implants Poland No. 4, 2014

Cover / Od wydawcy / Spis treści - implants / Periimplantitis – przegląd piśmiennictwa w oparciu o wybrane przypadki własne / Leczenie implantologiczne znacznego zaniku części zębodołowej żuchwy / Znieczulenia przewodowe nerwu zębodołowego dolnego / Problemy leczenia ortodontycznego i implantoprotetycznego u pacjentów z dysplazją ektodermalną / Nici chirurgiczne – typy i zastosowanie / Podstawowe zasady zespalania tkanek miękkich i wybór materiałów szewnych / Leczenie implantoprotetyczne bezzębia / Czy recesja tkanki miękkiej wokół implantów wciąż jest nieunikniona? – część 2 / Ocena przetrwania wszczepów u pacjentów poddanych radioterapii z powodu nowotworów części twarzowej czaszki / Łączniki indywidualne w odcinku bocznym / Wykorzystanie techniki poszerzania i kondensacji kości / Pierwsze doświadczenia z linią implantów BEGO Semados® RS/RSX / Wydarzenia / O wydawcy

Open PDF View E-paper Edit Epaper Edit Epaper ads save

Table of contents

Open Link

Open Link

Open Link

implants

ISSN 1896-1444

Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT)

international magazine of

4

2014

wydanie polskie

_Praktyka
Periimplantitis
_Chirurgia jamy ustnej
Wybór materiałów szewnych

_Wydarzenia
10. Sympozjum CEIA

Vol. 9 • 2014

oral implantology
MNiSW: 6 pkt.
ICV: 4,27 pkt.

[2] =>

Bionika.

Naturalniej może
już tylko sama natura.
BioHPP ® - nowy biomateriał na konstrukcje
łączników indywidualnych, koron, mostów
w implantoprotetyce ery postcyrkonowej.
BioHPP® jest uszlachetnionym mikroceramiką, wysokousieciowanym,
niechłonnym polimerem na bazie PEEK-u, o parametrach fizycznych
najbardziej zbliżonych do kości ludzkich, zastępującym tlenek cyrkonu
oraz stopy metali w konstrukcjach implantoprotetycznych.
•

Wszechstronność | BioHPP ® - szerokie spektrum zastosowań w implantoprotetyce

•

Bioniczność | BioHPP ® - elastyczny jak naturalna kość, eliminujący przeciążenia zgryzowe

•

Bioprzyjazność | BioHPP ® - zaskoczenie Pacjentów naturalnym odczuciem w jamie ustnej

. Bioodpowiedź.
informacje: www.bredent.pl

elegance
abutment

[3] =>

Od wydawcy

Koleżanki i Koledzy,
Szanowni Państwo!
_Z przyjemnością przekazujemy Wam kolejny numer naszego pisma. Zawiera on wiele
ciekawych, oryginalnych publikacji dotyczących wyników prowadzonych badań w obszarze implantologii. Polecam interesujący artykuł na temat oceny przetrwania implantów po radioterapii.
Równie ciekawy jest ilustrowany przypadkami własnymi przegląd piśmiennictwa dotyczący
zapalenia tkanek wokół implantów (periimplantitis). Ponadto, jak zawsze, znajdziecie Państwo
na łamach wiele opisów interesujących przypadków klinicznych leczenia implantologicznego.
Wydanie ostatniego w tym roku numeru _implants zbiega się w czasie z 9. Świątecznym
Wieczorem Implantologicznym, który odbywa się w warszawskim hotelu Sheraton w pierwszą
sobotę grudnia. Zarówno treść tego numeru _implants, jak i różnorodność planowanych podczas kongresu wykładów świadczą o tym, iż na temat implantologii stomatologicznej mówi się
coraz więcej w aspekcie przewidywalności długoczasowych efektów leczenia i potencjalnych
powikłań.
Programy edukacyjne oraz konferencje organizowane przez OSIS-EDI oraz PSI stają się
kompatybilne i są niezbędną legitymacją dla bezpiecznego leczenia. Niestety, liczba spraw
roszczeniowych dotyczących leczenia implantologicznego wzrasta i dotyczy głównie lekarzy
młodych, niedoświadczonych, niejednokrotnie bez czytelnego przygotowania praktycznego, ale
również teoretycznego, zgodnego ze standardami w implantologii. Stąd nasze kongresy, konferencje i liczne kluby implantologiczne są adresowane szczególnie właśnie do młodych lekarzy,
chcących rozszerzyć swoje „portfolio” terapeutyczne.
Już dziś anonsujemy przyszłoroczny kongres Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Implantologii
Stomatologicznej OSIS-EDI, który odbędzie się 7-9 maja 2015 r. w Jachrance i jest adresowany
także do młodych, mniej doświadczonych lekarzy.
A tymczasem, w imieniu Rady Naukowej i Redakcji _implants życzę Wesołych Świąt
i Szczęśliwego Nowego 2015 Roku!

Andrzej Wojtowicz

implants
4_2014

[4] =>

Spis treści _ implants

Leczenie implantologiczne zaniku żuchwy_12

Implantoprotetyka bezzębia_34

| Od wydawcy
03 Szanowni Państwo!
_Prof. Andrzej Wojtowicz

| Powikłania
_Periimplantitis
06 Periimplantitis – przegląd piśmiennictwa
w oparciu o wybrane przypadki własne

| Praktyka
_Terapie złożone
34 Leczenie implantoprotetyczne bezzębia
_Karol Borkowski

36

_Karolina Szaniawska, Artur Rasiński, Igor Kresa,

Monika Wojtaszewska i Andrzej Wojtowicz

| Opis przypadku
_Obserwacje wieloletnie
12 Leczenie implantologiczne znacznego zaniku
części zębodołowej żuchwy

| Onkologia
_Przetrwanie implantów
44 Ocena przetrwania wszczepów u pacjentów
poddanych radioterapii z powodu
nowotworów części twarzowej czaszki
_Elżbieta Mierzwińska-Nastalska, Jerzy Gładkowski, Dariusz Rolski,
Robert Nieborak, Dariusz Mateńko i Stanisław Starościak

_Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz,
Michał Matusek, Karolina Wałach i Krzysztof Helewski

| Badania porównawcze
_Metody znieczulenia
18 Znieczulenia przewodowe
nerwu zębodołowego dolnego
_Szymon Frank, Adam Jakimiak, Michał Szadowski, Emilia Milczarek,
Marta Szulc, Katarzyna Talik i Andrzej Wojtowicz

| Zaburzenia rozwojowe
_Implantoprotetyka
22 Problemy leczenia ortodontycznego
i implantoprotetycznego u pacjentów
z dysplazją ektodermalną
_Małgorzata Zadurska, Ewa Sobieska, Dariusz Mateńko, Jerzy Gładkowski,

| Implantoprotetyka
_Korony, mosty, łączniki
50 Łączniki indywidualne w odcinku bocznym
_SvenRinke i Paul Görlach

| Obserwacje
_Rehabilitacja implantoprotetyczna
56 Wykorzystanie techniki poszerzania i kondensacji kości
_Michał Fidecki, Izabela Strużycka

| Informacje rynkowe
_BEGO
60 Pierwsze doświadczenia z linią implantów
BEGO Semados® RS/RSX

Elżbieta Mierzwińska-Nastalska i Andrzej Wojtowicz

| Chirurgia jamy ustnej
_Nici
26 Nici chirurgiczne – typy i zastosowanie
_Szymon Frank, Maja Chmielewska, Michał Dudziński,
Magdalena Rączkiewicz, Adrianna Rosochackai Andrzej Wojtowicz

_Grzegorz Ziętek

| Wydarzenia
62 10. Sympozjum CEIA
62

Podstawowe zasady zespalania tkanek miękkich
i wybór materiałów szewnych
_Jarosław Pospiech

4

implants
4_2014

5. Kongres BEGO Implant Systems
_Tomasz Musiał

63

_Materiały szewne
30

_Tkanki wokół implantu
Czy recesja tkanki miękkiej wokół implantów
wciąż jest nieunikniona? – część 2
_André P. Saadouni Bernard Touati

Anna Drężek, Agnieszka Duplaga, Piotr Łazarczyk,
Magdalena Płachta, Karolina Siuciak, Marcin Wilk,

Kongres BEGO Implant Systems_62

Nowa inicjatywa – nowe możliwości!
_Tomasz Cegielski i Tomasz Śmigielł

64

O wydawcy
Motyw na okładce dzięki uprzejmości firmy Implacore Sp. z o.o.

[5] =>

[6] =>

Powikłania _ Periimplantitis

Periimplantitis
– przegląd piśmiennictwa w oparciu
o wybrane przypadki własne
Periimplantitis – literature review, supplemented
by selected cases
Autorzy_Karolina Szaniawska, Artur Rasiński, Igor Kresa, Anna Drężek, Agnieszka Duplaga, Piotr Łazarczyk,
Magdalena Płachta, Karolina Siuciak, Marcin Wilk, Monika Wojtaszewska i Andrzej Wojtowicz

Streszczenie: Celem niniejszego artykułu było przedstawienie głównych aspektów związanych z patogenezą, diagnostyką i leczeniem
periimplantits. Jest to jedno z podstawowych powikłań powodujących utratę wszczepu w trakcie leczenia implantologicznego. W związku z tym,
przeprowadzone zostały liczne badania mające na celu zgłębienie wiedzy na temat tego zjawiska. W pracy przedstawiono wnioski, wynikające
z badań przeprowadzonych i przeanalizowanych w ciągu ostatnich kilkunastu lat.
Summary: The purpose of this article was presenting of the main aspects of pathogenesis, diagnosis and treatment of periimplantitis. It is one
of the basic complications leading to the loss of the implant during the treatment. In this regard, numerous studies have been conducted to
explore this phenomenon. The following study focuses on a comparison of the basic applications that have been put forward on the basis of tests
conducted and analyzed in the last several years.
Słowa kluczowe: zapalenie okołowszczepowe, utrata wszczepu, biofilm bakteryjny, diagnostyka periimplantitis, chirurgiczne i niechirurgiczne
leczenie periimplantitis.
Key words: periimplantitis, loss of implant, bacterial biofilm, diagnosis of periimplantitis, surgical and nosurgical treatment of periimplantitis.
_Najczęstszą przyczyną utraty implantów oraz pogarszającej się estetyki odbudowy
jest zakażenie i przewlekłe zapalenie tkanek
wokół implantów, prowadzące do resorpcji
tkanki kostnej, w następstwie czego dochodzi
do recesji tkanek miękkich dziąsła, towarzyszy temu stopniowe odsłanianie powierzchni
implantu i jego gwintów.1 Najczęstszym czynnikiem sprawczym jest zakażenie bakteryjne,
a właściwie zaburzenie równowagi pomiędzy
florą oportunistyczną a mechanizmami immunologicznymi gospodarza. Niemałą rolę
odgrywają takie czynniki, jak: choroby ogólnoustrojowe, czynniki genetyczne, zaburzenia
okluzji, czynniki socjalne: stres, nikotynizm,
zła higiena jamy ustnej.
W niniejszym artykule przeanalizowano podejście do problemu periimplantitis na
przestrzeni ostatnich lat. Skupiono się na omówieniu głównych czynników sprawczych oraz
podstawowych metod diagnostycznych i leczniczych tej jednostki chorobowej.

6

implants
4_2014

_Patogeneza
Niejednokrotnie przyczyną utraty implantów są wczesne zakażenia bakteryjne
w czasie zabiegu implantacji. Patogenem najczęściej je wywołującym jest Staphylococcus
aureus.2,3 Nie można ich jednak mylić z pojęciem periimplantitis, które jest związane z kolonizacją tkanek okołowszczepowych przez
florę oportunistyczną jamy ustnej. Zdrowa
tkanka otaczająca implant charakteryzuje
się dużym występowaniem komórek ziarnistych, niewielką liczbą bakterii tlenowych
i beztlenowych, gatunków Gram-ujemnych
i patogenów odpowiedzialnych za zapalenie
przyzębia.4 W przypadku periimplantitis obserwuje się dominację konwencjonalnej flory
bakteryjnej charakterystycznej dla zapalenia przyzębia: Agregattibacter actinomycetemcomittans, Porphyromonas gingivalis,
Prevotella intermedia, Tanerella forsythia,
Peptostreptococcus micros, Campylobacter
rectus, Fusobacterium sp., Capnocytophaga

[7] =>

Powikłania _ Periimplantitis

sp.5 Jednak w zmianach okołoimplantowych
występują nie tylko bakterie związane z zapaleniem przyzębia, ale także bakterie z gatunku Staphylococcus, Enterococcus oraz
drożdżaki.6
Dowiedziono, że w porównaniu do zdrowych tkanek okołowszczepowych, implanty
objęte zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych charakteryzują się zwiększoną liczebnością patogenów takich, jak: Streptococcus
gordonii, Capnocytophaga gingivalis, C.
ochracea, C. sputigena, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum ss vincentii,
Micromonas micros, Prevotella intermedia, Aggregatibacter actinomycetemcommitans Y4 i o serotypie a, Tanerella forsythia
i Leptotrichia buccalis.7 Ponadto pacjenci
z zapaleniem przyzębia są bardziej podatni
na choroby związane z zapaleniem tkanek
okołoimplantowych.9
Badania pokazały, że podśluzówkowa flora bakteryjna jest ustalona już w momencie
zakończenia wszczepiania implantu.
Wykazano znaczne różnice w składzie
flory bakteryjnej w płytce nazębnej poddziąsłowej pobranej z wszczepów i powierzchni
sąsiadujących zębów 30 min po implantacji.
Na powierzchniach zębów wykryto większą
liczbę bakterii w przypadku 27 gatunków, po
12 tygodniach dla 35 gatunków.11
Należy zaznaczyć, że flora bakteryjna
nie jest jedynym czynnikiem sprawczym periimplantitis. Istotną rolę odgrywają także
polimorfizm genotypu IL-1β, nikotynizm,
wiek pacjenta.12 Genotyp IL-1β dodatni charakteryzuje się zwiększoną syntezą IL-1, co
skutkuje 2,7 razy większym ryzykiem utraty
zębów naturalnych, jednak w przypadku utra-

Ryc. 1

ty implantów wyniki nie są tak jednoznaczne. Wskazuje się także na związek pomiędzy
zwiększonym poziomem czynników prozapalnych, takich jak laktoferyna i elastaza oraz
IL-1β, a wystąpieniem periimplantitis.13,14
Nikotyna jest substancją wywołującą anemizację tkanek okołowszczepowych, co skutkuje osłabieniem odpowiedzi immunologicznej
gospodarza w mechanizmie upośledzenia
chemotaksji i fagocytozy. Wpływa także na
produkcję TNF, IgG, Il-1, 6, 8.15

_Diagnostyka periimplantitis
Skuteczność leczenia periimplantitis
jest ściśle związana z jak najwcześniejszym
zdiagnozowaniem tej jednostki chorobowej.
Zazwyczaj stwierdzenie aktywności periimplantitis następuje podczas rutynowego badania kontrolnego, ponieważ często proces ten
przebiega bezobjawowo.16
Początkowe symptomy periimplantitis są
tożsame z objawami charakterystycznymi dla
zapalenia przyzębia. Wśród nich wymienia
się: obrzęk tkanek, zaczerwienienie tkanek
miękkich, krwawienie w czasie zgłębnikowania, wysięk ropny17, utratę gęstości kości
(stwierdzoną radiologicznie)18 oraz patologiczną ruchomość w przypadku dalece posuniętych zmian zapalnych19. Na uwagę zasługuje
również fakt, że tkanki objęte stanem zapalnym w okolicy implantu cechują się nietypową strukturą anatomiczną i morfologiczną,
rozrostem, nadmierną keratynizacją, a także
ubogim unaczynieniem, zmniejszoną liczbą
komórek i zwiększoną zawartością kolagenu.20
Potwierdzenie obecności schorzenia, powinno być poprzedzone następującym podstawowym postępowaniem diagnostycznym:

Ryc. 1_Pantomogram,
widoczne zapalenie wokół
implantów w żuchwie.
Odbudowa po stronie lewej
w III st. rozchwiania, strona
prawa stabilna.
Ryc. 2_Zdjęcie
wewnątrzustne, widoczne
odsłonięte gwinty implantów.

Ryc. 2

implants
4_2014

[8] =>

Powikłania _ Periimplantitis

Zgłębnikowanie

Zgłębnikowanie powinno być przeprowadzone na pierwszej wizycie po zaimplantowaniu wszczepu dla ustalenia odniesienia
dla kolejnych pomiarów.19 Zabieg ten pozwala
na ocenę głębokości kieszonki, krwawienia,
wysięku lub ropienia z przestrzeni okołowszczepowej.17 Wskazane jest użycie plastikowego zgłębnika periodontologicznego o lekkiej
sile nacisku 0,25N21 w związku z delikatną
strukturą tkanek miękkich. Jalaluddin i wsp.
odnotowali brak jakichkolwiek dowodów sugerujących negatywny wpływ na spójność
tkanek okołowszczepowych i samego implantu, jednak zaznaczają fakt istnienia takowego
w przypadku użycia metalowej sondy.20 Wynik
do ok. 3-4 mm przyjmuje się za prawidłowy.23
Należy pamiętać o usunięciu odbudowy protetycznej przed wykonaniem badania ze względu
na możliwe trudności z równoległym wprowadzeniem zgłębnika do długiej osi implantu.24
Wystąpienie krwawienia w czasie zgłębnikowania sugeruje aktywny proces zapalny tkanek
miękkich wymagający dalszej diagnostyki radiologicznej, natomiast stwierdzenie wysięku
z kieszonki związane jest z wdrożeniem odpowiedniego leczenia.18,25

Zdjęcia radiologiczne/CBCT
(tomografia wiązki stożkowej)
Zdjęcia rtg wykonywane są tuż po zaimplantowaniu wszczepu (zdjęcia okołowierzchołkowe) i oddaniu odbudowy protetycznej. Na etapie
dalszego postępowania leczniczego umożliwiają analizę porównawczą uzyskanych wyników. Stwierdzenie choćby niewielkiego ubytku
tkanki kostnej w miejscu implantacji stanowi
podstawę do postawienia diagnozy periimplantitis. Rutynowe zdjęcia rtg bywają nieskuteczne
w postępowaniu diagnostycznym, zważywszy
na możliwość wystąpienia degresji masy kostnej w okolicach przedsionkowej i/lub językowej implantu. W takim przypadku zalecane jest
wykonanie CBCT, która pozwala na bardziej
szczegółową oceną uszkodzenia tkanki kostnej.26 Nie ulega wątpliwości, iż CBCT z uwagi
na techniczną jakość projekcji nie odwzorowuje
i nie uwidacznia zmian w sposób tak czytelny,
jak zdjęcie w projekcji Cieszyńskiego. Do diagnostyki zapalenia okołowszczepowego rekomenduje się zdjęcie w/w techniką kąta prostego.

Ruchomość

Patologiczna ruchomość implantu sygnalizuje dalece zaawansowane zmiany zapalne
tkanek i wiąże się z jego usunięciem. Rosen

8

implants
4_2014

i wsp. podkreślają fakt nadmiernej akumulacji płytki bakteryjnej w obrębie poluzowanego
wszczepu.18 Do bardziej wnikliwej oceny ruchomości wykorzystuje się powszechnie znane urządzenia, jak np. Periotest (umożliwiający rozpoznanie wczesnego stadium zmian
stabilności w skali PTV; im wyższe wartości,
tym większa ruchomość; wartości od -8 do +5
świadczą o niezaburzonym procesie osteointegracji27) oraz Ostell (im wyższy współczynnik,
tym wszczep jest stabilniejszy; wartości 60-80
ISQ świadczą o prawidłowej stabilizacji).

Dodatkowe badania diagnostyczne

W kontekście dalszych badań diagnostycznych, które jednak są badaniami drugorzędnymi, wymienia się głównie:
_analizę płynu z przyszyjkowej części struktur okołoimplantowych (periimplant cervicular fluid; PICF)23,
_oznaczenie markerów zapalenia,
_pobieranie próbek DNA celem badania ekspresji IL1B,
_łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR),
_ELISA.
Wszystkie z wymienionych badań, umożliwiają monitorowanie mikroflory poddziąsłowej, co pozwala na ocenę ryzyka zapadalności na periimplantitis (Hemant Kumar Gupta
i wsp., 2011). Klinicznie istotne jest stwierdzenie krwawienia podczas zgłębnikowania i/lub
wysięku ropnego. Najważniejszym objawem
pozwalającym na pewne postawienie diagnozy periimplantitis jest choćby najmniejsza
możliwa do wykrycia utrata tkanki kostnej
w okresie tuż po implantacji wszczepu, przypadającym na wstępną przebudowę kośćca.18

_Leczenie periimplantitis
Podstawowym elementem leczenia periimplantitis zdaje się być oczyszczanie mechaniczne. Jednakże, mając na uwadze fakt,
iż zastosowanie urządzeń metalowych może
uszkodzić powierzchnie implantu, używa się
do tego celu gumek i past polerskich, skalerów
z końcówkami kompozytowo-węglowymi,
nici i szczoteczek międzyzębowych29,30 oraz
kiret silikonowych i piaskarek.
W przypadku niewielkich zmian wokół implantu, kiedy zapalenie obejmujące wyłącznie
tkanki miękkie, a głębokość kieszonki dziąsłowej nie przekracza 3-4 mm stosuje się klasyczne mechaniczne i chemiczne sposoby leczenia

[9] =>

Powikłania _ Periimplantitis

Ryc. 3

tkanek wokół implantu. Jako że najważniejszym czynnikiem sprawczym jest zakażenie
bakteryjne, stosowanie środków antyseptycznych wydaje się być postępowaniem z wyboru.
Ta teza została jednak podważona, na podstawie badań Porras przeprowadzonych u ludzi31,
jak i wyników Pedro M. Trejo uzyskanych
w 2005 r. w badaniach u małp32. W obu przypadkach stwierdzono, iż zastosowanie mechanicznego oczyszczania przy użyciu skalerów
akrylowych, gumek i pasty polerskiej było
niemalże równie skuteczne, jak połączenie tej
metody z zastosowaniem irygacji 0,12% CHX
i aplikacji miejscowej żelu z 0,2% CHX32.
W obu przypadkach uzyskano znaczne ustąpienie zmian wokół wszczepu, histologicznie
– zmniejszenie liczby komórek świadczących
o obecności stanu zapalnego i ogólną poprawę
stanu tkanek okołowszczepowych. Badacze
zasugerowali jednak, że w przypadku recesji
o zakresie większym niż 4 mm takie postępowanie może nie być wystarczające.
Niejednokrotnie w leczeniu zmian o charakterze periimplantitis zastosowanie antybiotyków
wydaje się być niezbędną procedurą, niemniej
jednak użycie wyłącznie tej metody zostało podważone wynikami Lindhe33 jak i Mombelli34.
Z kolei w badaniach Renverta przeprowadzonych w 2006 r. porównano efekt leczenia zmian
okołowszczepowych polegającego w pierwszym
przypadku na instruktażu higieny jamy ustnej,
mechanicznym oczyszczaniu i miejscowej aplikacji minocykliny (Arestin), a w drugim na instruktażu higieny, mechanicznym oczyszczaniu
i aplikacji żelu zwierającego 1% CHX. Po zastosowaniu minocykliny zaobserwowano znaczne
zmniejszenie krwawienia podczas zgłębnikowania i zmniejszenie głębokości kieszonki
(PD) z 3,9 mm do 3,6 mm. Przy użyciu CHX
nie zaobserwowano znacznego zmniejszenia
współczynnika krwawienia ani też głębokości
kieszonki dziąsłowej (PD).35

Ryc. 4

W celu dekontaminacji powierzchni
implantu, oprócz powszechnie stosowanych antyseptyków, szerokie zastosowanie znajdują lasery, m.in. Er YAG laser.
W 2006 r. w eksperymentach prowadzonych
przez Schwartz’a stwierdzono, iż po 6 miesiącach leczenia przy użyciu oczyszczania
mechanicznego i chemicznego z użyciem
CHX lub dekontaminacji laserem Er YAG,
w obu przypadkach stwierdzono zmniejszenie się głębokości kieszonek (PD) i poprawę przyczepu łącznotkankowego (CAL). Za
stosowaniem lasera erbowego przemawiał
fakt zmniejszenia wartości współczynnika
oceniającego krwawienie podczas zgłębnikowania.36 W innych badaniach zasugerowano,
że skuteczność terapii laserowej jest ograniczona w czasie do 6 miesięcy i jednokrotna
aplikacja wiązki laserowej może okazać się
niewystarczająca.37

Ryc. 3_Usunięte implanty
z odbudową, obfite złogi płytki
nazębnej i przerośniętej tkanki
łącznej.
Ryc. 4 Pantomogram,
periimplantitis w okolicy
implantu w pozycji 45.

Stopień zaawansowania periimplantitis
diagnozujemy m.in. na podstawie badania
przedmiotowego oraz badań dodatkowych, takich jak wspomniane zdjęcie rtg. O zaawansowanym periimplantitis mówimy, gdy podczas
zgłębnikowania obserwujemy głębokość kieszonek dziąsłowych większą niż 5 mm, odsłonięcie 1-2 gwintów oraz krwawienie podczas
zgłębnikowania, a także gdy obserwujemy
znaczną utratę kości.38. W takim przypadku
oprócz leczenia zachowawczego konieczne jest
wdrożenie również leczenia chirurgicznego.
Jedną z chirurgicznych metod jest resekcja tkanek zapalnych powstałych wokół
wszczepu, a także mechaniczne oczyszczenie
i wygładzenie powierzchni implantu. Te metody porównał w swoich badaniach z 2006 r.
Romeo, kontrolując utratę kości zarówno podczas zdiagnozowania periimplantitis jak i 1,
2 i 3 lata po zabiegu leczniczym. Stwierdził
nieznaczną utratę kości w wyniku mecha-

implants
4_2014

[10] =>

Powikłania _ Periimplantitis

_Wnioski
Zapalenie tkanek wokół implantów (periimplantitis) stanowi poważny problem
współczesnej implantologii, w którym najważniejszym czynnikiem etiologicznym jest
oportunistyczna flora bakteryjna. Wpływ na
rozwój choroby mają także: odpowiedź immunologiczna gospodarza, polimorfizm genotypu IL-1β, higiena jamy ustnej, stres, nikotynizm, choroby ogólne.
W celu potwierdzenia periimplantitis istotne klinicznie są następujące badania: zgłębnikowanie, rtg, CBCT, ocena stabilizacji/ruchomości implantu. W leczeniu zapalenia tkanek
okołowszczepowych podstawą jest mechaniczne oczyszczanie i stosowanie środków
antyseptycznych, antybiotykoterapia może
być prowadzona wyłącznie z mechanicznym
oczyszczaniem. Leczenie chirurgiczne należy
rozpocząć, gdy przy zgłębnikowaniu kieszonka dziąsłowa wokół implantu wynosi 5 mm
lub więcej, występuje krwawienie, a na zdjęciu rtg widoczna jest znaczna utrata kości.

Ryc. 5

Zaproponowane metody postępowania nie
zawierają informacji co do nasilenia procesu
i jego progresji, podobnie jak w przypadku
agresywnych i nieagresywnych postaci zapalenia tkanek okołozębowych (periodontitis).
Periodontitis i periimplantitis są odmiennie
przebiegającymi procesami, mimo iż mają podobną etiopatogenezę. W tym kontekście ząb
posiada mechanizmy obronne w postaci ozębnej zawierającej określone komórki oraz unaczynienie, podczas gdy implant można uznać
per analogiam za „bezbronny”._

Ryc. 6

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
Ryc. 7

Ryc. 5_Zdjęcie
wewnątrzustne, widoczne
recesje tkanek miękkich wokół
łączników.
Ryc. 6_Implant z koroną
w pozycji 21, postępująca
recesja tkanek miękkich bez
recesji kości wokół implantu.
Ryc. 7_Zdjęcie rtg zębowe,
widoczny zaniki tkanki kostnej
przy implantach.

implants
4_2014

nicznego oczyszczania powierzchni implantu
i znaczną utratę po zabiegu resekcji, co sugeruje wyższość pierwszej metody.39
Inną metodą stosowaną w przypadku
znacznych ubytków kostnych jest sterowana
regeneracja kości za pomocą materiałów kościozastępczych i błon zaporowych. Sukces
tego leczenia jest uwarunkowany wieloma
czynnikami, m.in. stabilnością materiału
kościozastępczego oraz błony zaporowej.
Zastosowanie błon nieresorbowanych charakteryzuje się większą skutecznością i stabilnością wszczepów.40,41

_autorzy
Karolina Szaniawska, Artur Rasiński,
Igor Kresa, Andrzej Wojtowicz
– Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM.
Anna Drężek, Agnieszka Duplaga,
Piotr Łazarczyk, Magdalena Płachta,
Karolina Siuciak, Marcin Wilk,
Monika Wojtaszewska
– Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie
Chirurgii Stomatologicznej WUM.

[11] =>

content _ magazine

implants
4_2014

11

[12] =>

Opis przypadku _ Obserwacje wieloletnie

Leczenie implantologiczne znacznego
zaniku części zębodołowej żuchwy
The implantological treatment of severely atrophic
alveolar part of the mandible
Autor_Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz, Michał Matusek, Karolina Wałach
i Krzysztof Helewski
Streszczenie: Autorzy prezentują przypadek rekonstrukcji bezzębia żuchwy z wykorzystaniem systemu implantologicznego Mozograu
u 60-letniej pacjentki. Wprowadzone wszczepyw odcinku przednim trzonu żuchwy zostały obciążone natychmiastowo. Dużym utrudnieniem był
zaawansowany zanik części zębodołowej oraz przewaga zbitej tkanki kostnej. Podczas 4-letniej obserwacji wystąpiły powikłania w krótkim czasie
po fazie osteointegracji. Utracono 1 wszczep.
Summary: The authors present a case of implantological treatment in edentulous mandible by 60 years old women with using
a Mozograuimplantological system. The retainedimplants in the front of the mandiblewere immediate loading. The most difficulty was a severely
atrophic of alveolar part of the mandible and advantage of a hard bone tissue. In the 4 years follow-up in the short time after the osseointegration
the complications was observed. One implant was failed.
Słowa kluczowe: bezzębie żuchwy, leczenie implantologiczne.
Key words: mandibleedentulism, implantological treatment.

_Wstęp
Zmiany zanikowe kości szczękowych postępują przez całe życie człowieka. Utrata zęba
lub zębów powoduje trwałe zmiany w układzie
stomatognatycznym, co jest wskazaniem do
leczenia protetycznego. W skrajnych przypadkach może dochodzić do powstania bezzębia,
także w młodym wieku. Leczenie protetyczne
bezzębia z zastosowaniem tradycyjnych protez
osiadających jest najczęściej stosowaną formą
rekonstrukcji tego rodzaju braków.
W przedstawionym przypadku autorzy zastosowali wszczepy śródkostne i rekonstrukcję protetyczną z zastosowaniem elementów
retencyjnych typu locator. Implanty zostały
obciążone natychmiastowo. Po okresie osteointegracji wystąpiły powikłania o charakterze periimplantitis, które doprowadziły do
utraty jednego z implantów.

_Opis przypadku
60-letnia pacjentka ogólnie zdrowa zgłosiła się do poradni chirurgii stomatologicznej
celem leczenia implantoprotetycznego bezzę-

implants
4_2014

bia żuchwy. Posiadała od 2 lat kolejno protezy:
częściową osiadającą w szczęce, którą akceptowała oraz całkowitą osiadającą w żuchwie,
której nie używała od momentu wykonania.
Proteza ta nie posiadała żadnej retencji do
podłoża. Pacjentka podawała, iż stosuje wyłącznie płynną dietę ze względu na całkowity
brak możliwości odgryzania i rozdrabniania
pokarmów. Podawała także pojawiające się
coraz częściej dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. W badaniu klinicznym
i radiologicznym potwierdzono znaczny zanik części zębodołowej żuchwy. Pacjentka
przyznała, iż jej strach przed wizytą u lekarza dentysty i leczeniem zębów spowodował
próchnicowe zniszczenie koron w bardzo
młodym wieku. W konsekwencji pacjentka
poddała się zabiegowi usunięcia większości
uzębienia w znieczuleniu ogólnym oraz wykonaniu tradycyjnych protez dośluzówkowych. Utrzymanie protezy żuchwy było coraz
gorsze z upływem lat.
Warunki anatomiczne pozwoliły jedynie na
zaplanowanie4 krótkich implantów w odcinku
przednim. Także struktura kostna w odcinku
przewidzianym do umieszczenia implantów zawierała przeważającą ilość istoty zbitej. W po-

[13] =>

Opis przypadku _ Obserwacje wieloletnie

rozumieniu z pacjentką podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu
miejscowym 4% chlorowodorkiem artykainy.
Wykonano cięcie na szczycie błony śluzowej
w odcinku przednim. Po odwarstwieniu tkanek
miękkich wykonano loże dla implantów. Użyto
system Mozograu®, wprowadzając w pozycjach
33, 31, 41 i 43 wszczepy Inhex długości 8 mm
i średnicy 3,75 mm (implanty te posiadają połączenie stożkowe Morse’a, mikrogwint na szyjce
zmniejszający napięcia w kości korowej oraz
kształt korzenia zęba).
W pozycjach 33, 31 i 43 implanty zostały
obciążone natychmiastowo, a w pozycji 41
w trakcie ostatecznej preparacji kości doszło do
odłamania części blaszki korowej przedsionkowo i językowo. Wobec tego wprowadzony
wszczep nie został obciążony, a do augmentacji zastosowano granulat Gen-os® i membranę zaporową Evolution (Osteobiol®Tecnoss®).
Na łącznikach typu lokator osadzono protezę
całkowitą. Ranę zaopatrzono szwami pojedynczymi z polidioksanonu w rozmiarze 5-0.
Wykonano kontrolne zdjęcie rtg pantomograficzne.
Po zabiegu zalecono pacjentce doustną
antybiotykoterapię z amoksycyliny w dawce
2 g na dobę, w 2 dawkach podzielonych przez
7 dni. W celu zmniejszenia dyskomfortu pooperacyjnego stosowano ketoprofen w dawce
0,1 g doustnie 2 razy na dobę. Dodatkowo zalecono stosowanie diety miękkiej przez 4 tygodnie oraz płukanie jamy ustnej roztworem
chlorheksydyny przez 7 dni.
Gojenie przebiegało bez powikłań, szwy
usunięto w 7. dobie. Wykonano 3 wizyty kontrolne w odstępach 4-tygodniowych, które nie
wykazały nieprawidłowości, pacjentka nie
zgłaszała dolegliwości i określiła utrzymanie
protezy dolnej jako bardzo dobre (uzupełnienie nie było zdejmowane przez 8 tygodni). Jak
podawała, nowe uzupełnienie pozwoliło jej
na komfortowe mówienie oraz spożywanie
miękkich pokarmów. Kolejną wizytę kontrolną wyznaczono po 2 miesiącach celem odsłonięcia implantu 41, jednak po 5 tygodniach
pacjentka zgłosiła się, podając występujące
od kilku dni samoistne dolegliwości bólowe
w okolicy 43. Stwierdzono w badaniu palpacyjnym tkliwość okolicy wszczepu 43 i jego
ruchomość oraz obluzowanie łącznika w pozycji 31. Wykonane rtg pantomograficzne potwierdziło powstanie rozległego periimplantitis wszczepu 43.

Ryc. 1

Podczas tej samej wizyty wykonano zabieg
chirurgiczny w znieczuleniu miejscowym.
Usunięto wszczep z pozycji 43. Po dokładnym
usunięciu ziarniny zapalnej odkażono ubytek
kostny roztworem klindamycyny. Następnie
wprowadzono implant Mozograu Inhex o długości 10 mm i średnicy 4,25 mm, który uzyskał dobrą stabilizację pierwotną (30 Ncm),
jednak doszło do nieznacznej perforacji warstwy korowej dolnego brzegu trzonu żuchwy.
Ponadto, odsłonięto wszczep 41 i zaopatrzono
oba implanty w łączniki typu lokator. Po zabiegu zalecono pacjentce ponownie dietę miękką
i płukanie jamy ustnej chlorheksydyną oraz
doraźnie ketoprofen. Nie zastosowano antybiotykoterapii. Kolejne wizyty kontrolne i higienizacyjne nie wykazały zmian patologicznych
kości i tkanek miękkich. Ponadto, pacjentka
zgłaszała się sama, jeżeli zauważyła jakieś
nieprawidłowości w funkcjonowaniu uzupełnienia. I tak, podczas kontroli po ok. 2 latach
doszło do obluzowania lokatora w pozycji 41.
Został on ponownie umocowany. Od tej pory
proteza funkcjonuje prawidłowo, pacjentka pozostaje pod kontrolą poradni.

Ryc. 1_ Zdjęcie rtg
pantomograficzne. Widoczny
zanik części zębodołowej.
Położenie otworów
bródkowych na szczycie kości
pod błoną śluzową.

_Dyskusja
Atroficzne kości szczękowe mogą być
znacznym utrudnieniem dla zabiegów implantacji, a także stwarzać potencjalnie
większe ryzyko niepowodzeń. Potwierdza to
zaprezentowany przypadek, gdzie doszło do
utraty implantu po okresie osteointegracji.
Jest wysoce prawdopodobne, iż czynnikami,
które miały kluczowe znaczenie mogły być
przeciążenie związane z nierównym rozkładem sił oraz przeważająca ilość zbitej tkanki kostnej. W przedstawionym przypadku
uniemożliwiło to obciążenie natychmiastowe jednego z wszczepów, co doprowadziło

implants
4_2014

[14] =>

Opis przypadku _ Obserwacje wieloletnie

Ryc. 2

Ryc. 3

Ryc. 4

Ryc. 5

Ryc. 2_Loże przed wykonaniem preparacji do średnicy 3,75 mm.
Ryc. 3_Pomiar równoległości przed wykonaniem ostatecznej
preparacji.
Ryc. 4_Pęknięcie blaszki korowej podczas preparacji do średnicy
ostatecznej.
Ryc. 5_Augmentacja implantu w pozycji 41.
Ryc. 6_Łączniki protetyczne i zaopatrzenie rany. Umocowanie
elementów retencyjnych w płycie protezy.
Ryc. 6

do nierównomiernego obciążenia implantów
w protezie. W obserwacji 4-letniej nie odnotowano jednak wystąpienia kolejnych powikłań, a uzupełnienie protetyczne zostało
zaakceptowane przez pacjentkę.
Zastosowanie implantów śródkostnych
w leczeniu bezzębia żuchwy jest szeroko praktykowane. W literaturze dostępnych jest wiele
wyników obserwacji kilkuletnich, również
dotyczących kości o znacznej atrofii. I tak,
Talebzadeh i wsp. przedstawili 3 przypadki pacjentów z bezzębiem żuchwy i utratą kości w odcinku przednim poniżej 7 mm. Skuteczność
i długotrwałe efekty kliniczne w leczeniu bezzębia żuchwy odnotowane zostały przez Chana
i wsp. W 65 przypadkach o znacznym zaniku
masy kostnej części zębodołowej zastosowano 2-4 wszczepów (w sumie 154 implanty).
Obserwacja 6-letnia wykazała utratę 6 wszczepów, a skuteczność kliniczna wyniosła wg ba-

implants
4_2014

daczy ok. 96%. Ponadto, Behneke i wsp. uzyskali wysoką średnią przeżywalność implantów
na poziomie 95,7% w 5-letnich badaniach.
Grupa 100 pacjentów posiadająca bezzębne
żuchwy była leczona z użyciem 340 wszczepów. Utracono 4 implanty, utrata kości brzeżnej
podczas gojenia zamkniętego wyniosła średnio
0,5 mm oraz ok. 0,1 mm po obciążeniu funkcjonalnym przez cały okres trwania badań.
Również Chiapasco i Gatti przeprowadzili kilkuletnie obserwacje (36-96 miesięcy, średnia 62
miesiące) 82 pacjentów operowanych z powodu
bezzębia żuchwy z zastosowaniem implantów
różnych systemów, które obciążano natychmiastowo. Analizie poddano 296 implantów z 328
zastosowanych. Skuteczność kliniczna wyniosła ponad 90%.
Wspólną konkluzją powyższych doniesień
oraz zaprezentowanego przypadku jest występowanie, chociaż w niewielkim odsetku,

[15] =>

Opis przypadku _ Obserwacje wieloletnie

implants
4_2014

15

[16] =>

Opis przypadku _ Obserwacje wieloletnie

komplikacji prowadzących do utraty wszczepów lub zaniku kości wokół nich. Niezwykle
ciekawe wobec tego, szczególnie w żuchwie
o znacznej atrofii części zębodołowej, wydaje
się być zastosowanie implantów podokostnowych, które są znane od kilkudziesięciu lat.
Potwierdzeniem mogą być przypadki z udokumentowaną kilkuletnią skutecznością kliniczną. I tak, Valenti i Wrzuś-Wieliński przedstawili sposób leczenia implantologicznego
bezzębia atroficznej żuchwy u 54-letniej pacjentki. Autorzy zastosowali ramowy implant
podokostnowy z czystego tytanu. Obserwacja
po okresie 4,5 lat nie wykazała zaniku kości
pod wszczepem, a nawet jej kilkumilimetrowy
wzrost w pewnych obszarach żuchwy. Równie
interesujący sposób leczenia bezzębnej szczęki zaprezentowali Grotowski i Arkuszewski.
Zastosowali oni implant podokostnowy z chromokobaltu u 64-letniego mężczyzny. Także i ten
implant został stworzony w oparciu o nowoczesne metody obrazowania i model stereolitograficzny. Ponadto, w żuchwie w znieczuleniu nasiękowym autorzy zastosowali małoinwazyjne
wszczepy bikortykalne wg Garbaccio, które
następnie zostały połączone techniką zgrzewania punktowo-oporowego.

Ryc. 7

Ryc. 8

Należy podkreślić, iż w kościach szczękowych o znacznej atrofii warto szczegółowo rozważyć sposób postępowania leczniczego oraz
ocenić ryzyko niepowodzenia. Kość z przewagą istoty zbitej może podnosić jego poziom, jak
np. w przedstawionym przypadku. Wydaje się
być wielce prawdopodobne, iż poszerzenie panelu badań nad implantami podokostnowymi
pokaże, że przewidywanie ich długotrwałego
sukcesu klinicznego jest bliskie 100%._
Ryc. 9

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

_autorzy
dr n med. Damian Dudek,
lek. stom. Michał Matusek
– Private Department of Oral and Maxillofacial
Surgery, Toruń.

Ryc. 10

Ryc. 7_Zdjęcie rtg kontrolne po zabiegu.
Ryc. 8_Rozległe zmiany zapalne wszczepu 43.
Ryc. 9_Wprowadzenie szerszego implantu 43 i odsłonięcie 41.
Ryc. 10_Kontrola 2 lata po zabiegu. Widoczny obluzowany locator 41.

implants
4_2014

dr n med. Damian Dudek,
lek. med. Oliwia Segiet,
dr n med. Edyta Reichman-Warmusz,
lek. stom. Karolina Wałach,
dr hab n med. Krzysztof Helewski
– Department of The Histology and
Embryology Silesian University of Medicine,
Zabrze-Rokitnica.

[17] =>

content _ magazine

implants
4_2014

17

[18] =>

Badania porównawcze _ Metody znieczuleń

Znieczulenia przewodowe
nerwu zębodołowego dolnego
Comparison for regional anesthesia of the lower alveolar nerve
Autorzy_Szymon Frank, Adam Jakimiak, Michał Szadowski, Emilia Milczarek, Marta Szulc, Katarzyna Talik
i Andrzej Wojtowicz

Streszczenie: W niniejszej pracy porównano skuteczność zniesienia doznań bólowych oraz czas uzyskania efektu analgezji u 19 pacjentów
poddanych zabiegowi chirurgicznego usunięcia 3. zębów trzonowych w żuchwie. Na podstawie otrzymanych wyników obie metody znieczulenia
uznano za skuteczne.
Summary: Summary: In this paper authors compare the effectiveness of the abolition of pain and time to achieve the effect of analgesia in 19
patients undergoing surgical removal of third molars in the mandible. On the basis of the results of both methods of anesthesia was found to be
effective.
Słowa kluczowe: znieczulenie przewodowe nerwu zębodołowego dolnego, znieczulenie metodą Gowa-Gatesa, chirurgiczne usuwanie zębów.
Key words: inferior alveolar nerve block, Gow- Gates block, surgical extraction

_Wykonanie blokady nerwu zębodołowego dolnego należy do podstawowych
umiejętności w praktyce lekarza dentysty.
Efekt analgezji można osiągnąć, stosując
różne techniki iniekcji i podania środka znieczulającego. Najbardziej popularną metodą
jest wkłucie w okolicy otworu żuchwowego,
dzięki któremu znieczulony zostaje nerw zębodołowy dolny, a po wycofaniu igły również
nerw językowy. Znieczulenie nerwu policzkowego uzyskuje się z oddzielnego wkłucia.1
Niestety, metoda ta przynosi także najwięcej
frustracji, ze względu na najwyższy odsetek
niepowodzeń. Jest ona również obarczona
dużym ryzykiem uszkodzenia nerwu lub naczyń, nawet przy przestrzeganiu prawidłowego protokołu postępowania.2 W związku
z tym poszukiwano innych technik iniekcji.3
Jedna z alternatywnych metod znieczulenia
przewodowego nerwu zębodołowego dolnego
została przedstawiona w 1973 r. przez australijskiego dentystę Georga Alberta Edwardsa
Gowa-Gatesa (1910-2001) jako wynik ponad 30-letniego stosowania w praktyce.4
Gow-Gates wykazał bardzo wysoki odsetek
powodzenia opisywanej techniki, wynoszący 98,3%,5 w przeciwieństwie do 79% skuteczności metody konwencjonalnej.6 Metoda
Gowa-Gatesa. Umożliwia ona jednoczesne
znieczulenie nerwu zębodołowego dolnego,

implants
4_2014

bródkowego, językowego, żuchwowo-gnykowego, uszno-skroniowego i policzkowego.4
Miejscem wkłucia jest okolica pnia nerwu żuchwowego, ok. 20 mm od otworu owalnego.
Technika ta jest polecana do zabiegów z zakresu stomatologii zachowawczej i chirurgii
stomatologicznej.8

_Cel pracy, materiały i metody
Celem pracy było porównanie skuteczności zniesienia doznań bólowych oraz czasu
uzyskania efektu analgezji pomiędzy konwencjonalną techniką znieczulenia do otworu
żuchwowego a blokadą Gowa-Gatesa. W badaniu uwzględniono subiektywne odczucia
pacjentów dotyczące obu metod znieczulenia.
Badanie przeprowadzono w okresie 4
miesięcy, na 19-osobowej grupie pacjentów
poddanych zabiegowi chirurgicznego usunięcia zębów 3. trzonowych w żuchwie. Do
znieczulenia przewodowego używano jednorazowych sterylnych zestawów iniekcyjnych
(Ultra Safety Plus, Septodont). System ten
jest rekomendowany jako najmniej traumatyzujący tkanki. Jego zaletą jest również równomierna aplikacja środka znieczulającego,
dzięki czemu pacjent odczuwa mniejszy ból

[19] =>

Badania porównawcze _ Metody znieczuleń

Ryc. 1

Ryc. 2

i dyskomfort podczas znieczulania. Dało to
możliwość ujednolicenia warunków badania.
Środkiem znieczulającym była mepiwakaina
(Scandonest, Septodont). U 5 pacjentów, których zakwalifikowano do obustronnego zabiegu, znieczulenie przewodowe wykonano 2
opisywanymi metodami. U pozostałych osób
poddanych jednostronnemu zabiegowi metoda znieczulenia dobrana została losowo.

_Wyniki
Obie porównywane metody znieczulenia pozwoliły na uzyskanie stopnia analgezji umożliwiającego przeprowadzenie zabiegu. W przypadku zastosowania blokady
Gowa-Gatesa efekt znieczulenia uzyskiwano
po czasie średnio ok. 1,5 min dłuższym niż
w metodzie konwencjonalnej. Nie stwierdzono dodatnich prób aspiracji, które w drugiej z metod znieczulenia stanowiły ok. 20%
wkłuć. Pomocny w wykonaniu tej czynności
okazał się zastosowany zestaw do iniekcji, pozwalający zarówno na bierną, jak i aktywną
aspirację.
W badaniu ankietowym, w którym zastosowano 10-stopniową skalę numeryczną bólu
(NRS), gdzie 1 oznacza odczucie zdecydowanie przyjemne, a 10 zdecydowanie nieprzyjemne, pacjenci ocenili ból w czasie wykonania
znieczulenia. W przypadku metody GowaGatesa średnia ocena wyniosła 3. W przypadku znieczulenia metodą konwencjonalną
wynik wyniósł średnio 5, dyskomfort w czasie
zabiegu oceniono odpowiednio na 3 i 4.
Średnia liczba podanych ampułek znieczulenia wyniosła 2,44 w przypadku metody Gowa-Gatesa i 2,88 w przypadku metody
konwencjonalnej. Dodanie znieczulenia okazało się niezbędne częściej w przypadku metody konwencjonalnej. Czas utrzymywania
się objawów znieczulenia w obu metodach
i wyniósł ok. 3 godz.

Ryc. 3

_Dyskusja

Ryc. 1_Przygotowanie do
wykonania znieczulenia
przewodowego nerwu
zębodołowego dolnego metodą
standardową.
Ryc. 2_Wykonanie
znieczulenia przewodowego
techniką standardową.
Ryc. 3_Wykonanie
znieczulenia nasiękowego.

Niewątpliwie, do zalet metody GowaGatesa można zaliczyć mniejsze prawdopodobieństwo dodatnich prób aspiracji9 oraz eliminację problemu nieskuteczności znieczulenia,
wynikającego ze zmienności anatomicznych10
(m.in. dodatkowe unerwienie czuciowe czy
zróżnicowanie budowy i położenia otworu
żuchwy).9-12 Zminimalizowane jest ryzyko
wystąpienia krwiaka w miejscu zdeponowania
dzięki wysokiemu miejscu wkłucia i podania
środka znieczulającego.13 Okolicę docelową
stanowi boczna powierzchnia szyjki wyrostka
kłykciowego żuchwy, a duże naczynia przebiegają w bezpiecznym oddaleniu od tej lokalizacji.4,6 W piśmiennictwie istnieją w związku
z tym zalecenia, aby stosować tę metodę znieczulenia przewodowego z wyboru u pacjentów
z zaburzeniami układu krzepnięcia.14
Gow-Gates jako zaletę swojej metody uznał
także zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia szczękościsku pozabiegowego, ponieważ dojście do okolicy wkłucia nie wymaga przejścia przez mięśnie żucia.5 Dotarcie do
docelowego miejsca wyznaczają jednoznacznie określone zewnątrzustne i wewnątrzustne
punkty orientacyjne. Stanowią je: na zewnątrz
jamy ustnej dolny brzeg skrawka ucha (dokładnie wcięcie międzyskrawkowe i ukryty
pod nim dolny brzeg przewodu słuchowego
zewnętrznego) oraz kącik ust. Wewnątrzustnie
jest to guzek mezjalno- podniebienny 2. zęba

Tabela 1_Porównanie
otrzymanych wyników.

Metoda
konwencjonalna

Metoda
Gow-Gates

średni czas wystąpienia objawów
znieczulenia

2,5 min

4 min

dodatnia próba aspiracji

20%

średni ból w momencie znieczulenia
(skala 1-10)

średnia liczba ampułek podanego
znieczulenia

2,88

2,44

implants
4_2014

[20] =>

Badania porównawcze _ Metody znieczuleń

trzonowego górnego, który określa wysokość
miejsca iniekcji. Koniec igły ustawia się tuż
poniżej tego guzka.5,6

Ryc. 4

Ryc. 5

Ryc. 4_Pozycja pacjenta
oraz ułożenie ręki lekarza na
powłokach twarzy pacjenta
w metodzie Gowa-Gatesa.
Ryc. 5_Miejsce wkłucia
i zdeponowania środka
znieczulającego w technice
Gow-Gates.

_autorzy
Szymon Frank,
Adam Jakimiak,
Michał Szadowski,
Andrzej Wojtowicz
– Zakład Chirurgii
Stomatologicznej WUM
Emilia Milczarek,
Marta Szulc,
Katarzyna Talik
– Koło Naukowe przy
Zakładzie Chirurgii
Stomatologicznej Instytutu
Stomatologii WUM
Kierownik Zakładu:
prof. dr hab.
Andrzej Wojtowicz

implants
4_2014

W celu prawidłowego wykonania znieczulenia przewodowego tą metodą należy:
_Ułożyć pacjenta we właściwej pozycji, tzn.
horyzontalnej (dopuszczalna jest półleżąca).
_Zlokalizować odpowiednie zewnątrzustne
punkty orientacyjne, układając na linii je łączącej palec wskazujący.
_Poprosić pacjenta o możliwie najszersze
otwarcie ust.
_Ułożyć kciuk na wcięciu dziobiastym żuchwy i odsunąć tkanki miękkie policzka.
_Zlokalizować odpowiednie punkty wewnątrzustne.
_Strzykawkę umieścić na przeciwległym kącie ust, na wysokości kła lub pierwszego
zęba przedtrzonowego.
_Delikatnie wprowadzić igłę w tkanki miękkie na ustalonej wysokości, aż do wyczucia
oporu kostnego. Kontakt ten powinien znajdować się na wysokości szyjki wyrostka
kłykciowego żuchwy. Igłę wprowadza się na
głębokość średnio ok. 25 mm.
_Dokonać próby aspiracji – jeśli jest ujemna, można bezpiecznie zdeponować środek
znieczulający.
_Pacjent powinien utrzymać otwarte usta
przez min. 20 s, aby umożliwić dyfuzję środka znieczulającego. Objawy znieczulenia
powinny wystąpić po ok. 5-10 min.4
_Nie wolno podać środka znieczulającego, jeśli opór kostny nie został osiągnięty. W przeciwnym przypadku istnieje duże ryzyko
uszkodzenia przebiegającej poniżej tętnicy
szczękowej. Należy wówczas wycofać lekko
igłę i zmienić tor jej wprowadzania.9
Za skuteczną dawkę środka znieczulającego Gow-Gates uznał 2,2 ml roztworu
prilokainy.5,9 Na podstawie badań przeprowadzonych z użyciem 1,8 ml roztworu 2%
lidokainy ze środkiem obkurczającym naczynia w postaci adrenaliny (1:100 000) oraz
1,8 ml roztworu 4% artykainy z adrenaliną
(1:100 000), obie dawki uznano za skuteczne
z niewielką przewagą na korzyść artykainy.7
W piśmiennictwie zaznacza się, iż efektywne znieczulenie przewodowe także można
uzyskać w tej technice, stosując środki bez
wazokonstryktora.8 Zostało to potwierdzone
także w niniejszym badaniu.
Niektórzy badacze polecają tę metodę
znieczulenia w przypadku zabiegów wyko-

nywanych u dzieci i młodzieży ze względu na
mniejszą liczbę wkłuć, większą skuteczność
przy mniejszej ilości podanego środka znieczulającego i jasno określone punkty wskazujące miejsce podania.15
Na korzyść metody konwencjonalnej
przemawia z kolei jej powszechność i opanowana technika.16 Skuteczność tej metody może jednak zaburzać kilka czynników,
m.in. zmienność budowy anatomicznej.9,10
Nerw zębodołowy dolny osiąga się w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej, przed jego
wniknięciem do kanału żuchwy.17 Nerw językowy, przebiegający po wewnętrznej stronie
gałęzi żuchwy, zazwyczaj znieczula się równocześnie. Oddzielnego znieczulenia w dnie
przedsionka jamy ustnej, w przypadku zabiegów obejmujących tkanki miękkie po stronie
policzkowej w bocznym odcinku żuchwy,
wymaga nerw policzkowy.1 Część pacjentów
odbiera negatywnie konieczność wykonania
2 wkłuć w celu uzyskania efektu znieczulenia
3 gałęzi nerwu żuchwowego.5
Objawem świadczącym o pełnym zniesieniu przewodnictwa nerwowego po wykonanym konwencjonalnym znieczuleniu
przewodowym jest drętwienie kącika wargi po stronie znieczulanej.19 Orientacyjne
punkty wkłucia nie zawsze są jednak wyraźnie widoczne w jamie ustnej, co przekłada się na wysoki odsetek niepowodzeń
i konieczność dokonywania dodatkowych
iniekcji.20 Powodzenie tej metody jest również silnie zależne od prawidłowej budowy
anatomicznej. Wszelkie odchylenia mogą
mieć bardzo duży wpływ na efektywność
znieczulenia. Bardzo wysoki jest również
odsetek dodatnich prób aspiracji. Wg danych zawartych w piśmiennictwie, odsetek
ten wynosi nawet 15%.4

_Wnioski
Obie metody znieczulenia stosowane w zabiegach w obrębie żuchwy uznano za skuteczne, jednak pacjenci ocenili jako bardziej komfortowe wykonanie znieczulenia z jednego
wkłucia w porównaniu z metodą konwencjonalną. W przypadku niepowodzenia konwencjonalnej metody warto pamiętać o metodzie
Gowa-Gatesa jako alternatywnym sposobie
blokady nerwu zębodołowego dolnego.21_
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

[21] =>

content _ magazine

W praktyce bezkonkurencyjne.
Najlepiej na świecie udokumentowane
klinicznie biomateriały do GBR i GTR

Dajemy Ci pewność. Jak nikt inny.

Wczesna waskularyzacja.
Zobacz, jakie to ważne.
Dzięki wczesnej waskularyzacji błona Geistlich
Bio-Gide® jest nieocenionym i wybitnie efektywnym
sprzymierzeńcem w procedurach GBR.
Waskularyzacja błony Geistlich Bio-Gide® pozwala uniknąć
powikłań po implantacji lub po zastosowaniu przeszczepów
kostnych spowodowanych niedokrwieniem i zakłóceniami
w przebiegu procesu gojenia pozabiegowego kości.

Waskularyzacja z Geistlich Bio-Gide®.

ości
w
o
n
z
c
a
Zob
ecjalne
p
s
y
t
r
e
f
o
i
ntal.pl

e
www.fmd

Inna błona – brak waskularyzacji.

Geistlich Bio-Gide® pełni funkcję bariery i jednocześnie
ulega waskularyzacji. Dzięki temu pokryte błoną miejsce
augmentacji jest dobrze odżywione, również od strony
płata śluzówkowo okostnowego.

Dowiedz się
jakie znaczenie ma waskularyzacja
dla odbudowy kości
www.fmdental.pl

sprzedaz@fmdental.pl
tel. 12 423 49 21–22

implants
4_2014

21

[22] =>

Zaburzenia rozwojowe _ Implantoprotetyka

Problemy leczenia ortodontycznego
i implantoprotetycznego u pacjentów
z dysplazją ektodermalną
Problems of orthodontic and implant prosthetic treatment
patients with ectodermal dysplasia
Autorzy_Małgorzata Zadurska, Ewa Sobieska, Dariusz Mateńko, Jerzy Gładkowski, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
i Andrzej Wojtowicz
Streszczenie: Dysplazja ektodermalna jest wrodzonym zespołem zaburzeń rozwojowych tkanek pochodzących z powierzchownej warstwy
ektodermy oraz z mezoektodermalnej warstwy tworzącej grzebień nerwowy. Leczenie stomatologiczne jest interdyscyplinarne. Planowanie
leczenia przed zakończeniem procesów wzrostowych powinno być bardzo ostrożne i musi uwzględniać nie tylko wyjątkowo trudne warunki
anatomiczne, ale także funkcjonalne, socjologiczne i psychologiczne.
Summary: Ectodermal dysplasia is a congenital syndrome of developmental disturbances of tissues originating in the superficial layer of the
ectoderm and in the mesoectodermal layer forming the neural crest. Dental treatment is multidisciplinary. Planning treatment before developmental
processes have been completed should be extremely careful and has to consider not only exceptionally difficult anatomical conditions, but also
functional, social and psychological background.
Słowa kluczowe: dysplazja ektodermalna, wrodzony brak zawiązków zębów, implanty.
Key words: ectodermal dysplasia, congenital missing teeth, implants.

Ryc. 1_Zdjęcie
pantomograficzne pacjenta
z oligodoncją uzębienia
mlecznego i stałego.
Hipoplazja wyrostka
zębodołowego szczęki i części
zębodołowej trzonu żuchwy.

układu nerwowego oraz struktur twarzowej
części czaszki.1-6 W ok. 120 postaciach ED obserwuje się objawy w jamie ustnej, dotyczące
głównie zębów.1,7 Schorzenie może być dziedziczone w sposób autosomalny dominujący, recesywny lub związany z chromosomem X.1,3,8-11
Do genów, których mutacje powodują nieprawidłowe interakcje ektoderma-mezenchyma
na poziomie molekularnymi i są odpowiedzialne za powstanie fenotypu dysplazji ektodermalnej należą: EDA, EDAR, XEDAR, NEMO,
EDARADD, WNT10A.Dysplazja ektodermalna może być też embriopatią, spowodowaną
uszkodzeniem płodu szkodliwymi czynnikami
działającymi w czasie ciąży.12-14 Zespół ten jest
rozpoznawany stosunkowo rzadko, od 1:10 000
do 1:100 000 żywo urodzonych dzieci,1,15 lub 1-7
na 100 000 żywych urodzeń.16
Leczenie pacjentów z dysplazją ektodermalną jest leczeniem zespołowym. Biorą
w nim udział lekarze różnych specjalności. Są
to najczęściej: pediatrzy, dermatolodzy, okuliści, laryngolodzy, neurolodzy, psycholodzy
i logopedzi.17-19 Leczenie stomatologiczne jest

Ryc. 1

_Dysplazja ektodermalna (dysplasia ectodermalis, ectodermal dysplasia, ED, defectus
ectodermalis) jest wrodzonym zespołem zaburzeń rozwojowych tkanek pochodzących z powierzchownej warstwy ektodermy oraz z mezoektodermalnej warstwy tworzącej grzebień
nerwowy. Objawy kliniczne dotyczą skóry i jej
przydatków (gruczołów potowych, łojowych,
ślinowych, łzowych, włosów, paznokci), zębów,
soczewki oka, ucha wewnętrznego, nadnerczy,

implants
4_2014

[23] =>

Zaburzenia rozwojowe _ Implantoprotetyka

również interdyscyplinarne. W skład zespołu wchodzą: pedodonta, ortodonta, chirurg
(stomatologiczny, twarzowo-szczękowy), periodontolog i protetyk, w zależności od wskazań.20-25 Pojawiające się w czasie leczenia
trudności są związane ze zmniejszoną liczbą
i wymiarami zębów obecnych w jamie ustnej
(stożkowate zęby sieczne oraz zęby trzonowe
w formie graniastosłupów z dużymi komorami – taurodontyzm), hipoplazją wyrostków
zębodołowych szczęki i części zębodołowej
trzonu żuchwy, gorszą jakością kości oraz
obecnością wady zgryzu, zwłaszcza morfologicznej.17,26-29 Kompleksowe leczenie stomatologiczne, włączając odbudowę brakujących
zębów, odtworzenie prawidłowych stosunków
pionowych twarzy i właściwego podparcia dla
tkanek miękkich twarzy umożliwia poprawę
estetyki i funkcji układu stomatognatycznego
pacjentów.
Konwencjonalne leczenie protetyczne
obejmujące stałe uzupełnienia braków zębowych, protezy całkowite lub częściowe albo
połączenie zdejmowanych i stałych uzupełnień jest problematyczne z powodu zaburzeń
budowy anatomicznej istniejących zębów,
kości części zębodołowej żuchwy i wyrostka zębodołowego szczęki będących słabym
podparciem dla uzupełnień protetycznych.30
Pacjenci w okresie wzrostu wymagają okresowej wymiany zdejmowanych uzupełnień protetycznych i wykonania ostatecznej odbudowy
braków zębowych z wszczepieniem implantów
po osiągnięciu dojrzałości zębowej i szkieletowej.15 Szczególnie problematyczne jest leczenie pacjentów rosnących z anodoncją. Retencja
zdejmowanych uzupełnień protetycznych jest
znacznie zmniejszona, co powoduje dyskomfort w codziennym życiu i słabą współpracę
w ich użytkowaniu. Pacjenci dorośli z brakami
zębowymi są zaopatrywani w implanty śródkostne, na których osadza się stałe lub zdejmowane uzupełnienia protetyczne, co znacznie
poprawia wydolność żucia i estetykę.
Leczenie implantologiczne powinno być
poprzedzone szczegółową analizą warunków
kostnych i artykulacyjno-zwarciowych. U pacjentów z oligodoncją czynnikiem utrudniającym lub wręcz uniemożliwiającym wprowadzenie wszczepów jest gorsza jakość kości
oraz niedorozwój wyrostka zębodołowego
szczęki lub/i części zębodołowej trzonu żuchwy w miejscu brakujących zębów. Wyrostek
ma zmniejszoną wysokość i szerokość, często niekorzystny, szablasty kształt. W celu

zwiększenia obszaru wyrostka zębodołowego
w miejscu planowanego implantu stosuje się
przeszczepy tkanki kostnej, np. z talerza kości
biodrowej. Czasami wykonuje się jednoetapowe umieszczenie przeszczepu kości w połączeniu z wszczepem, co pozwala na skrócenie czasu leczenia. W przypadkach dużego
zmniejszenia wymiaru wargowo-podniebiennego wyrostka lub zagłębienia kości wyrostka na powierzchni wargowej stosowana jest
technika sterowanej regeneracji kości.8,37-45
Oprócz zabiegów augmentacji kości wyrostka
zębodołowego, czasami konieczne jest wykonanie zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej lub lateralizacja nerwu zębodołowego
dolnego.25 Protezy osadzone na wszczepach
śródkostnych są sprawdzonym rozwiązaniem
u pacjentów z licznymi brakami zębowymi, zwłaszcza w żuchwie.46,47 W szczęce po
wszczepieniu implantów u pacjentów rosnących istnieje możliwość poważnego zaburzenia wzrostu, ponieważ implant nie przemieszcza się wraz ze wzrostem kości.46-49 Guckes50
uważa, że śródkostne wszczepy tytanowe
stanowią lepsze utrzymanie dla uzupełnień
protetycznych niż przetrwałe zęby mleczne
lub szczątkowe zęby stałe ze słabo wykształconymi lub częściowo zresorbowanymi korzeniami. Dlatego zaleca ich usunięcie i, o ile warunki kostne na to pozwolą, natychmiastowe
umieszczenie implantów.
Kwestią budzącą wiele kontrowersji jest leczenie implantologiczne u pacjentów w wieku
rozwojowym. W piśmiennictwie opisywane są
przypadki wprowadzania implantów u bardzo
małych dzieci, nawet 3-, 5- i 8-letnich46,51,52,
brak jednak długoterminowych badań wskazujących na przewagę korzyści nad możliwościami poważnych powikłań.46 Niewielka liczba
dzieci z rozległymi wrodzonymi brakami zawiązków zębów stałych powoduje, że właściwie nie jest znany wzorzec rozwoju dziecka
z oligodoncją. Wielu badaczy podkreśla jednak
możliwość wpływu braku zawiązków zębów
na wzrost części twarzowej czaszki, ale mechanizm nie jest jasny.46,53 Badania przeprowadzane u pacjentów dorosłych, u których wszczepiono implanty w żuchwie wykazały wzrost
masy żuchwy jako następstwo zwiększenia
wydolności funkcji żucia. Istnieje więc hipotetyczna możliwość podobnej reakcji kości u bezzębnych dzieci, nie ma jednak na to dowodów
naukowych. Mięśnie i zęby umożliwiają żucie
i przenoszą jego siłę pomiędzy szczęką i żuchwą. Zęby wspomagają tworzenie kości wyrostka zębodołowego, uczestnicząc w proce-

implants
4_2014

23

[24] =>

Zaburzenia rozwojowe _ Implantoprotetyka

sach resorpcji i apozycji powodowanych przez
pociąganie więzadeł zębowo-zębodołowych.
Z tego powodu agenezja zębów może ograniczać wzrost poprzeczny oraz strzałkowy kości
szczęki i żuchwy lub zamykanie kąta żuchwy.
Ponadto, niedobór wzrostu pionowego może
być wynikiem obniżenia wysokości wyrostka
zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy.23 Osteointegracja wszczepów śródkostnych nie wiąże się z wytworzeniem więzadeł
łącznotkankowych, więc implant zachowuje
się jak ząb ankylotyczny, tzn. w miarę rozwoju twarzowej części czaszki zajmuje pozycję
poniżej płaszczyzny okluzyjnej i może być
przyczyną poważnego zaburzenia warunków
zgryzowych u pacjenta rosnącego. Badania
Thilander wykazały bowiem, że implant
zrośnięty z kością nie przemieszcza się wraz
z jej wzrostem.54 Kearns i Guckes, analizując
cefalogramy pacjentów rosnących, u których
wszczepiono implanty śródkostne w przednim odcinku żuchwy, stwierdzili przemieszczanie się implantów doprzednio wraz z rosnącą kością, było to jednak przemieszczenie
w przestrzeni świadczące o niezaburzonym
wzroście żuchwy.26
Nie ma długoterminowych badań klinicznych, których wyniki jednoznacznie zakazują
stosowania implantów wspomagających leczenie protetyczne u dzieci.46 Guckes50 proponuje
jednak odroczenie leczenia implantologicznego u dzieci poniżej 13 r.ż. Z kolei Kramer52
zaleca wczesne umieszczanie implantów
u dzieci z rozległą oligodoncją ze względów
funkcjonalnych, estetycznych i psychologicznych, jednakże unika umieszczania implantów w szczęce przed osiągnięciem wczesnej
dorosłości. Możliwość zaburzenia wzrostu
szczęk po wszczepieniu implantów u pacjentów w okresie wzrostu opisują także Cronin
i Oesterle.48,49,53 Podają oni że, implant śródkostny wszczepiony w wyrostek zębodołowy
szczęki u pacjenta rosnącego ulega zatapianiu
w kość, powodując remodeling podstawy nosa
i zatok szczękowych. Problem z implantami
w żuchwie może być minimalny pod warunkiem, że nie kontaktują one z naturalnymi zębami i wszczepione są do przodu od otworów
bródkowych.27,46 Wielu badaczy zauważa zatapianie się implantów będących w sąsiedztwie
naturalnego uzębienia, które jest spowodowane ciągłym wyrzynaniem się zębów i wzrostem wyrostka zębodołowego w ich okolicy.27
Zrozumienie mechanizmów wzrostu kości
części twarzowej czaszki pomaga klinicystom
kierunkować leczenie u pacjentów rosnących.

24

implants
4_2014

Wzrost szczęki i żuchwy przebiega odmiennie
i związany jest z ich odmienną budową. W badaniach Bjork i Skieller55 wykazali doprzednią
rotację żuchwy średnio 6º w ciągu 6 lat przed
osiągnięciem dojrzałości. Wpływ braku zawiązków zębów na ten wzrost nie jest do końca
poznany. W przypadku wrodzonego bezzębia
patologiczny rozwój wykazuje głównie część
zębodołowa żuchwy z powodu braku erupcji zębów, co manifestuje się nasileniem doprzedniej rotacji żuchwy i zmniejszeniem kąta
płaszczyzny żuchwy (mandibular plane angle),
w związku z niezaburzonym wzrostem gałęzi
żuchwy. Podczas rotacji żuchwy w warunkach
prawidłowych zęby kompensacyjnie wyrzynają się i zmieniają inklinację. Zjawisko to
nie następuje w przypadku implantów i może
być argumentem przeciwko wszczepianiu implantów w rosnącą żuchwę. Implanty nie zaburzają natomiast remodelowania powierzchni
żuchwy, towarzyszącego rotacji doprzedniej.
Zjawisko apozycji w okolicy dolnego brzegu
spojenia żuchwy i resorpcji w sąsiedztwie kąta
przebiega bez zakłóceń, podobnie jak wzrost
poprzeczny w przednim odcinku żuchwy. Nie
ma natomiast doprzedniego wzrostu spojenia
żuchwy, badania wskazują na niezmienność
odległości punktu pogonion od powierzchni
wszczepionego implantu.38 Wzrost szczęki jest
znacznie bardziej skomplikowany, a wpływ
wszczepionych implantów na jej rozwój trudny do przewidzenia. Zmiana wielkości szczęki jest wypadkową 2 zjawisk: biernego przemieszczenia i rozrostu kości. Przemieszczenie
bierne następuje do dołu i do przodu i wynika ze wzrostu podstawy czaszki oraz skomplikowanego systemu szwów w środkowym
piętrze twarzy. Powiększenie wymiarów odbywa się w 3 kierunkach: pionowym, strzałkowym i poprzecznym. Wzrost pionowy
szczęki ma miejsce w wyrostku zębodołowym
i ściśle związany jest z wyrzynaniem zębów.
Dochodzi również do przemodelowania podniebienia twardego, którego górna powierzchnia ulega resorpcji, zaś dolna apozycji. Ta
zmiana kształtu powoduje powiększenie jamy
nosowej. Wzrost szczęki na długość następuje
poprzez apozycję kości w szwach i przemieszczenie doprzednie wyrostków podniebiennych
oraz apozycję w okolicy guzowatości szczęki.
We wczesnym dzieciństwie cały strzałkowy
wzrost zachodzi w tylnej części szczęki, natomiast wzrost poprzeczny w szwie podniebiennym. Tylna część szczęki powiększa się
3,5 razy więcej niż przednia.55 Te skomplikowane mechanizmy wzrostu szczęki sprawiają, że wszelkie czynniki zaburzające chociaż

[25] =>

Zaburzenia rozwojowe _ Implantoprotetyka

Ryc. 2

jeden z nich mogą nieść poważne następstwa
dla wzrostu całej części twarzowej czaszki.
Dlatego pacjenci z brakami zawiązków zębowych mogą mieć zaburzony wzrost szczęk
z powodu braku pobudzania kości przez wyrzynające się zęby, a z drugiej strony wszczepienie implantu w rosnące struktury może to
zaburzenie nasilić. Dlatego też pomimo, że
klinicyści podkreślają psychologiczne aspekty
wszczepienia implantów jako filarów zwiększających retencję protez u nastolatków, zalecają ostrożność w ich stosowaniu ze względu na
brak długoterminowych badań wskazujących
na przewagę korzyści nad możliwościami poważnych powikłań.46 Oesterle53 zaleca rozpoczęcie leczenia od konwencjonalnych uzupełnień protetycznych, które zapewniają dziecku
prawidłowy rozwój twarzowej części czaszki
i mogą być wzorcem dla protezy ostatecznej
pod względem estetyki i funkcji. Belanger51
podkreśla, że większość dzieci chętnie użytkuje protezy poprawiające ich wygląd i czynność narządu żucia, głównie wymowę. Till
i Marquez56 rekomendują wykonanie protez
u dzieci zanim rozpoczną naukę w szkole, co
ma związek z samooceną i funkcjonowaniem
w grupie rówieśniczej. Uważa się, że dzieci
przed ukończeniem 9 r.ż. nie zdają sobie sprawy ze swojej inności, z tego względu wskazane jest włączenie leczenia protetycznego przed
tym okresem, co znacznie ułatwia adaptację
do protez.57 Wczesne leczenie implantologiczne u dzieci powinno więc dotyczyć tylko
przypadków bardzo rozległej oligodoncji lub
anodoncji, najczęściej związanej z dysplazją
ektodermalną, kiedy metody konwencjonalne są niewystarczające. Planowanie leczenia
przed zakończeniem procesów wzrostowych
powinno być ostrożne i musi uwzględniać nie
tylko wyjątkowo trudne warunki anatomiczne,
ale także aspekty funkcjonalne, socjologiczne
i psychologiczne.50 W leczeniu implantologicznym pacjentów z dysplazją ektodermalną
odnotowuje się stosunkowo wysoki procent
niepowodzeń, zwłaszcza u młodych rosnących
pacjentów przed 18 r.ż.16,58-60

Ryc. 3

Nie tylko braki zawiązków zębowych stanowią problem pacjentów z dysplazją ektodermalną, ale także występujące morfologiczne
wady zgryzu, głównie III klasy szkieletowej
związane z niedorozwojem szczęki i nadmiernym wzrostem żuchwy. Z tego powodu leczenie ortodontyczne jest często przygotowaniem
do zabiegu chirurgicznego.25,61-63 W przypadkach niedorozwoju szczęki u pacjentów rosnących z wrodzonymi brakami zębowymi stosowane są zabiegi osteogenezy dystrakcyjnej,
terapia maską twarzową w połączeniu z szybkim rozszerzaniem szczęki (technika RPE)
oraz ortopedyczne wysunięcie szczęki (protrakcja) za pomocą maski twarzowej z zakotwiczeniem szkieletowym za pomocą tytanowych minipłytek i śrub wewnątrzkostnych.26
Po zakończeniu wzrostu pacjentów z morfologiczną wadą zgryzu, leczeniem z wyboru
jest skojarzone leczenie chirurgiczno-ortodontyczne, a następnie wykonanie zgodnych
z zasadami sztuki, nowoczesnych uzupełnień
protetycznych.17

_Podsumowanie
Każdy przypadek interdyscyplinarnego
leczenia pacjenta z dysplazją ektodermalną
wymaga indywidualnego podejścia, w zależności od liczby i rodzaju braków zębowych,
stopnia hipoplazji kości wyrostka zębodołowego, towarzyszących nieprawidłowości zębowych, postaci wady zgryzu oraz psychofizycznego rozwoju dziecka. Specyfika wzrostu
i rozwoju żuchwy pozwala na wczesne wprowadzanie implantów w jej przednim odcinku
bez kontaktu z naturalnymi zębami. Należy
unikać umieszczania implantów w szczęce
u pacjentów w okresie wzrostu ze względu na
możliwość wystąpienia poważnych powikłań
(zatapianie implantów w kość, zaburzenie
zmian wzrostowych podstawy nosa i zatok
szczękowych)._
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

Ryc. 2_Hipoplazja części
zębodołowej trzonu żuchwy
u pacjenta z oligodoncją
uzębienia stałego.
Ryc. 3_Warunki zgryzowe
pacjenta z hipodoncją
uzębienia mlecznego
i oligodoncją uzębienia stałego.
Mikrodoncja i zmieniony
kształt zębów mlecznych,
stożkowate górne boczne zęby
sieczne. Hipoplazja wyrostka
zębodołowego szczęki i części
zębodołowej trzonu żuchwy.

_autorzy
Małgorzata Zadurska,
Ewa Sobieska
– Zakład Ortodoncji WUM
Dariusz Mateńko,
Andrzej Wojtowicz
– Zakład Chirurgii
Stomatologicznej
Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Jerzy Gładkowski,
Elżbieta
Mierzwińska-Nastalska
– Katedra Protetyki
Stomatologicznej
Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Adres do
korespondencji:
Zakład Ortodoncji WUM
ul. Nowogrodzka 59
02-006 Warszawa
E-mail: małgorzata.
zadurska@wum.edu.pl

implants
4_2014

25

[26] =>

Chirurgia jamy ustnej _ Nici

Nici chirurgiczne – typy i zastosowanie
Surgical sutures – types and application
Autorzy_Szymon Frank, Maja Chmielewska, Michał Dudziński, Magdalena Rączkiewicz, Adrianna Rosochacka
i Andrzej Wojtowicz
Streszczenie: Przy szerokiej dostępności różnych nici chirurgicznych trudno zdecydować, która będzie w danym przypadku najlepsza. Nici
różnią się materiałem i strukturą, połączeniem z igłą, resorbowalnością, charakterystyką mechaniczną oraz reakcją wywoływaną w tkankach.
Dotychczas, pomimo szerokiej gamy materiałów i metod produkcji, nie stworzono nici idealnej. Każda z dostępnych ma wady i zalety.
Summary: With a large selection of available sutures it can be difficult to decide which one will be the most appropriate in a particular case.
Differences include material, structure and mechanic properties of a thread, type of needle and their junction, absorption rate and tissue reaction.
Despite a broad spectrum of materials and fabrication methods, no ideal suture exists. Every considerable option has its’ strengths and weaknesses.
Słowa kluczowe: szwy chirurgiczne, nici chirurgiczne, gojenie się ran.
Key words: sutures, surgical sutures, wound healing.

_Wstęp

_Struktura nici

Łączenie brzegów ran za pomocą „igły
i nitki” to technika znana ludzkości od tysięcy
lat. Szycie ran lnianymi nićmi udokumentowane zostało na egipskich papirusach mających
ok. 5000 lat. Galen, żyjący w II w. n.e. wprowadził szwy wykonywane z wnętrzności zwierzęcych.1 Przez wieki zmieniały się materiały
używane do wyrobu nici chirurgicznych: od
trawy, lnu, konopi, ludzkich i zwierzęcych włosów przez jedwab, złoto, srebro, stalowe linki,
preparaty z tkanek zwierzęcych (np. catgut) aż
po materiały syntetyczne, tj.: poliamid, poliester czy polipropylen.1 Nadal jednak wybór nie
jest oczywisty, a opinie są podzielone. Duża
rozbieżność materiałów zmusza chirurgów do
zgłębiania charakterystycznych cech danej nici
i dokonywania wyborów.

Materiały, z których wykonywane są nici
chirurgiczne podzielić można na resorbowalne i nieresorbowalne. Obie grupy zawierają nici syntetyczne i naturalne, o strukturze zarówno mono-, jak i multifilamentów.
Monofilamenty powstają przez specjalne wytłaczanie z upłynnionego plastiku. W efekcie
powstaje jednorodna, trwała i bardzo gładka nić. Taka struktura zarezerwowana jest
dla cienkich włókien. Ze wzrostem średnicy
monofilamentu wzrasta sztywność i trudność wiązania, a także trudność utrzymania węzła.6 Multifilamenty można podzielić
na skręcane i plecione. Charakterystyczna
dla nich jest nierówna powierzchnia, która
może utrudniać przechodzenie przez tkanki.
Dodatkowo szwy takie łatwo nasiąkają (capillary effect) i ulegają inwazji bakteryjnej,
co pogarsza odpowiedź tkankową. Efekty te
częściowo korygowane są za pomocą impregnacji. Ich zaletą jest mniejsza sztywność,
łatwość wiązania oraz odporność węzła na
rozwiązanie.

_Nić idealna
Najważniejsze cechy nici chirurgicznej1,4 to:
_odpowiednia elastyczność i łatwość wiązania,
_gładkie przechodzenie przez tkanki,
_odporność na rozwiązanie,
_pomoc w optymalnym zabezpieczeniu brzegów rany,
_brak nasiąkania nici i infiltracji bakteryjnej,
_minimalna odpowiedź zapalna i szybkie gojenie tkanek,
_resorpcja nici w pożądanym czasie,
_brak wywoływania alergii,
_brak indukcji nowotworzenia.

implants
4_2014

W poszukiwaniu złotego środka stworzono
nić powlekaną. Ma ona strukturę wewnętrzną
multifilamentu, a z zewnątrz otoczona jest
jednorodną powłoką. Taka budowa zabezpiecza szew przed nasiąkaniem, co zmniejsza
kolonizację bakteryjną. Zewnętrzna osłonka
wzmacnia nić i wyrównuje jej grubość na
całej długości, zapobiegając segmentowemu
rozplataniu i szarpaniu tkanek.6

[27] =>

Chirurgia jamy ustnej _ Nici

_Materiały resorbowalne i resorbowalne
Od wieków w chirurgii wykorzystywane są szwy jedwabne. Są one naturalne i łatwe do zawiązania, a węzły
są małe, miękkie i wytrzymałe na rozciąganie.2 Jednak
ze względu na plecioną lub skręcaną strukturę, nie są one
optymalnym wyborem w środowisku jamy ustnej. Liczne
badania wykazały, że użycie szwów jedwabnych oznacza
większą penetrację bakterii w głąb rany, a przez to zwiększoną reakcję zapalną i opóźnione gojenie otaczających
tkanek.1-5 W badaniach własnych przy użyciu nici jedwabnych (Silk, Resorba; Seraflex, Serag-Wiessner) wykazano
tendencję do strzępienia i pozostawania ich fragmentów
w tkankach. Syntetyczną alternatywą jedwabiu są nieresorbowalne szwy poliestrowe, powlekane (np. Terylene, SeragWiessner; Supolene, Resorba) lub niepowlekane (Polyester,
Resorba). Nici te są elastyczne i względnie łatwe do zawiązania. Powlekane charakteryzują się m.in. zwiększoną
względem jedwabiu gładkością i łatwością przechodzenia
przez tkanki. Monolifamenty nieulegające degradacji tkankowej wykonywane są np. z poliamidu, polipropylenu lub
fluorku poliwinylidenu (PVDF). Są to materiały o bardzo
dużej gładkości, mało traumatyzujące dla tkanek.6 Przy
użyciu takich nici poszarpanie tkanek jest minimalne (np.
Seralene, Serag-Wiessner; Resolon, Resorba).
Materiały resorbowalne to takie, które w określonym
czasie od wprowadzenia tracą w tkanki odporność na rozciąganie w wyniku degradacji tkankowej i są wchłaniane.6
Do prekursorów tej grupy można zaliczyć catgut, wprowadzone przez Josepha Listera w XIX w. Są to naturalne materiały kolagenowe, monofilamentowe lub skręcane,
najczęściej pochodzenia wołowego. Charakterystyczny jest
szybka utrata wytrzymałości na rozciąganie (tensile strenght), opisywana na poziomie od kilku do kilkudziesięciu
dni (istnieją duże rozbieżności podawanych parametrów
pomiędzy producentami a wynikami badań). Catgut występuje w wersji klasycznej (np. Resocat Plain, Resorba;
Plain Catgut, Aspide Sutures) oraz chromowanej o przedłużonym okresie wchłaniania (np. Resocat Chrome, Resorba;
Chromic Catgut, Aspide Sutures). Wykorzystywane są do
szycia głębokiego, np. tkanki podskórnej lub w mikrochirurgii. Węzły mają mniejszą wytrzymałość.2

pewne cementowanie
i łatwe zdejmowanie
´
bez uszkodzen
content _ magazine

implantlink® semi
Pierwszy semi-tymczasowy, dualnie
wiążący cement do osadzania prac
protetycznych na implantach
nie zmienia relacji w zgryzie - ekstremalnie cienka (8 μm)
warstwa cementu pomiędzy łącznikiem a koroną
łatwość usuwania nadmiaru materiału
łatwość zdejmowania odbudowy protetycznej
bez ryzyka jej uszkodzenia
wysoka odporność na ściskanie i szczelność brzeżna
antybakteryjny, bez zapachu
i bez smaku, nie zawiera
eugenolu

Syntetyczne alternatywy obejmują mono- i multifilamenty wykonywane np. z kwasów poliglikolowych, polidioksanonu. Mają one różny czas absorpcji. Monofilamenty są gładkie
i dobrze tolerowane przez tkanki. Multifilamenty są bardziej
szorstkie, przez co narażone są na zwiększoną kolonizację
bakteryjną i mogą powodować większe drażnienie mechaniczne tkanek (np. Polysorb, Covidien; Vicryl, Ethicon).

+ skaler

gratis

Video clip
„all the basics in 2,5 min.“:
www.detax.de/en/implantlink/clip

_Dyskusja
Na podstawie dostępnej literatury można stwierdzić, że
istnieje wiele parametrów wpływających na dobór nici do

www.detax.de

implants

4_2014
Ettlingen/Germany

[28] =>

Chirurgia jamy ustnej _ Nici

Ryc. 1

Monolifamenty
Syntetyczne
Multifilamenty
Resorbowalne
Monolifamenty
Naturalne
Multifilamenty

Szwy
chirurgiczne

Monolifamenty
Syntetyczne
Multifilamenty

Nieresorbowalne
Monolifamenty
Naturalne
Multifilamenty

Ryc. 1_Podział nici
chirurgicznych.

_autorzy
Szymon Frank,
Andrzej Wojtowicz
– Zakład Chirurgii
Stomatologicznej WUM.
Maja Chmielewska,
Michał Dudziński,
Magdalena Rączkiewicz,
Adrianna Rosochacka
– SKN przy
Zakładzie Chirurgii
Stomatologicznej WUM,
Kierownik Zakładu:
prof dr hab. n. med.
Andrzej Wojtowicz.
Adres do korespondencji:
Szymon Frank
Zakład Chirurgii
Stomatologicznej WUM
Ul. Nowogrodzka 59,
Warszawa
Tel.: (22) 502-12-42

implants
4_2014

określonych typów zabiegów chirurgicznych
w zależności od miejsca ich wykonywania.
W jamie ustnej wpływ na utrzymanie szwów,
a w efekcie na gojenie się ran ma stała wilgotność, obecność bakterii, enzymy zawarte w ślinie, podwyższona temperatura, niskie pH oraz
tempo regeneracji tkanek.7 Na przebieg procesu
gojenia wpływa biotyp tkanek miękkich oraz ruchomość i napięcia w ich obrębie.8 Oczywiście,
wpływ na stan tkanek podczas szycia ma nie
tylko nić, ale też igła i jej połączenie z nicią oraz
stopień zużywania się podczas szycia.9
Szwy multifilamentowe, niezależnie od resorbowalności, podlegają większej kolonizacji
bakteryjnej niż monofilamenty. Powodują tym
samym większy odczyn zapalny tkanek i wydłużenie okresu gojenia.1,3,10-12 Parirokh i wsp.
badali inwazję bakteryjną struktury szwów jedwabnych i monofilamentu PVDF (fluorek poliwinylidenu), wykonując zdjęcia w mikroskopie skaningowym. Potwierdzili, że penetracja
mikroorganizów wzdłuż szwu, w głąb rany
zwiększa się wraz z upływem czasu spędzonego w jamie ustnej. W przypadku materiału
PVDF, po 3 dniach konglomeraty bakteryjne
można było stwierdzić średnio na 6,4% długości szwu, a po 7 dniach na 51%. Jedwabne nici
wypadły znacznie gorzej, prezentując obecność bakterii na całej długości już od pierwszych pomiarów (3. dnia badania).13
Wielu autorów opisuje zwiększony stan
zapalny i bliznowacenie tkanki po użyciu nici

jedwabnych.13,14 Kakoei i wsp. oraz Kim i wsp.
porównali reakcje błony śluzowej jamy ustnej na mono- i multifilamenty pod względem
histologicznym. Podobnie jak Selvig i wsp.
oraz Mirković i wsp., wykazali oni wyższość
monofilamentów nad nićmi plecionymi pod
względem mniejszej inwazji bakteryjnej i odpowiedzi zapalnej tkanek. Co ciekawe, resorbowalne szwy multifilamentowe (Vicryl) wykazywały podobny stopień zanieczyszczenia
mikrobiologicznego i infiltracji komórek układu odpornościowego co szwy jedwabne.1,3-5
W badaniach zespołów Kakoei i Selviga użyto
również szwy typu catgut. W obu publikacjach
przy analizie histologicznej skrawków okazało
się, że prawie wszystkie próbki szwów catgut
zresorbowały się do 7. dnia badania (nieco
szybciej niż w opisie producenta), pozostawiając pytanie, czy byłyby w stanie zapewnić odpowiednio długą stabilizację brzegów rany dla
wymagających tego przypadków klinicznych.
Podobny problem zauważyli Shaw i wsp., zgłaszając za krótki czas utrzymywania tkanek dla
szwów catgut, a zbyt długi dla resorbowalnych
szwów syntetycznych.17 W niektórych krajach
wycofano szwy typu catgut z obawy przed szerzeniem się prionów i możliwością wystąpienia
choroby Creutzfeldta-Jakoba. Banche i wsp.
określili adhezję barteryjną jako najmniejszą
w przypadku resorbowalnych, syntetycznych
monofilamentów, a największą w przypadku
nieresorbowalnych, syntetycznych multililamentów18. W celu ograniczenia występowania
bakterii na powierzchni nici, Cruz i wsp. pokrywali szwy pastą jodoformową, co zredukowało liczbę jednostek formujących kolonie
w posiewach.19 Płukanie jamy ustnej 0,2%
roztworem chlorheksydyny nie miało znaczącego wpływu na florę bakteryjną obecną na
szwach jedwabnych i poliglikolowych.20,21

_Wnioski
Ze względu na penetrację i akumulację
bakterii wzdłuż włókien szwów plecionych
i skręcanych, zwiększają one ryzyko infekcji,
wydłużając proces gojenia względem włókien pojedynczych. Inwazja bakteryjna w głąb
tkanek, wzdłuż nici chirurgicznych, wzrasta
wraz z wydłużeniem czasu przebywania szwu
w tkankach jamy ustnej. W badaniach mikroskopowych oraz ocenie klinicznej lepsze rezultaty gojenia tkanek osiągane są przy użyciu nici
monofilamentowych niż multifilamentowych._
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

[29] =>

content _ magazine

implants
4_2014

29

[30] =>

Chirurgia jamy ustnej _ Materiały szewne

Podstawowe zasady zespalania
tkanek miękkich
i wybór materiałów szewnych
Wound closure in oral cavity – basic rules and selection
of suturing materials
Autor_Jarosław Pospiech
Streszczenie: Końcowy efekt zabiegu chirurgicznego zależy od wielu czynników, m.in. od właściwej kwalifikacji pacjenta, właściwej techniki
operacyjnej oraz doboru odpowiednich materiałów. W pracy przedstawiono podstawowe zasady, którymi należy kierować się przy zamykaniu ran
w jamie ustnej. Opisano zalety i wady różnych materiałów szewnych oraz własne doświadczenia z nicią Coreflon wykonaną na bazie włókna dPTFE.
Summary: The final result of surgery depends on many factors inclouding proper qualification of patients, surgery technique and selection of
appropriate materials. Author describes basic rules for wound closure techniques, advantages and disadvantages of various suturing materials
and own experiances with Coreflon sutures made from dPTFE.
Słowa kluczowe: materiały szewne, chirurgia jamy ustnej, nić chirurgiczna PTFE.
Key words: suturing materials, oral surgery, PTFE sutures.
_Duża popularność technik chirurgicznych i implantacyjnych w rekonstrukcji
narządu żucia sprawia, że lekarze dentyści
poszukują materiałów i metod, które zminimalizują ryzyko powikłań, a także zapewnią pacjentom maksymalny komfort po wykonanym
zabiegu operacyjnym. Najczęstsze powikłania po zabiegu chirurgicznym w jamie ustnej
związane są z pojawieniem się infekcyjnych
odczynów zapalnych. Konsekwencją takiego
stanu jest utrudnione gojenie rany w obrębie
błony śluzowej, a także poważne komplikacje
dotyczące integracji wszczepionych materiałów lub transplantowanych tkanek. W praktyce oznacza to, że leczenie należy odroczyć
i zacząć od nowa lub zmienić jego plan.
Ryzyko powikłań związane jest z każdym rodzajem leczenia i pacjent powinien
być świadomy jego istnienia. Z doświadczenia jednak wynika, że pacjenci poddający się
skomplikowanym i kosztownym zabiegom
odtwórczym z trudem akceptują taką sytuację. Lekarz powinien zadbać, aby ewentualne
niepowodzenia ograniczyć do statystycznego
minimum. Końcowy efekt zabiegu zależy od
wielu czynników, m.in. od właściwej kwalifikacji, właściwej techniki operacyjnej oraz

implants
4_2014

doboru odpowiednich materiałów. Na sukces
terapeutyczny w dużym stopniu wpływają
także czynniki, których znaczenie wydaje się
nie być doceniane. Zalicza się tu m.in. odpowiednie przygotowanie chorego do zabiegu,
właściwy dobór materiałów szewnych i techniki szycia rany oraz opieka pooperacyjna.
Techniki chirurgiczne zawsze związane
są z tworzeniem rany, która po wykonanym
zabiegu powinna być zamknięta lub zbliżona poprzez zastosowanie szwów chirurgicznych. Dokładna repozycja płatów tkankowych
i adaptacja brzegów optymalizuje proces
gojenia i sprzyja gojeniu rany przez rychłozrost – sanatio per primam intentionem. Szwy
chirurgiczne powinny podtrzymywać tkanki
miękkie aż do czasu powstania takiego rodzaju struktury reparacyjnej, która będzie zdolna
przeciwstawiać się fizjologicznym napięciom
tkanek i ponownemu otwarciu rany. Wybór
materiału szewnego o odpowiednich parametrach wpływa na hemostazę, wielkość rany,
czas gojenia oraz komfort pacjenta.
Dehiscencje w obrębie zespalanych tkanek umożliwiają szybkie wnikanie patogenów w głąb rany, a powstała infekcja może

[31] =>

Chirurgia jamy ustnej _ Materiały szewne

doprowadzić do całkowitego jej otwarcia.
Następstwa tego stanu są trudne do leczenia
i nieprzyjemne dla pacjenta. Szczególnie jest
to widoczne w sytuacji uprzednio wykonanych
dużych augmentacji kostnych, takich jak bloki
kostne i zabiegi podniesienia dna zatoki szczękowej metodą otwartą, które zawsze związane są z preparacją znacznej wielkości płatów
tkankowych. Leczenie powikłań polega przede
wszystkim na usunięciu zakażonego materiału
augmentacyjnego, leczeniu przeciwbakteryjnym i wspomagającym z zastosowaniem środków przeciwbólowych i przeciwzapalnych.
Dbając o jakość gojenie płata, w sposób oczywisty minimalizujemy prawdopodobieństwo
infekcji od strony jamy ustnej. Najważniejsze
zasady, którymi należy kierować się podczas
zespalania tkanek miękkich w jamie ustnej to:
_Płaty tkankowe powinny być zespalane bez
napięcia, zapewnia to dobre ukrwienie niezbędne w procesie prawidłowego gojenia.
_Płaty rozszczepione są zszywane warstwowo,
np. okostna z okostną, śluzówka ze śluzówką.
_Szwy wewnętrzne powinny być wykonywane z użyciem materiałów wchłanialnych.
_Szwy zewnętrzne powinny być wykonane
materiałami niewchłanianymi o strukturze
monofilamentu (gładka powierzchnia włóka).
_Długa oś igły powinna tworzyć kąt prosty z osią imadła. Igła powinna być zapięta
w igłotrzymaczu w 1/3 dalszej igły, nigdy
w okolicy zakończenia lub jej połączenia
z nicią (może to doprowadzić do jej deformacji, utraty właściwości, zniszczenia lub
oderwania od nici).
_Koniec imadła powinien lekko wystawać
poza przytrzymywaną igłę.
_Zabieg szycia tkanek zaczynamy zazwyczaj
od strony dystalnej i od strony płata, który
jest bardziej ruchomy.
_Krzywizna igły wskazuje tor przechodzenia
igły przez tkanki. W przestrzeniach o utrudnionym dostępie stosowanie igły typu 1/2
koła znacznie ułatwia pracę.

Ryc. 1

Należy zachować co najmniej 2 mm odstęp
od brzegu płata, aby zapobiec przecięciu tkanek
przy dociąganiu węzła chirurgicznego, a także
przecięciu tkanek przez uprzednio założony
szew wskutek powstałego po zabiegu obrzęku.
Zaleca się, aby odległość pomiędzy poszczególnymi węzłami była zbliżona do dwukrotnej odległości pomiędzy wkłuciem i brzegiem
rany. Oprócz właściwej techniki szycia, należy
zwrócić uwagę także na wybór odpowiedniego materiału szewnego w zakresie materiału,
z którego został wytworzony, geometrii igły
i grubości nici. Szwy wchłanialne, zwłaszcza
o strukturze plecionej, nie powinny być stosowane do zewnętrznego zespalania tkanek
w jamie ustnej. Powodem jest duża adhezjia
płytki bakteryjnej, szybka utrata właściwości
podtrzymujących wskutek działania enzymów
trawiennych oraz duża podatność na przenikanie drobnoustrojów w głąb rany wraz krwią,
śliną i płynami pokarmowymi. Wyjątkowo
materiały wchłanialne, w tym plecione mogą
znaleźć zastosowanie do krótkotrwałego zbliżania brzegów rany, np. po ekstrakcji zęba.
Do zespalania zewnętrznego tkanek jamy
ustnej stosuje się materiały niewchłanialne,
monofilamentowe, wykonane najczęściej z nylonu, polipropylenu i polifluorku winylidenu
(PVDF). Ich śliska powierzchnia nie przepuszcza płynów, nie podlega procesom enzymatycznym, a agregacja płytki bakteryjnej jest
ograniczona do minimum. Niestety, tradycyjne niewchłanialne materiały szewne mają również wady. Włókna są mało elastyczne, a więc
nie dostosowują się do zmiennej objętości tkanek podczas procesu gojenia. Znaczna sztywność polimerów, z których zostały wykonane
jest cechą szczególnie źle akceptowaną przez
pacjentów. Powoduje drażnienie błony śluzowej i często sprzyja pojawieniu się bolesnych
nadżerek, a także zmian o podłożu wirusowym. Z klinicznego punktu widzenia, odruchowe dotykanie językiem miejsca drażnione-

Ryc. 2

Ryc. 1_Otwarty zabieg
podniesienia dna zatoki
szczękowej z użyciem
biomateriału pochodzenia
wołowego DirectOss
i jednoczesnym wszczepieniem
implantów Legacy 3.
Ryc. 2._Zamknięcie rany nicią
Coreflon wykonaną z dPTFE
o grubości 3-0. Uwagę zwraca
niewielkie krwawienie po
wykonanym zabiegu.

implants
4_2014

[32] =>

Chirurgia jamy ustnej _ Materiały szewne

Ryc. 3_Otwarty zabieg
podniesienia dna zatoki
szczękowej z użyciem
ksenograftu DirectOss.
Ryc. 4_Zamknięcie rany nicią
Coreflon wykonaną z dPTFE
o grubości 3-0, minimalne
krwawienie.
Ryc. 5._Widok rany
bezpośrednio po zdjęciu
szwów w 8. dobie po zabiegu.
Ryc. 6_W każdym przypadku
dojście do przestrzeni
podlegającej augmentacji
wykonano zestawem narzędzi
MIVA Sinus System
(infini-Ti.com) zapewniającym
redukcję powikłań poprzez
zachowanie ciągłości
wyściółki zatoki szczękowej.
Widoczna błona śluzowa
zatoki szczękowej wraz
z zachowanymi drobnymi
naczyniami krwionośnymi.

_autor

Dr n. med.
Jarosław Pospiech
– specjalista chirurgii
stomatologicznej, koordynator
grupy badawczej infini-Ti.com
Kontakt:
Specjalistyczna
Praktyka Stomatologiczna
„implantPoint”
Tel.: (61) 662 48 48
E mail: biuro@implantpoint.pl

implants
4_2014

Ryc. 3

Ryc. 4

Ryc. 5

Ryc. 6

go jest niekorzystne dla procesu gojenia rany,
a także integracji materiałów wszczepialnych
lub przeszczepionych tkanek.

Materiałem szewnym użytym w tych
przypadkach był Coreflon – materiał szewny wykonany z włókna dPTFE, które zostało
zespolone z wysokiej jakości igłą wyprodukowaną z unikalnego stopu metali. Coreflon
jest owocem długoletnich badań eksperckiej
grupy infini-Ti.com. Z uwagi na wysokiej jakości igłę oraz optymalną długość nici wynoszącą 55 cm, we wszystkich przedstawionych i podobnych przypadkach klinicznych
do zespolenia tkanek średnio zużywa się 1
opakowanie nici (niezależnie od techniki
szycia, przy wiązaniu z wykorzystaniem narzędzia). Analiza przydatności klinicznej nici
o długości ok. 45 cm wykazała, że większość
bardziej skomplikowanych procedur chirurgicznych wymagała użycia 2 opakowań materiału szewnego. Nici dłuższe (ok. 75 cm)
są mało wygodne w stosowaniu: utrudnione
jest wiązanie z użyciem instrumentu, a także
częściej występuje możliwość ich zainfekowania w ograniczonym polu zabiegowym.
Coreflon występuje w grubościach od 3-0 do
6-0 i jest wyposażony w różne igły o nowoczesnej geometrii. Doskonałe dopasowanie
średnicy igły do średnicy włókna teflonowego skutkuje znaczną redukcją krwawienia po
zabiegu. Nici PTFE są produktem droższym
w porównaniu z innymi materiałami szewnymi. Biorąc pod uwagę ich unikalne właściwości, a tym samym możliwość redukcji powikłań dotyczących kosztownych zabiegów,
fakt ten wydaje się w tych przypadkach mało
istotny._

Materiałem szewnym, który wydaje się
być obecnie najlepszym do zaopatrywania
ran w obrębie jamy ustnej jest nić wykonana
z politertrafluoroetylenu (PTFE). Jest to nić
o właściwościach monofilamentu, zachowująca jednocześnie niespotykaną miękkość włókna. Nici PTFE potocznie zwane teflonowymi
wprowadzono wiele lat temu dla wymagających procedur kardiochirurgicznych z uwagi
na ich wysoką biokompatybilność oraz unikalne właściwości fizyczne. Istnieje wiele typów
nici PTFE różniących się przede wszystkim
strukturą włókna. Do zabiegów stomatologicznych, gdzie nić przebywa tylko okresowo
w tkankach, najbardziej odpowiednią postacią jest materiał szewny oparty na gładkim,
wysokiej gęstości włóknie teflonowym, tzw.
dPTFE. Materiał ten wykazuje pewien stopień
elastyczności, co jest cechą bardzo korzystną
z uwagi na ciągłe podtrzymywanie zespolonych tkanek, niezależnie od stopnia obrzęku
towarzyszącego danej fazie gojenia. Wysoka
biokompatybilność nici PTFE, miękkość
włókna, ograniczona adhezja płytki bakteryjnej i zredukowane do minimum wnikanie
drobnoustrojów w głąb rany zapewniają najwyższy poziom bezpieczeństwa. Na rycinach
1-6 przedstawiono fragmenty zabiegów podniesienia dna zatoki szczękowej, gdzie dokonano zamknięcia ran nicią PTFE.

[33] =>

content _ magazine

implants
4_2014

33

[34] =>

Praktyka _ Terapie złożone

Leczenie implantoprotetyczne bezzębia
Implantoprosthetic treatment of edentulism
Autor_Karol Borkowski
Streszczenie: Przeszczep kości gąbczastej z talerza biodrowego, jest sprawdzoną metodą pozyskiwania materiału autogennego. Artykuł
opisuje przypadek leczenia bezzębia oraz torbieli szczęki, z zastosowaniem rekonstrukcji materiałem autogennym oraz kompleksowego leczenia
implantoprotetycznego z użyciem wszczepów Biomet T3.
Summary: Cancellous bone graft from the iliac crest, is a proven method of obtaining autogenous material. The article describes the treatment
of edentulism and cysts of the maxilla, reconstruction using autogenic material and comprehensive implant treatment with T3 Biomet implants.
Słowa kluczowe: przeszczep z talerza kości biodrowej, leczenie implantoprotetyczne, bezzębie.
Key words: graft from the iliac crest, implantoprosthetic treatment, edentulism.
_Zastosowanie preparatów pochodzenia
syntetycznego, odzwierzęcego oraz ludzkich
posiada poważne ograniczenia w dużych ubytkach kostnych z powodu braku naturalnego
potencjału osteoindukcyjnego. W wybranych
przypadkach metodą z wyboru jest zastosowanie materiału autogennego, pobranego z części
twarzowej czaszki, sklepienia części mózgowej
czaszki, przedniej powierzchni piszczeli lub –
z talerza kości biodrowej. Kwalifikacja pacjenta
do danego typu rekonstrukcji powinna być bardzo wnikliwa i ostrożna. Należy precyzyjnie
ocenić potencjalne korzyści oraz efekty uboczne związane z eksploracją miejsca biorczego.
Przeszczep kości gąbczastej z talerza kości biodrowej stanowi bardzo dobrą i relatywnie prostą metodę uzupełnienia rozległych, zamkniętych ubytków kostnych oraz augumentacji typu
sinus floor lift u pacjentów wymagających złożonych rekonstrukcji implantoprotetycznych.
Zastosowanie kości biodrowej do rekonstrukcji
w obrębię części twarzowej czaszki ma długą
historię i było z powodzeniem stosowane przez
pionierów chirurgii szczękowo-twarzowej oraz
implantologii.1,2

_Opis przypadku

Ryc. 1

47-letni pacjent zgłosił się celem leczenia
rozległych braków zębowych. Pacjent utracił
przedwcześnie większość zębów z powodu
strachu przed leczeniem oraz zdiagnozowanego refluksu żołądkowego. W badaniu klinicznym i radiologicznym stwierdzono bezzębną
szczęka z rozdęciem wyrostka zębodołowego
w okolicy 14-12. Radiologicznie zdiagnozowano torbiel o rozmiarze ponad 2 cm oraz

Ryc. 2

implants
4_2014

pogrubiałą odczynowo błonę śluzową zatoki
szczękowej prawej (Ryc 1 i 2). W żuchwie
pacjent posiadał uzębienie resztkowe wymagające usunięcia. Ze względu na młody wiek
pacjenta, rozległość zmian oraz ekspansję
zatok szczękowych, kierując się tzw. złotym
standardem, podjęto decyzję o uzupełnieniu
deficytów kostnych przeszczepem kości gąbczastej z talerza kości biodrowej. Procedury
chirurgiczne zaplanowano wg planu: usunięcie torbieli z jednoczasowym uzupełnieniem
przeszczepem, obustronna augmentacja zachyłków zębodołowych zatok szczękowych,
a następnie, już w warunkach ambulatoryjnych, umieszczenie 4 wszczepów T3 Biomet
3i w żuchwie i ostatecznie – implantacja
szczęki 6 wszczepami tego samego typu.
Zabieg wyłuszczenia torbieli oraz jednoczasowej augmentacji przeszczepem wykonano w warunkach szpitalnych w znieczuleniu
ogólnym z intubacją przez usta. Po analizie
badań tomograficznych obliczono wstępnie
objętość potrzebnej ilości kości gąbczastej i ze
względów na aseptykę, w pierwszej kolejności
przystąpiono do pobrania materiału z talerza
kości biodrowej. Procedurę wykonano z dojścia przedniego, z zachowaniem 1 cm marginesu od kolca biodrowego.3 Po zaopatrzeniu
miejsca biorczego (Ryc. 3 i 4) przystąpiono
do zabiegu w obrębie szczęk. Wyłuszczoną
torbiel zabezpieczono do badania histopatologicznego, następnie wykonano podwójny
zabieg podniesienia dna zatok szczękowych
z dojścia przedniego. Okres okołooperacyjny przebiegł bez powikłań. Pacjent został
poddany profilaktyce antybiotykowej oraz
przeciwzakrzepowej, po 24-godz. obserwacji

[35] =>

Praktyka _ Terapie złożone

Ryc. 3

Ryc. 4

Ryc. 5

Ryc. 7

Ryc. 6

mężczyzna został spionizowany, a po zmianie
opatrunków, wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym. Zalecono oszczędny tryb życia
z unikaniem wzmożonego wysiłku fizycznego
przez okres 6 tygodni.4 Kontrole w 3. i 7. dobie
odbyły się w trybie wizyt domowych.
Przez zabiegami implantacji ponownie
wykonywano badania oraz przeprowadzono symulację SimPlant (Ryc. 5). Zabieg implantacji żuchwy wykonano po 2 miesiącach
w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym. Umieszczono 4 wszczepy
T3 Biomet w żuchwie, uzyskując bardzo dobrą stabilizację pierwotną. Po 7 miesiącach
od pierwotnego zabiegu rekonstrukcyjnego, przystąpiono do implantacji w szczęce.
Radiologicznie w badaniu TK zaobserwowano przyrost tkanki kostnej w obrębie zachyłków zębodołowych zatok szczękowych
o ok. 8-10 mm w wymiarze pionowym
(Ryc. 6), w subiektywnej ocenie stanowiło to ok.
60-70% objętości przeszczepionego materiału.
Resorbcja materiału kostnego przeszczepianego spoza rejonu głowy stanowi problem,5-7
któremu należy przeciwdziałać, pobierając
większą ilość materiału niż oczekiwana objętość końcowa. W miejscach regenerowanych
stwierdzono śródzabiegowo obecność tkanki
kostnej bardzo dobrej jakości w subiektywnej
ocenie podczas preparacji loży implantologicznych. W trakcie zabiegu zmodyfikowano
plan, umieszczając jeden implant więcej, we
wszystkich przypadkach uzyskano bardzo dobrą stabilizację pierwotną. Okres okołozabiegowy przebiegł bez powikłań.

Ryc. 8

Ryc. 9

Do rehabilitacji protetycznej przystąpiono
po kolejnych 6 miesiącach, zaplanowano uzupełnienia stałe przykręcane. Zarówno dolne,
jak i górne uzupełnienia protetyczne wykonano z chromokobaltu, dolne zostało olicowane
kompozytem, górne ceramiką napalaną (Ryc. 8
i 9). Przez cały okresu kilkunastomiesięcznego
oczekiwania pacjent użytkował protezy ruchome całkowite, co pozwoliło na szybką adaptację do nowych uzupełnień stałych.

_Podsumownie
W opisywanym przypadku użycie przeszczepu kości gąbczastej z talerza biodrowego
do augumentacji ubytku szczęki po wyłuszczeniu torbieli oraz wykonanie obustronnego
zabiegu typu sinus floor lift, pomimo spodziewanej częściowe resorbcji, przyniosło
zamierzony efekt. Następowe leczenie implantologiczne oraz rehabilitacja protetyczna
przywróciła pacjentowi właściwe funkcjonowanie układu stomatognatycznego._
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

_autor

Lek.stom. Karol Borkowski
– specjalista chirurgii
szczękowo-twarzowej,
implantologią zajmuję się
od 2002 r. W zakresie jego
zainteresowań zawodowych
pozostają: implantologia
stomatologiczna oraz
czaszkowo-twarzowa,
złożone rekonstrukcje
z wykorzystaniem
przeszczepów kostnych.
Z autorem można się
skontaktować, pisząc
na adres e-mail:
karol.borkowski@wp.pl

implants
4_2014

[36] =>

Praktyka _ Tkanki wokół implantu

Czy recesja tkanki miękkiej
wokół implantów wciąż
jest nieunikniona? – część 2
Soft tissue recession around implants: is it still unavoidable?
– part 2
Autorzy_André P. Saadoun I Bernard Touati

Streszczenie: W tej części artykułu skupiono się na czynnikach chirurgicznych (np. na umiejscowieniu implantu w 3 wymiarach, zastosowaniu
fibryny bogatopłytkowej (PRF) i przeszczepów tkanki łącznej) oraz czynnikach odtwórczych jako sposobach na ograniczenie recesji tkanki miękkiej
wokół implantów.
Summary: The second part of this article emphasizes surgical factors (eg. tridimensional implant placement, platelet-rich fibrin, and the use of
connective tissue grafts) and restorative factors as means of limiting soft tissue recession around implants.
Słowa kluczowe: recesja dziąseł, implant, szerokość biologiczna, fibryna bogatopłytkowa (PRF), przeszczep tkanki łącznej (CTG), komponenty.
Key words: gingival recession, implant, biologic width, platelet-rich fibrin (PRF), connective tissue graft (CTG), components.

_Leczenie implantologiczne jest przewidywalną metodą odbudowy brakującego
zęba, która wymaga uwzględnienia szeregu kryteriów chirurgicznych i odtwórczych.
W pierwszej części niniejszego artykułu
wyjaśniono zachowanie się tkanki twardej
i miękkiej wokół implantu oraz przeanalizowano różne parametry mające wpływ na remodelowanie brzegów tkanek.

_Cele edukacyjne
W niniejszym artykule omówiono umiejscowienie implantu w 3 wymiarach oraz
wykorzystanie przeszczepów tkanki łącznej
w celu uzupełnienia odbudowy estetycznej.
Po przeczytaniu artykułu czytelnik powinien:
_Wiedzieć, w jaki sposób fibryna bogatopłytkowa umożliwia proste, skuteczne i przewidywalne opracowanie przestrzeni między
wyrostkiem zębodołowym a implantem.
_Rozumieć zalety przyłączenia filaru końcowego na etapie chirurgicznym i pozostawienie go bez dodatkowych interwencji.

implants
4_2014

_Procedury praktyczne
a stomatologia estetyczna
Miarą skuteczności leczenia implantologicznego nie jest już wyłącznie osteointegracja
implantu. Nawet odbudowa ceramiczna dokładnie naśladująca odcień, kontur i przezierność naturalnego uzębienia może być nieudana estetycznie, jeżeli profil dziąsła, jego kolor
i tekstura będą nieodpowiednie. Dlatego sukces
funkcjonalny i estetyczny leczenia implantologicznego w przednim odcinku zależy nie tylko
od jakości odbudowy, ale także od końcowego
zarysu i stabilności krawędzi dziąsła oraz sąsiadujących brodawek pasujących do okolicznych zębów. Wydaje się, że o sukcesie estetycznym leczenia decyduje obecność tkanki kostnej
wokół kołnierza implantu. Z tego względu precyzyjne umiejscowienie i położenie implantu
w przestrzeni trójwymiarowej podczas wszczepiania jest podstawą wysokiej jakości rezultatu
końcowego. Obecność brodawki i zachowanie
harmonijnej krawędzi dziąsła w przypadku odbudowy implantologicznej w strefie estetycznej
zależy od umiejscowienia implantu i odbudowy implantologicznej. Położenie policzkowe

[37] =>

Praktyka _ Tkanki wokół implantu

implantu będzie miało wpływ na policzkową ścianę korową, w tym na resorpcję kości,
migrację wierzchołkową krawędzi dziąsła,
a w rezultacie – na wydłużenie korony. Dlatego
jeżeli wskazane jest natychmiastowe wszczepienie implantu z niefunkcjonalnym tymczasowym uzupełnieniem protetycznym, należy
wykonać osteotomię kości podniebiennej i pozostawić lukę, aby nie dopuścić do uszkodzenia
pozostałej (zazwyczaj cienkiej) kości korowej
od strony policzkowej.

_Fibryna bogatopłytkowa
Od kilkunastu lat w zabiegach implantologicznych stosowane są miejscowo różne
postacie koncentratów płytkowych. Czynniki
wzrostu płytek posiadające prawdopodobne właściwości gojące są dostępne na rynku
w wyjątkowej formie – fibryny bogatopłytkowej (PRF). PRF, choć różni się od innych
koncentratów płytkowych, można uznać za
autogenny biomateriał gojący: masę fibrynową zawierającą wysokie stężenie leukocytów,
płytek i znaczną większość cząsteczek korzystnych dla odporności i gojenia w postaci
pojedynczej membrany. W ostatnich 5 latach
dokonał się ogromny rozwój w stosowaniu
PRF – jest ona skuteczna i możliwa do stosowania przy przeszczepach kości i zabiegach
śluzówkowo-dziąsłowych, w tym w zapobieganiu recesji dziąseł przy implancie.
Bez względu na to, czy PRF wywiera
wyłącznie działanie mechaniczne, jak standardowa membrana ulegająca resorpcji, czy
też działa w połączeniu z innymi czynnikami znajdującymi się w usieciowaniu fibrynowym, przekształcając ją w membranę aktywną biologicznie, dowiedziono klinicznie,
że PRF umożliwia proste, skuteczne i przewidywalne kontrolowanie przestrzeni między wyrostkiem zębodołowym a implantem.
To z kolei pozwala zapobiec wtórnej recesji
dziąsła poprzez utrzymanie przyszłego poziomu przestrzeni biologicznej. Ten rodzaj PRF
można stosować samodzielnie w przypadku
minimalnej luki między kością a implantem. W przypadku większej odległości (lub
w przypadku braku jednej lub więcej kości
korowych, pękania lub w miejscu ekstrakcji,
w którym przeciwwskazana jest implantacja
natychmiastowa), PRF należy stosować w połączeniu z allogenicznym lub syntetycznym
substytutem kości w celu ograniczenia liczby zabiegów chirurgicznych do minimum.

Wreszcie, w przypadku poziomej lub pionowej augmentacji kości wyrostka zastosowanie
membran PRF może być szczególnie przydatne do zakrycia przeszczepów kości autogenicznej lub allogenicznej.

_Przeszczep tkanki miękkiej
Gruby biotyp z dużą ilością przyległego skeratynizowanego dziąsła jest bardziej
odporny na recesję w wyniku urazu lub zapalenia, zaś cienki jest bardziej podatny na
recesję wokół implantu wywołaną resorpcją
cienkiej blaszki korowej po stronie wargowej. Zastosowanie przeszczepów tkanki łącznej pozwala zmienić cienką budowę dziąsła
w grubą. Biotyp dziąsła ma także duże znaczenie dla poziomu tkanki uzyskanego wokół
implantu. Dlatego przeszczepy tego rodzaju
mogą podnieść stabilność krawędzi dziąsła
i poprawić kontrolę tkanek na etapie odbudowy. Odpowiednia strefa przylegającego
dziąsła wokół implantów może być także konieczna dla ukrycia kołnierza implantu oraz
połączenia filaru z odbudową między zębami.
Niedawno przeprowadzone badanie wykazało, że biowchłanialne membrany osłonowe
i białka pochodne matrycy szkliwa (EMD)
przyspieszają gojenie po natychmiastowym
wszczepieniu implantów przezśluzówkowych
w zębodoły po ekstrakcji. Grupa membran
biowchłanialnych uzyskała jednak lepsze
wyniki w porównaniu do grupy EMD pod
względem zarówno przylegania, jak i umiejscowienia tkanki miękkiej wokół implantu,
poprawiając gojenie tkanek twardych i miękkich, szczególnie w obszarach o wysokich wymaganiach estetycznych (Ryc. 1 i 2).

_Filary i odbudowa
Aby zachować tkanki miękkie i twarde
wokół filaru implantu, nie należy przesadzić
z wielkością łącznika przezśluzówkowego filaru. Powinien być on raczej wąski i wklęsły, aby
zagęszczać i unieruchamiać okrągłą tkankę
miękką wokół łączenia. To z kolei będzie pobudzało tkankę miękką do przyrostu na grubość
i zwiększy przestrzeń łączącą implant z tkanką
miękką, okalając nią implant, co zapewni długofalową stabilność szerokości biologicznej.
Pod odbudową filar powinien zapewniać
maksymalną przestrzeń dla tkanki mięk-

implants
4_2014

37

[38] =>

Praktyka _ Tkanki wokół implantu

Ryc. 1_Przypadek 1.
Początkowy stan kliniczny
z luźnymi siekaczami
środkowymi i krwawieniem
wewnętrznym.
Ryc. 2_Natychmiastowe
wszczepienie sąsiadujących
implantów z przednim płatem
na przeszczepie tkanki łącznej
i z koroną tymczasową.

Ryc. 1

kiej i nie powinien rozszerzać się ku dołowi.
Profil wyłanienia musi być ujemny, aby zapobiec uciskowi tkanki miękkiej i zapewnić
jej maksymalną grubość i stabilność, a także
zagwarantować większą przestrzeń dla szerokości biologicznej. To okazuje się korzystne
dla tkanki miękkiej, która dzięki temu jest pogrubiona i unieruchomiona. Powstała w wyniku takiej architektury śluzówkowa otoczka
poprawia biotyp pod względem właściwości
protetycznych i powoduje pionowy przyrost
poziomu śluzówki otaczającej implant w 70%
przypadków, a także stabilizuje go w 25%
przypadków.
Aby uniknąć wielokrotnego łączenia i rozłączania elementów protetycznych i/lub filarów, sugeruje się obecnie umieszczenie filaru
docelowego na etapie chirurgicznym i pozostawienie go bez interwencji, szczególnie
u pacjentów z biotypem cienkim i średnim.
W ten sposób umieszczenie filaru docelowego
w momencie wszczepienia implantów powoduje, że zamiast 2 elementów powstaje jeden.
Uzasadnieniem dla takiej zmiany postępowania jest wiedza o tym, że niestabilność tkanki
miękkiej po wszczepieniu implantu może zagrażać uszczelnieniu wokół implantu i negatywnie wpłynąć na jego estetykę. W sytuacji,
gdy dochodzi do zaburzenia szerokości biologicznej, spowodowanej wielokrotnym montażem filaru, tkanka łączna i łączący nabłonek
mają tendencję do przesuwania się w stronę
wierzchołka poza łączenie filaru z implantem (implant abutment junction – IAJ) dopóki znów nie znajdą miejsca, do którego będą
mogły przylgnąć, co często powoduje zanik
krawędzi kości, szczególnie w przypadku
cienkiego biotypu dziąsła. Optymalną estetykę można osiągnąć wtedy, gdy filar docelowy
zostanie umieszczony w momencie wszczepienia implantu i pozostanie nieruszony na
etapie ostatecznej odbudowy. Ten sposób
postępowania pomaga zachować strukturę
kości i tkanki miękkiej. W tym zakresie coraz częściej stosowane są techniki kierowane
modelami i komputerowo. Umożliwiają one

implants
4_2014

Ryc. 2

opracowanie filaru implantologicznego w laboratorium przed wykonaniem zabiegu i zeskanowanie go (lub dokonanie wycisku) przed
przyłączeniem. W ten sposób można wykonać
prosty wycisk typu pick-up na etapie opracowywania korony bez uszkadzania uszczelnienia śluzówkowego, które cofa się – często
kosztem kości wyrostka z wyjątkiem sytuacji,
w których tkanka miękka jest gruba.
Biomateriały i elementy protetyczne należy ograniczyć do tytanu, tlenku glinu lub tlenków cyrkonu, ponieważ są to jedyne materiały, które umożliwiają przyleganie do nabłonka
łączącego, półdesmosomów i fibroblastów
tkanki łącznej. Należy unikać złota i powlekanych materiałów ceramicznych, ponieważ
nie są one zgodne biologicznie do stosowania przezśluzówkowego oraz powodują przemieszczanie się uszczelnienia śluzówkowego
w stronę wierzchołka po szyjce implantu, często kosztem kości.
W przypadku połączeń implantu z filarem, gdy występuje mikroprzestrzeń, przenikanie drobnoustrojów może powodować stan
zapalny i zanikanie krawędzi kości. Dlatego
tak ważne jest ograniczanie do minimum
obecności bakterii w obszarze filaru z implantem. Wykazano, że uszczelnienie zapewniane
przez filar o zwężonym kształcie blokującym,
jest hermetyczne w stosunku do inwazji bakteryjnej in vitro. 2 tygodnie po zabiegu chirurgicznym remodelowanie koron tymczasowych i podścielenie samopolimeryzującym
akrylem powinno wywrzeć minimalny nacisk
na krawędź policzkową, optymalny na sąsiadującą brodawkę i powstanie wierzchołków
przy sąsiadujących powierzchniach stycznych
(Ryc. 3-6). Koncepcja nacisku na szyjkę działa jedynie w płaszczyźnie proksymalnej, a nie
twarzowej, gdzie tkankę miękką i skupiska
kolagenu należy rozciągać lub ściskać, by stymulować brodawkę.
Koncepcja platform switching zakłada
zastosowanie platformy o mniejszej średnicy

[39] =>

content _ magazine

implants
4_2014

39

[40] =>

Praktyka _ Tkanki wokół implantu

pod filarem, by umożliwić ukształtowanie się
przestrzeni biologicznej na pozostałej platformie implantu. Jej elementem jest ukośny
w strefie koronowej implant, który medializuje łączenie implantu z filarem. Z kolei, w porównaniu do platformy implantu, kształt filaru
protetycznego od spodu umożliwia przełożenie pionowej przestrzeni biologicznej na element poziomy i pionowy z zachowaniem tego
samego całkowitego rozmiaru biologicznego.
Kość, położona z dala od łączenia implantu
z filarem protetycznym, nie powinna ulegać
normalnej resorpcji, by przywrócić szerokość biologiczną. Całkowite unieruchomienie
filaru protetycznego zapobiegnie wszelkim
mikroruchom odpowiedzialnym za resorpcję kości szyjki i utrzyma poziomą składową
szerokości biologicznej. Pogrubia to tkankę
łączną i zapewnia lepszą izolację mikroprzestrzeni. Rozwiązanie to potencjalnie pomaga w zachowaniu kości wyrostka, zmniejsza
poziom resorpcji kości wokół szyjki implantu
i może zapewniać bardziej przewidywalny
poziom stabilności tkanki miękkiej.
Od strony policzka profil wyłaniania odbudowy tymczasowej i ostatecznej powinien być
płaski lub wklęsły z zachowaniem bardziej
koronowego położenia swobodnej krawędzi
dziąsła. Nadmiar materiału działa szkodliwie
na pionową wielkość tkanki miękkiej wokół
implantu i odpowiada za recesję dziąseł. Jak
wspomniano, obecność brodawki i zachowanie krawędzi dziąsła w przypadku odbudowy
implantologicznej w strefie przedniej zależy nie tylko od parametrów, wg których implant jest wszczepiany, ale także od parametrów odbudowy implantologicznej. Wczesne
wszczepienie pojedynczych implantów może
być rozwiązaniem preferowanym w stosunku

Ryc. 3

do techniki opóźnionej implantacji, ponieważ pozwala wcześnie utworzyć brodawkę
międzystyczną, zachować poziom krawędzi
dziąsła oraz uzyskać odpowiednią wysokość
kliniczną korony. W 1,5 roku po wykonaniu
korony opartej na implancie nie zaobserwowano różnic wymiarów brodawki (Ryc. 7-12).
Kształt zęba w naturalnym uzębieniu jest
zazwyczaj opisywany jako kwadratowy, eliptyczny lub trójkątny. W przypadku zachowania powyższych parametrów zmniejszenie odległości od międzystycznego szczytu kości do
wierzchołkowego punktu powierzchni styku
odbudowy implantologicznej z sąsiadującymi
zębami lub styku 2 implantów zapewni bardziej kwadratowy kształt zęba, co skompensuje utratę części brodawki międzyzębowej
poprzez odbudowanie jej. Jest to szczególnie
ważne w przypadku cienkiego, postrzępionego przyzębia, które może wymagać zabiegów
odbudowujących na sąsiednim zębie.

_Uraz zgryzu
Nadmierny nacisk powodujący odkształcenie kości wokół implantów tytanowych
może prowadzić do pęknięć kości oraz resorpcji kości w środowisku aseptycznym. Reakcja
biologiczna kości na nacisk mechaniczny wokół implantów jest podobna, zmienia się jedynie strefa kumulacji nacisku. Udowodniono,
że nadmierne obciążenie zgryzu podczas
funkcjonowania może powodować zanik
kości wokół implantu. W pierwszym roku
funkcjonowania zanik kości wokół implantu
w słabo przystosowanej kości przebiega zgodnie z zarysem podobnym do strefy nacisku.
Zastosowanie implantu o zwężonym kształ-

Ryc. 4

Ryc. 3_Gojenie się tkanki miękkiej z harmonijnym zarysem 6 miesięcy po zabiegu.
Ryc. 4_Odbudowa ceramiczna z harmonijnym zarysem krawędzi dziąsła i brodawką
w rok po zabiegu.
Ryc. 5_Widok odbudowy ceramicznej z lewej strony w rok po zabiegu.
Ryc. 6a_Wstępne zdjęcie rtg środkowych siekaczy ukazujące resorpcję wewnętrzną
i krótkie korzenie.
Ryc. 6b_Zdjęcie rtg kości szyjkowej przy platformie implantu w rok po odbudowie.

implants
4_2014

Ryc. 5

Ryc. 6a

Ryc. 6b

[41] =>

Praktyka _ Tkanki wokół implantu

cie zmniejsza nacisk na implant, odsuwając
go od kołnierza i umożliwia lepszy rozkład
sił wzdłuż całego implantu, co pośrednio
zmniejsza resorpcję kości szyjkowej. Kontrola
poziomych sił okluzyjnych w pierwszych miesiącach funkcjonowania decyduje o zmniejszeniu nacisku w strefie wyrostka, umożliwieniu adaptacji kości oraz ograniczeniu zaniku
kości wyrostka.

_Omówienie
Wszczepienie implantu w miejscu pojedynczego zęba jest uważane za przewidywalny i skuteczny sposób leczenia. Jednak
zastąpienie implantem brakującego pojedynczego zęba w przedniej strefie szczęki stanowi trudność ze względu na wysokie wymagania estetyczne, funkcjonalne i biologiczne.
Właśnie dlatego elementami niezbędnymi dla
zapewnienia skuteczności różnych metod leczenia estetycznego są: motywacja pacjenta
i kontrola płytki nazębnej, systematyczny scaling i wygładzanie powierzchni korzeni (root
planing) pozostałych zębów przed zabiegiem
(z zabiegami na przyzębiu lub bez) oraz zaangażowanie pacjenta w ścisłą kontrolę perio-

dontologiczną. W dojrzałym miejscu gojenia
resorpcja kości i odkształcenie towarzyszącej
tkanki miękkiej są w pewnym stopniu nieuniknione. Deficyty estetyczne związane są
z brakiem pierwotnego kształtu kości oraz
z utratą profilu tkanki miękkiej – dochodzi do nich albo w pionie, albo w poziomie,
albo w obu tych wymiarach jednocześnie.
Odbudowa estetyki tych profili wymaga zastosowania dwustopniowego podejścia z wykorzystaniem membrany z przeszczepu kości
i/lub przeszczepu tkanki łącznej po policzkowej i/lub siecznej stronie wyrostka. Po kilku
miesiącach implant wszczepiany jest z filarem
gojącym lub bez o wysokości podobnej do
szczytów sąsiadujących brodawek międzyzębowych w celu uzyskania bazy w postaci grubej tkanki łącznej.
Po 3 miesiącach nie ma różnicy w absorpcji wyrostka zębodołowego między sytuacją,
kiedy implant został wszczepiony i kiedy nie.
Wszczepienie implantu w miejsce po ekstrakcji zęba uniemożliwia walkę z resorpcją kości.
W rezultacie sposób umieszczenia implantu
w zębodole po ekstrakcji musi uwzględniać
przyszłą resorpcję zębodołu. Powierzchnie
chropowate, łączenie umieszczone głębo-

Ryc. 7

Ryc. 8

Ryc. 9

Ryc. 10

Ryc. 11

Ryc. 12

Ryc. 7_Przypadek 2. Wygojone miejsce z tkanką skeratynizowaną, wskazane do zabiegu niewymagającego wykonania płatu.
Ryc. 8_Przeprowadzono zabieg bez wykonywania płatu i wszczepiono implant z połączeniem wewnętrznym (Nobel Speedy
Replace, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA).
Ryc. 9_Wybrano filar (prototypowy filar koncepcyjny, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA) do pogrubienia i unieruchomienia bariery
tkanki miękkiej, w ten sposób chroniąc leżącą pod nią kość.
Ryc. 10_Tytanowy filar biologiczny został dopasowany podczas wizyty i zamocowany na implancie. Nie zostanie odłączony, by nie
dopuścić do zaburzenia uszczelnienia śluzówkowego.
Ryc. 11_Zdjęcie pooperacyjne opracowanej cyfrowo korony ceramicznej opartej na tlenku glinu. Należy zwrócić uwagę na
harmonijną integrację tkanki miękkiej.
Ryc. 12_W przebiegu tego leczenia, w którym filaru nigdy nie usuwano, można zaobserwować stabilność kości wyrostka.

implants
4_2014

[42] =>

Praktyka _ Tkanki wokół implantu

ko w stosunku do protezy, mniejsze filary
protetyczne, odległość między implantami,
biotypy dziąseł – wszystkie te zagadnienia
są przedmiotem bardziej zaawansowanych
badań nad zmniejszeniem tempa resorpcji
kości, którą kiedyś uważano za nieuniknioną.
W wieloośrodkowym badaniu trwającym 36
miesięcy opracowano statystyki dotyczące
zróżnicowania biologicznego zarysów kości
i dziąseł wokół szyjek implantów. U 83% pacjentów wykazano resorpcję kości o 1-2 mm
oraz recesję dziąseł o 1-2 mm w 94% przypadków.
Wszystkie zabiegi śluzówkowo-dziąsłowe wykonywane wokół implantów wywodzą
się z chirurgii periodontologicznej. Recesji
wokół implantu można zapobiegać poprzez
nadbudowanie miejsca wszczepu oraz dodanie kości w blaszce korowej od strony policzkowej przed wszczepieniem implantu lub
w trakcie zabiegu. Ponadto, możliwe jest wykonanie przeszczepów tkanki łącznej podczas
zabiegu wszczepiania implantu lub na etapie
integracji i/lub mocowania filaru/odbudowy
tymczasowej. Do uzyskania poprawy stanu
brodawki i tkanki miękkiej można zastosować także uszypułowany płat podniebienny.
Uszypułowany płat policzkowy – połączony
z przeszczepem tkanki łącznej – można zastosować jako leczenie alternatywne także
w grubym i cienkim biotypie, w przypadku
gdy tkanka przy zębach sąsiadujących z recesją wokół implantu jest bardzo szeroka
i gruba. Niedawno przeprowadzone badanie
nie wykazało istotnego związku między zanikiem krawędzi kości a zadowoleniem z rezultatu estetycznego lub skutecznością leczenia.
Oznacza to, że w przypadku grubego biotypu możliwe jest uzyskanie zadowalającego
rezultatu estetycznego mimo zaniku kości.
Specjalista powinien być świadomy faktu,
że zanik krawędzi kości może nie wpływać
na rezultat estetyczny ani mu nie szkodzić.
W tym badaniu zanik kości nie wpłynął na
rezultat estetyczny. Ten fakt można przypisać
m.in. grubości biotypu, która jednak nie była
przedmiotem badania.

_Wnioski
Postępy w rozwoju technik chirurgicznych
i materiałów implantologicznych spowodowały, że leczenie implantologiczne dawno już
wyszło poza integrację funkcjonalną i zaczęło
kierować się odbudową i rosnącą świadomo-

implants
4_2014

ścią, że powodzenie leczenia zależy także od
leczenia biologicznego. Zapobieganie recesji
tkanki miękkiej, szczególnie w przypadku
biotypów cienkich i umiarkowanych wymaga uwzględnienia szeregu kryteriów. Wśród
nich najważniejsze są zasady biologiczne,
które obecnie zmuszają specjalistów do zmiany kształtu implantów/kołnierzy i filarów, by
umożliwić zapobieganie lub ograniczanie remodelowania wyrostka zębodołowego oraz
zwiększenie ilości i ustabilizowanie tkanki
miękkiej. Zalecane są zabiegi nieinwazyjne
chirurgicznie, tzn. zabiegi bez wykonywania
płatów. Kiedy jednak wykonanie płatu jest niezbędne, przydatne okazuje się przeszczepienie
tkanki miękkiej, które poprawia właściwości
biotypu i zapewnia pewien stopień stabilności
tkanki miękkiej. Wykazano niedawno, że implantacja bezpośrednio po ekstrakcji zęba nie
zachowuje tkanki twardej ani miękkiej, ale jest
wysoce wskazana dla uzyskania zadowalającego rezultatu estetycznego, o ile zachowane
zostaną pewne zasady chirurgiczne i protetyczne. Aby zatem ograniczyć remodelowanie
tkanek lub mu zapobiec, należy wprowadzić
szereg zmian w materiałach implantologicznych i procedurach chirurgicznych. Implanty
o chropowatej powierzchni z mikrorowkami
zapewniają lepszy kontakt implantu z kością
w strefie kołnierza. Mikrorowki ograniczają
zanik kości wyrostka i umożliwiają lepsze gojenie po obciążeniu implantów.
W zabiegach protetycznych należy unikać
wielokrotnego mocowania i zdejmowania elementów protetycznych, a w kontakcie przezśluzówkowym należy stosować materiały
zgodne biologicznie. Dlatego zalecane są systemy nawigacji komputerowej. Umożliwiają
one opracowanie indywidualnie dopasowanych filarów wraz z odpowiednim wzorcem
chirurgicznym oraz przygotowanie odbudowy tymczasowej w laboratorium przed dokonaniem interwencji chirurgicznej. W ten
sposób filary można zeskanować lub pobrać
ich wyciski przed pierwszym etapem, a następnie wykonać prosty wycisk typu pick-up
korony ceramicznej kilka tygodni później –
co nie zaburzy uszczelnienia śluzówkowego.
Ponieważ stabilność tkanek wokół implantu
jest złożonym problemem zależnym od wielu
czynników, podsumowanie idealnego podejścia nie jest zadaniem łatwym. Aby rozwiązać
ten problem na potrzeby codziennej praktyki
implantologicznej, konieczne są dodatkowe
prace badawczo-rozwojowe, a także lepsze
zrozumienie środowiska biologicznego._

[43] =>

9-10 stycznia 2015

SAVE THE DATE!

content _ magazine

9-10 stycznia 2015
Keynote Speaker
Światowej sławy
wybitny wykładowca.

Prof. André P. SAADOUN, DDS, MS
Absolwent Wydziału Nauk Chioraz Wydziału Periodontologii
oraz Wydziału Implantologii
na Uniwersytecie Kalifornijskim
w Los Angeles.

WEŹ UDZIAŁ
W KONFERENCJI NAUKOWEJ
THE ESSENCE OF BEAUTY
I RAZEM Z NAMI KREUJ TRENDY
ORAZ WYZNACZAJ
NOWE STANDARDY
W STOMATOLOGII!
UWAGA! Specjalne ceny dla Studentów!*

Były profesor nadzwyczajny
w Katedrze Periodontologii Uniwersytetu Południowej Kalifornii.
Profesor wizytujący na Wydziale
Medycyny Stomatologicznej
na Uniwersytecie Hadassah

Miejsce konferencji:
9-10 stycznia 2015
Centrum Konferencyjne Muranów
ul. Mordechaja Anielewicza 6, Warszawa

skiej Akademii Periodonologii

Wśród prelegentów mamy zaszczyt gościć:

Kongresu Implantologii Stomatologicznej ze specjalną nagrodą
25 lat wkładu dla Amerykańskiej
Izby Periodontologii.

Prof. André P. SAADOUN, DDS, MS, Francja
Prof. Moshe GOLDSTEIN, DMD, Izrael
Prof. Joseph NISSAN, DMD, Izrael
Dr Nachum SAMET, DMD, Izrael
M. Sc. Dr n. med. Agnieszka LASKUS, Polska
Dr. n. med. Marcin CAJDLER, Polska
M. Sc. Dr n. med. Andrzej SZWARCZYŃSKI, Polska
M. Sc. Lek. stom. Tomasz ŚMIGIEL, Polska
Dr n. med. Konrad WALERZAK, Polska

Więcej informacji na stronie:
www.teob.pl
Kontakt:

Skorzystaj z wcześniejszej rejestracji
do 1 grudnia 2014 r.
Zarejestruj się już dziś!

+ 48 22 338 70 50
biuro@mispoland.pl
www.mispoland.pl

*Zniżka przysługuje osobom do 35 r.ż. z ważną legitymacją studencką. Więcej informacji na www.teob.pl

Patronat naukowy

Patronat medialny

implants
4_2014

[44] =>

Onkologia _ Przetrwanie implantów

Ocena przetrwania wszczepów u pacjentów
poddanych radioterapii z powodu
nowotworów części twarzowej czaszki
A evaluation of implants in irradiated head and neck
cancer patients
Autorzy_Elżbieta Mierzwińska-Nastalska, Jerzy Gładkowski, Dariusz Rolski, Robert Nieborak, Dariusz Mateńko
i Stanisław Starościak

Streszczenie: Rehabilitacja protetyczna pacjentów po operacjach nowotworów w obrębie twarzoczaszki jest skomplikowana. Leczenie
chirurgiczne prowadzi do powstania deformacji i ubytków tkanek, a leczenie uzupełniające przyczynia się do dalszych komplikacji. Celem pracy
była analiza odległych wyników przetrwania wszczepów zębowych u pacjentów poddanych radioterapii z powodu nowotworów w obrębie części
twarzowej czaszki.
Summary: Prosthetic rehabilitation of patients after surgery in the head and neck region is a complex process. Surgical treatment leads to defects
and tissue loss while supporting treatment (radio- and chemotherapy) contributes to further complications. The analysis of the late effects of
dental implants in patients subjected to radiotherapy due to head and neck cancer.
Słowa kluczowe: nowotwory głowy i szyi, wszczepy zębowe, radioterapia, osteointegracja.
Key words: head and neck cancer, dental implants, radiotherapy, osseointegration.

_Wstęp
Raki płaskonabłonkowe stanowią większość nowotworów regionu głowy i szyi.
Największa zachorowalność dotyczy pacjentów w wieku 50-70 lat.1 Leczeniem podejmowanym w pierwszej kolejności w przypadku
tej grupy nowotworów złośliwych jest zabieg
chirurgiczny, najczęściej skojarzony z radioterapią i/lub chemioterapią. Postępowanie
chirurgiczne polega na usunięciu guza wraz
z marginesem zdrowych tkanek.2 Zakres i skala epidemiologicznego problemu związanego
z terapią przeciwnowotworową nie ogranicza
się jednak do samego leczenia choroby przyczynowej. Rozległe zabiegi operacyjne są przyczyną dużych deformacji i ubytków tkanek.
Dochodzi do wielu zaburzeń morfologicznych
i czynnościowych w obrębie jamy ustnej, stawów skroniowo-żuchwowych i innych struktur głowy i szyi. Stosowana terapia uzupełniająca przyczynia się do dalszych powikłań
i komplikacji. Uwarunkowania te wpływają
często na bardzo niekorzystne warunki do leczenia protetycznego oraz obniżenie jakości

implants
4_2014

życia pacjentów, utrudniające funkcjonowanie
także w aspekcie psychospołecznym.
Promieniowanie wykorzystywane w radioterapii (RTH), obok pozytywnego efektu
terapeutycznego w leczeniu nowotworów, powoduje wiele niekorzystnych objawów ubocznych i powikłań w zakresie morfologii i fizjologii tkanek twardych i miękkich jamy ustnej,
które w znacznym stopniu utrudniają leczenie
protetyczne. Promieniowanie jonizujące jest
przyczyną urazu lub destrukcji komórek przez
niszczenie ich jądrowego DNA lub zmianę ich
charakterystyki molekularnej. Upośledza to
funkcjonowanie komórek, a po przekroczeniu
zdolności naprawczej prowadzi do ich śmierci.
Nasilenie odczynu popromiennego zależy od
intensywności dawki promieniowania i zdolności komórek do regeneracji. Czas, w którym
ujawniają się odczyny popromienne zależy od
długości życia komórek.3-7
Poważnym powikłaniem jest popromienna
martwica kości w postaci zmian martwiczo-wrzodziejących. Osteonekroza kości może

[45] =>

Onkologia _ Przetrwanie implantów

pojawić się 2-3 miesiące po zakończeniu naświetlań, a przez okres 2 lat po RTH pacjenci
są szczególnie narażeni na jej wystąpienie.8
Początkowe zmiany w kości są wynikiem
bezpośredniego uszkodzenia systemu remodulującego przy współistnieniu uszkodzeń
naczyń. Naświetlana kość charakteryzuje się
gorszą jakością z powodu skumulowanego
efektu naświetlania na naczynia krwionośne
oraz braku zdolności regeneracyjnych.9
Pomimo zwiększonego ryzyka niepowodzenia w leczeniu implantoprotetycznym,
spowodowanego chorobą podstawową i niekorzystnym wpływem leczenia uzupełniającego (radio- i chemioterapii), implanty znajdują coraz szersze zastosowanie w leczeniu
pacjentów pooperacyjnych.10-12 Ze względu na
trudności w uzyskaniu utrzymania protez pooperacyjnych na podłożu, zadowalającej ich
retencji i stabilizacji, które są podstawą funkcjonalności protez, rozważa się coraz częściej
wdrożenie metod implantoprotetycznych.13-15
Powodzenie w leczeniu i stopień przetrwania
wszczepów w tej grupie pacjentów, podawany przez autorów opublikowanych prac jest
różny, mało jest też długoterminowych badań, które skupiają się na analizie przetrwania wszczepów i innych czynników związanych z leczeniem protetycznym pacjentów
obciążonych nowotworami części twarzowej
czaszki.16-18

_Cel pracy
Analiza odległych wyników przetrwania
wszczepów zębowych u pacjentów poddanych
radioterapii z powodu nowotworów w obrębie
części twarzowej czaszki.

_Materiał i metoda
Obserwacjom poddano grupę 36 pacjentów w wieku 38-84 lat (średnia wieku: 61
lat) w tym 11 kobiet (31%) i 25 mężczyzn
(69%), leczonych z zastosowaniem metod
implantoprotetycznych w latach 2006-2013
w Katedrze Protetyki Stomatologicznej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
(Tab. 1). U wszystkich pacjentów poddanych
analizie zastosowano leczenie chirurgiczne
oraz leczenie uzupełniające w postaci radioterapii. Pacjenci, poza leczeniem chirurgicznym guza, byli poddawani napromieniowaniu
w dawce 60-70 Gy, podanych podczas 6-7-ty-

godniowego leczenia w Instytucie Onkologii
im. M. Curie-Skłodowskiej w Warszawie.
Łącznie wprowadzono 78 wszczepów śródkostnych systemu Brånemarka, w tym 23
(29%) w szczęce i 55 (71%) w żuchwie, po
upływie min. 1 roku od zakończenia radioterapii (1-2,6 lat, Tab. 2).
U leczonych protetycznie pacjentów
w pierwszej kolejności wykonywano tymczasowe uzupełnienia protetyczne. Należały do
nich płytki przed- i pooperacyjne (natychmiastowe, wczesne i późne), które zastosowano
u pacjentów po resekcji szczęki, wiele z nich
wymagało wielokrotnej wymiany w czasie
gojenia podłoża protetycznego. W żuchwie,
na tym etapie leczenia, wykonywano tymczasowe protezy wczesne. Po wygojeniu podłoża
i po przygotowywaniu do leczenia, łącznie
z wdrożeniem czynnościowej terapii wspomagającej, kontynuowano leczenie protetyczne poprzez wykonanie u każdego pacjenta
w obrębie operowanych szczęk, konwencjonalnych protez pooperacyjnych bez zastosowania wszczepów. Były to protezy całkowite
dolne oraz całkowite górne z obturatorem.
Jednocześnie zaopatrywano braki zębowe
w łuku przeciwstawnym, w zależności od
wskazań. W następnej kolejności dokonywano
oceny retencji i stabilizacji oraz czynnościowej wydolności wykonanych konwencjonalnych uzupełnień protetycznych. U większości pacjentów nie uzyskano zadowalających
wyników leczenia protetycznego, ze względu
na trudne warunki, jakie powstały w wyniku
ubytków pooperacyjnych oraz po zastosowaniu leczenia uzupełniającego.
W drugim etapie, po całkowitym wygojeniu pola protetycznego i upływie co najmniej
roku od zakończenia radioterapii, po przeprowadzeniu szczegółowej diagnostyki opartej na
badaniu klinicznym, zdjęciach pantomograficznych oraz w wielu przypadkach stożkowej
tomografii komputerowej (CBCT), przystępowano do leczenia implantoprotetycznego.
Metody diagnostyki i planowania poszerzano
w niektórych przypadkach o wykorzystanie
systemu nawigacyjnego NobelGuide i stereolitograficznych szablonów chirurgicznych.
Decyzja o możliwości rozpoczęcia postępowania implantoprotetycznego była podejmowana
w porozumieniu z lekarzem prowadzącym leczenie onkologiczne. Jako zasadę w leczeniu
implantoprotetycznym przyjęto dwuetapowe
postępowanie chirurgiczne oraz następujące
po nim wykonanie długoczasowych uzupeł-

implants
4_2014

45

[46] =>

Onkologia _ Przetrwanie implantów

Tab. 1_Charakterystyka pacjentów.
Liczba pacjentów

Wiek

Płeć
kobiety/ mężczyźni

n = 36

38-84
x̄ = 61

11/25

nień protetycznych. Protokół ten określany
w literaturze przedmiotu jako obciążenie klasyczne lub odroczone polegał na wprowadzeniu wszczepów w łoże kostne i pokryciu ich
płatem śluzówkowo-okostnowym. Wszystkie
zabiegi przeprowadzono w osłonie antybiotykowej, indywidualnie ustalanej w zależności od ogólnego stanu zdrowia pacjenta.
Po okresie 6-8 miesięcy od wprowadzenia
wszczepów odsłaniano implanty i po wygojeniu tkanek otaczających przystępowano do
wykonania wspartych na nich pooperacyjnych uzupełnień protetycznych w postaci protez całkowitych typu overdenture w żuchwie
i protez overdenture z obturatorem w szczęce.
Pacjenci byli dokładnie instruowani o zasadach higieny elementów implantologicznych
i uzupełnień protetycznych.
W okresie obserwacji zaplanowano przeprowadzenie kontroli stabilności wszczepów,
stanu tkanek je otaczających (twardych i miękkich), higieny protez i elementów implantologicznych, obecności stanów zapalnych błony
śluzowej oraz oceny komfortu użytkowania
protez. Stabilność wszczepów badano urządzeniem Periotest. Zanik tkanki kostnej wokół implantów analizowano na podstawie
celowanych zdjęć radiologicznych wykonywanych techniką kąta prostego, a położenie
przyczepu nabłonkowego wokół wszczepu –
z użyciem sondy periodontologicznej WHO.
Odległą ocenę wyników rehabilitacji implantoprotetycznej obejmującej stopień przetrwania wszczepów przeprowadzono po upływie
1 roku, po 2, 3 i 5 latach od wprowadzenia

Radioterapia
dawka (Gy)

Czas
od zakończenia
radioterapii

60-70
x̄ = 65

1-2,6
x̄ = 1,8

wszczepów. Przetrwanie implantów zostało
oszacowane metodą Kaplana-Meiera.

_Wyniki
W czasie badań kontrolnych stabilność
wszczepów badano urządzeniem Periotest,
które nie wymaga demontażu nadbudowy protetycznej ani elementów retencyjnych dla protez ruchomych. Skala pomiarowa w tym urządzeniu mieści się w zakresie od -8 do +50, przy
czym dla implantów satysfakcjonujące wyniki
zawierają się w przedziale wartości ujemnych
(im niższa wartość, tym lepsza stabilność badanych wszczepów). Analiza badania stabilności wszczepów z zastosowaniem Periotestu
wykazała, że średnia uzyskana po 1 roku
wynosiła -2,3, a po 2 latach -2,9. Świadczy to
o wzroście stabilności wraz z upływem czasu i jest zjawiskiem pozytywnym. Tendencja
ta utrzymała się w następnych badaniach po
upływie 3 lat, uzyskując w ostatnim pomiarze
po 5 latach wartość średnią -2,8.
Na podstawie przeprowadzonych badań
radiologicznych wykonanych techniką kąta
prostego, analizując widoczny poziom kości wokół gwintów implantów, stwierdzono
po upływie 1 roku średni zanik na poziomie
1,4 mm, po upływie 2 lat 1,9 mm, po 3 latach
2,1 mm i po 5 latach 2,3 mm.
Średnia wartość poziomu przyczepu nabłonkowego wokół wszczepów uzyskana
z 4 punktów pomiarowych (przedsionkowo,

Tab. 2_Ocena utraty wszczepów w zależności od lokalizacji i czasu obserwacji.
Lokalizacja wszczepów Liczba wszczepów (%)

Czas utraty wszczepów (%)

Liczba utraconych
wszczepów (%)

etap chirurgiczny

etap protetyczny

szczęka

23 (29)

3 (13)

1 (4,3)

2 (8,7)

żuchwa

55 (71)

6 (11)

3 (5,5)

łącznie

78 (100)

9 (12)

4 (5)

5 (6)

implants
4_2014

[47] =>

Onkologia _ Przetrwanie implantów

językowo, dystalnie i medialnie) z zastosowaniem periodontologicznej sondy, mierzona w kolejnych badaniach, wynosiła po roku
1,8 mm, po 2 latach 2,3 mm, po 3 latach
2,8 mm i po 5 latach od odsłonięcia wszczepu
3,4 mm. Stan zapalny błony śluzowej stwierdzono po roku wokół 17% implantów, a krwawienie przy zgłębnikowaniu dotyczyło 13%
wszczepów. W kolejnych latach zwiększył
się odsetek implantów, gdzie obserwowano
krwawienie przy zgłębnikowaniu i wynosił
odpowiednio 15%, 16% i 18% po 5 latach.
Spośród wprowadzonych 78 wszczepów
u pacjentów poddanych odległym badaniom,
w okresie obserwacji utracono 9 (12%), w tym 3
w szczęce (13%) i 6 w żuchwie (11%). Na etapie
chirurgicznym przed wykonaniem uzupełnień
protetycznych utracono 4 wszczepy (5%) oraz
5 (6%) po ich oddaniu do użytkowania (Tab.
2). Sumaryczny stopień przetrwania implantów
wyniósł po roku 95,54%, po 2 latach 93,75%,
po 3 latach 91,92% i po 5 latach 88,47% (Ryc.
1). W okresie badań zmarło 4 pacjentów (11%).
Długość i średnica wszczepów nie korelowały
ze stopniem przetrwania implantów. Podobnie,
nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy
w stopniu przetrwania wszczepów wprowadzonych minimum 1 rok po zakończeniu radioterapii lub w okresie późniejszym.

_Dyskusja
Radioterapia powoduje nieodwracalne
zmiany w kości, co ma również wpływ na
osteointegrację wszczepów zębowych. Wyniki
badań wielu autorów wskazują na niższy stopień powodzenia w leczeniu z zastosowaniem
wszczepów w takich przypadkach, w porównaniu do nienapromieniowanej kości.9,10,19
Uzyskane w obecnej pracy wyniki umożliwiły ocenę osteointegracji i stopnia przetrwania wszczepów w grupie chorych po leczeniu
chirurgicznym i uzupełniającym nowotworów
w obrębie części twarzowej czaszki. W kolejnych badaniach kontrolnych, wraz z upływem
czasu, sumaryczny stopień przetrwania wszczepów ulegał pogorszeniu i po 5 latach wynosił
88,47%. Porównywalny z grupą pacjentów
zdrowych wskaźnik osiągnięty w badaniu kontrolnym po roku i 2 latach może mieć związek
z faktem obecności krótkoczasowych pozytywnych efektów komórkowej odbudowy kości, objawiających się wzrostem ograniczonej zdolności gojenia kości, podczas gdy wraz z upływem
czasu mogą mieć znaczenie negatywne wyniki

objawiające się wzrostem zwłóknienia i degeneracji tłuszczowej naczyń.4,13,20 Przeżywalność
implantów zależy od wyników komórkowej odbudowy i stopnia fibrozy naczyń.9-18
Visch i wsp.21 w 10-letnich obserwacjach
stwierdzili stopień przetrwania wszczepów u pacjentów naświetlanych wynoszący
78%. Nieco gorsze wyniki uzyskali Nelson
i wsp.22 (69% po 10,3 latach) oraz Granstrom10.
W przeprowadzonych w obecnej pracy badaniach w okresie obserwacji utracono 9 wszczepów, 4 na etapie chirurgicznym przed wykonaniem uzupełnień protetycznych oraz 5 po
ich oddaniu do użytkowania, co mogło być
też dodatkowo spowodowane przeciążeniem
wszczepów ruchomymi uzupełnieniami protetycznymi, często o nietypowej i zmodyfikowanej konstrukcji, zależnej od stopnia deformacji
pola protetycznego i rozległości resekcji kości
szczęk. Nie stwierdzono istotnej statystycznie
różnicy przeżycia implantów w szczęce i żuchwie. Badania innych autorów wskazują na
różnice w stopniu przetrwania wczepów w naświetlanych tkankach, który jest znacznie niższy w szczęce (60%) niż w żuchwie (85%).21
Wysoka gęstość kości żuchwy zapewnia lepszą pierwotną stabilizację wszczepów, co może
w części uzasadniać wyższy odsetek przeżywalności implantów w żuchwie w porównaniu do szczęki.13 Zbliżone wyniki uzyskali
Nishimura i wsp.23, wprowadzając implanty
zębowe u pacjentów po operacjach nowotworów jamy ustnej, ale nie poddawanych radioterapii, co tłumaczą różnicami w jakości kości
szczęki i żuchwy, jej objętości i unaczynieniu.
Istotne znaczenie odgrywa czas, jaki upłynął od zastosowanej radioterapii do chwili
wprowadzenia wszczepów. Rekomendowany
optymalny przedział czasu pomiędzy radio-

Ryc. 1._Stopień przetrwania
wszczepów w badanym
okresie obserwacji.

Ryc. 1

implants
4_2014

[48] =>

Onkologia _ Przetrwanie implantów

terapią i wprowadzeniem implantów mieści
się w zakresie 6-24 miesięcy.23,24. U pacjentów
będących przedmiotem analizy w niniejszej
pracy uznano za bezpieczny i zastosowano
w każdym przypadku, min. roczny lub dłuższy okres od zakończenia radioterapii do czasu
zabiegu wprowadzenia wszczepów. Wszyscy
poddani badaniom pacjenci byli naświetlani
w dawce powyżej 50 Gy. Dostępne są jednak
analizy, gdzie wykazano zależność stopnia
przeżycia implantów od dawki.4,24
Pomimo, iż sumaryczny stopień przetrwania implantów po 5 latach wynosi w obecnej
analizie 88,47%, co w zestawieniu z danymi
z piśmiennictwa i własnymi doświadczeniami,
dotyczącymi ogólnie zdrowej populacji bez
uprzednich obciążeń onkologicznych w obrębie tkanek części twarzowej czaszki, dowodzi
niższego stopnia przetrwania wszczepów, to
biorąc jednak pod uwagę istotne zmiany morfologiczne w obrębie pola protetycznego spowodowane zarówno następstwami chirurgii
onkologicznej, jak i stosowanej radioterapii,
utrata niewiele ponad 10% wprowadzonych
implantów nie stawia pod znakiem zapytania
celowości ich stosowania u pacjentów onkologicznych. Przeprowadzone leczenie implantoprotetyczne pacjentów pooperacyjnych
spowodowało stworzenie dobrej retencji dla
uzupełnień protetycznych i w efekcie wzrost
komfortu ich użytkowania. Rehabilitacja
protetyczna z zastosowaniem wszczepów
śródkostnych pozwoliła na poprawę wyglądu, estetyki twarzy i funkcji narządu żucia,
przez co przyczyniła się do istotnej poprawy
jakości życia pacjentów okaleczonych zabiegami operacyjnymi po usunięciu zmian nowotworowych. Potwierdza to zatem celowość
stosowania wszczepów w protetycznej rehabilitacji pacjentów pooperacyjnych, które mogą
być odpowiednią opcją, szczególnie przy
przeciwwskazaniach do konwencjonalnych
ruchomych uzupełnień protetycznych z powodu ubocznych efektów radioterapii.16,29,30
Wdrożenie metod implantoprotetycznych po
wcześniejszych, często długotrwałych etapach przygotowawczych pozwoliło, poza poprawą wyglądu pacjenta, na odtworzenie zaburzonych podstawowych funkcji życiowych,
takich jak: odżywianie, wydolność żucia, oddychanie, mowa. Wszystkie powyższe działania terapeutyczne przyczyniły się do znacznej
poprawy jakości życia pacjentów po leczeniu
nowotworów w obszarze głowy i szyi, co
stanowi najistotniejszą wartość rehabilitacji
umożliwiającej funkcjonowanie w społeczeń-

implants
4_2014

stwie znacznej grupy pacjentów operowanych
z powodu nowotworów w obrębie jamy ustnej.

_Wnioski
Pomimo, że sumaryczny stopień przetrwania implantów po 5 latach wynosi 88,47% i jest
niższy niż w grupie pacjentów zdrowych, to
rehabilitacja protetyczna z zastosowaniem
wszczepów śródkostnych pozwoliła na poprawę funkcji narządu żucia, wyglądu i estetyki
twarzy, przez co przyczyniła się do istotnej poprawy jakości życia pacjentów okaleczonych
zabiegami operacyjnymi po usunięciu zmian
nowotworowych. Radioterapia może mieć negatywny wpływ na wyniki leczenia implantoprotetycznego, ale korzyści z zastosowania
implantów przewyższają ryzyko niepowodzeń
w leczeniu z zastosowaniem konwencjonalnych uzupełnień protetycznych. Konieczne
jest kontynuowanie badań i obserwacji w celu
oceny przetrwania implantów i funkcjonowania uzupełnień protetycznych w większej grupie pacjentów i w dłuższym czasie._
Uwaga: Praca zrealizowana w ramach
projektu badawczego N N 403 122740,
finansowanego ze środków Narodowego
Centrum Nauki.
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

_autorzy
Elżbieta Mierzwińska-Nastalska,
Jerzy Gładkowski,
Dariusz Rolski, Robert Nieborak
– Katedra Protetyki Stomatologicznej,
Warszawski Uniwersytet Medyczny,
Kierownik: prof. dr hab. E. MierzwińskaNastalska
Dariusz Mateńko
– Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Warszawski
Uniwersytet Medyczny,
Kierownik: prof. dr hab. A. Wojtowicz
Stanisław Starościak
– Klinika Nowotworów Głowy i Szyi.
Centrum Onkologii
im. M. Curie-Skłodowskiej w Warszawie,
Kierownik: prof. dr hab. A. Kawecki.
Adres do korespondencji:
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Nowogrodzka 59, 02-006 Warszawa

[49] =>

content _ magazine

implants
4_2014

49

[50] =>

Implantoprotetyka _ Korony, mosty, łączniki

Łączniki indywidualne
w odcinku bocznym
Individual abutments in lateral teeth
Autorzy_SvenRinke i Paul Görlach

Streszczenie: Implanty stomatologiczne od wielu lat sprawdzają się jako podparcie dla koron i mostów. Na podstawie aktualnych prac
przeglądowych (Jung i wsp. 2012, Pjetursson i wsp. 2012) stwierdzono, że po okresie obserwacji wynoszącym 10 lat nadal 95,2|% implantów
stanowiących uzupełnienie pojedynczych zębów pozostawało sprawnych czynnościowo. W przypadku implantów służących jako filary dla mostów
odsetek ten wynosił 93,1%
Summary: Dental implants are since many years efficient base for crowns and bridges. Based on the current review papers (Jung et al. 2012
Pjetursson et al . 2012) it was proven, that after 10 years research still 95,2% single tooth remained functionally efficient. Over 93% of all implants
as a pillars for bridges were also functional.
Słowa kluczowe: implanty stomatologiczne, korony, łączniki indywidualne.
Key words: dental implants, crown, individual abutments.
_Wskaźniki utrzymania nadbudowy
protetycznej po 10-letnim okresie obserwacji
także jest wysoki. Po 10 latach nadal 89,4%
pojedynczych koron z porcelany napalanej na
metal i 93,9% mostów z porcelany napalanej
na metal zachowywało sprawność czynnościową (Jung i wsp. 2012, Pjetursson i wsp.
2012). Jednocześnie jednak na podstawie
badań można było wykazać, że w przypadku koron i mostów opartych na implantach
częściej dochodzi do powikłań technicznych.
Najczęstszymi problemami są: poluzowanie
śruby łącznika, utrata retencji uzupełnień cementowanych oraz pęknięcia ceramiki licującej (Ryc. 1). Częstość występowania pęknięć
ceramiki licującej wynosi przy tym w 5-letnim okresie obserwacji 3,5% dla osadzonych
na implantach koron z ceramiki napalanej na
metal oraz 13,5% w przypadku mostów z ceramiki napalanej na metal, osadzonych na implantach. Częstość niepowodzeń jest wyraźnie wyższa w porównaniu do oczekiwanego
odsetka powikłań w przypadku uzupełnień
Ryc. 1_Utrata retencji następuje najczęściej w przypadku tymczasowo
zacementowanych koron na łącznikach standardowych przy niezadowalającym
kształcie retencyjnym.
Ryc. 2_Oparte na implantach uzupełnienia z ceramiki napalanej na metal wykazują
wyższy poziom pęknięć ceramiki licującej w porównaniu do uzupełnień
na zębach naturalnych.

implants
4_2014

opartych na naturalnych zębach (Pjetursson
i wsp. 2008; Ryc. 2).
Szczególnie mosty oparte na implantach
o długich przęsłach, takie jak np. wykorzystywane do zaopatrzenia bezzębnych łuków
zębowych, wykazują wysoki wskaźnik niepowodzeń. Papspyridakos i wsp. (2012) mogli
wykazać na podstawie systematycznego prze-

Ryc. 1

Ryc. 2

[51] =>

Implantoprotetyka _ Korony, mosty, łączniki

glądu piśmiennictwa, że po 10-letnim
okresie obserwacji tylko 8% uzupełnień było wolnych od powikłań. Na
tej podstawie można wnioskować, że
wobec rosnącej rozpiętości mostów
opartych na implantach należy także
oczekiwać wzrostu wskaźnika częstości niepowodzeń. W tej sytuacji pojawia się oczywiście pytanie, jakiego
odsetka niepowodzeń można spodziewać się w przypadku nadbudowy pełnoceramicznej, skoro już uzupełnienia
z porcelany napalanej na metal wykazują wyższy wskaźnik powikłań.

ków można w krytyczny sposób przyjrzeć się zastosowaniu standardowych
łączników w odcinkach bocznych,
ponieważ wykazano wyższy wskaźnik powikłań technicznych, zarówno
w przypadku uzupełnień z ceramiki
napalanej na metal, jak i uzupełnień
pełnoceramicznych.

Problem pękania ceramiki licującej jest jeszcze wyraźniej wyrażony
w przypadku uzupełnień pełnoceramicznych, szczególnie jeśli uzupełnienia osadzane są na standardowych
łącznikach w odcinkach zębów bocznych, co wykazało badanie retrospektywne, przeprowadzone przez
Schwarza i wsp. (2012). W ramach
tego badania poddano obserwacji 173
korony z porcelany napalanej na metal
i 53 korony pełnoceramiczne, osadzone na implantach w odcinku bocznym
zębów, przez średni okres wynoszący
2,2 roku. Wskaźnik utrzymania koron
z ceramiki napalanej na metal wyniósł
98,3%, a w przypadku koron pełnoceramicznych 86,8%. Nie dochodziło
do przypadków poluzowania łączników ani pęknięć podbudowy. Ogólnie,
z powodu odkruszenia ceramiki licującej na dużej powierzchni konieczne
okazało się ponowne wykonanie 8 pojedynczych koron. 6 z nich stanowiły
korony pełnoceramiczne. Pojedyncze
pełnoceramiczne korony na podbudowie z tlenku cyrkonu wykazały w tym
przypadku już w stosunkowo krótkim
czasie obserwacji 3,8-krotnie wyższe
ryzyko pęknięcia ceramiki licującej
niż korony z porcelany napalanej na
metal. Pierwsze badania dotyczące rozległych nadbudów pełnoceramicznych, które osadzano na standardowych łącznikach tytanowych
potwierdziły wyniki uzyskiwane już
dla uzupełnień z ceramiki napalanej
na metal, tzn. że wraz ze wzrostem
wielkości uzupełnień należy liczyć
się także z częstszym występowaniem technicznych powikłań (Larsson
i wsp. 2012). Na podstawie tych wyni-

Dzięki zastosowaniu indywidualnych łączników pojawia się możliwość
rozwiązania tego problemu i zmniejszenia częstości występowania powikłań technicznych. Standardowe łączniki stosowane w odcinkach bocznych
w znacznym stopniu odbiegają kształtem od oszlifowanych naturalnych filarów (zębów trzonowych), co utrudnia
uzyskanie prawidłowo uformowanego,
anatomicznego kształtu podbudowy.
Projektowana podbudowa musi być
bardzo duża objętościowo, ponieważ
musi także zniwelować różnice kształtu pomiędzy standardowym łącznikiem a oszlifowanym naturalnym zębem. Masywna podbudowa stanowi
problem zarówno w przypadku koron
z ceramiki napalanej na metal, jak
i uzupełnień pełnoceramicznych, ponieważ pogarsza stabilizację porcelany licującej. W przypadku koron z ceramiki napalanej na metal pojawia się
ryzyko porowatości odlewu, a w efekcie może dochodzić do powstawania
pęcherzyków gazu w warstwie licowej. Ponadto masywna podbudowa
metalowa lub ceramiczna prowadzi
do naprężeń termicznych po zakończeniu procesu licowania, ponieważ
wpływa to na dynamikę chłodzenia.
Ten aspekt jest bardzo istotny z punktu widzenia zapobiegania odpryskom.
Wykonywany indywidualnie, pełnoceramiczny łącznik, który odtwarza geometrię oszlifowanych zębów
przedtrzonowych lub trzonowych jest
wyjątkowo korzystny z punktu widzenia prawidłowego anatomicznie
kształtu podbudowy zarówno wykonanej z metalu, jak i pełnoceramicznej
(Ryc. 3a-c). Hipotezę tę potwierdziły

content _ magazine

_Zmniejszenie częstości
występowania technicznych
powikłań przy użyciu
indywidualnych łączników

implants
4_2014

[52] =>

Implantoprotetyka _ Korony, mosty, łączniki

nikach pełnoceramicznych, sprawdzały się
w warunkach klinicznych równie dobrze, jak
korony z porcelany napalanej na metal, osadzone na indywidualnych łącznikach tytanowych (Zembic i wsp. 2012). W ramach tego
badania na indywidualnych łącznikach tytanowych osadzano korony z porcelany napalanej na metal, a na indywidualnych łącznikach
z tlenku cyrkonu korony pełnoceramiczne na
bazie tlenku glinu albo tlenku cyrkonu. Po
5-letnim okresie obserwacji oba typy uzupełnień wykazywały wskaźnik przeżycia wynoszący 100%. Nie obserwowano żadnego przypadku pęknięcia podbudowy ani ceramiki
licującej.

Ryc. 3a

Ryc. 3c

Ryc. 3b

Ryc. 3a_Przymiarka indywidualnych łączników tytanowych w celu późniejszego
osadzenia cementowanych koron z ceramiki napalanej na metal.
Ryc. 3b_Projektowanie łączników dla odcinka zębów trzonowych techniką CAD
z ustawieniem względem powierzchni licowej korony oraz z uwzględnieniem geometrii
opracowanych zębów trzonowych.
Ryc. 3c_Przymiarka pojedynczych uzupełnień z ceramiki napalanej na metal.
wyniki randomizowanego badania klinicznego, w którym po 5-letnim okresie obserwacji
można było wykazać, że pełnoceramiczne
pojedyncze korony w odcinku bocznym, które zacementowano na indywidualnych łącz-

Ryc. 4

implants
4_2014

Na podstawie tych badań można wywnioskować, że dzięki zastosowaniu indywidualnych łączników podczas wykonywania
koron i mostów w odcinku bocznym można
uzyskać spadek częstości powikłań technicznych, szczególnie w przypadku uzupełnień
pełnoceramicznych. W przypadku nadbudowy pełnoceramicznej na bazie tlenku cyrkonu należy dodatkowo wdrożyć znane metody
zapobiegania odpryskiwaniu porcelany. W badaniach klinicznych wykazano, że anatomiczne ukształtowanie podbudowy, zapewniające
odpowiednie podparcie dla licowania porcelaną w połączeniu z długotrwającym schładzaniem po procesie licowania było skutecznym
sposobem na zmniejszenie częstości pękania
ceramiki licującej (Rinke i wsp. 2012, Tan
i wsp. 2012). Alternatywną możliwość redukcji technicznych powikłań stanowi wykonywanie warstwy licowej w technice CAD/CAM
albo stosowanie uzupełnień monolitycznych
z dwukrzemianu litu lub z przeziernego tlenku cyrkonu. Trzeba przy tym jednak uwzględnić fakt, że dla tych rozwiązań nie ma jeszcze
danych pochodzących z badań klinicznych
(Schmitter i wsp. 2012). W związku z tym
należy wspomnieć, że stosowanie łączników
pełnoceramicznych w odcinku bocznym musi
jeszcze zostać zweryfikowane w drodze serii
dalszych badań z wykorzystaniem łączników o różnych kształtach. W przypadku indywidualnych pełnoceramicznych łączników
z tlenku cyrkonu można wyróżnić 2 metody
postępowania:
_łączniki wykonywane indywidualnie w technice CAD/CAM z czystego tlenku cyrkonu,
Ryc. 4_Dwuczęściowy łącznik z tlenku cyrkonu
z wykonaną w celu zacementowania na nim
korony z tlenku cyrkonu.

[53] =>

Implantoprotetyka _ Korony, mosty, łączniki

_dwuczęściowe łączniki z tlenku cyrkonu, w których połączenie z implantem stanowi metalowa baza łącznika,
do której następnie doklejana jest indywidualnie wykonywana nadbudowa z tlenku cyrkonu (Ryc. 4).

content _ magazine

tach pełnoceramiczne pojedyncze korony. W okresie obciążenia klinicznie
obserwowano występowanie pęknięć
łącznika lub poluzowania śruby. Po 4
latach uzyskano skumulowany wskaźnik przeżywalności równy 100%
(Ryc. 5a i b).

Zarówno jedno-, jak i dwuczęściowe indywidualne łączniki nadają się do
stosowania w odcinku bocznym uzębienia. W ramach badania klinicznego
zachowania dwuczęściowych łączników z tlenku cyrkonu na bazie tytanowej, mocowanych za pomocą cementu
ba bazie kompozytów, Canullo (2007)
przebadał 25 pacjentów (14 kobiet
i 11 mężczyzn, średnia wieku 52 lat),
u których łącznie wszczepiono 30 implantów i wykonano oparte na implan-

W opublikowanym później, opartym na obserwacjach w gabinecie badaniu 185 indywidualnie wykonanych,
jednoczęściowych łączników z tlenku
cyrkonu w odcinku przednim i bocznym stwierdzono w 5-letnim okresie
obserwacji, że częstość występowania złamań łączników wyniosła 1%
(Ekfeldt i wsp. 2011). Korzystne dane
dotyczące zachowania klinicznego
łączników z tlenku cykonu uzyskano

Ryc. 5a

Ryc. 5b

Ryc. 5a_Przymiarka dwuczęściowego łącznika z tlenku cyrkonu, uzupełniającego
brakujący ząb trzonowy.
Ryc. 5b_Zacementowana tymczasowo, ręcznie licowana korona z tlenku cyrkonu
(Cerconht medium, DeguDent GmbH, Hanau).

Ryc. 6a

Ryc. 6b

Ryc. 6a i b_Indywidualnie zaprojektowany łącznik tytanowy w przypadku ograniczonego
miejsca w wymiarze pionowym. W celu poprawy retencji wykonano w łączniku rowki,
które zostały także odtworzone w podbudowie pod koronę.

implants
4_2014

[54] =>

Implantoprotetyka _ Korony, mosty, łączniki

Ryc. 7a i b_Schematyczne
przedstawienie przesunięcia
warstwy cementu
w okolicy przydziąsłowej dzięki
zastosowaniu indywidualnego
łącznika.

Ryc. 7a

Ryc. 7b

także w aktualnych badaniach dotyczących
stożkowatych połączeń z implantami (system
implantologiczny Astra Tech). Hosseini i wsp.
(2012) przebadali łącznie 49 gotowych łączników z tlenku cyrkonu w połączeniu z koronami z tlenku cyrkonu. Na łącznikach tych
osadzono 38 uzupełnień w odcinku przednim
i 11 w odcinku bocznym. W 3-letnim okresie
obserwacji nie stwierdzono ani jednego przypadku złamania łącznika. Wstępne wyniki badania retrospektywnego wskazują, że łączniki
pełnoceramiczne można także stosować jako
podparcie dla mostów o krótkim przęśle (Kim
i wsp. 2012).

Ryc. 8a

Ryc. 8b

_Korzyści kliniczne, wynikające
ze stosowania indywidualnych
łączników w odcinku bocznym
Dzięki zastosowaniu indywidualnych łączników można także oczekiwać innych korzyści:
_Powierzchnia retencyjna łącznika jest większa w porównaniu do łączników standardowych, dzięki czemu także podczas tymczasowego cementowania zapewniona jest
dostateczna retencja. W przypadku ograniczonego dostępnego miejsca w wymiarze
pionowym można zastosować w projekcie
łącznika elementy poprawiające retencję

Ryc. 8c

Ryc. 8a (1+2)_Projekt CAD (3Shape DentalDesigner, Kopenhaga, Dania) zaopatrzenia przy użyciu dwuczęściowych łączników
z tlenku cyrkonu do osadzenia na implantach ANKYLOS (DENTSPLY Implants, Mannheim) w odcinku zębów trzonowych.
Odległość między implantami nie odpowiada położeniu odbudowywanych zębów.
Ryc. 8b_Przymiarka dwuczęściowych łączników z tlenku cyrkonu – dobre skompensowanie suboptymalnej pozycji implantów
i umiejscowienie granicy preparacji w obrębie dziąsła brzeżnego.

implants
4_2014

[55] =>

Implantoprotetyka _ Korony, mosty, łączniki

Ryc. 9a

Ryc. 9b1

Ryc. 9b2

Ryc. 9c

content _ magazine

Ryc. 9a_Przymiarka dwuczęściowych łączników ceramicznych przed zaopatrzeniem
braku skrzydłowego za pomocą 3-punktowego mostu.
Ryc. 9b (1+2)_Podczas projektowania w technice CAD łączników i podbudowy
z tlenku cyrkonu należy zwracać uwagę na optymalne podparcie ceramiki licującej oraz
przestrzeganie minimalnej grubości, typowej dla materiału.
Ryc. 9c_Przymiarka pokrytego warstwą licującą, 3-punktowego mostu z tlenku cyrkonu.
(rowki i ramki). Dzięki temu można
uniknąć zblokowywania uzupełnień
w celu poprawy retencji (Ryc. 6a i b).
_Granica preparacji, a więc także krawędź cementu zlokalizowane są w obszarze dziąsła brzeżnego, dzięki czemu
są dobrze dostępne, co ułatwia usuwanie nadmiarów cementu (Ryc. 7a i b).
_Możliwe jest łatwe skompensowanie
nieprawidłowego ustawienia implantów na etapie indywidualnego projektowania łączników (Ryc. 8a i b).

_Podsumowanie
Nawet przy uwzględnieniu faktu,
że dostępne są na razie nieliczne dane
pochodzące z badań klinicznych, dotyczących stosowania indywidualnych
łączników, wydaje się uzasadnione rutynowe stosowanie łączników indywidualnych pod uzupełnienia z ceramiki
napalanej na metal, a szczególnie uzupełnienia pełnoceramiczne, ponieważ
pierwsze wyniki badań klinicznych
wykazują, że można w ten sposób obniżyć przede wszystkim ryzyko pęknięć porcelany licującej.
Ponadto, niezależnie od stosowanych materiałów, łączniki indywidualne zapewniają istotne kliniczne korzy-

ści dzięki lepszej retencji tymczasowo
cementowanych uzupełnień, prostszemu usuwaniu nadmiarów cementu,
a także ułatwieniu protetycznej kompensacji w przypadku suboptymalnej
pozycji implantu. Podczas planowania
nadbudowy opartej na implancie należy nadal uwzględniać fakt, że oczekiwana częstość występowania powikłań
jest tym większa, im większa rozpiętość nadbudowy. W przypadku uzupełnień z ceramiki napalanej na metal nie
należy także zapominać o zachowaniu
krytycyzmu wobec wykonywania rozległych mostów o więcej niż 6 punktach. Wskazania dotyczące uzupełnień
pełnoceramicznych w odcinku bocznym obejmują wykonywanie koron pojedynczych lub mostów liczących nie
więcej niż 3 punkty (Ryc. 9a-c)._

_kontakt
Dr med. dent. Sven Rinke, M.Sc.,
M.Sc.
Geleitstraße 68, 63456 Hanau
E-mail: rinke@ihr-laecheln.com
ZTM Paul Görlach
Geleitstraße 66, 63456 Hanau
E-mail: goerlach@ihr-laecheln.com

implants
4_2014

[56] =>

Obserwacje _ Rehabilitacja implantoprotetyczna

Wykorzystanie techniki
poszerzania i kondensacji kości
The application of methodology for bone splitting
and bone condensation
Autorzy_Michał Fidecki, Izabela Strużycka
Streszczenie: W artykule opisano przypadek leczenia implantoprotetycznego pacjenta z powodu braków zębowych w szczęce. Do implantacji
wykorzystano system ekspanderów kostnych, dzięki którym uzyskano odpowiednią grubość kości wyrostka zębodołowego.
Summary: A case report of the oral implant rehabilitation in the maxilla was presented in the article. Bone expanders system was used to thicken
marginal bone width.
Słowa kluczowe: ekspandery kostne, implanty, skala powodzenia leczenia implantologicznego ICOI.
Key words: bone expanders, implants, ICOI implant Health Scale,.
_Kryteria powodzenia w leczeniu implantologicznym zostały wstępnie określone przez Albrektssona i wsp. w 1986 r.1
Powodzenie było opisywane jako pozostaTab. 1_ Skala oceniająca powodzenie leczenia implantologicznego
Skala oceny
jakości implantu

Warunki kliniczne

I. Powodzenie
kliniczne

– brak dolegliwości bólowych lub tkliwości podczas
obciążenia
– 0 ruchomości
– < 2 mm utraty kości brzeżnej w ocenie radiologicznej
od momentu wszczepienia implantu
– brak wysięku w wywiadzie

II. Satysfakcjonujące
przetrwanie

– brak dolegliwości bólowych lub tkliwości podczas obciążenia
– 0 ruchomości
– 2-4 mm utraty kości brzeżnej w ocenie radiologicznej
– brak wysięku w wywiadzie

III. Zagrożone
przetrwanie

– mogą występować dolegliwości podczas obciążenia
– brak ruchomości
– 4 mm utraty kości brzeżnej w ocenie radiologicznej
(mniej niż ½ długości implantu)
– głębokość kieszonki 7 mm
– może występować wysięk w wywiadzie

IV. Niepowodzenie
leczenia

Jedno z następujących:
– dolegliwości bólowe w trakcie obciążenia
– ruchomość implantu
– radiologiczna utrata kości brzeżnej sięgająca ½ implantu
– niekontrolowany wysięk
– całkowita utrata implantu

implants
4_2014

wanie implantu w jamie ustnej w określonym przebiegu czasu. Autor ten uważał, że
kryteria sukcesu to brak ruchomości, bólu,
infekcji oraz radiologiczny brak przejaśnień
wokół implantu. Pozioma utrata blaszki
kostnej każdego roku od obciążenia nie powinna przekraczać 0,2 mm. Za powodzenie
implantologiczne uznawano pozostawanie
minimum 80-85% implantów w okresie 5-10
letnim od obciążenia. W 2008 r. ICOI pod
kierownictwem Carla E. Mischa opublikował nowe kryteria oceny wszczepionych implantów. Rozdzielone zostały parametry skali przetrwania (survival rate) i powodzenia
leczenia implantologicznego (success rate).
Zaczęto obserwować strukturę kości brzeżnej wokół implantu, której zachowanie stało
się podstawowym parametrem oceny wyniku leczenia implantologicznego. Za sukces
implantacyjny uznano zanik kości brzeżnej
poniżej 2 mm od początku leczenia, brak
bólu lub tkliwości podczas funkcjonowania
implantu, brak jego ruchomości i wysięku
z okolicy implantu (Tab. 1). Proponowane
okresy obserwacji to min. 12 miesięcy od
momentu obciążenia implantów, 1-3 lata
dla oceny wczesnego powodzenia leczenia
implantologicznego, 3-7 lat dla średnioterminowego powodzenia i powyżej 7 lat dla
obserwacji długoletnich.2 Współcześnie
wyodrębniono szereg parametrów, których
spełnienie jest wskazane dla osiągnięcia długoczasowego kryterium powodzenia leczenia implantologicznego. Dotyczą one m.in.

[57] =>

Obserwacje _ Rehabilitacja implantoprotetyczna

Ryc. 1

Ryc. 2

Ryc. 3

Ryc. 4

Ryc. 5

Ryc. 6

miejscowego stanu kości, fenotypu dziąsła
oraz konstrukcji implantu.
Jednym z podstawowych kryteriów
bezpiecznego utrzymania implantów jest
zachowanie co najmniej 2 mm blaszki zewnętrznej kości w momencie wprowadzania
wszczepu.3,4 W praktyce oznacza to, że do
wprowadzenia implantu o średnicy np. 4 mm
potrzebujemy co najmniej 7 mm szerokości
wyrostka. Kiedy warunki anatomiczne nie
pozwalają na zachowanie tego parametru,
istnieje wiele możliwości rozwiązania problemu. Należą do niech m.in. zabiegi przeszczepu bloku kostnego pobranego od pacjenta, regeneracja kości z zastosowaniem preparatów
kościotwórczych, rozszczepianie wyrostka
za pomocą technik osteotomowych. Jedną ze
stosowanych metod jest także wykorzystanie
techniki rozszczepienia blaszek kostnych wyrostka i poszerzenia łoża przez zastosowanie
tzw. bone spreadera. „Upychacze kostne”

są systemem śrub stożkowych o stopniowo
zwiększającej się średnicy. Pozwalają w sposób oszczędzający tkanki poszerzyć łoże
kostne przy jednoczesnym jej zagęszczeniu.
W dostępnej literaturze istnieją wieloletnie
obserwacje dotyczące zabiegów implantacji
z rozszczepianiem wyrostka zębodołowego
technikami osteotomowymi, w których przetrwanie implantów jest zbliżone do wszczepianych metodami klasycznymi.5,6 Brakuje
jednak długoterminowych obserwacji implantów wszczepionych z zastosowaniem
ekspanderów kostnych.
Celem pracy jest przedstawienie przypadku rehabilitacji implantoprotetycznej pacjenta z wykorzystaniem systemu ekspanderów
kostnych w obrębie szczęki po wprowadzeniu
6 implantów MG Inhex oraz ocena powodzenia leczenia implantologicznego wg skali oceny jakości implantu ICOI po 5-letniej obserwacji klinicznej.

Ryc. 1_Stan przed leczeniem.
Ryc. 2_Stan przed leczeniem
– widok od strony powierzchni
okluzyjnej szczęki.
Ryc. 3_Stan po rozszczepieniu
wyrostka przy zastosowaniu
piły kostnej, widoczny „bone
spreader”.
Ryc. 4_Stan po poszerzeniu
kości, widoczna zachowana
blaszka przedsionkowa kości
o grubości powyżej 2 mm.
Ryc. 5_Wprowadzone
3 implanty MG InHex
o rozmiarach 4,25 x 11 oraz
3,75 x 11.
Ryc. 6_Wprowadzone
transfery wyciskowe,
4 miesiące po zabiegu.

implants
4_2014

[58] =>

Obserwacje _ Rehabilitacja implantoprotetyczna

Ryc. 7

Ryc. 8

Ryc. 9

Ryc. 10

Ryc. 11

Ryc. 12

Ryc. 7_Wykonane akrylowe
uzupełnienie tymczasowe
służące do adaptacji pacjenta
do pracy stałej.
Ryc. 8_Wykonane
uzupełnienie stałe – most
porcelanowy na podbudowie
metalowej.
Ryc. 9_Widok po
zamontowaniu pracy w ustach
pacjenta.
Ryc. 10_Stan 2 miesiące po
zakończeniu leczenia podczas
wizyty kontrolnej – brak
cech podrażnienia dziąseł
od porcelany, poprawna
higiena wokół wprowadzonych
wszczepów.
Ryc. 11_Widok zewnątrzustny
– usta w maksymalnym
uśmiechu, niska linia
uśmiechu.

implants
4_2014

_Opis przypadku
42-letni pacjent zgłosił się w celu wykonania uzupełnienia implantoprotetycznego
szczęki. Przez 17 lat użytkował ruchomą
protezę osiadającą częściową, która uległa
zniszczeniu (Ryc. 1 i 2). Wykonano analizę fotograficzną twarzy w celu ustalenia optymalnego położenia brzegów siecznych siekaczy
centralnych. Następnie, w laboratorium wykonano próbne protezy, na podstawie których
stworzono szablon radiologiczny. Pomiary
wyrostka w badaniu CBCT wykazały odległość od planowanego zenitu koron do szczytu
wyrostka kości poniżej 3 mm, co pozwalało
wykonać uzupełnienie protetyczne bez ceramiki różowej. Szerokość wyrostka w optymalnych miejscach dla wszczepów wynosiła
od 3-5 mm. Zdecydowano o wykonaniu uzupełnienia protetycznego stałego – mostu porcelanowego opartego na 6 implantach w miejscach 16, 15, 12, 22, 24 i 25. Do zwiększenia

szerokości kości w celu zachowania 2 mm
blaszki zewnętrznej kości zaplanowano wykorzystanie techniki „bone spreading”. Nacięto
płat śluzówkowo-okostnowy, odwarstwiono,
odsłaniając kość wyrostka zębodołowego.
Następnie przyłożono szablon chirurgiczny
i zaznaczono wiertłem pilotującym miejsca
planowanych wszczepów. Piłą kostną przecięto szczyt wyrostka i rozdzielono blaszkę
przedsionkową od podniebiennej. Następnie
spreaderami kostnymi stopniowo poszerzono
łoże z 4 do 7 mm (Ryc. 3 i 4). Wprowadzono
implanty MozoGrau InHex 4,25 x 11,5 mm
w miejscu 24, 25 oraz 3,75 x 11,5 w miejscu
22 (Ryc. 5). Szczelinę pomiędzy blaszkami
kostnymi wypełniono preparatem kościozastępczym. Podobnie postąpiono w okolicy
15 i 16, wprowadzając implanty MozoGrau
InHex 4,25 x 11,5 (Ryc. 6) i wypełniając
przestrzeń pomiędzy blaszkami substytutem
kości. W okolicy 12 ze względu na szerokość
brzegu kostnego nawiercono łoże pod implant

[59] =>

Obserwacje _ Rehabilitacja implantoprotetyczna

MozoGrau InHex 3,75 x 11,5 bez konieczności
poszerzania kości. Całość zeszyto nićmi nieresorbowalnymi 5.0. Ząb 13 pozostawiono dla
stabilizacji protezy do czasu wykonania stałego uzupełnienia protetycznego (Rtg. 1).
Po 4 miesiącach odsłonięto implanty i założono śruby gojące. Po tygodniu pobrano
wyciski do wykonania uzupełnienia stałego
i dokonano ekstrakcji zęba 13 (Ryc. 7). Ze
względu na długi czas użytkowania protezy
ruchomej, pierwszy most przykręcany oparty na implantach został wykonany z akrylu,
aby sprawdzić prawidłowość funkcji i okluzji pacjenta oraz przeprowadzić leczenie zębów żuchwy (Ryc. 8). Do przykręcenia mostu
wykorzystano łączniki stożkowe MG 10 st.
oraz łączniki kątowe do prac przykręcanych.
Po 3 miesiącach leczenia zdjęto uzupełnienie protetyczne akrylowe w celu wymiany
na most porcelanowy na podbudowie metalowej (Ryc. 9). Wykonany most osadzono
w jamie ustnej pacjenta. Zamknięto gniazda
łączników implantów materiałem złożonym
(Ryc. 10). Po ok. 2 miesiącach zdjęto uzupełnienie protetyczne w celu kontroli szczelności łączników z mostem oraz oceny poprawności zabiegów higienicznych pacjenta.
Stwierdzono prawidłowy stan dziąseł wokół
łączników (Ryc. 11). Pacjent nie zdecydował
się na uzupełnienie braków zębów trzonowych w żuchwie. Zakończono leczenie, ustalając plan wizyt kontrolnych co 6 miesięcy
(Ryc. 12). Pacjent nie przychodził regularnie
na kontrole, zgłaszał się średnio raz na 1,5
roku. Podczas ostatniej wizyty dodatkowo
wykonano kiretaż okolicy zęba 22 z powodu
lekkiego zapalenia dziąsła oraz ekwilibrację
zwarcia w celu eliminacji przedwczesnych
kontaktów. Wskazane będzie wykonanie
przeszczepu tkanki łącznej w okolicy 22 ze
względu na wąską strefę dziąsła właściwego
(Ryc. 13).

_Wnioski
Po 5 latach stwierdzono prawidłowe funkcjonowanie wykonanego uzupełnienia protetycznego, a przeprowadzone badanie radiologiczne wykazało stabilny obraz struktury
kości brzeżnej wokół implantów z utratą poniżej 2 mm od momentu implantacji (Rtg. 2).
Stwierdzono zapalenie dziąsła o niewielkim
nasileniu wokół filaru 22 z zanikiem kości
na poziomie 1, 8 mm. Wszczepienie implantów z zastosowaniem techniki rozszczepienia

Rtg 1

Rtg 2

i kondensacji kości umożliwiło uzyskanie
2 mm szerokości blaszki kostnej od strony
przedsionkowej i wprowadzenie normalnej
szerokości implantów. Rozszczepiona kość
nie uległa z biegiem czasu resorpcji i implanty
pozostały stabilne. Na podstawie klasyfikacji ICOI można zakwalifikować obecny stan
do grupy I średnioterminowego klinicznego
powodzenia leczenia. Wskazana jest dalsza
obserwacja stabilności kości wyrostka zębodołowego w celu oceny długoletniej ICOI –
powyżej 7 lat od rozpoczęcia leczenia._

Rtg 1_Stan po wprowadzeniu
implantów w 2009 r.
Rtg 2._Stan po 5 latach.

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

_autor
Michał Fidecki
– lek. dent., wieloletni nauczyciel akademicki
WUM. Obecnie asystent w Zakładzie
Stomatologii Zintegrowanej. Wykładowca
na wielu kongresach polskich
i międzynarodowych, autor publikacji
w czasopismach polskich i zagranicznych,
członek OSIS. Obecnie zajmuje się
wykorzystaniem Digital Smile Design
w praktyce stomatologicznej.
Z autorem można się skontaktować, pisząc na
adres e-mail: fidecki@gmail.com.

implants
4_2014

[60] =>

Informacje rynkowe _ Bego

Pierwsze doświadczenia z linią
®
implantów BEGO Semados RS/RSX
Autor_Grzegorz Ziętek

„Moje pierwsze spostrzeżenia oraz kliniczne doświadczenia związane z linią implantów RS/RSX – nowym wszczepem firmy BEGO Implant Systems
(fragment raportu dr. Grzegorza Ziętka – członka międzynarodowego zespołu prowadzącego badania kliniczne systemów BEGO Semados® RS/RSX).

_autor

Dr Grzegorz Ziętek
(Impla Dental Clinic)
– członek zarządu PSI,
ekspert ds. implantologii
PSI, ICOI oraz DGOI,
Diplomate DGOI, ICOI.
W 2009 r. ukończył
Curriculum Implantologiczne
PSI. Przewodniczący Klubu
Aktywnego Implantologa
PSI w woj. małopolskim.
Konsultant medyczny BEGO
Implant Systems w Polsce.

implants
4_2014

_Już na pierwszy rzut oka nowa linia implantów RS/RSX sprawia bardzo pozytywne
wrażenie. Oba wszczepy charakteryzują się
anatomicznych kształtem, samonacinającym
gwintem oraz platform switching. Wzdłuż
i wokół rdzenia implantu poprowadzono spiralne wcięcie, służące gromadzeniu kości,
a także zwiększające stabilizację pierwotną
wszczepu. Linia RS/RSX korzysta z unikalnego i opatentowanego połączenia stożkowego, które charakteryzuje się bardzo wysoką
szczelnością. Nie jest to połączenie typu stożek
Morse, które w niektórych przypadkach może
prowadzić do przeciążenia w obszarze kości
korowej i powodować jej utratę. Niezawodność
połączenia stosowanego w implantach BEGO
została potwierdzona w badaniach klinicznych
i laboratoryjnych. Jego szczelność sprawdzono
i porównano do innych systemów w badaniach
wykonanych m.in. przez Zipprich et al. Z badań wykonanych przez Streckbein et al. jednoznacznie wynika, iż istotny dla długotrwałego
sukcesu estetycznego jest brak mikroszczeliny
pomiędzy implantem a łącznikiem oraz niskie
siły działające na wszczep kostny. Te elementy osiągalne są dzięki unikalnemu połączeniu
BEGO. Po przeprowadzeniu ponad 100 zabiegów z użyciem nowego systemu stwierdzam,
że implanty z linii RS/RSX charakteryzują się
bardzo wysoką stabilizacją pierwotną. Nawet
podczas implantacji w kości klasy D3-D4
(wg klasyfikacji Misch’a) osiągałem stabilizację pierwotną na poziomie 40 Ncm i zazwyczaj
ją przekraczałem. W związku z tym wiem, że
implanty RS/RSX są odpowiednie do natych-

miastowej implantacji z natychmiastowym obciążeniem. Ze względu na wysoką wartość stabilizacji pierwotnej sprawdzają się także przy
technikach podnoszenia dna zatoki podczas
jednego zabiegu. Fakt, że badane wszczepy
mają zaokrągloną główkę, również predysponuje je do stosowania w trakcie zabiegów sinus
lift. W mojej praktyce miałem do czynienia
z różnymi procedurami augmentacyjnymi.
Implantacja w strefie, w której występuje augmentacja kostna wymaga absolutnie czystej
powierzchni oraz odpowiedniej jednolitej
porowatości. Wymóg ten spowodowany jest
gorszą jakością kości i gorszym ukrwieniem.
Tego rodzaju powierzchnię oferują wszczepy
wykonane z tytanu IV klasy czystości, które są
piaskowane i co najważniejsze, wytrawiane na
gorąco! Z mojego doświadczenia klinicznego
związanego z przeszczepami allogennych bloków kostnych (augmentacja z zastosowaniem
mrożonych bloków kostnych) wynika, że różnica przeżywalności w pierwszych 3 miesiącach pomiędzy implantami wytrawianymi na
gorąco a pozostałymi (trawionymi na zimno,
etc.) jest znacząca. Tego rodzaju powierzchnię
mają zarówno wszczepy Semados® RS/RSX,
jak i wszystkie pozostałe systemy BEGO.
Procedura zabiegu chirurgicznego jest kolejną mocną stroną badanego systemu. Protokół
chirurgiczny jest bardzo prosty i ekstremalnie
logiczny. Dla mnie, a także dla moich kolegów,
którzy są już użytkownikami systemu BEGO
(poprzednich linii S lub RI) ważny będzie także fakt, iż komponenty protetyczne pozostaną
takie same jak dotychczas._

[61] =>

content _ magazine

Wojciech Królikowski
Key Account Manager
Denon Dental

Pogodnych Świąt Bożego
Narodzenia i samych sukcesów
w nadchodzącym roku 2015
życzy Denon Dental
Razem do sukcesu

www.dental.pl

implants
4_2014

61

[62] =>

Wydarzenia

10. Sympozjum CEIA
_W październiku, w Audytorium Maximum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie odbyło się sympozjum Środkowoeuropejskiej Akademii Implantologii Stomatologicznej (CEIA). Tegoroczna edycja prestiżowego spotkania lekarzy implantologów była
jubileuszową – 10. z kolei.
CEIA powstała w 2005 r., a celem tego
przedsięwzięcia byłą potrzeba stworzenia programu doskonalenia umiejętności w zakresie
zaawansowanej implantologii stomatologicznej.
Cel ten realizowany jest m.in. podczas corocz-

nego sympozjum. Tematyka tegorocznego spotkania skupiała się na zagadnieniach komplikacji i niepowodzeń leczenia implantologicznego
oraz sposobach zapobiegania im. Wykładowcy
poruszali także kwestie implantacji w strefie
estetycznej. W drugim dniu sympozjum warsztaty praktyczne poprowadził dr Francesco
Amato, prezentując m.in. nowe koncepcje i protokoły upraszczające procedury kliniczne.
W piątkowy wieczór goście sympozjum
zostali zaproszeni na uroczyste przyjęcie, aby
świętować 10. urodziny CEIA._

5. Kongres BEGO Implant Systems
Autor_Tomasz Musiał

W podwarszawskim Józefowie, w pierwszych dniach października br. odbył się
Kongres BEGO Implant Systems. Po raz
pierwszy w historii patronat nad tym wydarzeniem objęły wspólnie oba stowarzyszenia
zrzeszające implantologów w Polsce: Polskie
Stowarzyszenie
Implantologiczne
(PSI)
i Ogólnopolskie Stowarzyszenie Implantologii
Stomatologicznej (OSIS).
W radzie naukowej zasiedli prof. Ryszard
Koczorowski, prof. Andrzej Wojtowicz, dr
n. med. Mariusz Duda i dr n.med. Tomasz
Piętka. Wykłady poruszały tematykę najczęściej popełnianych błędów, zaawansowanych

implants
4_2014

procedur klinicznych przy odbudowie tkanek
kostnych, wykonywania protez stałych i overdenture w trudnych warunkach klinicznych,
koncepcji okluzji i funkcjonalności rozwiązań implantoprotetycznychoraz zastosowania fibryny bogatopłytkowej jako czynnika
wspierającego gojenie przy zabiegach chirurgicznych. Pojawiły się także tematy, bez
których praca w nowoczesnym gabinecie nie
byłaby możliwa, tj. zastosowanie cyfrowych
technik przy planowaniu leczenia i wykonywania prac implantoprotetycznych.
Kolejny kongres BEGO odbędzie się za
2 lata._

[63] =>

Wydarzenia

Nowa inicjatywa – nowe możliwości!
_Implant Masters Poland to stowarzyszenie zrzeszające absolwentów studiów podyplomowych, którzy uzyskali tytuł Master of Science in Oral Implantology
na Uniwersytetcie J. W. Goethego we
Frankfurcie. Każdy z nas obronił pracę dyplomową z zakresu implantologii lub implantoprotetyki. Wiele z tych prac ma charakter
badawczy i zostanie przekazanych do publikacji w międzynarodowym piśmiennictwie.
Wymagało to od nas wielu wyrzeczeń, ale
taki wysiłek się opłaca. Gdyby nie te studia
bylibyśmy w zupełnie innym miejscu swej
drogi zawodowej, a dzięki kontaktom z innymi „Masterami” możemy poszerzać swoje
horyzonty, uczyć się wciąż nowych rzeczy,
korzystać z doświadczeń kolegów.
Celem naszego stowarzyszenia jest propagowanie jak najwyższych standardów leczenia
implantoprotetycznego opartych na wiedzy
i doświadczeniu implantologów praktyków.
Chcemy nieustannie podnosić nasze kwalifikacje, organizujemy szkolenia, warsztaty
hands-on, zapraszamy uznanych wykładowców. Stworzyliśmy platformę wymiany doświadczeń, dzięki naszym kontaktom mamy
możliwość konsultacji najbardziej skomplikowanych przypadków leczenia nie tylko
w Polsce. Wdrożyliśmy również unikalny
plan opieki dla pacjentów implantologicznych
„Professional Dental Assistance Program”.
Jesteśmy niezależnym stowarzyszeniem,
stosujemy implanty oraz materiały i narzędzia
różnych firm. Rekomendowane przez nas techniki i procedury leczenia to cenna wskazówka dla
początkujących i praktykujących implantologów.
Zmierzamy do tego, aby stworzyć środowisko
specjalistów, którzy jako grupa mogą lepiej pomóc zarówno pacjentom, jak i innym lekarzom.
Popularność implantologii stale wzrasta
wśród lekarzy i pacjentów. Pod względem
statystycznym, liczba wykonywanych procedur implantologicznych rośnie o kilkadziesiąt
procent z roku na rok. Daje to nowe perspektywy, ale też możliwość komplikacje. Widząc
w codziennej praktyce, na ile detali należy
zwracać uwagę, aby odnieść sukces kliniczny, mając za sobą wieloletnie doświadczenie
i bardzo wymagające 3-letnie studia z zakresu implantologii na Uniwersytecie Goethego,

postanowiliśmy jako grupa specjalistów dalej
się uczyć, wspierać i uczyć innych. Tak zrodziła się idea stowarzyszenia Implant Masters
Poland. Dzięki temu mamy możliwość wymiany doświadczeń i dalszego rozwoju w zaufanym gronie ekspertów. Na spotkaniach
odbywających się co najmniej 2 razy w roku
przedstawiamy własne przypadki sukcesów,
ale też porażek i komplikacji, które zawsze
mogą się zdarzyć. Konstruktywna dyskusja
i wymiana doświadczeń pozwala unikać problemów lub wiedzieć, jak je rozwiązywać.
Mamy świadomość, że problemów będzie coraz więcej i chcemy być gotowi, aby pomagać
pacjentom z powikłaniami.
Chcemy wspierać młodych adeptów sztuki
implantologicznej, lekarzy rozpoczynających
zabiegi implantologiczne, a także praktykujących implantologów w podnoszeniu kwalifikacji. Dlatego organizujemy szkolenia z zaproszonymi przez nas wykładowcami, jak np. ostatnie
październikowe spotkanie w Warszawie z wykładem dr. Olafa Dauma pt.: „Soft tissue management and bone augmentation to avoid
future bone resorption”. Na nasz kolejny zjazd
w maju 2015 r. zaproszenie przyjął Fernando
Vizcaya, który jest adiunktem w Department
of Prosthodontics at the University of North
Carolina in Chapel Hill, NC. i dyrektorem zarządzającym w Mediterranean Prosthodontic
Institute z Castellon de la Plana w Hiszpanii,
w ramach którego przy współpracy z UNC
opracował cieszący się światową renomą
Implant Prosthodontic Program._
Zapraszamy wszystkich do współpracy, wymiany doświadczeń oraz do udziału
w Kongresie IMP w maju 2015 r.!
M. Sc. Tomasz Cegielski
– Prezes Implant Masters Poland
M. Sc. Tomasz Śmigiel
– Wiceprezes Implant Masters Poland

implants
4_2014

[64] =>

O wydawcy _ implants

Andrzej
Wojtowicz

Marzena
Bojarczuk

Grzegorz
Rosiak

Rada Naukowa:

Wydawca:

Zespół redakcyjny:

Prof. Christian Berger (Prezydent EDI)

DTI Media
Abrahama 18 lok. 168
03-982 Warszawa

Redaktor naczelny:
prof. Andrzej Wojtowicz

Prof. Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
– protetyka

na licencji:
Dental Tribune International GmbH

Prof. Kazimierz Szopiński
– radiologia stomatologiczna
i szczękowo-twarzowa

Redaktor prowadzący:
Marzena Bojarczuk
m.bojarczuk@dental-tribune.com
tel.: 607 811 250

www.dental-tribune.com

Prof. Marzena Dominiak
– chirurgia stomatologiczna

Marketing i reklama:
Grzegorz Rosiak,
g.rosiak@dental-tribune.com
tel.: 606 202 508

Dr hab. n. med. Mansur Rahnama prof. nadzw.
– chirurgia stomatologiczna
Dr hab. Iza Strużycka
– stomatologia zintegrowana
Dr hab. Małgorzata Zadurska
– ortodoncja

Prenumerata:
Monika Spytek
m.spytek@dental-tribune.com
tel.: 600 019 616

Dr n. med. Tadeusz Morawiec
– chirurgia stomatologiczna

Nakład:
2.000 egz.

Dr n. med. Maciej Jagielak
– chirurgia szczękowo-twarzowa
Dr n. med. Wojciech Bednarz
– periodontologia
Wszelkie prawa zastrzeżone.
Z wyjątkiem artykułów oznaczonych w sposób szczególny, prace umieszczone w magazynie Implants_International Magazine of Oral Implantology, wydanie polskie mogły
być publikowane wcześniej w jednym z następujących czasopism: International Magazine of Oral Implantology, Implantologie Journal, Oralchirurgie Journal, Endodontie
Journal, Dentalhygiene Journal, Laser Journal, Zahnarzt Wirtschaft Praxis, Zahnarzt Wirtschaft Praxis spezial, Zahntechnik Wirtschaft Labor, Dentalzeitung, Cosmetic
Dentistry beauty & science, Dental Tribune.
Redakcja Implants_International Magazine of Oral Implantology dokłada wszelkich starań, aby publikować artykuły kliniczne oraz informacje od producentów jak
najrzetelniej. Nie możemy jednak odpowiadać za informacje podawane przez producentów. Wydawca nie odpowiada również za nazwy produktów oraz informacje o nich,
podawane przez ogłoszeniodawców. Opinie przedstawiane przez autorów nie są stanowiskiem redakcji polskiego wydania pisma Implants_International Magazine of Oral
Implantology.

laser
ISSN 2354-0494

Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT)

international magazine of

2014

wydanie polskie

laser dentistry

Vol. 1 • 2014

cosmetic
ISSN 2354-0508

Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT)

international magazine of

2014

aesthetic medicine & dentistry

wydanie polskie

_Praktyka
Biostymulacja laserowa
w leczeniu nadwrażliwości

_Opinie
Laseroterapia
to światowy standard

_Wydarzenia
Powstało
Polskie Towarzystwo
Stomatologii Laserowej

implants
4_2014

Vol. 1 • 2014

_Opis przypadku

Zamów
już dziś!
tel.: 600 019 616,
e-mail: m.spytek@dental-tribune.com

Przywracanie harmonii uśmiechu

_Praktyka
Digital Smile Design

_Wydarzenia
Kursy praktyczne Art Oral

cena rocznej prenumeraty:
120 PLN

[65] =>

content _ magazine

Implantujesz?
Zrelaksuj się.
Szwajcarska precyzja,
niemiecka dokładność
zapewnią Ci
bezpieczeństwo.

Odkryj świat fenomenalnie prostej koncepcji iSy.
Wystarczą Ci tylko TRZY szerokości i TRZY długości
implantów, aby wśród nich znaleźć właśnie TEN, dla
większości prowadzonych przez Ciebie zabiegów.
Mniej typów implantów, mniej procedur, mniej
instrumentów. To wszystko ogromnie upraszcza każdy
etap Twojej pracy – przed, w trakcie i po zabiegu.
Gwarantowana jakość i precyzja Camlog oraz uderzająco
niskie koszty pozwolą Ci łatwiej podjąć decyzję.
Może nawet już dziś.

Zobacz: www.ToJestiSy.pl

Czekamy na Twój telefon:
12 423 49 21–22
lub e-mail:
sprzedaz@fmdental.pl
www.fmdental.pl

implants
4_2014

65

[66] =>

content _ magazine

66

implants
4_2014

) [page_count] => 66 [pdf_ping_data] => Array ( [page_count] => 66 [format] => PDF [width] => 595 [height] => 842 [colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED ) [linked_companies] => Array ( [ids] => Array ( ) ) [cover_url] => [cover_three] =>

[cover] => implants Poland No. 4, 2014

[toc] => Array ( [0] => Array ( [title] => Cover [page] => 01 ) [1] => Array ( [title] => Od wydawcy [page] => 03 ) [2] => Array ( [title] => Spis treści - implants [page] => 04 ) [3] => Array ( [title] => Periimplantitis – przegląd piśmiennictwa w oparciu o wybrane przypadki własne [page] => 06 ) [4] => Array ( [title] => Leczenie implantologiczne znacznego zaniku części zębodołowej żuchwy [page] => 12 ) [5] => Array ( [title] => Znieczulenia przewodowe nerwu zębodołowego dolnego [page] => 18 ) [6] => Array ( [title] => Problemy leczenia ortodontycznego i implantoprotetycznego u pacjentów z dysplazją ektodermalną [page] => 22 ) [7] => Array ( [title] => Nici chirurgiczne – typy i zastosowanie [page] => 26 ) [8] => Array ( [title] => Podstawowe zasady zespalania tkanek miękkich i wybór materiałów szewnych [page] => 30 ) [9] => Array ( [title] => Leczenie implantoprotetyczne bezzębia [page] => 34 ) [10] => Array ( [title] => Czy recesja tkanki miękkiej wokół implantów wciąż jest nieunikniona? – część 2 [page] => 36 ) [11] => Array ( [title] => Ocena przetrwania wszczepów u pacjentów poddanych radioterapii z powodu nowotworów części twarzowej czaszki [page] => 44 ) [12] => Array ( [title] => Łączniki indywidualne w odcinku bocznym [page] => 50 ) [13] => Array ( [title] => Wykorzystanie techniki poszerzania i kondensacji kości [page] => 56 ) [14] => Array ( [title] => Pierwsze doświadczenia z linią implantów BEGO Semados® RS/RSX [page] => 60 ) [15] => Array ( [title] => Wydarzenia [page] => 62 ) [16] => Array ( [title] => O wydawcy [page] => 64 ) ) [toc_html] =>

Table of contents

[toc_titles] =>

[cached] => true )