compétences.

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Une information en 3D : les pathologies passées au « scanner »
(cone beam)
Paris, France : Le mercredi 26 novembre
2014, l’hôtel Hyatt Regency, le Dr Norbert Bellaïche, comme chaque année invite ses
confrères à partager son expérience de radiologue et ses dernières trouvailles radiologiques scientifiques.

La décontamination globale
de votre équipement dentaire

SPRAY

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C’est devant un auditoire nombreux et attentif
que les praticiens ont découvert des images en
3 D toujours plus performantes d’années en
années .

Comme chaque année lors de l’ADF, le Dr
Norbert Bellaïche, radiologue, convie les chirurgiens- dentistes pour débattre des avancées diagnostiques et thérapeutiques récentes. Le mercredi soir, c’est dans les salons Pissaro de l’Hôtel Hyatt Regency que se sont précipités de très nombreux praticiens afin
d’écouter les conférences de sept praticiens
de renom. Ils ont eu la gentillesse de nous livrer leurs présentations afin que ceux qui
n’ont pu être présents partagent ces connaissances. Une tribune radiologique a pu ainsi
voir le jour. Dans ce numéro vous retrouverez :
–L’incisive centrale en implantologie : apport
de l’imagerie numérique 3D par le Dr M.Abbou
–Le cone beam des osteïtes des maxillaires
par les Drs N.Bellaïche, JL.Charrier et M.Ballanger
–L’ imagerie et le traitement des parodontites
et des péri-implantites par les Drs N.Bellaïche, F.Joachim et M. Bonner.
–Les apports de l’imagerie numérique 3D en
Chirurgie et Prothèse Implanto-Portée par
le Dr B. Cannas se retrouvera dans le numéro
de février ainsi que le
–Traitement antiparasitaire en vue de la guérison des maladies parodontales par le Dr M.
Bonner.

30 ans déjà que lIGN et le Calbénium &*$-.#,!-*,#+#$"*-/#,+#,*#,*+#,*+
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Janvier 2015 - Pour toute information complémentaire, se référer à la notice dutilisation

Expert en
décontamination

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RADIOLOGIE

L’incisive centrale
en implantologie
Apports de l’imagerie 3D
De manière générale, la restauration prothétique d’une incisive centrale est toujours délicate, dans la mesure où le moindre défaut sera
exposé comme le nez au milieu de la figure.
A cet endroit plus qu’ailleurs, il est donc légitime d’appréhender l’importance et l’incidence de l’acte implantaire chirurgical qui est
susceptible de complexifier la réhabilitation
prothétique s’il n’est pas accompli de façon judicieuse (cas clinique n°1). Pour les restaurations unitaires, l’enjeu est aussi souvent de
s’inscrire dans l’harmonie dentaire et tissulaire
existante…
S’il est communément admis que l’examen
clinique et radiologique 2D (panoramique, rétro alvéolaire) constituent un minimum prérequis pour l’établissement du diagnostic et du

plan de traitement, l’imagerie 3D (scanner,
cone-beam) doit être considérée comme un
examen complémentaire indispensable pour :
–Confirmer un diagnostic (fêlure, fracture…)
–Apprécier l’environnement osseux (volume,
qualité, intégrité, obstacles anatomiques…)
–Mieux appréhender le protocole chirurgicoprothétique à instaurer
Les logiciels de simulation implantaire associés à ces examens constituent des outils d’approche thérapeutique d’autant plus appréciables.
Nous sommes depuis longtemps adeptes
et fervents promoteurs de la technique d’extraction-implantation immédiate, qui trouve
tout naturellement son intérêt dans le cadre

Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 2015

de l’incisive centrale. Au cours de l’exposé, il
est démontré comment nous avons intégré
l’imagerie 3D dans notre exercice avec la complicité du docteur Norbert Bellaiche depuis
1989 (premiers examens « Dentascan » en
coupes axiales avec reconstructions verticales à l’échelle 1/1). Une iconographie bien choisie illustre aussi l’évolution de nos techniques
chirurgicales et prothétiques depuis cette
époque pionnière jusqu’à aujourd’hui, parallèlement à l’évolution des examens radiologiques. On comprend que si la main du chirurgien et les gestes cliniques restent déterminants, le « numérique » s’est largement introduit dans notre exercice (radiologie
numérique, empreintes optiques, réalisations prothétiques en C.A.O et C.F.A.O…).
Pour le plus grand confort des patients et une
meilleure prévisibilité des résultats, Le docteur
Michel Abbou s’est fait une spécialité du « One
shoot chirurgical », en mettant à profit :
–une approche diagnostique optimisée par
l’imagerie 3D numérique

–une expérience lui permettant un geste opératoire assurant dans le même temps l’extraction dentaire, l’assainissement périphérique
et l’aménagement tissulaire environnant
–une équipe d’assistantes et de prothésistes
bien formés, l’autorisant à systématiser de
surcroit la mise en esthétique immédiate
(couronnes unitaires, plurales et bridges provisoires sur implants) pour les patients exigeants qui en font la demande (mais en assument aussi les contraintes).

DR MICHEL ABBOU

Parodontie - Implantologie
- Chirurgie buccale
26, rue Marbeuf - 75008
PARIS – France
Tel. 00 33 1 43 43 48 87

Cas clinique n°2

Cas clinique n°1

Fracture traumatique de la 11 en 2005
L’analyse 3D par Dentascan permet d’envisager
une technique en One Shoot chirurgical…

Résultat à 1 an post-opératoire
Un nouvel examen 3D avant de
poser un implant en 26 permet
d’objectiver la bonne reconstruction osseuse péri-implantaire en
11, avec néoformation d’une corticale vestibulaire.

Cas clinique n°3

Atteinte parodontale terminale en 21 (Classe IV de Miller), 1991. La bonne appréciation du contexte
dento-ostéo-parodontal est indispensable avant d’entreprendre toute séquence thérapeutique.

En 2013, fracture traumatique de la 11 déjà habillée dans un contexte de facettes et couronnes en céramique (Dr Laurence DELESTI)

Recours aux techniques de ROG et GCE dans le même temps opératoire que l’implantation (Implant
Steri-Oss). Le travail du prothésiste (Didier Akoun) ainsi que la motivation et l’implication du patient
(prophylaxie parodontale, hygiène, contrôles…) sont des cofacteurs de réussite non négligeables.

Protocol One Shoot (EII-MEI) avec chirurgie mini-invasive, sans lambeau et sans sutures. Noter la belle
intégration de la couronne provisoire immédiate à J+10…

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RADIOLOGIE

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Cone beam et ostéites des maxillaires
Les ostéites des maxillaires sont des complications non rares des pathologies endo-parodontales qui en représentent la porte d’entrée la plus fréquente. Les autres portes d’entrée locales sont iatrogènes (extraction d’une dent,
surtout incluse [sagesse], chirurgie implantaire, réparatrice…), traumatiques, voire tumorales et plus rarement sinusienne (sinusite chronique), salivaire ou cutanée. Un terrain favorisant (diabète, imunodépressions) peut favoriser l’extension des lésions.
I. Clinique
La douleur est le signe fonctionnel principal, d’aspect et d’intensité variables, parfois
intriquée et/ ou rapportée aux douleurs dentaires associées (dentinaire, pulpaire, alvéolaire…). Elle peut irradier à la symphyse ou
une oreille en cas d’atteinte mandibulaire, au
sinus ou l’orbite si l’atteinte est maxillaire.
D’autres signes fonctionnels sont possibles :
trismus, halitose, hypoesthésie labio-mentonnière (signe de Vincent), syndrôme dysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM)…
L’examen peut retrouver une tuméfaction
œdémateuse locale, parfois érythémateuse,
une adénopathie cervicale et recherche des
signes de collection : hyperthermie pouvant
dépasser 39°, douleur insomniante, pulsatile,
signe du godet cutané…
Tous ces signes cliniques sont variables en
fonction de la forme évolutive (moins marqués ou absents dans les formes chroniques),
du germe, du terrain (âge, hygiène, tabac, diabète, déficit immunitaire…) et peuvent être
masqués par une antibiothérapie…

II. Laboratoire
Un syndrome inflammatoire est recherché (hyperleucocytose, accélération de la VS
et élévation de la CRP) ainsi qu’un diabète.
Les prélèvements microbiologiques, au besoin après fenêtre antibiotique de 48 heures
en cas de traitement aveugle, se font par aspiration des écoulements purulents (seringue
sur cathéter), biopsie osseuse ou prélèvement d’un séquestre, avec culture en aérobiose et anaérobiose et sont d’interprétation
délicate vue la flore buccale saprophyte
abondante et source d’erreurs.
Les germes responsables sont surtout les
staphylocoques et les streptocoques, plus ra-

rement des anaérobies (propionobacterium
acnes) ou de nombreux autres germes, voire
des germes mycéliens.

– La Scintigraphie, très sensible (100 %) mais
peu spécifique, est réservée à la recherche
d’autres localisations (ostéites multifocales).

III. Imagerie

Intérêt du cone beam dans le
diagnostic et le bilan des ostéites

Techniques utiles
– Le panoramique dentaire, indispensable
mais le plus souvent insuffisant, permet
d’appréhender l’ensemble de la dentition,
d’orienter vers une cause locale dentaire
(Fig. 1) (endoparodontale, iatrogène, chirurgicale, traumatique) et parfois de détecter
des signes d’ostéite (ostéolyse, séquestre,
voire épaississement périosté) et leur évolution…
– Les clichés rétro-alvéolaires sont souvent
plus précis pour l’étude locale mais comme
le panoramique en retard sur la clinique
(4 jours à 3 semaines).
– Le cone beam, à condition d’être réalisé en
haute résolution (pixels de 150 à 200 μm) et
éventuellement en ultra haute résolution
(pixels de 75 à 125 μm) permet souvent un
diagnostic osseux plus précoce et plus précis que la radiologie standard.
– Le scanner, avec injection de produit de
contraste iodé, est utile pour apprécier une
éventuelle extension des ostéites aux parties molles (cellulite, muscles faciaux…).
– L’IRM, avec injection de gadolinium, remplace avantageusement le scanner pour
l’étude des parties molles (car non irradiante) mais est plus fortement artéfactée
par les traitements dentaires et contre-indiquée en présence de corps étranger ferromagnétique. Elle est plus sensible et précoce que le scanner pour déterminer l’extension intra-médullaire et après 6 mois
pour la détection des zones évolutives et récurrentes.

Les ostéites sont responsables de modifications de la structure osseuse répondant à un
déséquilibre entre activités ostéoclastique
(responsable d’ostéolyse) et ostéoblastique
(production d’os, d’où ostéosclérose), pouvant s’associer variablement dans le temps et
l’espace pour aboutir à des tableaux radiologiques très variés.

1 : Formes typiques: les ostéites
aigues et subaiguës
sont le plus souvent des formes mixtes, associant variablement ostéogenèse et ostéolyse.
À la mandibule
l’ostéolyse (Fig. 1 à 5) témoigne d’une activité ostéoclastique dominante. C’est une
zone lacunaire, dont la densité est proche
ou celle des parties molles, pouvant contenir des séquestres ou débris nécrotiques.
L’os spongieux est caractérisé par
– une ou des lacunes (disparition des travées osseuses), plus ou moins homogènes et/ou limitées ;
– parfois des séquestres, foyers nécrotiques denses de petite taille, en général
isolés au sein d’une plage d’ostéolyse ;
– surtout des trajets fistuleux s’étendant
vers les corticales, qu’ils perforent et
vers le foramen mentonnier ou le canal
mandibulaire, qu’ils contournent ou atteignent (avec dans ce cas un signe de
Vincent).
L’os cortical est soit érodé par la lacune de
l’os spongieux, soit le siège d’une plage

hypodense isolée, soit encore de fins trajets fistuleux issus de la lacune de l’os
spongieux et bien visibles en reconstructions 3D surfaciques sous forme d’aspect
en peau d’orange de la face vestibulaire de
l’os. Ces micro-fistules peuvent s’élargir
en de larges communications transcorticales susceptibles de propager l’infection
vers les parties molles.
En cas d’évolution subaigüe, l’os cortical
peut être le siège d’une déminéralisation
hétérogène en « sucre mouillé » ou en
« verre dépoli », aboutissant typiquement à une dédifférenciation corticospongieuse.
L’ostéogenèse périostée ou sous-périostée
est très évocatrice d’ostéite.
Forme typique, lamellaire
En pelure d’oignon, à type de dépôt linéaire ou semi-lunaire, non pathognomonique, elle traduit la réponse à une
agression diverse d’évolution plutôt
lente, volontiers infectieuse certes, mais
pouvant être aussi iatrogène, traumatique (Fig. 6) ou tumorale. S’il s’agit d’une
ostéite, le cone beam montre souvent les
trajets fistuleux.
Formes selon l’intensité
– Forme mineure (Fig. 7) : apposition limitée, à la limite de la visibilité, détectable seulement en reconstructions fines.
– Formes exubérantes: visibles parfois
sur le panoramique dentaire, s’accompagnant d’une tuméfaction osseuse et
des parties molles et d’une ostéosclérose hétérogène (Fig. 8), (périostite ossifiante de Garré), touchant le sujet jeune
surtout à la partie postérieure de la
mandibule.
– Dans les formes très agressives (Fig. 9),
l’ostéolyse peut dépasser la construc-

3
Fig.1 : Panoramique peu contributif (ﬂèche bleue). Lacune apicale
de 37, ﬁstulisant en vestibulaire (ﬂèche ﬁne). Apposition périostée
(ﬂèche large).Foyer d'ostéite.
Fig.2 : Ostéolyse après extraction de 48, ﬁstulisant en vestibulaire
et apposition périostée (ﬂèches rouges). Séquestres (ﬂèche bleue)
et fragment radiculaire (ﬂèche jaune).
Fig.3 : Ostéolyse après extraction de 47, apposition périostée
(ﬂèches rouges), séquestres et débris nécrotiques (ﬂèche bleue).
Fig.4 : Kyste péricoronaire de 38 (ﬂèches jaunes) compliqué
d'ostéite. Fistules et apposition périostée (ﬂèches rouges).
Fig.5 : Ostéolyse après extraction de 46, Erosion et déminéralisation corticale (ﬂèches).

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RADIOLOGIE

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Fig.6 : Ostéite de forme mixte sur fracture de 46 (ﬂèche
jaune).Ostéolyse du spongieux (ﬂèches rouges) et des
corticales (ﬂèches bleues) et condensation réactionnelle
(ﬂèche bleue).
Fig.7 : Lacune apicale, ﬁstulisant. Apposition périostée
modérée (ﬂèche large). Foramen triple et canal mandibulaire double.
Fig.8 : Lacune alvéolaire large centrée par 36, d'allure
purulente (bulles inter-proximales 36-37).
Fig.9 : Forme mixte d'ostéite subaigüe. Dédifférenciation
cortico-spongieuse (ﬂèches bleues). Lacune de Stafne
(ﬂèche jaune).
Fig.10 : Trismus. Apposition très marquée (ﬂèches rouges)
18 mois après extraction de 38. Limitation de l'apposition
après 6 semaines d'antibiotiques (ﬂèches jaunes).

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tion périostée, qui est perforée par l’écoulement purulent, envahissant les
parties molles, vers les espaces celluleux de la face et du cou. L’aspect peut
faire craindre un processus tumoral
pseudo inflammatoire et impose le recours au scanner ou à l’IRM pour l’étude
des parties molles.
 Les formes mixtes sont les plus fréquentes
à la mandibule: elles associent ostéolyse
septique et foyers d’ostéocondensation réactionnelle, pouvant réaliser un aspect de
dédifférenciation cortico-spongieuse (Fig.
6 et 9).

Au maxillaire
 L’ostéolyse (Fig. 11 et 12) (domine le tableau
d’ostéite aigüe ou subaigüe. Une ou plusieurs plages de déminéralisation s’étendant en carte de géographie le plus souvent
au contact d’un foyer endo-parodontal,
parfois sans cause dentaire visible. Les corticales présentent plutôt un zone de lyse
vestibulaire ou palatine que des trajets fistuleux plus rares et on n’a jamais décrit
d’apposition périostée au maxillaire.
 L’Extension vers le sinus est due à l’amincissement puis à la disparition localisée du

« plancher » sinusien, à l’épaississement
muqueux sinusien et se complique volontiers d’une sinusite aigüe secondaire.
 Les formes mixtes sont aussi possibles au
maxillaire, mais sans apposition périostée.

2 : Formes chroniques :
Elles sont le plus souvent condensantes et
traduisent une activité ostéoblastique prédominante, en général d’évolution lente.
 L’ ostéosclérose réactionnelle (Fig. 13 et 14)
La plus fréquente ; c’est une réaction os-

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seuse à une infection de voisinage, granulome le plus souvent ou parfois alvéolyse
d’origine parodontale, témoignant d’une
infection peu agressive, évoluant sur un
mode chronique.
 L’ostéite condensante ou éburnante
(Fig. 15 et 16)C’est l’ostéomyélite chronique,
témoignant comme la précédente d’une
infection peu agressive, évoluant à bas
bruit, se traduisant,
– parfois après une phase d’ostéolyse avec
ou sans réaction périostée, pouvant passer inaperçue,

Fig.11 : Ostéite lytique du maxillaire. Lacune extensive centrée
par 23.
Fig.12 : Ostéite iatrogène du maxillaire. Lacune autour de trois
implants.
Fig.13 : Ostéosclérose réactionnelle localisée autour de 36, siège
d'un granulome.
Fig.14 : Ostéosclérose réactionnelle autour de 46, siège d'une alvéolyse inter-radiculaire (ﬂèche jaune).
Fig.15 : Ostéomyélite chronique. Plage d'ostéosclérose étendue en
tache d'huile aux régions dentaires adjacentes.
Fig.16 : Ostéomyélite chronique. Fistule verticale en lingual (ﬂèche
jaune).
Fig.17 : Ostéomyélite chronique ou ostéosclérose réactionnelle.
Plage d'ostéosclérose étendue autour de foyers apicaux multiples.
Fig.18 : Ostéosclérose cicatricielle.

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RADIOLOGIE

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– par une condensation progressive et extensive, pouvant envahir l’ensemble du
procès alvéolaire.
Ces deux dernières formes sont souvent
proches d’aspect et parfois indifférentiables radiologiquement (Fig. 17).
 L’ ostéosclérose cicatricielle (Fig. 18) C’est
un mode de cicatrisation et de guérison,
de découverte radiologique fortuite, souvent difficile à distinguer d’un foyer d’énostose.

3 : L’ostéite post- avulsion et post résection est à part (Fig. 19 à 23)
Après extraction ou résection apicale, la reconstruction osseuse se traduit par l’apposition dans le mois qui suit d’un liseré osseux,
homogène et régulier, moins dense que le
bord de la cavité, se densifiant, progressant
de façon centripète et comblant l’alvéole en
trois à six mois. L’ostéite post-avulsion (en
particulier d’une dent de sagesse) ou post résection se caractérise par l’apparition de petites érosions, lacunes ou interruptions au sein
du liseré d’ossification, permettant de
suspecter le processus infectieux.

4 : Diagnostic différentiel
 Les formes ostéolytiques peuvent parfois
faire discuter les ostéonécroses ou des lésions malignes.
 ostéonécroses iatrogènes aux biphosphonates (Fig. 24) ou post-radiothérapie (ostéoradionécrose). Elles peuvent
présenter un tableau trompeur et sont
distinguées par le contexte thérapeutique.

 lésions malignes
– Certains sarcomes (Ewing) peuvent présenter une apposition périostée lamellaire.
– Certaines ostéites suraigües, a contrario, peuvent en imposer pour une apposition périostée suspecte si elle est perforée par l’ostéolyse.
 Les formes condensantes évoquent parfois
la dysplasie fibreuse ou d’autres affections.
 Dysplasie fibreuse (Fig. 25) Dans ce cas la
production osseuse est endo-osseuse, en
dedans de la corticale, au contraire de l’ostéite ou la corticale s’épaissit à partir du
périoste, de dehors en dedans.
 Autres affections
– Une réaction périostée s’observe aussi
dans l’Histiocytose X, certains lymphomes et leucoses.
– Les formes condensantes globales peuvent faire discuter
– · le Paget, affectant l’ensemble de la
mandibule
– · et l’ostéosarcome…

IV : Conclusion
Le diagnostic radiologique des ostéites des
maxillaires est devenu plus aisé et précoce
grâce à l’avènement de l’imagerie cone beam
en haute et Ultra Haute résolution, intéressant tant les formes aigües, subaiguës lytiques et/ou condensantes, volontiers mixtes, que les formes chroniques condensantes,
ceci devant permettre une mise en œuvre
plus précoce et efficace du traitement antiinfectieux.

Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 2015

Bibliographie sommaire
– Hodez C, in Hodez C et Bravetti P, éds.
Imagerie dento-maxillo-faciale par faisceau conique « cone beam ». Montpellier : Sauramps Medical ; 2010 ; 119-142
– Cavézian R, Pasquet G: Cone beam, Imagerie diagnostique en odontostomatologie,
Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ;
2012.
– Cavézian R, Pasquet G, Bel G, Baller G: Imagerie dentomaxillaire : approche radioclinique ; 3e éd. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2006.
– Maes J-M, Raoul G, Omezzine M, Ferri J. Ostéites des os de la face. EMC (Elsevier, Paris), Stomatologie; 22-062-D10, 2005.
– Ida M, Tetsumura A, Kurabayashi T, Sasaki
Y. Periosteal new bone in the jaw. A computed tomography study. Dentomaxillofac. Radiol.1997 may 26; (3): 169-176.
– Ida M, Watanabe H, Tetsumura A, Kurabayashi T. C.T findings as a significant predictive factor for the curability of mandibular osteomyelitis: multivariate analysis. Dentomaxillofac. Radiol.2005; 34: 8690.
– Indrizzi E, Terenzi V, Renzi G, Bonamini M,
Batolazzi A, Fini G. The rare condition of
maxillary osteomyelitis. Craniofac.
Surg.2005. 16 (5):861-4.
– Tanaka R, Hayashi T. Computed tomography findings of chronic osteomyelitis involving the mandible: correlation to histopathological findings. Dentomaxillofac. Radiol.2008;(37): 94-103.
– Wenaden AE, Szyszko TA, Saiffuddin A.
Imaging of periostal reactions associated
with focal lesions of bone. Clin Radiol.
2005; 60 (4):434-6.

19

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21

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23

24

– Yeoh SC, MacmahonS Schifter M. Chronic
suppurative osteomyelitis of the mandible: case report. Aust.Dent.J. 2005; 50 (3):
200-3

Remerciements
Au Docteur Claude Hodez, qui nous a
convaincu de nous intéresser au cone beam
et de nous équiper.
Au Docteur Gilles Zerbib, qui nous avait
le premier parlé de cone beam, et que nous
n’avions pas écouté…
Amitié sincère.

DOCTEUR
NORBERT BELLAÏCHE
Médecin Radiologue,
Diplômé de Radiologie
Maxillo-Faciale et d’IRM,
Chargé de cours des Universités Paris VI, Paris XII,
d’Evry et d’Angers.
Ancien Attaché des
Hôpitaux de Paris.
Centre de Radiologie Dentaire Numérisée,
9 rue de Montalembert, 75007 Paris.
Site web : www.conebeamparis.com
email:
norbertbellaiche@conebeamparis.com

Fig.19 : Alvéole post-extractionnelle à 10 semaines. Liseré d'ossiﬁcation régulier et homogène.
Fig.20 : Alvéolite post-extractionnelle à 12 semaines. Liseré d'ossiﬁcation irrégulier et hétérogène (ﬂèches jaunes). Ostéosclérose réactionnelle.
Fig.21 : Résection apicale à 12 semaines. Comblement homogène (ﬂèches jaunes).
Fig.22 : Résection apicale à 22 semaines. Granulome apical récidivant et s'étendant.
Fig.23 : Kyste compliquant une résection apicale.
Fig.24 : Ostéonécrose aux biphosphonates. (Ostéolyse ﬂèches rouges), séquestre (ﬂèches jaunes) et ostéo-condensation (ﬂèches bleues).
Fig.25 : Dysplasie ﬁbreuse du maxillaire droit.

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Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 2015

Imagerie des parodontites et
des peri-implantites
Première cause de perte des dents, les maladies parodontales sont fréquentes et de formes cliniques variables (1).
Elles regroupent deux types de maladie inflammatoire d’origine infectieuse: la gingivite, localisée à la gencive
et les parodontites, caractérisées par la destruction du parodonte (comprenant quatre tissus : gencives, cément,
ligament desmodontal et os alvéolaire). Par ailleurs, les péri-implantites peuvent être considérées comme des
« parodontites péri-implantaires » (9). Parodontites et péri-implantites sont de diagnostic essentiellement
clinique (examen clinique et sondage) conﬁrmé en règle par les clichés rétro-alvéolaires (RA). Le but de cet article
est de dégager l’intérêt de l’imagerie dans le diagnostic et le bilan de ces affections inflammatoires.
I. Les parodontites
1. Les parodontites chroniques (1, 2, 6, 7, 8, 9, 11)
sont les plus fréquentes, leur prévalence et leur
sévérité augmentant avec l’âge. Elles évoluent
lentement, sur plusieurs années ou décades,
avec des phases d’activité alternant avec des
phases de repos. Elles se manifestent en deux
temps : gingivite, puis parodontite.
– La gingivite (Fig.1) précède toujours la parodontite. Réaction à la plaque dentaire et
au tartre, au début sans traduction radiologique car sans alvéolyse, elle est visible et
souvent associée à des saignements gingivaux spontanés ou au brossage.
– La parodontite est caractérisée par la
perte de l’attache gingivale, s’accompagnant d’une résorption osseuse alvéolaire.
– Son origine infectieuse est reconnue :
bactéries (Fig. 2), dominées par Porphyromonas gingivalis (PG) et Treponema denticola et, pour certains auteurs, parasites
(Entomoeba gingivalis) (8).
– D’autres facteurs interviennent :
· Terrain prédisposé : pouvant être révélé
par un test PST (Peridontic Susceptibility Test) positif,

· Facteurs généraux : Tabac, diabète non
équilibré, immunodépression, stress,
facteurs hormonaux chez la femme (puberté, grossesse), certaines maladies systémiques …
· Facteurs locaux : Tartre, caries, amalgames, débordement de couronne, troubles occlusaux, parafonctions …
A. La clinique
Les signes cliniques sont divers et d’intensité
variables.
– La gêne gingivale est inconstante, souvent
intermittente, parfois continue.
– La douleur de la parodontite chronique, typiquement due à une hypersensibilité
dentinaire, est localisée à une dent ou parfois plus diffuse, vive, brève, provoquée par
un contact : thermique comme le froid (air,
boisson, aliment), chimique (acide), osmotique (sucre) ou mécanique (brossage des
dents), la douleur cessant à l’arrêt du sti-

Fig. 4 : Alvéolyse horizontale diffuse et verticale en distal de 46 et 36.

mulus ; elle peut aussi être en rapport avec
un abcès.
– Dans les formes plus évoluées, elle se complique de perte osseuse, pouvant entraîner
récessions, migrations dentaire, tassements alimentaires et la formation de poches parodontales mesurées à l’aide d’une
sonde millimétrée, responsables de mobilité et/ou d’écartement des dents.
Sans traitement, l’évolution se fait vers la
perte des dents.
– D’autres signes sont possibles: halitose,
suppuration, saignement spontané…
– Parfois le diagnostic est fortuit, à l’occasion
d’un examen radiologique.
B. L’imagerie

Fig. 1 : Gingivite.

Fig. 3 : Parodonte normal en radiographie rétroalvéolaire long cône (RA).

Fig. 2 : Germes du bioﬁlm sous-gingival physiologique (complexes bleu, vert et jaune) et pathologique
(complexes rouge et orange), d’après Sokransky.

Le panoramique dentaire est un examen de
débrouillage, utile mais le plus souvent insuffisant.
La technique retro-alvéolaire long cône
reste l’examen de base d’évaluation bidimensionnelle de l’atteinte osseuse (ignorant les
atteintes vestibulaires, linguales et palatines) et précisant :
– l’aspect radiologique du parodonte: normalement, la crête alvéolaire interproximale doit se situer à 2 mm au plus de la
jonction corono-radiculaire (collet) et le ligament alvéolodentaire ne doit pas être
élargi, avec visibilité de la lamina dura
(mur alvéolaire) (Fig. 3),
– les récessions, horizontales et/ou verticales, localisées, multiples ou diffuses (à

Fig. 5 : Alvéolyse verticale de 24 et 34.

comparer aux poches parodontales cliniques) (Fig. 4 et 5), la présence d’atteintes
inter-dentaires, allant de l’émoussement
des septa aux cratères interproximaux et
l’alvéolyse inter-dentaire (Fig. 6).
Les parodontites présentent ainsi trois stades évolutifs radiocliniques:
– Stade de début (Fig. 7) : cliniquement, gingivite, avec sondage normal ou poche supra-osseuse, et radiologiquement, aspect
normal ou émoussement des septa interdentaires.
– Stade d’état (Fig. 8) : poche infra-osseuse,
mobilité débutante, alvéolyse radiologique
variable.
– Stade terminal (Fig. 9) : suppuration, mobilité franche, caries radiculaires, perte d’attache importante, pulpite à rétro si l’apex
est exposé et risque d’abcès parodontal ou
intra-osseux si la poche ne se draine pas.

Fig. 6 : Atteinte de la furcation de 46 et 36 avec dépôts tartriques de 34 à 37.

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RADIOLOGIE

37

12
7

Fig. 11a–e :
a. Douleur modérée en 21. Panoramique peu
contributif.
b–e. Cone beam. Alvéolyse palatine de 21 diagnostiquée au cone beam

8

13

Fig. 11 f–j :
f. Panoramique ignorant l’alvéolyse de 26...
g–j. ...diagnostiquée au cone beam.

9
Fig. 7 : Gingivite. Parodontite débutante, avec tartre en 11, 22, 47,46, caries des collets de 33 et 43 et
émoussement des septa interdentaires mandibulaire.
Fig. 8 : Parodontite à la phase d’état. Récession horizontale diffuse, tartre diffus, caries multiples en 18,
17, 16, 27, 47, 46 et 35.
Fig. 9 : Parodontite terminale. Alvéolyse horizontale aves lésions carieuses diffuses.

L’avènement de la radiologie dentaire numérique (3) a permis d’obtenir
– des bilans long cône moins irradiants
(d’environ 30 %),
– une qualité stable qui pour nous n’a rien à
envier à la méthode analogique
– et des avantages pratiques indiscutables :
écologiques (plus de produit chimique
polluant), stockage, reproductibilité,
échanges facilités, agrandissements et variabilité des contrastes (Fig. 10), utilisation
de filtres optimisant la lecture…

Le cone beam en parodontologie est prometteur par sa résolution spatiale et l’analyse

3D et « pourrait se substituer à l’avenir à l’examen long cône pour le bilan parodontal… »
(HAS) (4).
– La technique du cone beam en parodontologie fait appel à deux méthodes complémentaires.
– L’acquisition globale des deux maxillaires
en champ moyen (8 x 8 à 12 x 10 cm), à
voxels de 160 à 250 μm, suffit le plus souvent.
– L’acquisition petit champ (5 x 5 à 6 x 6 cm),
en Haute Résolution (HR, à voxels de 125 à
150 μm) et Ultra Haute Résolution (UHR, à
voxels de 75 à 100 μm), complète au besoin
la précédente à la recherche d’une fêlure ou
d’une précision diagnostique.
 L’intérêt du cone beam en parodontologie
Dans notre expérience, le cone beam a permis parfois d’attribuer à une cause parodontale des douleurs inexpliquées par le
panoramique voire les RA et offre souvent
un bilan plus complet de l’alvéolyse que celui des techniques standard. Il a donc montré un intérêt diagnostique pour un diagnostic précoce des atteintes parodontales
et un intérêt préthérapeutique pour le bilan de lésions connues.

Fig. 10 : a. Suspicion de caries sur 16 et 14.
b. Conﬁrmation des caries sur 16 et 14.

 L’intérêt diagnostique
– Le cone beam peut révéler la maladie
parodontale en cas de forme ou de terrain peu sensible, l’examen pouvant
être pratiqué pour une autre cause, par
exemple pour un bilan pré-implantaire. Le cone beam peut aussi être révélateur d’une forme particulière, localisée à une dent, à une furcation, voire à
une racine (notamment racine pala-

tine, volontiers masquée sur les RA),
quand il est pratiqué par exemple pour
une douleur qui ne trouve pas sa cause
sur les clichés standard (Fig. 11).
– Le cone beam permet parfois aussi de
préciser la cause d’une alvéolyse locale,
comme une fêlure, voire une fracture
mal vue en technique standard (Fig. 12).
– Le cone beam concoure enfin à éliminer
certains diagnostics pouvant mimer une
atteinte parodontale sur les clichés standard (Fig. 13), en particulier les tumeurs
lytiques tel le carcinome gingival (Fig. 14).
 L’intérêt pré-thérapeutique
– L’alvéolyse inter-radiculaire est mieux
étudiée en cone beam (Fig. 15), qui précise (6):
· le siège exact, le nombre de parois osseuses résiduelles, la voie d’accès éventuel pour un nettoyage,
· la hauteur de l’alvéolyse, l’ancrage et le
pronostic de chaque racine (l’amputation radiculaire étant parfois une option thérapeutique),
· l’anatomie dentaire : des racines fusionnées, un tronc radiculaire long,
supérieur ou égal à la moitié de la hauteur totale radiculaire sont péjoratifs
pour le nettoyage ou l’amputation
d’une racine.
– Le cone beam permet globalement un
bilan plus complet, tridimensionnel,
des lésions d’alvéolyse, précisant la hauteur réelle, circonférentielle de l’os alvéolaire, le nombre, le siège, le diamètre
et la profondeur des lésions verticales,
le degré d’attache osseuse des racines,
l’état des corticales, la menace ou l’implication éventuelle des structures anatomiques sensibles telles le canal mandibulaire, le foramen mentonnier et les
sinus (Fig. 16)…
– Il peut aussi mettre en évidence une
complication infectieuse à type d’ostéite (Fig. 17), surtout en cas d’atteinte

14

15

16
Fig. 12 : Fêlure partielle de 37 et élargissement
desmodontal électif.
Fig. 13 :
a. Asymptomatique. Image de kyste ou d’atteinte endoparodontale en 44.
b–e. Rétrécissement lingual objectivé en cone
beam.
Fig. 14 : Tumeur d’origine gingivale, détruisant
le procès alvéolaire.
Fig. 15 a–d : Mobilité modérée de 47.
a. Parodontite sévère au panoramique.
b–d. Parodontite terminale au cone beam
Fig. 16 : Parodontite de 26 avec atteinte de la
furcation responsable d’une communication
bucco sinusienne et d’une sinusite d’origine
dentaire.

endodontique associée, réalisant des tableaux associant variablement ostéolyse, condensation, séquestres, fistules

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RADIOLOGIE

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et appositions périostées, imposant un
traitement spécifique (6).
– Certains logiciels permettent, sur un bilan 3D, scanner ou cone beam, de calculer le volume des récessions verticales,
de reproduire matériellement par impression 3D le volume osseux dans un
matériau en résine de densité proche de
l’os réel, voire d’ « extraire » virtuellement les dents avant traitement parodontal ou implantaire (Fig. 18)…

17

25

2. Les formes cliniques des parodontites
 Selon la classification internationale (1) qui
distingue
– Outre les parodontites chroniques (anciennes parodontites de l’adulte), vues
plus haut ;
– les parodontites agressives (Fig. 19) (anciennes parodontites de l’enfant) : où la
perte d’attache avec alvéolyse est rapide
et l’agent responsable surtout Actinobacillus actinomicetemcommitans.
– les parodontites expressions de maladies
systémiques (hématologiques, génétiques…)

18

19

 Quatre entités complètent cette classification
– les lésions endo-parodontales, parfois
liées à la pathologie fissuraire, mieux explorées par cone beam en Haute Résolution(HR) ou mieux en Ultra Haute Résolution (UHR) (Fig. 20) ;
– les parodontites nécrosantes ;
– les abcès parodontaux, pouvant compliquer toutes les catégories ;
– les anomalies de développement ou acquises comme le traumatisme occlusal et
les parafonctions.

20

26

27

28a

28b

29

30

II.Les péri-implantites
21a

peuvent être considérées comme des « parodontites péri-implantaires » (7, 9, 10).
 Il y a de grandes similitudes cliniques,
microbiologiques, biologiques et pathogéniques entre les parodontites et les périimplantites. Leur étiologie est le plus souvent infectieuse et il existe des possibilités
de translocation intra-orale des bactéries
pathogènes de la poche parodontale vers la
poche péri-implantaire chez les édentés
partiels.

21b

22

23a

23b

 Les facteurs de risque de la péri-implantite
sont proches de ceux des parodontites :
– Tabagisme.
– Diabète non équilibré.
– Antécédents personnels ou familiaux de
maladies parodontales et/ou test PST™
positif, historique de gingivite ulcéro-nécrotique,
– Contrôle de plaque inadapté et/ou parodontite non diagnostiquée et/ou non stabilisée
– Site à risque :
· site parodontal et/ou endodontique
mal contrôlé,
· hauteur de la muqueuse kératinisée insuffisante,

24
Fig. 17 : Ostéite réactionnelle sur lésions parodontales 47–46. Condensation alvéolaire et ﬁstules linguales.
Fig. 18 : Impression 3D d’un maxillaire avec pathologie parodontale diffuse et extraction virtuelle des dents.
(Cas du Dr Cannas)
Fig. 19a : Parodontite agressive. Patient de 35 ans. – Fig. 19b : Parodontite agressive (même cas que Fig.19a)
Fig. 20 : Lésion endoparodontale sur fêlure de 25.
Fig. 21a : Mucosite péri-implantaire. Aspect clinique. – Fig. 21b : Mucosite péri-implantaire. Même cas que la
Fig. 21a. Aspect radiologique normal de l’implant, sans perte osseuse.
Fig. 22 : Panoramique de contrôle à J1 pour les implants maxillaire et 18 mois après mise en place des implants mandibulaires.
Fig. 23a : Péri-implantite. Aspect clinique. – Fig. 23b : Péri-implantite. Même cas que la Fig. 23a. Cratère périimplantaire.
Fig. 24 Péri-implantite sur ciment de scellement (ﬂèche rouge). Plus de 6 spires exposées en 2004, et moins
de 3 spires en 2014.

Fig. 25 : Péri-implantites multiples en 46, 33, 34 et 36. Granulome de 43 à traiter.
Fig. 26 : Désostéointégration plutôt que péri-implantite sur lame de Linkow gauche.
Fig. 27 : Absence d’ostéointégration et péri-implantite apicale de l’implant de 22.
Fig. 28a : Contrôle RA d’implants de 34 et 36 (qui est douloureux). Aspect RA normal de 36.
Fig. 28b : Même patient que 28a. Alvéolyse linguale de 36 (douloureuse).
Fig. 29 : Fracture du col implantaire de 16. Alvéolyse en demi-lune proche de celle d’une péri-implantite.
Fig. 30 : Effet de bord (artéfact métallique de contraste) hypodensité autour d’un implant bien ostéointégré, sans alvéolyse péri-implantaire réelle.

· conception prothétique inadaptée :
· prothèse scellée (l’excès de ciment agit
comme un corps étranger),
· axe implantaire inadapté, surtout en
secteur antérieur,
· conception inadaptée au contrôle de
plaque (passage de brossettes).
– Etat de surface implantaire(9 ): les implants à rugosité moyenne (de 1 à 2 μm) seraient moins sujets aux péri-implantites
que les implants à faible rugosité (de 0.5 à
1 μm) ou à forte rugosité (> 2 μm), favorisant la rétention du biofilm, facteur aggravant des péri-implantites installées.
– Autres facteurs favorisant les péri-implantites : faible résistance aux infections et immunosuppression, résistance
à la carie dentaire, dépression, parafonctions, éthylisme, prise de drogues…
 Deux stades sont observés dans leur évolution :
– 1. Mucosite péri-implantaire (Fig. 21) : inflammation réversible des tissus mous
péri-implantaires (comme la gingivite),
observée dans 50 à 90 % des implants,

n’évoluant pas systématiquement vers la
péri-implantite.
– 2. Péri-implantite (Fig. 23) : réactions inflammatoires et infectieuses associées à
des pertes partielles ou totales de l’ostéointégration (comme la parodontite) ; sa
prévalence atteint 12 à 48 % des patients selon les séries, représentant respectivement 28 à 56 % d’implants « pathologiques » avec un saignement au sondage et
des pertes osseuses plus ou moins sévères
. Ces pertes osseuses peuvent aller jusqu’à
la perte de l’implant dans 6 à 18 % des cas.
A. Les signes cliniques évocateurs de péri-implantite sont les mêmes que ceux des parodontites, exceptée l’absence de douleur de
type dentinaire:
– gêne ou douleur gingivale inconstante,
s’accompagnant volontiers de rougeur et
gonflement des tissus mous, d’une sensibilité voire d’un saignement au brossage
ou spontané, de suppuration dans les formes sévères ;
– les autres signes révélateurs sont l’halitose,
le tassement alimentaire, la récession, la

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RADIOLOGIE

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migration, la mobilité de l’implant (à distinguer de celle des suprastructures prothétiques),
– le sondage doux, à l’aide d’une sonde en
plastique, au besoin après dépose d’une
prothèse transvissée, provoque un saignement témoignant au moins d’une mucosite et plus souvent d’une péri-implantite.
B. Les signes radiologiques sont surtout objectivés en radiographie standard:
 a. Clichés rétro-alvéolaires long cone (RA):
– Un cliché de référence est pratiqué le
jour de la pose de la prothèse: normalement, le niveau de la crête doit se situer
à la jonction pilier-implant. (Figs. 21 et 22)
– Ce cliché devra aussi détecter un excès
de ciment (Fig. 24) ou un hiatus par défaut de serrage.
 b. Un panoramique dentaire est souvent
suffisant en cas d’implants multiples
(Fig. 22), mais devra être completé par des
RA au moindre doute.
 c. Les examens RA de surveillance ultérieure doivent permettre
– de mesurer la perte osseuse:
· normalement , elle est au maximum
de 1,2 mm la première année et de
0,1 mm par an les années suivantes ;
· en cas de péri-implantite (Figs. 23 à 25),
apparition d’un cratère plus ou moins
profond, centré par l’implant ;
– de préciser le nombre de spires exposées (Figs. 24 et 25) ;
– d’éliminer les complications biomécaniques:
· désostéointégration, évoquée par un
liseré clair à l’interface os-implant,
· absence d’ostéointégration et péri-implantite apicale,
· fracture du col implantaire, dont
l’aspect de cratère en demi-lune est
proche de celui d’une péri-implantite :
· en cas d’implant unitaire, la mobilité
de la couronne permet le diagnostic;
· en cas d’implants multiples, la dépose
du bridge peut être nécessaire au diagnostic, si le cone beam est impossible ou insuffisant.
 d. Le cone beam permet au moindre
doute:
– d’évaluer la perte osseuse en trois dimensions, précisant
· le nombre de murs résiduels,
· ainsi que la morphologie du défaut, le
nombre réel de spires exposées si un
doute subsiste après les RA
· et ses rapports avec les piliers adjacents, les corticales (Figs. 29b, 31 et 32) et
les obstacles anatomiques ;
– de préciser l’éventualité d’un site parodontal et/ou endodontique mal
contrôlé, pouvant passer inaperçu sur
les clichés standard, un implant pouvant être contaminé par translocation
basctérienne à partir d’un site endoparodontale infecté;
– d’éliminer, si les RA ne sont pas suffisantes, les complications biomécaniques :
· la désostéointégration (Fig. 26), l’absence d’ostéointégration et la péri-implantite apicale (Figs. 27 et 28), les fractures du col implantaire (Fig. 29),
· l’effet de bord (Fig. 30), liséré hypodense artéfactuel péri-implantaire sur
les images trop contrastées ;
– et, pour certains, de compléter voire de
remplacer les sondages.
 La prévention des péri-implantites apparait ainsi leur meilleur traitement (10).
– Le patient devrait suivre un programme
de maintenance y compris avec des traitements anti-infectieux à titre préventif.

– Le traitement des mucosites péri-implantaires doit être considéré comme une mesure préventive des péri-implantites.
– La réalisation d’un traitement parodontal actif devrait précéder la pose des implants chez un patient souffrant de maladie parodontale.
– La préparation préopératoire conditionnerait 90 % du succès implantaire, préparation : parodontale et dentaire, prothétique et chirurgicale, voire humaine
et financière.

Conclusions
Si le diagnostic des parodontites et des périimplantites garde une base clinique importante, il est le plus souvent confirmé par les
clichés rétro-alvéolaires (RA) qui apprécient
l’atteinte osseuse et permettent d’en suivre
l’évolution. Le cone beam, par la précision de
son analyse tridimensionnelle permettant
dans nombre de cas un bilan plus complet des

lésions et parfois un diagnostic plus précoce,
pourrait d’ores et déjà prendre plus de place
aux côtés des RA dans le bilan parodontal et
pour certains remplacer le sondage dans celui des péri-implantites.
Bibliographie sommaire
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9. Ouhayoun JP, Etienne D, Mora F, dirs. Cours de Parodontologie, 4ème année ; Faculté Garancière, Université Paris 7, UFR d’Odontologie, 2013-2014.
10. Giovannoli JL, Doucet Ph, coord. Spécial Péri-implantologie, Inf. dent. n°41/42, 27 nov.2013.
11. Joachim F : Maladies parodontales et maladies périimplantaires, Communication du Premier Symposium de l’Omnipraticien Spécialiste, Le Gosier, Guadeloupe, 30 avril-3 mai 2014.

NORBERT BELLAÏCHE
Radiologue, Paris.
norbertbellaiche@conebeamparis.com
FRÉDÉRIC JOACHIM
Chirurgien-Dentiste, Lille.
fjoachim1@hotmail.com

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