DT Czech and Slovak Republic No. 3, 2011
Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 56830
[post_author] => 0
[post_date] => 2012-02-21 15:59:59
[post_date_gmt] => 2012-02-21 15:59:59
[post_content] =>
[post_title] => DT Czech and Slovak Republic No. 3, 2011
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => dt-czech-and-slovak-republic-no-3-2011-0311
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-21 21:28:50
[post_modified_gmt] => 2024-10-21 21:28:50
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dtcz0311/
[menu_order] => 0
[post_type] => epaper
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 56830
[id_hash] => e3bc5a91509210ecd8082d36895a65be32f2c3925b55788b29493a39f95e2c1d
[post_type] => epaper
[post_date] => 2012-02-21 15:59:59
[fields] => Array
(
[pdf] => Array
(
[ID] => 56831
[id] => 56831
[title] => DTCZ0311.pdf
[filename] => DTCZ0311.pdf
[filesize] => 0
[url] => https://e.dental-tribune.com/wp-content/uploads/DTCZ0311.pdf
[link] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-czech-and-slovak-republic-no-3-2011-0311/dtcz0311-pdf-2/
[alt] =>
[author] => 0
[description] =>
[caption] =>
[name] => dtcz0311-pdf-2
[status] => inherit
[uploaded_to] => 56830
[date] => 2024-10-21 21:28:44
[modified] => 2024-10-21 21:28:44
[menu_order] => 0
[mime_type] => application/pdf
[type] => application
[subtype] => pdf
[icon] => https://e.dental-tribune.com/wp-includes/images/media/document.png
)
[cf_issue_name] => DT Czech and Slovak Republic No. 3, 2011
[contents] =>
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-czech-and-slovak-republic-no-3-2011-0311/
[post_title] => DT Czech and Slovak Republic No. 3, 2011
[client] =>
[client_slug] =>
[pages_generated] =>
[pages] => Array
(
[1] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-0.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-0.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-0.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-0.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-0.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-0.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[2] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-1.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-1.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-1.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-1.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-1.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-1.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[3] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-2.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-2.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-2.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-2.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-2.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-2.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 56832
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-21 21:28:44
[post_date_gmt] => 2024-10-21 21:28:44
[post_content] =>
[post_title] => epaper-56830-page-3-ad-56832
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-56830-page-3-ad-56832
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-21 21:28:44
[post_modified_gmt] => 2024-10-21 21:28:44
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-56830-page-3-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 56832
[id_hash] => 24dd9c0254e92c523ce58e55902eb1772e769af76958108ae1c57102a585e3d9
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-21 21:28:44
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dental-tribune.com/companies/content/id/164
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-56830-page-3-ad-56832/
[post_title] => epaper-56830-page-3-ad-56832
[post_status] => publish
[position] => 4.6,2.46,90.41,95.63
[belongs_to_epaper] => 56830
[page] => 3
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[4] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-3.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-3.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-3.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-3.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-3.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-3.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[5] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-4.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-4.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-4.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-4.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-4.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-4.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[6] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-5.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-5.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-5.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-5.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-5.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-5.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[7] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-6.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-6.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-6.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-6.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-6.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-6.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[8] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-7.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-7.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-7.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-7.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-7.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-7.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[9] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-8.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-8.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-8.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-8.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-8.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-8.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[10] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-9.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-9.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-9.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-9.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-9.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-9.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[11] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-10.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-10.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-10.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-10.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-10.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-10.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 56833
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-21 21:28:44
[post_date_gmt] => 2024-10-21 21:28:44
[post_content] =>
[post_title] => epaper-56830-page-11-ad-56833
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-56830-page-11-ad-56833
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-21 21:28:44
[post_modified_gmt] => 2024-10-21 21:28:44
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-56830-page-11-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 56833
[id_hash] => 0810e6ed476021c49a8688ae0838ca99352157f6a45583887b3bcd0d95f29d63
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-21 21:28:44
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dental-tribune.com/companies/content/id/40/code/directa_ab
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-56830-page-11-ad-56833/
[post_title] => epaper-56830-page-11-ad-56833
[post_status] => publish
[position] => 6.14,7.1,34.4,90.99
[belongs_to_epaper] => 56830
[page] => 11
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[12] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-11.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-11.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-11.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-11.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-11.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-11.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[13] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-12.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-12.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-12.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-12.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-12.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-12.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[14] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-13.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-13.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-13.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-13.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-13.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-13.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[15] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-14.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-14.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-14.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-14.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-14.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-14.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[16] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-15.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-15.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-15.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-15.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-15.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-15.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[17] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-16.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-16.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-16.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-16.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-16.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-16.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[18] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-17.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-17.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-17.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-17.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-17.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-17.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 56834
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-21 21:28:44
[post_date_gmt] => 2024-10-21 21:28:44
[post_content] =>
[post_title] => epaper-56830-page-18-ad-56834
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-56830-page-18-ad-56834
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-21 21:28:44
[post_modified_gmt] => 2024-10-21 21:28:44
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-56830-page-18-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 56834
[id_hash] => 2a72671d4404a52d204e500b7997a44f5eb882518d6b3ae6ac10cea6731ad2e0
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-21 21:28:44
[fields] => Array
(
[url] => http://www.gnydm.com/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-56830-page-18-ad-56834/
[post_title] => epaper-56830-page-18-ad-56834
[post_status] => publish
[position] => 6.53,7.1,69.95,86.34
[belongs_to_epaper] => 56830
[page] => 18
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[19] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-18.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-18.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-18.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-18.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-18.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-18.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[20] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-19.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-19.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-19.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-19.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-19.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-19.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[21] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-20.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-20.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-20.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-20.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-20.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-20.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[22] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-21.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-21.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-21.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-21.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-21.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-21.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[23] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-22.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-22.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-22.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-22.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-22.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-22.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 56835
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-21 21:28:44
[post_date_gmt] => 2024-10-21 21:28:44
[post_content] =>
[post_title] => epaper-56830-page-23-ad-56835
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-56830-page-23-ad-56835
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-21 21:28:44
[post_modified_gmt] => 2024-10-21 21:28:44
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-56830-page-23-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 56835
[id_hash] => 02fa60cdbf5f2f96ae495c4d8a2b8ad24b1633db97d687063e144d36dbff1b5a
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-21 21:28:44
[fields] => Array
(
[url] => http://itunes.apple.com/at/app/dental-tribune/id436687554?mt=8
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-56830-page-23-ad-56835/
[post_title] => epaper-56830-page-23-ad-56835
[post_status] => publish
[position] => 42.47,42.08,51.38,51.64
[belongs_to_epaper] => 56830
[page] => 23
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[24] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-23.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-23.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-23.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-23.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-23.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-23.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
)
[pdf_filetime] => 1729546124
[s3_key] => 56830-be017e22
[pdf] => DTCZ0311.pdf
[pdf_location_url] => https://e.dental-tribune.com/tmp/dental-tribune-com/56830/DTCZ0311.pdf
[pdf_location_local] => /var/www/vhosts/e.dental-tribune.com/httpdocs/tmp/dental-tribune-com/56830/DTCZ0311.pdf
[should_regen_pages] => 1
[pdf_url] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/epaper.pdf
[pages_text] => Array
(
[1] =>
www.dental-tribune.com
ročník 7, č. 3/2011
Korunka nebo onleje zhotovené
v jeden den – ukázka klinického případu.
Kde končí parodontologie a nastupuje implantát. Ošetření parodontu
Výhody nepřímých kompozitních náhrad.
Dr. Lorin Berland
MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096
poskytuje nejen dobré orální zdraví.
strana 8
Dr. José Zurdo
strana 14
Recidiva: problém, o kterém se
nikomu nechce diskutovat. Achillovou
patou ortodoncie, ale je skutečně tak těžké
se o ní bavit?
strana 21
Dr. Rohan Wijey
Přechod analogového dentálního světa na svět digitální
– úspěšný příběh 3Shape pokračuje
Bernhard Moldenhauer & Matthias Diessner
DTI
U příležitosti Scandefa, hlavního
dentálního veletrhu ve Skandinávii, nedávno DTI navštívil ústředí
3Shape v centru Kodaně, aby se
dozvěděl více o nových produktech
této společnosti a jejích plánech do
budoucna. Historická budova hned
vedle náměstí Kongens Nytorv
a divadla Royal Danish Theatre má
světlé a vzdušné místnosti – ideální prostředí pro mladou, nadšenou
a ambiciózní organizaci, která se
zaměřila na vývoj nejlepších technologických řešení v 3D skenování
a CAD/CAM.
Zprava doleva: Nikolaj Deichmann (CFO), Tais Clausen (CTO) a jeden z
interních vývojářů 3Shape
Společnost 3Shape, často nazývanou „Google dentálního průmyslu“,
založili před 11 lety původně v jediné místnosti dva mladí a ambiciózní
vysokoškolští studenti z Technical
University of Denmark a Copenhagen Business School - Tais Clausen
a Nikolaj Deichmann. Tais v té době
dokončoval diplomovou práci na
téma průlomových technologií ve
ních plánů Venture
Cup organizovanou
McKinsey a skončili
v ní jako druzí. Během
celé soutěže neustále
diskutovali o tom, jak
vydělat na technologii a z této diskuze se
zrodil nápad založit
3Shape.
3D skenování a Nikolaj dokončoval studium v oboru finance a ekonomika. Navzájem se poznali díky
společným přátelům, spojili síly při
účasti na prestižní soutěži obchod-
Nejprve
oslovili
společnosti
vyrábějící pomůcky pro
sluchově postižené
s nápadem vyvinout
kvalitní systém řízení pro
sluchadla a naslouchátka. Podobně
jako zubní náhrady musí být tato
zařízení vyrobena tak, aby přesně
pasovala do zvukovodu pacienta
a obvykle se vyrábí na
základě otisku ucha,
který se ručně tvaruje,
obrousí a použije jako
forma, což je časově náročný, manuální postup.
„Při prvních schůzkách
jsme si uvědomili, že bychom mohli výrobní systém
kompletně
upravit.
Takže jsme se rozhodli místo pouhého řízení zaměřit
přímo na celkovou
změnu pracovního
postupu, z manuálního
postupu, při němž zabere
tvarování sluchadla několik
DT
strana 2
Vyhrajte výlet do New York City a připojte se
k nám na udílení cen Dental Tribune Awards!
Klinický výzkum roku
Stomatologie v krizové zóně
Nový přední stomatolog
Inovace ve stomatologii
Dentální marketingová kampaň
roku
Přední stomatologický pedagog
Celoživotní dílo
Implantologická ordinace roku
Endodontická ordinace roku
Kosmetická ordinace roku
Ortodontická ordinace roku
Pediatrická ordinace roku
Ordinace s nejlepším designem
Výjimečná osobnost roku
Výjimečné dentální webové
stránky
Dental Tribune jsou největší celosvětově vydávané dentální noviny,
které vychází ve více než 25 jazycích
s více než 650000 čtenářů-stomatologů a v celosvětové stomatologické
společnosti jednou z nejznámějších
značek. V roce 2011 budeme, jako
oslavu dokonalosti stomatologie,
udílet ceny Global Dental Tribune
Awards.
Jedná se o fantastickou příležitost
pro zubní ordinace a dentální firmy ukázat, čím jsou pozoruhodné
a v přátelském prostředí si ve své
profesní oblasti zasoutěžit. Vítězové získají letenku do New York City
ekonomickou třídou zdarma, aby se
k nám mohli připojit na slavnostním
ceremoniálu, který se bude konat 28.
listopadu 2011 v hale pro speciální
akce u příležitosti Greater New York
Dental Meeting.
Všichni čtenáři Dental Tribune z celého světa jsou srdečně zváni, aby do
21. října 2011 podali svoji online přihlášku bez registračních poplatků do
následujících soutěžních kategorií:
Nechodí vám noviny Dental Tribune a chcete je?
Oznamte nám e-mailem svou adresu a budou zdarma a pravidelně vaše!
Nebo naopak chodí vám a nechcete je?
Učiňte totéž a DT již ve své schránce neuvidíte.
Podmínkou je profese zubního lékaře nebo dentální hygienistky. Vaši doručovací
adresu zašlete na dt@stomateam.cz s předmětem Dental Tribune objednávka
nebo Dental Tribune zrušení.
Dental Tribune vycházejí 4x ročně a jsou zdarma rozesílány do ordinací zubních lékařů
a dentálních hygienistek v ČR.
Jednoduše si vyberte kategorii, v níž
se chcete zúčastnit a uveďte informace, kterými zapůsobíte. Prosíme
o online zpracování jednoho PDF
dokumentu, obsahujícího 500–1000
slov a 1–6 snímků ve formátu jpeg
s popisky. Vysvětlete, proč si vaše
ordinace nebo jednotlivec/tým zaslouží vyhrát. Můžete nominovat
sami sebe, tým nebo jednotlivce.
Uzávěrka pro všechny přihlášky je
21. října 2011.
Přihlášky bude posuzovat porota
složená z renomovaných odborníků
celého světa:
Dr. Robert Edwab, výkonný ředitel
Greater New York Dental Meeting,
USA – Dr. Lorin Berland, člen
AACD, USA – Dr. Denis Forest,
ředitel Journées dentaires internationales du Québec, Kanada – Dr.
Sergio Cacciacane, ředitel Escuela
Superior de Impantologia, Argentina
– Dr. Adolfo Rodríguez, prezident
Dominican Dental Association, Dominikánská Republika – Dr. Stefan
Holst, klinický docent z Friedrich-Alexander-University, Německo – Prof
Dr. Norbert Gutknecht, prezident
World Federation of Laser Dentistry, Německo – Dr. Sushil Koirala,
prezident South Asian Academy of
Aesthetic Dentistry (SAAAD), Nepál
– Dr. So-Ran Kwon, prezident Korean Bleaching Society, Korea
Bez registračního poplatku. Přihlaste
se online na awards.dental-tribune.
com!
Hodně štěstí! DT
[2] =>
2
DT
nické praxi vyžaduje od prvního dne
pouze minimální proškolení. Skener
snímá přes 3000 2D snímků za sekundu, což je 100krát větší rychlost než
u konvenčních videokamer. Zubní lékaři, kteří se zúčastnili prezentací na
IDS, uvedli, že zubní ordinace „bez
otiskování“ se zdá být za rohem.
pokračování ze strany 1
hodin na plně digitální pracovní postup.“ řekl Deichmann.
3Shape celý výrobní proces digitalizovala představením 3D skeneru pro
otiskování uší, s řídícím softwarem,
CAD softwarem nutným k simulaci
pozice všech elektronických prvků,
které se musí vkládat do ucha pacienta spolu se skořepinou naslouchadla a zabírat co nejméně místa,
a CAM softwarem řídícím proces
výroby. Systém vyvinuli pro jednoho
konkrétního výrobce pomůcek pro
sluchově postižené, ale ponechali si
veškerá práva na prodej technologie
dalším výrobcům. Zhruba 90 % celosvětového trhu s pomůckami pro
sluchově postižené řídilo pouhých
6 společností a během 3 let všechny
přešly ze zcela manuální na digitální
výrobu. Dnes se 90 % všech pomůcek pro sluchově postižené vyrábí
technologií 3Shape.
Tais a Nikolaj si byli od počátku
vědomi obrovského potenciálu 3D
skenovacích technologií, takže brzy
začali hledat další odvětví, jako jsou
zubní laboratoře, kde jsou výrobní
postupy podobné jako při výrobě naslouchátek. V roce 2004 začala společnost 3Shape dostávat stále více
žádostí od dentálních firem, které se
o technologii zajímaly.
„Rychle jsme došli k závěru, že
chceme-li zopakovat úspěch v odvětví výroby pomůcek pro sluchově
postižené, musíme přijít na dokonalé
řešení uživatelsky velice přátelského
systému, který by zubní laboratoře
přijaly. Šli jsme tedy do řady zubních laboratoří, malých i velkých,
a pokoušeli se přijít na to, jak bychom mohli optimalizovat pracovní postupy a ne pouze hledat lepší
způsob zhotovování zirkonových
skořepin. Od samého počátku bylo
naší vizí docílit úplného přechodu
analogových postupů na postupy digitální.“ vysvětlil Deichmann.
Ústředí 3Shape v Kodani
3Shape představila svůj první dentální 3D skener a CAD/CAM software pro virtuální tvarování náhrad
na IDS v Kolíně v roce 2005 a systém měl obrovský úspěch. V následujících letech společnost rozšířila
a posílila sortiment svých produktů
pro zubní laboratoře tím, že neustále
naslouchala svým zákazníkům a zapojila je do samého počátku procesu
vývoje produktu.
„Asi nejdůležitější lekci, kterou jsme
dostali, byla ta, že úspěšná inovace
je úspěšná pouze posunuje-li se
a je vedena směrem, ze kterého mají
odborníci ve své každodenní práci
skutečný prospěch.“ zdůraznil Tais
Clausen, CTO a vedoucí týmu vývoje 3Shape.
Dnešní CAD/CAM technologie
dobyly zubní laboratoře a kliniky,
a zajišťují jim vysoké zisky tím,
že udržují nejvyšší úroveň kvality
standardizovaných a řízených ošetření a výrobních procesů, které jsou
přínosné také pro pacienta. V Německu, tradičním příjemci nových
technologií, se nyní zhruba 82 % celokeramických náhrad vyrábí pomocí CAD/CAM technologií. „Otázkou
již dnes není, jak dlouho se CAD/
CAM v průmyslu udrží, ale spíše kdy budou její výhody využívat
všichni stomatologičtí odborníci.“
řekl Clausen.
Poté co 3Shape dobyla zubní laboratoře, začala osvědčené technologie šířit i do stomatologických
klinik. „Udělali jsme analýzu všech
existujících prodávaných skenovacích systémů a popsali jsme si, co se
nám na nich líbí a co ne. Chtěli jsme
vytvořit systém, který bude zahrnovat všechny výhody a bude zbaven
všech nedostatků stávajících systémů. Naše řešení muselo být skutečně rychlejší, jednodušší, přesnější
a spolehlivější.“ řekl Deichmann.
V den zahájení IDS 2011 v Kolíně
nad Rýnem spustila 3Shape svůj
nejnovější úspěch – řešení intraorálního otiskování TRIOS, jehož cílem
je revoluce v práci v zubní ordinaci.
Stánek 3Shape byl doslova zaplaven zubními lékaři, kteří si chtěli
vyzkoušet skener TRIOS 3D uhlazeného a elegantního designu, na
stomatologických klinikách zřídka
viděného.
Jednou z pozoruhodných vlastností
skeneru TRIOS 3D je to, že zubní
lékař nemusí na zuby pacienta nanášet krycí vrstvu prášku nebo použít sprej, takže je skenování snadné, rychlé a pohodlné pro pacienta
a přidání materiálu na plošky zubů
nenarušuje přesnost skenování. Lze
navíc skenovat veškeré materiály,
jako jsou kovy, částečně průhledné
materiály a pokožku. Použití v kli-
Otevřené komunikační rozhraní
umožňuje zubním lékařům odeslat
zaznamenaná data prostřednictvím
internetu přímo do vybrané laboratoře, kde může zubní technik okamžitě vytvořit návrh řešení náhrady
pomocí softwaru 3Shape DentalSystem nebo v odpovídajícím rozhraní
softwaru třetí strany. Komunikační
systém TRIOS obsahuje také nástroj
pro vizualizaci návrhu řešení zubního technika pacientovi, např. v iPad,
zatímco pacient dosud sedí v křesle,
což je zvláště důležité u náhrad ve
frontálním úseku chrupu.
Systém je navržen tak, aby poskytl
zubním lékařům náhrady nejvyšší
kvality a možnost ošetření více pacientů, aniž by museli utrácet čas
a peníze frézováním v ordinaci. Systém vyhovuje široké řadě indikací
a vytváří kvalitní 3D data, která se
snadno zpracují v každé laboratoři.
Obecně platí, že digitální data jsou
kontrolovatelná, předvídatelná a tím,
že vyžadují pouze minimální prostor, jsou také kdykoli k dispozici.
Díky tomu je možné, aby lékař, který systém vlastní, mohl data daného
pacienta použít bez jakýchkoli omezení a mohl případně odeslat virtuální situace do jiných systémů, jako je
výrobní zařízení.
3Shape je překvapivě jedinou hlavní dentální společností, která nemá
výhradní právo. Všechny produkty
jsou navrženy jako „plug-and-play“
a mají otevřená rozhraní pro připojení aplikací třetích stran.
Společnost 3Shape byla v Dánsku
třikrát oceněna v kategorii Inovace
při vyhlašování podnikatele roku
Ernst & Young’s Entrepreneur of the
Year. Toto prestižní ocenění se týká
inovací, vedení, úrovně technologií,
mezinárodní sítě a jasné strategie při
zajišťování nepřetržitého růstu společnosti.
V současnosti čítá vývojový tým
3Shape více než 100 vývojářů 22
různých národností a nejméně 30
z nich má titul PhD. Všechny produkty a řešení se rodí ze spojení nejmodernější technologie a nejnovějších
trendů v oboru a na trhu. Produktoví
manažeři a klíčoví vývojáři 3Shape
se pravidelně setkávají s distribučními partnery z celého světa, aby
každý produkt udrželi na vrcholné
pozici své třídy. Během celého cyklu
se produkty vyvíjí v úzké spolupráci
s partnery, kteří znají a zajímají se
o potřeby svých zákazníků a trhu.
Ale ani s 10letou vynikající historií
na pozadí nepřestává 3Shape vyhlížet do budoucna. Společnost věří, že
doba plně digitalizované stomatologie nastane během několika málo let,
přestože bude vždy několik menších
zubních ordinací, které budou pracovat tradičním způsobem. DT
O 3Shape
Pobočky 3Shape na podporu zákazníkům fungují v Kodani (Dánsko), New Jersey (USA) a Shanghai (Čína) a virtuálně tak pokrývají
všechna časová pásma. Velice úzká
spolupráce mezi zákaznickou podporou a vývojovým týmem umožňuje bezprecedentní efektivitu
a schopnost reagovat na volání partnerů o pomoc – obvykle k dispozici
ve 12 hlavních světových jazycích.
3Shape je soukromá společnost se
sídlem v Kodani, s největším týmem, který se věnuje vývoji skenerů a softwaru pro stomatologii
se sídlem v Dánsku a na Ukrajině, s výrobními závody v Polsku
a pobočkami v New Jersey, USA
a Shanghai, Čína. Pro další informace týkající se produktů 3Shape,
nahlédněte na www.3Shapedental.
com.
011
2
T
N
ODE
upce
PRAG šeho zást
te na
s.r.o.
v
i
L
t
A
š
T
v
na
– DEN 011
A
D
N
JA
.10.2
13.–15 5 653 201
cz
420 41
tel.: + nda-dental.
ja
www.
Zubní desenzibilizující lak
s LÏčba hypersenzitivního dentinu
s RYCHLÉ DESENZIBILIZACE
s UVOLňování fluoridu
s SNADNÉ A RYCHLÉ APLIKACE
Světlem tuhnoucí nanokeramické kompozitum
s univerzální pro kavity všech tříd
s pohodlné zpracování, snadná modelace
s vysoce estetické a biokompatibilní
tmelicí
[3] =>
Spolehlivost
3
,QYHVWXMWHGRVSROHKOLYRVWL6RXVWŐHďWHVHQDSDFLHQWD
9\MiGŐHWHVYŢMYODVWQtVW\O'tN\GQHVQHMVSROHKOLYĚMätP
VWRPDWRORJLFNëPVRXSUDYiPQDVYĚWĚYiP$GHF
QDEt]tNRPSOHWQtV\VWpPNWHUëYiP]DMLVWt~VSĚäQRX
budoucnost.
=MLVWĚWHMDNpYëKRG\YiPQDEt]t$GHF.RQWDNWXMWH
MHäWĚGQHVDXWRUL]RYDQpKRSURGHMFH$GHF
9tFHLQIRUPDFtRVSROHÿQRVWL$GHF]tVNiWHQDVWUiQNiFKDGHFFRPQHERXDXWRUL]RYDQpKRGLVWULEXWRUDQDäLFKYëURENŢ
DentAll
Záhradná 30
080 01 Prešov
7HO
(PDLO GHQWDOO#GHQWDOOVN
:HE ZZZGHQWDOOVN
KK Dent
'XFKRYLÿRYRQiP
080 01 Prešov
Tel.: +421 051 772 3449
(PDLO NNGHQW#QH[WUDVN
:HE ZZZNNGHQWVN
Dent Unit
Obvodní 23
503 32 Hradec Králové
+420 495 454 394
Email: info@dentunit.cz
Web: http://www.dentunit.cz
Puro- Klima All Dent
ãWĚFKRYLFNi
100 00 Praha 10
(PDLO PNXSND#SXURNOLPDF]
:HE ZZZSXURNOLPDF]
[4] =>
4
Překrytí gingiválních recesů se stalo předvídatelné
díky použití resorbovatelných bariér
Dr. David L. Hoexter
Gingivální recesus je definován
jako umístění nebo přemístění
marginální gingivy apikálně k cemento-sklovinné hranici (CSH)1.
Recesus je odhalení povrchu kořene, které vede k tomu, že se
zub jeví delší. Z pohledu pacienta je recesus spojen se stárnutím
a představuje estetický hendikep.
Gingiva se skládá z volné a připojené gingivy, které jsme schopni rozlišit makroskopicky. Volná marginální
gingiva, umístěná koronárně od připojené gingivy (PG), obklopuje zub
a není k povrchu zubu připojená. PG
je keratinizovaná a je pevná, dolíčkovaná (stippling) a pevně vázána
k parodontu, zubu a kosti. Ve stavu
ideálního zdraví je většinou koronární část PG umístěna poblíž CSH,
nejapikálnější část je v kontaktu
s mukogingivální junkcí (MGJ).
MGJ představuje spojení keratinizované PG a nekeratinizované alveolární sliznice.
Existuje řada etiologických faktorů,
které mohou způsobovat gingivální
recesy. Obecně je lze rozdělit buď
na mechanické a nebo jako projevy
postupu parodontitidy. Recesy se obvykle objevují z důvodu nevhodného postavení zubu, ústupu alveolární
kosti, vysokých svalových úponů
a tahů frenul a iatrogenních faktorů
souvisejících s konzervativní a parodontální terapií.
Obr. 1
Recesy způsobují řadu nepříjemných
efektů, například kompromisní estetiku, zvýšenou citlivost kořene na
teplotní a taktilní stimuly, zvýšenou
vnímavost ke kazu kvůli odhalenému cementu. Hlavním terapeutickým
cílem eliminace recesů je gingivální
kryt, který zajistí estetické požadavky a předchází citlivosti kořene.
Miller klasifikuje gingivální recesy
do čtyř kategorií:
I. třída: recesy marginální tkáně nezasahující k MGJ
II. třída: ústup marginální tkáně zasahující k MGJ bez ztráty interdentální kosti
III. třída: ústup marginální tkáně
zasahující k nebo za MGJ, ztráta
interdentální kosti je apikálně od
cementosklovinné hranice, ale koronárně od apikální hranice recesu
marginální tkáně
IV. třída: ústup marginální tkáně zasahuje za MGJ, ztráta interdentální
kosti zasahuje apikálně od apikální
hranice recesu marginální tkáně.
Možnosti terapie recesů zahrnuje
konzervační/mechanické krytí ve
smyslu zhotovení cervikálních kompozitních rekonstrukcí. Tento způsob
terapie může efektivně ovlivnit citlivost kořene a kaz kořene. Tato terapie může představovat dlouhodobý
kompromis z estetického pohledu.
Kompozitní rekonstrukce se časem
zabarvují a jakákoli okrajová netěsnost může vést ke vzniku sekundárního kazu, obnovení citlivosti a/nebo
DT
strana 5
PŘED
Obr. 3
Obr. 2
Obr. 4
PO
Obr. 5
Obr. 6
Obr. 1.: Předoperační pohled na frontální zuby z labiální strany: Recesus zubu 13, zub 12 obklopen malým množstvím
keratinizované gingivy – Obr. 2: Laloky zachovávají interproximální tkáň, která chrání cévní zásobení a zabraňuje
vzniku černých trojúhelníků (neestetických mezizubních prostor) – Obr. 3: Membrána byla vytvarována a umístěna
přes povrch kořene zubů 13 a 12 – Obr. 4: Gingivální tkáň byla koronárně posunuta, překryla membránu a kořeny
zubů 13 a 12 byla provedena sutura – Obr. 5: Postoperačně: Kořeny dříve s recesy jsou nyní kryty připojenou růžovou keratinizovanou gingivální tkání bez parodontálních kapes zjistitelných při sondáži. – Obr. 6: Předoperační
pohled na frontální zuby z labiální strany
dáno o:
ažá
b ud e
z
SEMINÁŘ
DENTÁLNÍ HYGIENY
14. 10. 2011 KŘIŽÍKŮV PAVILON, PRAHA-HOLEŠOVICE
V PRŮBĚHU VÝSTAVY PRAGODENT
Pro dentální hygienistky a zubní sestry
Účastnický poplatek
Program konference
Aktuální program a instrukce naleznete na www.stomateam.cz
Pátek 14. 10. 2011
Přihlášení prostřednictvím SMS zprávy
nebo na www.dentalniakademie.cz
Domácí dentální hygiena u pacientů s gingivitidou
799 Kč
13:30 – 14:30
MUDr. Adel El Lababidi, Ph.D. – fakta a mýty o účincích zubních past proti krvácení dásní
Přihlášení telefonicky, e-mailem
14:30 – 15:30
MUDr. Silvia Timková, PhD.
„Vplyv dentínovej hypersensibility na vašich pacientov
– príčiny a management liečby“
16:00 – 17:00
Bc. Martina Kocánová
Diagnostika paradontálních onemocnění
a jejich projevy v dutině ústní
17:00 – 18:00
Bc. Zuzana Zouharová
Zkušenosti s ošetřováním různých typů pacientů
dentální hygienistkou
950 Kč
(v ceně je odborný program a vstup na PRAGODENT)
Informace o přihlášení naleznete na
www.stomateam.cz
Organizuje:
PŘED
Partneři:
[5] =>
5
DT
pokračování ze strany 4
lokálních zánětlivých změn. Navíc
volba barvy bývá u těchto případů
komplikovaná a tyto rekonstrukce
mohou vyžadovat odstranění zdravé
zubní struktury z důvodu vytvoření
retenčního tvaru. Klinik tedy musí
rozhodnout, jestli výhody rekonstrukce převáží estetické nevýhody
a jestli je možné zvolit metodu, která
zahrnuje méně nebo žádné funkční
a estetické nevýhody.
Další možností terapie je mukogingivální chirurgie. Ta spadá mezi parodontologické chirurgické procedury
a slouží k nápravě defektů v mor-
Obr. 7
Obr. 9
fologii, umístění a nebo množství
a typu gingivy obklopující zub.11
V počátcích vývoje mukogingivální
chirurgie lékaři věřili, že je nutné
specifické minimum apikálně koronárního rozměru PG, který je nutný
k udržení parodontálního zdraví.
Dnešní klinické12–15 a experimentální16, 17 studie prokázaly, že nelze
číselně vyjádřit nezbytné množství
PG. Pro estetiku a jednotnou barvu
a množství PG je rozhodující tkáň
mezi sousedními zuby.18
Některé z dřívějších technik určených ke korekci recesů zahrnovaly
prohloubení vestibula.19 Následné
hojení obvykle vedlo ke zvýšení
množství PG. Během šesti měsíců
však až 50 procent pacientů vykazovalo návrat tkáně do původní pozice.
Proto tyto techniky recesy adekvátně
neřešily.
Dnešní parodontologická chirurgie
dnes nejvíce používá ke zlepšení
estetiky a zvýšení množství PG gingivální štěpy. Existuje řada chirurgických technik, které lze rozdělit
podle vztahu mezi místem odběru
a příjmu. Gingivální štěpy mohou
být buď a) štěpy z měkkých tkání
se stopkou, které zachovávají krevní zásobení nebo b) volné autogenní štěpy z měkkých tkání. Techniky
Obr. 8
Obr. 10
PO
Obr. 7: Cervikální defekt na zubu 23 je tvrdý a nekariézní – Obr. 8: Membrána je umístěna přes povrch kořene zubu
23, na povrch recesu u zubu 24 membrána umístěna není. – Obr. 9: Gingivální tkáně jsou koronárně posunuty, kryjí
membránu na zubu 23 – Obr. 10: Postoperační pohled.
zahrnující druhý typ štěpů vyžadují
po lékaři přípravu dvou operačních
míst: jedno, ze kterého se bude tkáň
odebírat (1) a další, kam se bude štěp
vkládat (2). V tomto případě má autogenní štěp jiné krevní zásobení.
Kombinace případu a) a b) jsou také
známy.22–24
Štěp se stopkou byl poprvé popsán
Grupem a Warrenem v roce 1956.25
Tento postup zahrnuje uvolnění laloku v celé tloušťce tkáně a jeho laterální posun a suturu donorové tkáně
na místo přilehlé se zachováním
krevního zásobení. Tato technika
a další obdobné byly vymyšleny
k rozšíření zóny PG. Pozdější modifikace zahrnovaly například dvojitý
papilární štěp26 představený Cohenem a Rossem v roce 1968, šikmý
rotovaný lalok27 a rotovaný lalok.29
Tato technika zahrnuje uvolnění laloku o celé tloušťce tkáně a jeho přemístění k cementosklovinné junkci,
kde kryje exponovaný recesus.
Použití volných gingiválních štěpů
bylo popsáno v šedesátých letech
20. století Sullivanem a Atkinsem.30
Volný autogenní štěp může být tvořen buď epitelizovanou gingivou
nebo pojivovou tkání. Původně bylo
cílem terapie rozšířit zónu PG.
Dnešním cílem je překrýt odhalený
kořen připojenou keratinizovanou
gingivou. Tohoto lze dosáhnout
v jednom nebo dvou krocích. Nejprve Sullivan a Atkins popsali jednokrokový postup v roce 1968. Jeho
účel byl rozšířit zónu keratinizované
gingivy bez zaměření na krytí odhaleného kořene. V osmdesátých
letech 20. století byla navrhnuta
dvoukroková modifikace pro zvýšené krytí odhalených kořenů, která se
ukázala jako úspěšnější a předvída-
telnější. Tento postup zahrnuje nejprve umístění volného gingiválního
štěpu nebo volné pojivové tkáně
apikálně od oblasti recesu a techniku
koronárního posunu po vyhojení.
Volné autogenní štěpy jsou odebírány především z patra. V poslední
době se také zkoušejí materiály jiné
než gingivální štěpy. S využitím
technik řízené tkáňové regenerace
(ŘTR) má acelulární dermální matrix dobré výsledky při krytí obnažených kořenů.31, 32 Tento materiál
poskytuje pacientovi méně invazivní
alternativu k odběru štěpu z patra.
Postupy kombinující oba typy – volné štěpy i štěpy se stopkou jsou také
popsány. Například, když je použit
štěp z pojivové tkáně, je umístěn
subepiteliálně s koronárním posunem nad ní ležící keratinizované tkáně. V roce 1992 Pino Prato
a kol. popsali techniku kombinující
subepiteliální umístění membrány s koronárním posunem laloku,
jako e-PTFR.35 Funkcí membrány
je udržet místo pro regeneraci tkáně
v průběhu hojení. Z pohledu pacienta je použití samovstřebatelných
membrán s ŘTR výhodnější, protože
se tím lze vyhnout druhé operaci.
Cílem je vytvořit zdravou dáseň přirozené barvy, esteticky vyřešit obnažené kořeny a předvídatelně se zdravou dásní snížit citlivost. Techniky
s použitím ŘTR a koronárního posunu nám umožňují dosáhnout dlouhodobého krytí recesů.
Vývoj mukogingiválních technik zahrnuje i biomodifikace kořenového
povrchu pomocí léčby povrchu kořene řadou materiálů. Tyto postupy
Vaše navigace ve světě vzdělávání
Na www.dentalniakademie.cz naleznete více než
120 vzdělávacích akcí
Obsahuje vzdělávací akce firem:
• Česká stomatologická akademie • Dentack • Dentamed • Fénix Dental
• Geass.cz • Heraeus • Hradecký dentální vzdělávací institut • Hu-Fa Dental
• InDent Fair • Interdent • StomaTeam • Nakladatelství Quintessenz
DT
strana 6
[6] =>
6
pokračování ze strany 5
zesilují regenerační proces nového
pojivového úponu. Je nutné, aby se
společně s překrytím kořene vytvořilo nové spojení mezi zubem a dásní.
Biomodifikace kořenového povrchu
zahrnují ošetřování povrchu kořene
kyselinou citronovou, tetracykliny
nebo EDTA, čímž se odstraní smear layer, uvolní se dentinové tubuly
a tím se usnadní vznik vazivového
attachmentu. Deriváty sklovinné matrix, které jsou schopny podpořit aktivitu sklovinných proteinů díky in-
dukci tvorby acelulárního cementu,
periodontálních ligament a alveolární
kosti, jsou také dostupné v oblastech
povrchu kořene, které jsou biomodifikačními materiály přístupné.
Následující klinický případ uvádí
estetické překrytí recesu s porovnáním techniky s využitím postupů
ŘTR a postupu bez ŘTR u jednoho
pacienta
Klinický případ
Mladý dospělý muž se dostavil
s recesy bilaterálně v oblasti maxily.
E A
S
Í IČK
V
A ŠP U
T
R
S
Í
O
D TN B
E
PŘ OLU Z O
M
S
E
AB FIR
V pravém horním kvadrantu se jednalo o zuby 13 a 12. V levém horním kvadrantu se jednalo o zuby 23
a 24. Navíc u zubu 23 se vyskytoval
krčkový defekt, který byl zabarven
a tvrdý, ale ne dekalcifikovaný.
Po aplikaci lokální anestezie za použití lidokainu, byl uvolněn lalok.
V tomto případě byla ještě před
léčbou přítomna dostatečná zóna
keratinizované gingivy, která byla
zachována a posunuta koronárně.
Po odklopení tkáně byl patrný celý
rozsah recesu. Oblast a recesus byly
odhaleny, bylo provedeno odstranění
granulomatózní tkáně. Vstřebatelná
membrána byla vytvarována a umístěna na odhalené kořeny. Membrána byla nejprve umístěna na zub 13
a poté se zub zdál tmavší, jako kdyby absorboval krev. Membrána byla
následně aplikována také na zub 12,
ale zub krev nevstřebal, čemuž přičítám odlišnou barvu.
Koronárně posunutý lalok byl opatřen suturou současně s lalokem
překrývajícím skrytou membránu
a původní recesus (obr. 3 a 4). Ob-
19. MEZINÁRODNÍ DENTÁLNÍ VELETRH
13. - 15. 10. 2011
Výstaviště Praha - Holešovice
last zákroku byla překryta parodontálním obvazem (Coe-Pak, GC).
O týden později byl odstraněn obvaz
i stehy současně. Pacient poté vyplachoval dutinu ústní a vrátil se ke své
běžné orální hygieně, nejprve zvolna
a postupně s plným nasazením. Poté,
co se rána zhojila, byl recesus krytý
a tkáň zregenerovala. Během parodontální sondáže nebyly přítomny
žádné parodontální kapsy (obr. 5).
Konečný pohled ukazuje patrnou symetrii a barvu, která je udržitelná.
Recesy se vyskytovaly také v levém
horním kvadrantu (zuby 23 a 24,
obr. 6). Po aplikaci lokální anestezie
byl připraven mukoperiostální lalok.
Toto odhalilo skutečný rozsah recesu
(obr. 7). Zub 23 byl ošetřen jako na
pravé straně za použití technik ŘTR
s použitím membrány acelulární
pojivové tkáně pro zachování místa
pro regeneraci. Zub 24 byl ošetřen
stejným způsobem s tím rozdílem,
že nebyla vložena žádná bariéra,
ani vstřebatelná ani nevstřebatelná
(obr. 8 a 9). U zubu 24 tedy nebylo
technik ŘTR použito. U obou zubů
bylo použito techniky koronárně
posunutého laloku, překrytí recesu,
sutury na úrovni cementosklovinné
hranice. Obě strany byly kryty parodontálním obvazem. Pacientovi byla
předepsána antibiotika (tetracyklin)
a analgetika (tylenol-Codeine) na
první týden po operaci.
Jeden týden po chirurgické fázi byl
odstraněn obvaz a stehy a byly doporučeny výplachy dutiny ústní. Orální
hygiena byla obnovena na dobrou
úroveň s udržitelnými zvyky. Hojení
probíhalo dva měsíce. Při kontrole
zub 23, u kterého byly využity techniky ŘTR vykazoval známky zdravé
gingivy, odhalený kořen i zbarvený
krčkový defekt byly překryty. Naproti tomu zub 24, kde nebylo technik ŘTR použito, vykazoval stejný
recesus jako před zákrokem.
www.pragodent.eu
!
A
K
N
I
N OV
ce
n
e
r
e
f
E
kon
U
G
A
R
P
T
I
M
M
SU
L
A
T
N
DE
Shrnuto, použití těchto technik
v jedněch ústech dokazuje, že použití acelulární resorbovatelné bariéry je postupem, který zaručuje lepší
předvídatelnost překrytí gingiválních
recesů než jejich krytí bez využití
technik ŘTR. DT
Kontakt
Odborní partneři
Mediální partneři
Dr. David L. Hoexter je šéfredaktorem americké edice Dental Tribune. Má vlastní praxi v New Yorku,
USA. Můžete ho kontaktovat na
drdavidlh@aol.com.
POZVÁNKA
DT
[7] =>
7
Zjednodušená metoda snímání
cementovaných prací na implantátech
Obr. 1a
Dr. Scott Davis
Austrálie
Čas od času je nutné sejmout protetickou práci nacementovanou na
jednom nebo více implantátech
a ne vždy lze použít běžné pomůcky pro odstraňování korunek
a můstků. V takovém případě musíme získat přístup ke šroubkům
abutmentu preparací skrz korunku nebo můstek. Výzvou je dosáhnout co nejmenšího přístupového
otvoru s minimem času a úsilí.
Tento článek popíše jednoduchou
metodu pro konstrukci a používání šablony, která zajistí snadné
zhotovení přístupového otvoru
v implantologické protetice.
Obr. 4
Obr. 1b
Obr. 2
hé laboratorní šroubky jsou zavedeny do analogů implantátů (Obr. 5a
a 5b). Model je po okrajích doplněn
voskem, který funguje jako okraj pro
konstrukci pomůcky. Vosk by měl
přesahovat náhradu na každé straně
alespoň o jeden zub.
Pokud už distálně od náhrady zub
není, pak jsou mesiálně pokryty ještě
další zuby tak, aby zajistily stabilitu
šablony. Vosk by měl také zaujmout
celé rozměry náhrady. Rád zhotovuji
mesiální část šablony dostatečně širokou a robustní tak, aby se o ni dal
opřít palec, který pomůcku stabilizuje při preparaci přístupových otvorů.
Model a šroubky lubrikujeme vazelínou nebo lubrikantem na bázi
Pokud máme model náhrady ze stonu, je vhodné ověřit stabilitu pomůcky a také to, jestli není někde pomůcka v kontaktu s náhradou.
V praxi
Postup u křesla je zjednodušen použitím pryskyřičné vodicí pomůcky, která zajistí vizuální pomoc pro
ideální umístění přístupových otvorů. Ideálně by měla keramika být
odstraněna diamantovým brouskem
při vysokých otáčkách s vydatným
chlazením. Preferuji použití kulatého diamantu pro tyto účely, protože
méně často způsobuje odštípávání
keramiky. Pokud je protetika metalokeramická, pak do kovové struktury nejprve proniknu malým karbi-
Obr. 5a
Obr. 3
kontroluji, zda někde není kontakt
s keramikou, potom použiji mírnou
ruční torzi, abych se ujistil, že je
šroubovák na svém místě a po další
vizuální kontrole šroubek povolím
a sejmu protetickou práci.
Diskuze
Preparace z volné ruky do protetické práce bez jakéhokoli vedení může vést k neúměrně velkým
vstupním otvorům a zbytečným
časovým ztrátám. Hlavním cílem
popsané metody je klást důraz na
laboratorní práci, která zredukuje
čas nutný v ordinaci. Také minimalizujeme velikost přístupového
otvoru a tím také snižujeme poškození korunky nebo můstku.
čištění může být náhrada vyměněna.
Pokud se šroubek abutmentu uvolní, může to být způsobeno změnou
struktury šroubku, proto je vhodné
jej vyměnit. Druhou možností je
oddělit abutment od korunky nebo
můstku. Když je nelze oddělit mechanicky, lze je separovat pomalým
zahříváním v peci. Po pomalém zahřívání na méně než 200 °C po dobu
5 minut lze náhradu a abutment oddělit snadno. Nechejte pak náhradu
zvolna vychladnout na pokojovou
teplotu a zkontrolujte, zda nejsou
patrny defekty v keramice dříve, než
náhradu vrátíte pacientovi. DT
Obr. 5c
Obr. 6a
Obr. 7b
Obr. 8a
Obr. 10
Obr. 11a
Obr. 11b
dovým vrtáčkem. Následně použiji
speciální vrtáček z karbidu wolframu, kterým rozšířím otvor na průměr šroubku. Obrázek 10 ukazuje
šroubovák zavedený přes šablonu do
šroubku v abutmentu. Obrázky 11a
a 11b ukazují přesnost preparace.
Pokud výrobou konstrukce šablony
pověříme asistenta, můžeme ještě
dále snížit náklady jak pro pacienta,
tak pro nás.
Obr. 5b
Obr. 6b
Obr. 7a
Obr. 6c
Obr. 8b
Naštěstí žádný z mých pacientů nepřišel se ztraceným nebo zničeným
můstkem, proto jsem pro znázornění
popisované techniky použil obrázky
modelu pro edukaci pacientů (Obr.
1a a 1b). Obrázek č. 2 ukazuje umístění implantátů.
Konstrukce šablony
Hlavní model, který byl použit pro
konstrukci implantologické protetiky, hraje v pracovním postupu
zhotovení šablony důležitou úlohu.
Dlouhé otiskovací kapny nebo dlou-
Obr. 9
vody. K vytvoření vlastní šablony
používám samopolymerující nebo
světlem polymerující pryskyřici.
Tu přiadaptuji k přilehlým okluzálním ploškám a obklopím jí analogy
implantátů (obr. 7a a 7b). Nejraději
používám GC PATTERN RESIN
a v pozdějším stadiu polymerace odstraním šroubky dřív, než by mohly
zůstat zablokovány v pryskyřici.
Když materiál ztuhne, obrousím
a vyleštím jej (obr. 8a a 8b), vyzkouším stabilitu na modelu. Pokud je
nutné, lze přidat další materiál.
Po dokončení otvoru je vložen šroubovák. Je důležité, aby se šroubovák
nikde nedotýkal keramiky ani při
maximální torzi, aby při práci nedošlo k odštípnutí keramiky. Já nejprve šroubovák pouze zavedu a pře-
Minimalizací průměru přístupových
otvorů zvýšíme pravděpodobnost, že
bude možné pacientovi protetickou
práci vrátit do úst poté, co se vyřeší to, kvůli čemu jsme práci snímali.
Poté, co je náhrada vyjmuta z úst,
máme dvě možnosti. Za prvé můžeme považovat abutment a náhradu
za jeden celek. Po prohlédnutí a vy-
Kontakt
Dr. Scott Davis pracuje v pritávní
protetické praxi v Port Macquarie
v Austrálii. Lze ho kontaktovat na
scott@davisdental.com.au.
[8] =>
8
Korunka nebo onleje zhotovené v jeden
den – ukázka klinického případu
Výhody nepřímých kompozitních náhrad
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Obr. 4
Obr. 5
Obr. 6
Obr. 7
Obr. 8
Obr. 9
Obr. 10
Obr. 1: Zub 46 před ošetřením – Obr. 2: Umístění klínků FenderWedge – Obr. 3: Detektor zubního kazu – Obr. 4: Preparace s linerem – Obr. 5: Hydrokoloidní otisk z Identic – Obr. 6: Dublování
odlitého otisku – Obr. 7: Silikonový model – Obr. 8: Model s podsekřivinami vykrytými voskem – Obr. 9: Dokončování onleje – Obr. 10: Dokončená a vyleštěná onlej
Dr. Lorin Berland
USA
„Vývoj v zubním lékařství se dnes
jednoznačně posunuje směrem
k lepší estetice a méně invazivním
zákrokům. Nepřímé pryskyřičné
a keramické inleje a onleje tomuto
trendu nejen odpovídají, ale také
velice dobře vyplňují mezeru mezi
výplněmi a korunkami,“
Dr. Ronald D. Jackson (Cosmetic
Dental Tribune, prosinec 2008).
Z hlediska odolnosti nejsou estetické inleje a onleje ničím novým.
Byly shledány jako dobré. Díky
současným materiálům je trvanlivost především záležitostí diagnózy,
správného léčebného plánu a správně provedené techniky. Problém
zůstává v tom, že nahrazení starých
amalgámů kompozity v barvě zubů
je poměrně obtížné. Navíc mají tyto
náhrady sklon být nestálé a nepředvídatelné.
Záruka těchto 30, 40, 50 let starých
stříbrných výplní se ale krátí. Musíme mít na paměti, že technologie
amalgámů je stará více než 150 let.
V té době lidé přicházeli o zuby
mnohem dříve a také mnohem dříve
umírali. V současné době však máme
velkou a stále početnější část populace, která je starší 50 let – a která vyžaduje, aby jim zuby dobře sloužily
a dobře vypadaly. Zkuste přemýšlet
stejně jako naši pacienti. Chtějí tyto
staré amalgámy nahradit, ale chtějí
tak učinit konzervativně, důsledně,
účinně, předvídatelně a levně. Chtějí
rovněž, abychom to zvládli během
jedné návštěvy ordinace. Jaké jsou
tedy pak výhody nepřímých, v laboratoři zhotovených, kompozitních,
náhrad v postranním úseku chrupu?
druhé sezení není nutné, znamená,
že nebudou nutné provizorní náhrady, mimořádné návštěvy ordinace
a nejlepší ze všeho je to, že se zachová zdravá zubní hmota.
Náhrady zhotovené tímto způsobem vypadají lépe, dochází u nich
k menšímu smršťování, posilují
zub, jsou minimálně porézní a mají
dobrý okrajový uzávěr. Jsou také
velice odolné a mají hladší povrch,
který je šetrnější k dásním a vede
k menšímu ukládání zubního plaku.
Pacienti ocení to, že se vyhnou nepříjemnému, nepohodlnému a drahému druhému sezení, protože to, že
Naproti tomu je ale nahrazení amalgámových výplní přímými kompozity v laterálním úseku, zejména těch,
které zasahují do aproximálních oblastí, náročné pro pacienta i pro zubního lékaře. Z mnoha důvodů se mohou tyto přímé kompozitní náhrady,
zejména časem, ukázat jako nevhodné. Všechny základní problémy, jako
je izolace, velká vrstva kompozita,
vytvrzování kompozita po vrstvách
a vliv smršťování, mají vliv na body
kontaktu, důsledky kontrakce, okraje a citlivost zubu po ošetření. Zlato
bude navždy výborným materiálem
pro náhrady v postranním úseku
chrupu, ale díky svému vzhledu,
hmotnosti a trvale rostoucí ceně, je
v současné společnosti dbající na své
image stále méně žádaným materiálem.
Preparace
Pacient se v tomto klinickém případě dostavil na mimořádnou návštěvu
ordinace. Den předtím, než měl odjet
pracovně na tři týdny do zámoří, mu
vypadla výplň ze zlomeného pravé-
ho dolního moláru. Problém chtěl
vyřešit rychle a trvale (obr. 1). Byla
aplikována lokální anestezie. Poté
byly k izolaci zubu, ochraně přilehlých aproximálních oblastí a vytvarování optimálních bodů kontaktů
použity klínky FenderWedge (Directa Dental) (obr. 2). K zajištění suchého a přehledného pracovního pole
byl použit Isolite (Isolite Systems).
Abychom si byli jisti odstraněním
celého kazu, použili jsme Caries
Detector zubního kazu (obr. 3). Poté
byly stěny kavity naleptány ortofosforečnou kyselinou a následně ošet-
VELE TRH STO M ATO LO G IE A ÚS T NÍ HY G IE NY
SPOLEČN Ě S T RADIČN ÍM KON G R E S E M
PRA ŽSKÉ D EN TÁ LN Í D NY
12 . - 14. 1 0 . 2 01 1
KO NGR E SOV É CE NT R UM P RA HA
Oficiální partner veletrhu
www.bvv.cz/expodent
DT
strana 9
[9] =>
9
DT
Obr. 11
pokračování ze strany 8
řeny. Z důvodu snížení citlivosti po
ošetření a posílení pevnosti vazby na
dentin byly naneseny dvě vrstvy samoleptacího bondu (OptiBond AllIn-One Unidose, Kerr Dental). Ty
byly následně vysušeny vzduchem
a vytvrzeny světlem. Na vnitřní stěny a dno kavity bylo naneseno flow
kompozitum (Premise Flowable,
Kerr Dental), které vyrovnalo dno
a vyplnilo podsekřiviny preparované při odstraňování kazu a sloužící
původně jako retence pro amalgám
(obr. 4). Poté co byl zub izolován,
byl preparován kuželem s plochým
zakončením, jemnozrnným, krátkým
diamantovým brouskem. Pro výrobu
onleje v laboratoři byly zhotoveny
dva hydrokoloidní otisky z Identic
(DUX Dental) (obr. 5).
Asistentka otisky ihned po dezinfekci odlila z MACH-SLO (Parkell,
Inc.) a odublovala pevným, rychle
tuhnoucím materiálem na skusové
šablony (např. Blu-Mousse, Parkell,
Inc.; obr. 6). Během dvou minut jsme
měli k dispozici silikonový pracovní
model, na němž jsme vymodelovali
onlej (obr. 7). Podsekřiviny byly opatrně vykryty voskem tak, aby vosk
nezasahoval do okrajů onleje (obr.
Obr. 13
Obr. 15
Obr. 14
Obr. 12
Obr. 11: Expasyl před připevněním onleje – Obr. 12: Expasyl a klínky FenderMate před připevněním onleje – Obr. 13: Úprava FenderMate – Obr. 14: Umístění onleje – Obr. 15: Připevněná onlej
8). Onlej se modelovala po vrstvách,
začínalo se materiálem Premise Indirect (Kerr Dental) v dentinových
odstínech a končilo se incizálními
odstíny, a poté byla práce vložena
do polymerační pece Premise (Kerr
Dental). Během 10 minut bylo možné onlej dokončit několika frézkami
pro dokončování (obr. 9). Práce byla
poté vyleštěna do vysokého lesku
a na modelu byla zkontrolována
přesnost aproximálních kontaktů
a okrajů (obr. 10).
Připevnění onleje
Před připevněním onleje byl z důvodu izolace, snadného připevnění
a pohodlí pacienta znovu nanesen
Isolite. Dále byl do sulku jemně
vtlačen Expasyl (Kerr Dental), kte-
rý zajistil suchou oblast mezi zubem
a sliznicí bez rizika prasknutí epitelového úponu (obr. 11). Chlorid hlinitý
vysouší sliznice, snižuje riziko prosakování do sulku a kontaminace. Poté
byl pod aproximální body kontaktu
vložen FenderMate (Directa Dental),
který lehce oddělí a izoluje sousední zuby a usnadňuje umístění onleje
(obr. 12). Byly důkladně opláchnuty
zbytky Expasylu a FenderMate byl
cpátkem adaptován k aproximálním
ploškám sousedních zubů (obr. 13).
Poté byl po dobu 15 až 30 sekund
naleptán povrch skloviny a spodní
část kompozitní onleje.
Ve dvou vrstvách bylo naneseno jednosložkové adhezivum páté generace (OptiBond Solo Plus Unidose,
Kerr Dental) a rozfoukáno proudem
vzduchu tak dlouho, až nebyl na
povrchu patrný žádný pohyb. Před
umístěním onleje bylo na preparovaný zub naneseno flow kompozitum
(Premise Flowable). Byl odstraněn
FenderMate a pomocí cpátka byla
mírným tlakem umístěna onlej. Úplné dosazení onleje usnadnilo použití
cpátka v kolénkovém násadci (obr.
14). Před vytvrzením je dobré sondou odstranit přebytky zatékavého
materiálu.
Náhrada byla ze všech stran vytvrzena, přičemž se začínalo u aproximálních plošek blízkých gingivě,
kde nejčastěji dochází k vzniku netěsností. Okluzální hrbolky a přebytky zatékavého kompozita byly
obroušeny krátkým karbidovým
brouskem ve tvaru plaménku, zatímco aproximální okraje byly upraveny
kulatými nebo špičatými karbidovými brousky. K odstranění cementu
z aproximálních oblastí byl použit
skalpel Bard-Parker #12. Poté, co
byla správně dotvarována okluze, byla náhrada vyleštěna hrotem
a kalíškem s rozptýleným diamantem (obr. 15). DT
Kontakt
Dr. Lorin Berland provozuje soukromé centrum péče o dutinu ústní
v Dallasu, USA. Lze jej kontaktovat na drberland@dallasdentalspa.
com.
Dentální mikroskop v běžné stomatologii
Craig S. Kohler, DDS, MBA, MAGD
USA
Stomatologický mikroskop je vynikající nástroj. Každý zubní lékař by měl zvážit začlenění možnosti mnohanásobného zvětšení
do své ordinace. Na následujících
klinických případech si ukážeme
jeho efektivitu.
Já mikroskop používám vždy, jakmile se dotknu zubu vrtáčkem. Zde
zveřejněné fotografie jsou snímky
postupů, které byly současně nahrávány na video.
ošetření: Pacient potřebuje vyměnit jednoduchou dvouploškovou
MO výplň ze stříbrného amalgámu
v zubu 16. Pacient by chtěl novou
výplň v barvě zubu.
Případ č. 1: Odstranění skvrn od
amalgámu a odhalení mikroskopické praskliny
Shrnutí původních očekávání od
Stříbrný amalgám byl odstraněn a byl
odhalen zubní kaz spolu s rozsáhlým
zabarvením od staré stříbrné výplně
(obr. 1a). K odstranění skvrny i kazu
byl použit intraorální pískovač (Danville Engineering Micro Etcher IIA).
Skvrna na gingiválním okraji byla
daleko hůře odstranitelná a odstranilo ji až druhé opískování (obr. 1b).
Při detailní kontrole preparace byla
na gingiválním okraji ve sklovině odhalena malá prasklina a další
prasklina byla pod meziálnobukálním hrbolkem (obr. 1c, 1d).
Zubní lékař může vyhodnotit a prodiskutovat s pacientem všechny
možnosti týkající se rekonstrukce
zubu. Pokud pacient situaci vidí,
může udělat mnohem informovanější rozhodnutí.
Kdyby se pacient rozhodl pro zhotovení jednoduché výplně, mohly by
DT
Obr. 1a
Obr. 1b
Obr. 1c
Obr. 1d
Obr. 1e
Obr. 1f
Obr. 2a
Obr. 2b
Obr. 2c
Obr. 2d
Případ č. 1: Odstranění skvrn od amalgámu
a odhalení mikroskopické praskliny; Případ
č. 2: Odstranění staré výplně v barvě zubu, která měla vážný kaz; Případ č. 3: Dostavba korunky a preparace pro zlatou korunku; Případ
č. 4: Zub vážně postižený prasklinou, bez bolestí; (Všechny fotografie poskytl Dr. Kohler)
Obr. 3c
Obr. 3a
Obr. 3d
strana 10
Obr. 3b
Obr. 4
[10] =>
10
DT
pokračování ze strany 9
se v souvislosti s původním napětím
v místech lomu v budoucnu objevit
problémy.
Tento pacient se rozhodl pro jednoduchou výplň a byl smířen s rizikem
možného rozlomení zubu a zvýšené
citlivosti. V mojí ordinaci je celoplášťová korunka považována za příliš rozsáhlou léčbu, ale konzervační
keramická onlej s řádným okluzním
vedením může být nejlepší trvalou
náhradou (obr. 1e, 1f).
Dlouhodobá spolehlivost zlaté onleje je nejdéle klinicky prověřena, ale
v mé demografické oblasti by nesplňovala estetické požadavky většiny
pacientů.
Případ č. 2: Odstranění staré výplně v barvě zubu, která měla rozsáhlý kaz
Shrnutí původních očekávání od
ošetření: 14letá pacientka se špatnými zkušenostmi u své dětské zubní
lékařky měla kaz na dolním pravém
moláru (46).
Zub byl opatřen výplní ze stříbrného amalgámu s dekalcifikovanými
okraji a na okluzi s rozsáhlou vrstvou kompozita, které se na pohled
zdálo být intaktní. (obr. 2a).
Po odstranění stříbrné výplně byl
pod ní odhalen rozsáhlý kaz (obr.
2b). Kompozitum v barvě zubu je
těžké rozeznat od dentinu. Dentální
mikroskop oblast zvětší tak, že je
možné odstranit všechny staré kompozitní výplně a kazy.
Protože stále více zubních lékařů
používá kompozitní výplně, které
splývají s dentinem, je stále obtížnější rozeznat, zda byla stará výplň
odstraněna celá. V tomto případě byl
kaz pod téměř celou kompozitní výplní. Kompozitum bylo odstraněno
pískovačem a nízkootáčkovou kulatou frézkou. Karies detektor odhalil
aktivní kazy a ukázal tak pacientce
i její matce vážnost situace (obr. 2c).
Následná výplň byla provizorním
opatřením a pacientka bude muset
do budoucna počítat s endodontickým ošetřením (obr. 2d).
Pacientka pochopila, že jsou nutné
další kontroly a do ordinace se dostavila se třemi dalšími podobnými
problémy na ostatních prvních molárech. Tento případ je příkladem obtížně zvládnutelného pacienta, přesto tato pacientka poznala, jak je pro
dobrý výsledek cenná spolupráce se
zubním lékařem.
Dentální mikroskop rozšířil výhled
na ošetřovanou oblast a ošetření zdokumentoval, takže pacientka mohla
přijmout odpovědnost za své problémy se zuby.
Případ č. 3: Dostavba korunky
a preparace pro zlatou korunku
Shrnutí původních očekávání od
ošetření: Na horním levém moláru (27) byl poškozený palatinální
okraj zlaté onleje (obr. 3a). Byl zde
rozsáhlý kaz. Onlej byla odstraněna
a byla provedena dostavba zubu.
Poté byl zub preparován na budoucí
zlatou korunku, která byla nasazena.
Rozsáhlý kaz pod výplní vedl
k nutnosti dostavby zubu. K úpravě
okrajů preparace byl použit stomatologický mikroskop. Všimněte si, že
při úpravě okraje dostavby zvětšení
(10x a 12x) velice posloužilo. Je zřetelně vidět dostavbový materiál, což
umožňuje umístit okraj dostavby
přesně nad okraj korunky (obr. 3b).
Samotná preparace byla rovněž
provedena při podobném zvětšení
a v dostavbě byly udělány dva zářezy
posilující retenci korunky. Otisk byl
odeslán do zubní laboratoře, Opus
One Laboratories v Agoura Hills,
Kalifornie.
Při další návštěvě byla odstraněna
provizorní náhrada a zbytky provizorního cementu byly opískovány.
Byla zkontrolována přesnost dosednutí korunky a průběh okluze a korunka byla nacementována cementem
RelayX Unicem od firmy 3M ESPE.
Toto sezení trvalo 15 až 20 minut.
Ošetření, při kterém je třeba zub
opatřit rozsáhlou dostavbou, obvykle trvá v mé ordinaci 30 minut. Doba
sezení při preparaci a otiskování je
45 až 60 minut. Moje zaučování trvalo zhruba dva měsíce, poté se mi
již se stomatologickým mikroskopem pracovalo pohodlně u většiny
stomatologických výkonů.
Případ č. 4: 47, vážně postižený
prasklinou, bez bolestí
Shrnutí problému: Pacient měl obyčejnou výplň I. třídy na druhém
dolním pravém moláru, (47). Zub
nebolel, ačkoli na okraji distálního
hrbolku byla výrazná lomná linie.
kému zubnímu lékaři překročit své
vlastní schopnosti vidění.
Odstranění stříbrné amalgámové výplně odhalilo prasklinu, která byla
vidět až při velkém zvětšení 10x
a 12x (obr. 4). Tato lomná linie vycházela z okraje distálního hrbolku,
ovšem zasahovala až na dno dentinu
a procházela tedy celou 1/3 zubu.
Craig
S.
Kohler,
DDS, MBA,
MAGD,
provozuje na celý
ú v a z e k
soukromou
ordinaci ve
Wilmette, předměstí Chicago, Illinois. Chirurgický stomatologický
mikroskop již používá 15 let.
Vlastní pětiúrovňový Seiler Instrument & Manufacturing Company,
dentální chirurgický mikroskop a
motorizovaný zoom OPMI PROergo, který vyrobil Carl Zeiss Meditec.
Po 10 let je instruktorem v programu Health-care System General
Hospital Residency na univerzitě
NorthShore, kde učí zubní lékaře používat dentální mikroskop.
Kromě toho je Kohler hostujícím
členem fakulty Spear Institute in
Scottsdale, Arizona, kde pomáhá
zubním lékařům s využitím dentálních chirurgických mikroskopů
v záchovné a kosmetické stomatologii.
Kohler bude vyučovat práci s mikroskopem na kurzu konaném 8. a 9.
dubna v Kansas City. Pro více informací jej můžete kontaktovat na
craigskohler@comcast.net.
Pacient pochopil nutnost rekonstrukce zubu pomocí korunky. Proběhla
také diskuze o jiných možnostech,
které by ale především mohly vést
k prasknutí.
Pacient porozuměl důvodům pro
možnou ztrátu zubu nebo i v případě
použití korunky nutnosti endodontického ošetření. Byl plně informován
a pochopil, že prasklina by se mohla
při zhotovení jednoduché výplně rozšířit a způsobit úplnou ztrátu zubu.
Slovo závěrem
Stomatologický mikroskop byl stomatologii představen na konci 70.
let.
Náklady, ergonomie a představa strmé křivky učení dosud odrazovaly
praktického zubní lékaře od každodenního použití tohoto užitečného
nástroje.
Zde představené čtyři jednoduché
případy ukazují, jak pomáhá použití
mnohonásobného zvětšení praktic-
Autor
MIKROSKOP V ORDINACI ZUBNÍHO LÉKAŘE
MUDr. Radoslav Lacina
14. 10. 2011
MUDr. Radoslav Lacina – Pracuje s operačním mikroskopem již
7 let. Zaměřuje se kromě mikroskopické endodoncie také na protetiku. Je zakládajícím členem společnosti Promikro, zaměřující se na
použití mikroskopu při stomatologickém ošetření.
PRAGODENT
Program konference
VÝSTAVIŠTE PRAHA-HOLEŠOVICE
V PRŮBĚHU VÝSTAVY PRAGODENT
PRAVÉ KŘÍDLO PRŮMYSLOVÉHO PALÁCE
Aktuální program a instrukce naleznete na www.stomateam.cz
Pátek 14. 10. 2011
(v ceně je odborný program a vstup na PRAGODENT)
11:15 – 12:30
Praktická část: možnost vyzkoušet si OM na fantomu
Přihlášení
Přihlášení prostřednictvím rezervační
SMS zprávy
Změna programu
vyhrazena
Přihlašte se na www.dentalniakademie.cz
a získejte přehled ve vzdělávání a další výhody.
Na tel. číslo 9002099 zašlete SMS zprávu ve tvaru:
MIKRO Titul. Jméno Příjmení, (fakturační adresa) Ulice č.p., Město, PSČ, IČ, e-mail
Účastnický poplatek
399 Kč
při přihlášení do 19. 9. 2011
499 Kč
při přihlášení po 19. 9. 2011
Telefonicky na číslech: 222 250 367, 724 954 996 nebo
E-mailem na: info@stomateam.cz
Po obdržení přihlášky vám zašleme zálohovou fakturu, kterou
zaplatíte a při registraci na místě konání semináře obdržíte daňový doklad. Stornopoplatky při zrušení účasti: 6 dnů a více před
zahájením akce 30 %, 5 dnů a méně 100 % z celkové částky účastnického poplatku.
0SHBOJ[VKF
– ergonomie práce při mikroskopické
stomatologii
– možnosti využití OM při jednotlivých
výkonech
– OM při endodoncii a protetice
Příklad: MIKRO MUDr. Pavel Novak, Benesova 7, Praha 7, 170 00, 12345678, p.novak@seznam.cz
Pozn.: V SMS zprávě nepoužívejte diakritiku!
Po odeslání SMS zprávy obdržíte odpověď spolu s číselným kódem, kterým se prokážete při registraci před zahájením semináře.
Cena SMS zprávy je 99 Kč. Zbylou částku (300 Kč nebo 400 Kč dle termínu přihlášení) uhradíte při registraci, před konáním akce,
kde zároveň obdržíte daňový doklad.
PŘEHLED VZDĚLÁVACÍCH AKCÍ
podrobné informace naleznete na www.dentalniakademie.cz
10:00 – 11:00
Teoretická část:
– popis dentálního operačního
mikroskopu (OM)
– instrumetárium nezbytné pro
práci s OM
Při zrušení účasti v jakémkoliv termínu před konáním akce je částka za zaslanou SMS zprávu nevratná.
Službu provozuje: StomaTeam s.r.o., Technicky zajišťuje Axima spol. s r.o., Tel. infolinka: 777 634 069, Email: prsms@axima-brno.cz, www.platmobilem.cz.
1BSUOFDzJ
13
[11] =>
11
Aktuální koncepty prevence
gingivitidy a parodontitidy
Prof. Dr. Heinz H. Renggli
Holandsko
”
Orální zdraví – samozřejmost
nebo podružnost v našem životě.
Mnoho pacientů podceňuje jeho
význam a přitom zubní sklovina
a gingiva jsou oblasti, které vyžadují zvýšenou pozornost v souvislosti s prevencí vzniku onemocnění
těchto tkání. Odborné sdělení od
Prof. emer. Heinz H. Renggli, Nijmegen, Holandsko.
)HQGHU3ULPH
]DMLãĢXMHU\FKORX
MHGQRGXFKRXD
EH]SHþQRXRSUDYX
POpþQpKR]XEX
Obě nejčastější onemocnění v ústní
dutině, zubní kaz a gingivitis – předchůdce parodontitidy, mají primární
příčinu v plaku, který prostřednictvím složitého mechanizmu adheruje
k povrchu zubů nebo zubních náhrad
a obtížně se odstraňuje. Orální biofilm se skládá z komplexu mikrobiální populace, která je schopna pevně ulpívat na povrchu orálních tkání.
Odhaduje se, že 400 – 1000 druhů
bakterií, antagonistických nebo synergických kolonizuje v určitém období orální biofilm.
Vznik plaku souvisí s utilizací uhlohydrátů v potravě, přičemž některé
specifické bakterie metabolizují glukózu a fruktózu na vysokopolymerní
látky (dextrany) tvořící následně základ (matrix) plaku a zodpovídající
za lepivost a zápach plaku. Vznik
plaku je rovněž ovlivněn tokem sliny a přirozenými samoočišťovacími
mechanizmy, které ale u člověka nehrají významnou roli (Löe 2000).
Pokud má být orální zdraví zachováno, musí být plak v pravidelných
intervalech odstraňován. Spolehlivým prostředkem pro eliminaci plaku je zubní kartáček. Je prokázáno,
že systematické a správné používání
individuálních pomůcek napomáhá udržení orálního zdraví (van der
Weijden et al. 2008). Nedávno byly
do boje s plakem zavedeny také
roztoky k výplachům úst. Některé
z nich jsou v kombinaci s mechanickými pomůckami velmi účinné.
PLAK (PI) A GINGIVITIS (GI)
Gingivitis
Plak
Den 0
Den 1
Den 2
Den 5
Den 10
Den 21
Den 30
Obr. 1: Výsledky výzkumu Löea, vztah mezi kumulací plaku a vzniku
gingivitidy
Ztráta zubů po 30. letech
2FKUDQDDPDWULFHSURGČWVNp]XE\
8QLNiWQtNRPELQDFHSUHSDUDþQtKRãWtWXDVHNþQt
PDWULFHSURYêSOQČ,,WĜtG\GČWVNêFK]XEĤ
)HQGHU3ULPH]DMLãĢXMHU\FKORXMHGQRGXFKRXD
EH]SHþQRXRSUDYXPOpþQpKR]XEX)HQGHU3ULPHMH
GRGiYiQYHGYRXYHOLNRVWHFKNUiWNpDGORXKp
-HOLQXWQpMHMHMPRåQpVQDGQRXFK\WLWQLWt
1972
2002
roční ztráta
zuby
věkové skupiny
Obr. 2: Výsledky studie efektivnosti sekundární prevence podle Axelssona
(2004)
6WiQHNþ
'RGiYiQR¿UPRX+X)D'HQWDODV
-HVWOLåHPiWHUiGL)HQGHU3ULPHPiWHSUDYGČSRGREQČUiGL
0DWULFHSURNRPSR]LWQtYêSOQČ,,WĜtG\
3460-1108 © Directa AB
&KUiQtDRGGČOXMH
&KUiQt]XE\DGiVQČEČKHPSUHSDUDFtNRUXQHNDID]HW
FenderMate® and FenderWedge® are trademarks registered by Directa AB. Registered Design and Patent pending.
Obr. 3: Mezizubní kartáčky in situ
Kumulace plaku vede k zánětu gingivy, který se za určitých podmínek může šířit do hlubších partií
parodontu a spolu se specifickými
agresivními typy bakterií indukovat vznik parodontitidy (Kinane et
al. 2008). Parodontitida představuje prokazatelný rizikový faktor pro
diabetes, infarkt myokardu a může
komplikovat těhotenství (Williams
a Pagnette 2008), což je zásadní pro
zavedení preventivních opatření u rizikových pacientů.
Nitrokostní implantáty nabývají
v moderním zubním lékařství stále
větší význam. Dentální implantát je
těsně obklopen sliznicí. Kumulace
plaku v této oblasti vyvolává zánět
stejně jako na gingivě a jeho šíření
do hloubky je velmi rychlé. Perimukozitida pak přechází v periimplantitidu. Patologické procesy ve tkáních
kolem implantátu jsou v plném rozsahu srovnatelné s parodontitidou.
Zvládnutí plaku je klíčové slovo
Výsledky retrospektivních studií ze
70. a 80. let minulého století nás
informují, jak můžeme správně vedenou terapií stabilizovat parodont
několik let. Některé srovnávací
studie diskutují hloubku chobotů
a ztrátu attachmentu. Důležitější jsou
ale studie, které zohledňují jako relevantí kritérium ztrátu zubů. Z těchto dlouhodobých studií vyplývá, že
u pacientů bez parodontologické léčby dochází ročně ke ztrátě 0,6 zubu.
Správná léčba bez následné péče snižuje riziko ztráty na 0,2 zub. Pokud
je terapie následována pravidelným
profesionálním recallem, pak činí
roční ztráta jen 0,1 zub.
Před 45 lety prokázali Löe a jeho
spolupracovníci v klinickém experimentu, že mezi retencí plaku
a vznikem gingivitidy existuje kauzální vztah (Löe et al. 1965) (obr. 1).
Během pokusu si skupina se zdravou
gingivou přestala čistit zuby. Pomocí
objektivních indexů bylo průběžně
zjišťováno množství plaku (plaque
index) a stupeň zánětu gingivy
(Gingival index). Postupně narůstající množství plaku vedlo k rozvoji
gingivitidy, která nabývala na intenzitě. Po 21 dnech byly všem zuby
profesionálně vyčištěny a účastníci
pokusu pokračovali v obvyklé ústní
hygieně. Zánět gingivy ustupoval, až
úplně vymizel. Tento experiment položil základy parodontální profylaxi:
redukce plaku je klíčové slovo. Minimalizace množství plaku vede ke
zdravé gingivě a snižuje riziko parodontitidy. V současné době rozlišujeme 3 skupiny preventivních opatření
týkajících se parodontu: primární,
sekundární a terciární (Temmerman
et al. 2009).
Parodontální preventivní opatření
Primární prevence má zabránit vzniku zánětu. Je zaměřena především
na děti a mládež. Přitom je důležité
DT
strana 12
[12] =>
12
DT
zizubních prostorech. Pokud chceme
využít jeho účinek i tam, musí být
aplikován prostřednictvím irigátorů
(ústní sprchy).
pokračování ze strany 11
udržet parodontální tkáně zdravé po
prořezání dočasné a stálé dentice.
K tomu vedou 3 cesty: redukce
vzniklého plaku, zamezení kumulace povlaku a selektivní eliminace
parodontálních patogenů.
Jestliže jsou gingivo-parodontální
symptomy zřetelné, mění se stanovený cíl; nyní jde o to, aby se zastavila progrese onemocnění. Sekundární prevence má velký význam
v patogenezi gingivitidy a parodontitidy. Včasná a exaktní diagnostika
je základem pro stanovení cílených
terapeutických opatření, kterými se
zánět zastaví nebo se zamezí recidivě. Při progresivní parodontitidě je
nutno korigovat již vzniklé parodontální defekty chirurgicky k obnovení
mastikace a orálního zdraví. Tento
postup se nazývá terciární prevencí
neboli korekční terapií. Jejím cílem
je omezit rozsah poškození na jedné
straně a na straně druhé zajistit komplexní rehabilitaci.
Gely s 1% chlorhexidinem jsou významným pomocníkem při léčbě
perimukositidy v okolí implantátů.
Pacient by je měl několikrát týdně
pomocí měkkého kartáčku aplikovat
na cervikální povrch protetické rekonstrukce a přilehlou sliznici. Je-li
slizniční manžeta velmi tenká a neobepíná implantát dostatečně těsně,
hrozí nebezpečí, že plak adherující
k povrchu fixtury nebude možno mechanicky zcela odstranit.
Vedle pravidelné a pečlivé individuální hygieny je velmi důležité
i profesionální odstraňování plaku.
Vždy je třeba porovnávat předchozí a aktuální stav parodontu pomocí
objektivních parametrů, vysvětlovat, instruovat a motivovat pacienta. Profesionální hygiena se provádí
s pomocí moderních ultrazvukových
přístrojů a zakončuje se čištěním
pastami s obsahem fluoridů. Prevence vzniku nových poškození parodontu a recidiv spočívá v dodržování
pravidelných intervalů mezi jednotlivými profesionálními ošetřeními.
Foto: Yuri Arcurs
Za normálních podmínek je samozřejmě nejjednodušší uplatňovat
primární prevenci. Vedle pohovoru
s pacientem jsou nutné jen minimální jednoduché úkony, které nevyžadují žádnou vyšší speciální úroveň
vzdělání. Primární prevence je proto
v mnoha evropských zemích přenesena na speciálně vyškolené či
diplomované asistentky (profylaktické asistentky, preventistky), které
na základě indikace zubního lékaře
a pod jeho dohledem provádějí péči
v rámci primární prevence.
Zavedením tzv. „pavučiny“ (Lang
a Tonetti 2003), kde jsou schematicky zaznamenávány různé relevantní parametry, jsou dány objektivní
časové intervaly mezi ošetřením.
Zaznamenává se počet krvácejících
gingiválních jednotek, počet chobotů
hlubších než 5 mm, počet postupně
ztracených zubů, úbytek alveolární kosti vzhledem k věku, diabetes
a u kuřáků počet cigaret za den.
Všechny tyto údaje představují, na
základě vědeckých poznatků, riziko
pro parodontitidu a její progresi. Výhodou tohoto systému „pavouka“ je,
že zobecňuje riziko parodontitidy pro
celý chrup a ne pro jednotlivé zuby.
Primární prevence
Experiment Löea a jeho spolupracovníků nás poučil, že vzniku gingivitidy lze předejít pečlivým odstraňováním zubního plaku; pokud již
gingivitida vznikla, dá se eliminací
plaku odstranit. Pacientům v rámci
primární prevence je třeba tyto souvislosti důkladně vysvětlit.
V dětském a adolescentním věku je
třeba přizpůsobit používanou terminologii. Prostředkem volby pro
odstranění plaku v rámci primární
prevence je zubní kartáček. Jeho používání musí být dětem exaktně vysvětleno, názorně předvedeno a kontrolováno, aby se předešlo možným
chybám. Bylo prokázáno, že hrubé
pohyby zubním kartáčkem mohou
vést ke vzniku gingiválních recesů
(Wennström et al. 2008). Moderní
elektrické kartáčky s malou pracovní
koncovkou a měkkými vlákny jsou
po pečlivé instruktáži vhodné pro
starší děti. Tato mechanická „hračka“ zvyšuje motivaci k provádění
ústní hygieny. K čištění těsných
mezizubních prostor by děti neměly
používat dentální nit. Zatím nejsou
k dispozici studie, které by odůvodnily použití flossu v dětském věku
(Berchier et al. 2008).
Obr. 4 a 5 Příklady ošetření.
Několik let perzistující gingivitida
představuje vysoký rizikový faktor pro pozdější vznik parodontitidy. Kvalitní odstraňování plaku
a současná minimalizace rizikových
faktorů gingivity je proto nejlepší
ochrana parodontu.
Sekundární prevence
Úspěšný koncept, jak zastavit progresi zánětlivých onemocnění parodontu, spočívá v kombinaci individuálního odstraňování plaku (IPE)
a profesionálního čištění (PZR).
Správná informovanost pacienta
hraje přitom velmi důležitou roli.
Samotná profesionální hygiena bez
individuální instruktáže nemá očekávaný optimální efekt (Needleman
et al. 2005). V rámci sekundární prevence hrají významnou roli pomůcky k odstranění mezizubního plaku.
Interdentální kartáčky jsou pomůckou volby pro mezizubní hygienu
(Slot et al. 2008) (obr. 3). Jsou k dispozici v různých tloušťkách a délkách, s držátkem nebo bez, pro jednorázové nebo opakované použití.
Jsou vhodné pro všechny prostupné
mezizubní prostory. U zubů v těsném kontaktu se doporučuje zubní
nit; její použití musí být ale velmi
pečlivě nacvičeno. Vedle mechanických pomůcek jsou doporučovány
k redukci plaku i chemické prostředky. Za nejefektivnější jsou považovány roztoky na bázi chlorhexidinu
(Addy a Moran 2008). Používají
se jako antiplakový prostředek pro
krátkodobé použití v koncentraci
od 0,12 % do 0,2 % nebo pro dlouhodobé použití jako 0,05% roztoky
k výplachům úst. Chlorhexidin nepůsobí při vyplachování aktivně v me-
Dental Tribune na Facebooku!
Terciární prevence
Terciární prevence zahrnuje chirurgické a rekonstrukční úpravy na parodontu a zubech, které mají obnovit
všechny funkce žvýkacímu orgánu. Tato tzv. korekční fáze je velmi
komplexní. Vedle parodontologické
chirurgie zahrnuje ortodontickou
léčbu, estetické úpravy, výplňovou
terapii, implantace a zhotovení zubních náhrad. Bohužel v praxi panuje
všeobecně názor, že takto sanovaný
pacient nepotřebuje profesionální
péči a samotná dobrá ústní hygiena
je zárukou zachování tohoto stavu.
To je ovšem velký omyl, jak dokazují mnohé studie (Lang a kol. 2008).
Terciární prevence není samoúčelná.
Je to jen přechodná fáze, která směřuje zpět k prevenci sekundární.
Úspěšné a preventivní opatření
Preventivní myšlení a konání si našlo v moderní společnosti již své
pevné místo. Preventivní medicína
udělala výrazný pokrok a je úspěšná
také v zubním lékařství. Díky šíření
informací se rodiče učí, že primární
prevence je pro zdravou dočasnou
dentici zásadní. Snaží se naučit děti
již v raném věku pravidelnému čištění zubů, zdravé výživě a redukci
pamlsků.
Epidemilogická data přesto ukazují,
že nás čeká ještě hodně práce. Většina dětí v civilizované společnosti
si „čistí“ zuby, ale bohužel ne dost
důkladně. Gingivitida jako důsledek dlouhodobé retence plaku se ve
srovnání s minulými lety neobjevuje
již tak často, ale vyskytuje se stále
ve vysokém procentu, především
u dospívající mládeže. Riziko vzniku parodontitidy v pozdějším věku
tedy stále existuje.
Pomocí prostředků primární prevence, tedy pečlivým odstraňováním
plaku, může být toto riziko vyloučeno. Přesto může v průmyslových
zemích u velmi malého procenta dětí
a dospívajících (5 %) vzniknout tzv.
agresivní parodontitida, kterou způsobují specifické bakterie. Mnohá
šetření ukazují, že prostřednictvím
sekundární prevence – po předchozím důkladném ošetření gingivitidy/
parodontitidy a následných korekcích – lze dalším destruktivním parodontálním procesům zamezit (přehled Lang et al. 2008).
Zřejmě nejpůsobivější je studie
Axelssonovy skupiny. V roce 1981
Axelsson a jeho kolegové prokázali,
že u pacientů, kteří prodělali komplexní parodontologickou terapii
a pečlivě a denně provádějí ústní
hygienu, došlo během dalších 6 let
k recidivě. Naopak u skupiny pacientů,
u kterých byla navíc prováděna
v pravidelných intervalech profesionální hygiena a remotivace, nebyla
patrná žádná další destrukce parodontu. V roce 2004 byla zveřejněna
třicetiletá práce Axelssonovy skupiny, která prokázala, že výsledkem
sekundární prevence u dospělých
(bez ohledu na věk) jsou ztráty zubů
v důsledku kazu nebo parodontitidy
zcela minimální. Tyto práce podtrhují význam sekundární prevence
pro orální tkáně (obr. 2).
Podobné principy platí i pro implantované pacienty. Implantáty bez garance profesionální následné péče
nemají jistotu dlouhodobého úspěchu, protože tkáně kolem implantátů
reagují na kumulaci plaku ještě rychleji než parodont.
Závěr
Vedle pečlivého individuálního
čištění zubů je profesionální péče
o pacienty, zahrnující vysvětlení,
instruktáž a čištění v pravidelných
intervalech, klíčem pro prevenci vzniku parodontitidy a zajištění
dlouhodobého úspěchu parodontální
léčby (obr. 4 a 5). DT
Prvně publikováno: Dentalhygiene
Journal 1/10
Kontakt
Prof. Dr. Heinz H. Renggli
Philips van Leydenlaan 25
6525 EX Nijmegen
Niederlande
h.renggli@dent.umcn.nl
[13] =>
www.dental-tribune.com
ročník 7, č. 2/2011,
MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096
Inovativní technologie ve zhotovování náhrad na implantáty
– budoucnost je tady již dnes
W. Konig DDS, FAGD, LVIF
USA
Implantologie se v průběhu let neustále vyvíjí a je jednou z nejrychleji rostoucích oblastí naší profese.
Cíl implantologie se posunul od
„pouhého“ zavedení implantátu do
kosti ke správnému umístění kostních štěpů a k vytvoření náhrad
s dlouhodobě vynikající estetikou
i funkcí. Jinými slovy, minuly dny,
kdy jsme se pouze pokoušeli zavést
implantát a poté zhotovit estetickou a funkční náhradu.
Tento článek předkládá klinický případ, u něhož byl extrahován střední
řezák a místo něj byl ihned umístěn
implantát, na který byla současně
zhotovena provizorní korunka. Pacient měl vysoký průběh linie úsměvu,
který odhaloval celý zub, což bylo
pro zhotovení náhrady velkou výzvou.
Klinický případ: K vyhodnocení
stavu kosti v okolí zubu byl před extrakcí a zavedením implantátu použit
iCAT scan. Na základě diagnostické-
ho modelu byla vytvořena forma pro
budoucí provizorní náhradu.
válně a lingválním okrajem zasahujícím 0,75 mm subgingiválně.
Extrakce zubu musí být prováděna
s maximální opatrností tak, aby byla
zachována struktura okolních tkání
a aproximální papila (obr. 1).
Atlantis poté práci odeslala zpět do
zubní laboratoře, kde technik zhotovil korunku. K případu byly doloženy fotografie, které usnadnily výběr barvy. Korunka byla zhotovena
z materiálu Empress a celá práce byla
odeslána zpět do mé ordinace.
V tomto případě byl zaveden implantát Astra Implant, 4.0 x 13 mm.
Po zavedení implantátu byl nasazen
provizorní abutment, přičemž jeho
gingivální okraj byl připraven mimo
ústa pacienta. Provizorní korunka
byla zhotovena z provizorního materiálu Luxatemp. Provizorní korunka
byla vyřazena z okluze a byly mírně
otevřeny aproximální kontakty. Aby
nedošlo k podráždění okolní sliznice,
byla korunka řádně vyleštěna (obr.
2). Tento snímek byl pořízen ihned
po skončení chirurgického zákroku
a nasazení provizorní korunky.
Po tříměsíční integraci byla korunka
sejmuta a situace otisknuta na úrovni fixtury, aby bylo možné vyrobit
individuální zirkonový abutment od
firmy Atlantis. Poté byl do úst opět
nasazen provizorní abutment spolu
s provizorní korunkou.
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Abutment Atlantis byl ozkoušen
v ústech pacienta (obr. 3). Povšimněte si perfektního tvaru sliznice a šířky
individuálního abutmentu (diskuze
na téma individuálních abutmentů je
níže).
Poté byla korunka vyzkoušena a individuálně dobarvena. Ve většině
případů náhrad ve frontálním úseku
se individuální dobarvování provádí
zakreslením požadovaných odstínů
keramiky na korunku v ústech pacienta a tyto jemné změny po vypálení
mohou konečný výsledek výrazně
zlepšit. Po dodatečném pálení se korunka nacementovala.
Obr. 4 zachycuje dokončenou náhradu v době cementování. Při pečlivém
pozorování si můžete všimnout intaktní papily, správného anatomického tvaru abutmentu, zdravé a pevné
gingivy a výborného odstínu, tvaru
a lesku odpovídajících přirozeným
zubům.
Diskuze – Typ implantátu: Používání nitrokostních implantátů ve
frontálním úseku má nesporné výhody, zejména v případech implantace
prováděné ihned po extrakci. Umožňují použití individuálních abutmentů, které výborně napodobují anatomii a tvar přirozeného zubu.
Obr. 4
Obr. 1: Okamžité umístění implantátu (Foto poskytl Dr. Ronald Konig)
– Obr. 2: Bezprostředně zhotovené
provizorium – Obr. 3: Zkouška individuálního abutmentu – Obr. 4: Finální korunková náhrada
Otisky byly odeslány našemu zubnímu technikovi, který odlil model
i s laboratorním analogem implantátu
a odeslal spolu s odpovídajícími pokyny do firmy Atlantis. U tohoto případu byl požadován zirkonový anatomický abutment s vestibulárním
okrajem zasahujícím 1 mm subgingi-
Abutmenty: Existuje mnoho různých společností, které umí vyrobit
individuální abutmenty. Atlantis je
výjimečná společnost, která s Vaší
laboratoří výborně spolupracuje a jejich práce jsou rovněž výborné. Vyrábí anatomické abutmenty správného
tvaru a šířky zubu v jeho gingiválním
okraji. Jak již bylo zmíněno výše,
určení podmínek pro umístění okraje zvyšuje zdraví a estetiku korunky.
Použití individuálních abutmentů,
jako je Atlantis, je většinou bezproblémové a cenově vychází podobně
jako sériové abutmenty od většiny
firem.
Měkké tkáně: Metoda okamžité
extrakce/zavedení implantátu/nasazení provizorní náhrady umožňuje
zachování měkkých tkání a tvaru papily. Použití provizorního abutmentu,
který je „plastický“ a je na něj možné
zhotovit dobře tvarovanou provizorní
korunku, brání zborcení a narušení
těchto struktur.
Estetika: Nástup individuálních zirkonových abutmentů umožnil použití celokeramických korunek. E.max
a Empress jsou dva systémy, které
umožňují řídit míru translucence, glazování a individuální úpravu tvaru.
Estetika a použití implantátů je stále
na vzestupu, i proto, že je v současné době stále více pacientů o těchto
možnostech informováno. Tato doba
je, co se týče práce s implantáty
a na ně zhotovovaných protetických
náhrad, velice vzrušující. Pacienti oceňují, že si nemusí v mezidobí
ústa zakrývat. Tyto techniky umožňují zubním lékařům lépe předvídat
úspěšnost protetické náhrady.
Autor
Ronald W. Konig, DDS, je
absolventem
University of
Texas, Austin,
a Baylor College Dentistry.
Postgraduální
studium absolvoval na Las Vegas
Institute for Advanced Dentistry a
je absolventem LD Pankey Institute. Je spolupracovníkem Las Vegas Institute for Advanced Dental
Studies; člen Academy of General
Dentistry; členem American Academy of Sleep Medicine; a jedním
z pouhých 15 Texasanů – členů International College of Craniomandibular Orthopedics. Provozuje
soukromou praxi v Houston Medical Center se zaměřením na problematiku temporomandibulárního
kloubu, rekonstrukce chrupu a sedace ve stomatologii.
[14] =>
14
Kde končí parodontologie a nastupuje implantologie
Ošetření parodontu poskytuje nejen dobré orální zdraví, ale je také základním
kamenem pro vynikající estetickou stomatologii, říká Dr. Jose Zurdo
Dr. José Zurdo
Španělsko
Rozhodujeme-li se, jak se v určité
klinické situaci vypořádat s parodontitidou ohroženým zubem,
existuje několik faktorů, které
musíme vzít v úvahu. Tyto faktory
nezahrnují pouze prognózu postiženého zubu a zubů sousedních,
ale rovněž stabilitu parodontu
v celých ústech, což je při rozhodování, zda zub ošetřit nebo pokračovat zavedením implantátů,
obzvláště důležitý faktor. Dalšími
důležitými faktory, které je třeba
mít na paměti, jsou rozměry kosti
pacienta, jeho finanční možnosti
a veškeré kosmetické důsledky
léčby.
Po dlouhých diskuzích o prognóze
pacienta a možnostech léčby, bylo
přijato jeho přání vyhnout se snímatelné protéze, ačkoli měl nízké
kosmetické požadavky. Rozsáhlá
implantologická léčba nebyla ve finančních možnostech pacienta, ale
přicházela v úvahu varianta zkráceného zubního oblouku.
Bylo provedeno celkové klinické
vyšetření, které vyhodnotilo rozsah
a vážnost onemocnění (parodontální choboty, krvácení, pohyblivost,
atd.). Počáteční ošetření parodontu
zahrnovalo odstranění „beznadějných“ zbývajících molárů a zubu 11.
Všechny zbývající jednokořenové
zuby, původně s nejistou prognózou,
byly konzervativně parodontologicky ošetřeny.
Navzdory tomu, jak se na rentgenovém snímku zdál být stupeň úbytku
kosti výrazný, byla po počátečním
ošetření zjištěna mobilita I. stupně
a všechny zuby byly funkčně stastrana 15
:[djWbJh_Xkd[a[[fi
el[h,+&"&&&Z[dj_iji_d
/'Yekdjh_[ikf#je#ZWj[
Včasné ošetření
Mezi zubními lékaři je všeobecně
rozšířený názor, že zuby postižené onemocněním parodontu jsou
z dlouhodobého hlediska nejisté, což
znamená, že uvažuje-li se o implantologickém ošetření, mělo by být
provedeno co nejdříve.
DecWjj[hm^[h[oekWh[":[djWbJh_Xkd[e\\[hioekj^[bWj[ijZ[djWbd[mi"Whj_Yb[i"
fheZkYjh[l_[mi"`eXi"YbWii_Ó[ZiWdZl_Z[ei\ehd[WhboWbbi_jkWj_edi$
Implantologické ošetření je považováno za bezpečnou a spolehlivou
metodu léčby úplné nebo částečné
ztráty zubů, je ale nicméně spojeno
s technickými a/nebo biologickými
komplikacemi, jako je periimplantitida. Tato významná a nikoli občasná komplikace může mít za následek
ztrátu kosti i implantátu, a zdá se být
častější u pacientů ohrožených parodontitidou.
Podle mého názoru by se rozhodování stran léčby mělo zakládat na
vědeckých důkazech. Bohužel ale
neexistuje dostatek důkazů, které by
mohly sloužit jako vodítko pro výběr postupu a všichni jsme ovlivněni
předpojatostí danou našimi vlastními
klinickými zkušenostmi! Náš zdravý
rozum nás často vede ke kompromisu řešení klinických problémů
s ohledem na naše pohodlí.
Následující text předkládá případ
s extrémně vážnou generalizovanou
parodontitidou, který jednoznačně vyžadoval rekonstrukci chrupu
a ošetření parodontu. Případ byl sledován osm let, což je doba přiměřená pro vyhodnocení dlouhodobých
klinických výsledků.
Případ
Pacientem byl celkově zdravý 47letý muž. Stěžoval si na pohyblivost
zubu (konkrétně zubu 11), která
byla důvodem jeho návštěvy zubního lékaře. Jeho zubní lékař tento
zub provizorně zdlahoval (obr. 1).
Při vyšetření byl ve všech oblastech
zjištěn velmi výrazný úbytek kosti
(obr. 2), hluboké choboty a krvácení při sondáži. Kromě příležitostného odstraňování zubního kamene
a depurace nebylo zjištěno žádné jiné
ošetření parodontu a hygiena dutiny
ústní byla prováděna řádně.
mmm$Z[djWb#jh_Xkd[$Yec
DT-Anzeigen 280-400 RZ.indd 3
14.03.11 15:36
[15] =>
15
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Obr. 7
Obr. 4
Obr. 5
Obr. 8
Obr. 9
Obr. 6
pokračování ze strany 14
bilní. Celkově se postupně zlepšilo
i krvácení a hloubka chobotů, ale na
mnoha místech v dolní čelisti zůstávaly hluboké choboty, které dobře
reagovaly na parodontální chirurgii (obr. 3). Jakmile bylo dosaženo
celkové stability parodontu (nepřítomnost parodontálních chobotů > 4
mm, zanedbatelná přítomnost krvácení při sondáži, dobrá orální hygiena a fyziologická pohyblivost), byla
navržena přísná udržovací léčba,
která by měla zabránit opakovaným
projevům onemocnění (obr. 4 a 5).
P.R.G.F.
Plasma rich in Growth Factors
Pro úzkou čelist:
TINY® – Implantáty od průměru 2,5 mm
Při omezené vertikální kostní nabídce:
Plus Implantáty od délky 5,5 mm
Standardní délky a průměry
jsou v nabídce samozřejmě také...
... a vše jen s jediným chirurgickým setem!!!
B.T.I. Deutschland GmbH
Mannheimer Str. 17
75179 Pforzheim
Následně byl do oblasti zubu 11 zaveden implantát současně se štěpem
pojivové tkáně, jehož účelem bylo
zlepšení kvality okolních měkkých
tkání (obr. 6 a 7). O tři měsíce později byla na implantát s abutmentem
nacementována keramická korunka
(obr. 8). Po osm let nebyly u pacienta
vysledovány žádné výrazné změny
stavu parodontu ani v okolí implantátu (obr. 9). Jediným relevantním
srovnáním byly přítomné konvenční výplně ve frontální oblasti, které
bylo třeba vyměnit.
Body k diskuzi
Tento případ ukazuje, jaký potenciál má strukturované parodontální
ošetření (konvenční konzervativní
ošetření plus lokální chirurgické zásahy a dlouhodobá péče) v prognóze
ohrožených zubů u perfektně motivovaného pacienta.
LK stánek č.12
Implant-trade CZ • tel. +420734330956 • info@implant-trade.cz • www.implant-trade.cz
Prognóza zubů nezávisí pouze na
množství ztracené kosti – důležitější je, kolik kosti zbývá – ale také na
schopnosti zabránit dalšímu úbytku
kosti. Úspěch naší léčby záleží jak
na přání pacienta, tak na lokálních
a anatomických poměrech.
Navzdory tomu, je velmi dobře doloženo, že ve většině případů je parodontologické ošetření poměrně
předvídatelné. Pocit nevyhnutelnosti, který se mezi pacienty šíří a pocit, že je bitva předem prohrána, je v
mnoha případech neopodstatněný.
Ačkoli jsou tkáně parodontu často
přehlíženy, nelze je zcela ignorovat.
Je stále důležitější aktualizovat svoje
dovednosti v této oblasti a poskytovat všem pacientům prvotřídní servis, protože naši pacienti jsou stále
informovanější a náročnější.
Autor
José Zurdo má
rozsáhlé zkušenosti ze všeobecné a odborné praxe. Poté,
co vystudoval
lékařství (Bilbao, 1983) a všeobecnou stomatologii (Barcelona, 1986), získal titul
Master v implantologii (NYUCD,
1995), stal se učitelem parodontologie (Houston, 1999) a MSc
v parodontologii na University of
Gothenburg (2002) s osvědčením
European Federation of Periodontology. V roce 2002 jej Swedish
Board of Health a Welfare shledali
specialistou na klinickou parodontologii. José Zurdo v současné
době pořádá populární kurzy parodontologie a studijní skupiny pro
všechny zubní lékaře zajímající se
o rozšíření dovedností v této oblasti.
Kurzy pořádá ve školicím středisku
v Manchesteru. Pro více informací,
prosíme, kontaktujte Suzanne@daretobedental.com nebo zavolejte na
+44 0161 830 7300.
[16] =>
16
Horizontální augmentace kosti
Dr. Riz Syed hovoří o významu augmentace kosti na
poli implantologie a některých možnostech léčby
Dr. Riz Syed
Velká Británie
vena do požadovaného tvaru a přišije se na místo. Tato fáze je velice
důležitá, aby se zabránilo posunutí
a obnažení oblasti.
Dentální implantáty potřebují pro
adekvátní stabilitu dostatek kosti. U některých pacientů by tato
forma implantologického ošetření nebyla bez horizontální nebo
vertikální augmentace kosti možná. Augmentace kosti obecně má
proto pro implantologii značný
význam.
Pro augmentaci kosti jsou k dispozici různé materiály a chirurgické
techniky, závisející na daném případu a pacientovi – především proto,
že každý případ je jiný.
Jednou z možností je štěp v podobě
bločku kosti, ideální augmentační
technika, kterou se jednoduše doplní kostní hmota. Oblast určená
k augmentaci se nejprve změří a poté
se z brady nebo z větve dolní čelisti
odeberou kortikální bločky. Nejprve
se oblast určená k augmentaci změří. Po odklopení laloku v dárcovské
oblasti se bloček odřízne buď piezochirurgickým nástrojem, nebo vyvrtáním malých otvorů kopírujících
obrys bločku. Otvory se poté spojí
fisurovým vrtáčkem a bloček se od
kosti oddělí pomocí dláta.
Dárcovská oblast se může před sešitím vyplnit kolagenními houbičkami podporujícími hojení. V oblasti
augmentace se kortikální destička
Imaplantace štěpů v bločcích. Snímek zveřejněn se souhlasem Roberta Gougaloffa
na několika místech perforuje malými diamantovými brousky, aby bylo
podníceno krvácení. Poté se bloček
vytvaruje pomocí větších vrtáčků
tak, aby zaplnil mezeru a odpovídal
křivce podloží. Do bločku a kortikální destičky se vyvrtají malé otvory,
které umožní udržet bloček na místě
pomocí šroubku.
Obecně existují dva typy běžně používaných membrán. Jeden z nich
je vyztužený titanem, zatímco druhý nikoli. Při augmentaci nelze použít s těmito membránami samotné
xenoštěpy. Podle mých zkušeností,
přestože bude hřeben doplněn, je
kvalita kosti velice špatná a nevhodná pro zavedení implantátu.
Kolem bločku lze použít kostní drť
a přes štěp položit vstřebatelnou
membránu. Před implantací se situace takto ponechá minimálně po dobu
šesti měsíců.
Pro získání lepších výsledků je proto
důležité smíchat ve stejném poměru
autogenní kost a xenoštěpy. Autogenní kost lze odebrat z tuberosity
nebo z větve dolní čelisti a rozdrtit
v kostním mlýnku. K odebrání autogenní kosti velkého objemu je možné použít také kostní škrabky. Oblast
augmentace se připravuje stejným
způsobem jako pro štěp v podobě
bločku, perforací kortikální destičky.
Kost se umístí přes mezeru a upraví
se její tvar. Poté je membrána upra-
Nevstřebatelné membrány
Složitější technikou je doplnění kostní hmoty pomocí nevstřebatelných
membrán. Použití těchto membrán je
citlivé na techniku a v nezkušených
rukou může snadno dojít k chybám
vedoucím k odmítnutí štěpů.
Poté se přes štěp přišije uvolněný
lalok a před vyjmutím membrány
se nechá nejméně šest měsíců hojit
– důležitá fáze ve všech případech
augmentací. Periost na dně laloku je
možné opatřit zářezy skalpelem a zajistit tak jeho větší poddajnost.
Alternativně lze augmentaci hřebene
provést také pomocí vstřebatelných
membrán. Příkladem by mohla být
vážná atrofie zadní části hřebene. Po
perforaci kortikální destičky je možné namíchat směs autogenní kosti
a částic hovězí kosti a umístit ji na
atrofovaný hřeben. Na augmentovanou oblast se poté připevní vstřebatelná membrána a situace se ponechá
po dobu šesti měsíců.
Demineralizovaná kostní matrice
Relativně novým přístupem v této
oblasti je použití demineralizované
kostní matrice (DBM). Někteří kolegové v USA tuto techniku již používají, protože byla schválená American Food and Drug Association,
ale na schválení ve Velké Británii se
stále ještě čeká.
Jedná se o kost mrtvého člověka
upravenou takovým způsobem, že
na podporu augmentace uvolňuje
růstové faktory. Kost se upraví do
konzistence tmelu a velice snadno
se tedy používá, jednoduše se mísí
s autogenní kostí obvykle odebranou
kostními škrabkami nebo ve formě bločků a rozdrcenou v kostním
mlýnku. U velkých defektů se kortikální lůžko také upravuje malými
perforacemi. Poté se zavedou šroubky, které pomohou vytvořit správný
rozsah, a to ještě před vytvarováním
tmelu z kostní hmoty na daném místě
a jeho překrytím vstřebatelnou membránou. Oblast se přešije uvolněným
lalokem a nechá se nejméně po dobu
šesti měsíců zhojit, poté se šroubky
odstraní a do tohoto nově augmentovaného zhutněného kostního lůžka
se zavedou implantáty.
Rozdělení hřebene je technika, která umožňuje chirurgovi naříznout
tenký hřeben v koronální oblasti
kortikální destičky a jemně jej rozšířit postupně se zvětšujícími nástroji
vkládanými do štěrbiny v hřebeni.
Poté se zavedou implantáty a mezera se vyplní kostní hmotou. Ačkoli
je tato technika účinná, může vést
k různým stupňům resorpce.
V tomto článku je uvedeno několik
možností a všechny jsou v závislosti na výběru pro daný případ a na
chirurgických dovednostech velice
účinné. Na téma augmentace tvrdých tkání jsou k dispozici kurzy
a školení.
Autor
Dr Riz Syed získal kvalifikaci
v nemocnici Royal London Hospital v roce 1999 a vede kliniky v Islington a Waltonon-Thames. Jako
jeden z prvních chirurgů v zemi
používá NobelGuide a je poradcem
firmy Nobel Biocare, který zajišťuje školení stomatologů-implantologů ve Velké Británii. Pravidelně je
konzultantem při plánování léčby
složitějších případů. Dr. Syed přednáší na téma implantologické chirurgie po celém světě. Je členem
Association of Dental Implantology, International Congress of Oral
Implantologists a Fellow of the
Royal Society of Medicine, a získal
také ocenění Clinic of Excellence
v implantologické stomatologii.
Kontakt na Dr. Syeda naleznete na
www.leadingdentalimplants.com
[17] =>
17
Náhrada nesená implantáty
s využitím technologie teleskopů
Liviu Steier hovoří o hybridních protézách nesených implantáty
Dr. med. dent. Liviu Steier
Velká Británie
V současné době se díky očekávané větší délce života dostává do povědomí geriatrická stomatologie.
Pacienti s předchozí anamnézou
bezzubosti a v polovině předpokládané délky života mohou dnes
žádat a očekávat vyšší účinnost
žvýkání i vyšší sebevědomí při
společenském styku. Lze toho dosáhnout díky protézám neseným
implantáty. Středem zájmu je
především dolní čelist z důvodu
přítomnosti svalových úponů, minimálního vytvoření podtlaku pod
náhradou a tím i vyššímu riziku
její mobilizace.
dvojitých korunek se skládá ze dvou
korunek, jedné fixní (nacementované nebo našroubované) a druhé začleněné do protézy.
Dvěma nejčastěji používanými systémy dvojích korunek jsou:
1. Systém kónických korunek
2. Systém teleskopických korunek.
Systém kónických korunek
Retence je zajištěna pomocí dostupného pružného napětí vnější korunky
zakrývající nacementovanou vnitřní
korunku. Ideální úhel zkosení kužele
byl u slitin ušlechtilých kovů popsán
jako 6° (dosahující retenční síly 5-10
N).
Schwarz – Arad (2005) zkoumal
dlouhodobou úspěšnost hybridních
protéz nesených implantáty a dospěl
k tomuto závěru: „Implantát vydržel
u 96,1 % (v 11 případech z 285 nevydržel) a po 10 letech vydržel celkem u 95,4 % (v horní čelisti u 83,5
%, v dolní čelisti u 99,5 %)“.
Snížením stupně úhlu zkosení kužele
se může zvýšit retenční síla, zatímco
ostřejší úhel retenci oslabuje. To je
důležité, je-li použito více retainerů,
které poskytují adekvátní hodnoty
pro manipulaci (pro pacienta) a zároveň nejsou na úkor ztráty retence
při žvýkání.
Bezzubá dolní čelist představuje jedinečnou výzvu, a to zejména je-li
ve stavu pokročilé atrofie. Nejběžnější klinický stav stále představuje
dostatečná zbytková výška alveolu
v interforaminálním prostoru.
Systém paralelních
– oboustranných korunek
Retence u paralelních korunek závisí
na tření vznikajícím na protilehlých
stěnách vnitřní a vnější korunky a pro
dosažení požadované retenční síly je
nutné, aby na sobě obě korunky perfektně seděly. Po zvážení aktuálně
dostupných materiálů a technologií
výroby retence u teleskopických korunek, došel Beuer et al. (2010) k to-
Tento článek si klade za cíl seznámit
čtenáře s kotvením protéz nesených
implantáty pomocí teleskopických
korunek. Technika teleskopů nebo
muto závěru: „Primární korunky vyrobené ze zirkonu vykazovaly vyšší
retenční síly než korunky vyrobené
ze slitin zlata.“ Weigel et al. popsal
adhezi mezi primárními korunkami
vyrobenými ze zirkonu a sekundárními korunkami vyrobenými galvanoplastikou.
Do výroby teleskopických korunek
úspěšně nastoupila také CAD/CAM
technologie, která bude mít na pokrok v budoucnosti významný dopad.
Výhody
Výhody techniky dvojích teleskopických korunek pro retenci částečných snímatelných náhrad (ČSN)
představují:
1. Systém teleskopických korunek
působí jako těsná retenční jednotka
2. Systém teleskopických korunek
zajišťuje potřebný zbytek ČSN
3. Systém teleskopických korunek
působí pro ČSN jako hlavní rovina
pro snímání a opětovné nasazování
náhrady
4. Systém teleskopických korunek
představuje u ČSN odolnou jednotku
5. Snazší plánování ošetření ve srovnání s jinými prostředky
6. Vysoce předvídavé plánování:
v případě selhání implantátu – rozšíření v ordinaci a další funkce je zaručena. Čím více jednotek, tím větší
je dlouhodobá úspěšnost
7. Snadný přístup při hygieně dutiny
ústní
8. Větší volnost při umístění implantátu (pozice, apod.)
Nevýhody
1. Pacientovi je třeba ještě před ošetřením vysvětlit estetiku na ČSN vyjmuté z úst
2. Cena bude vyšší, protože je faktem to, že nejlepších retenčních hodnot dosahují vysoce ušlechtilé slitiny
(úhel zkosení kužele 5–6 stupňů je
zárukou retenční síly 5–10 N) – alternativními materiály jsou primární korunky ze zirkonu a sekundární
korunky vyrobené galvanoplastikou.
Kombinace systému teleskopických
korunek a implantátů nesoucích protézu je v protetice osvědčeným postupem. V tomto případě autor předkládá klinický případ řešený pomocí
abutmentů příslušných k implantátu
coby primárních korunek a galvanoplastikou zhotovených sekundárních
korunek.
Klinický případ
Zdravá, 73letá pacientka (nekuřačka), již 16 let bezzubá, k nám byla
odeslána svým ošetřujícím lékařem
kvůli stížnostem na sníženou stabilitu a nedostatečnou retenci protézy
v dolní čelisti. Nebyly zaznamenány
žádné zdravotní obtíže.
Při rentgenovém vyšetření bylo zjištěno, že v dolní čelisti je zbytková výška
v oblasti symfýzy více než 12 mm.
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Obr. 4
Obr. 5
Obr. 6
Obr. 7
Obr. 8
Pacientka byla informována o možnostech léčby (fixní můstek na 4–6
implantátech nebo snímatelná hybridní protéza na 2–4 endoseálních
implantátech). Byly jí vysvětleny
výhody a nevýhody, požadavky na
pooperační péči a hygienu dutiny
ústní a vše bylo důkladně prodiskutováno.
Rozhodnutí o způsobu léčby bylo
přijato na základě přání pacientky
zachovat snadnou péči o dutinu ústní. Po stanovení ceny a přijetí dohodnutého způsobu léčby byl podepsán
písemný informovaný souhlas.
Za účelem úpravy stavu měkkých
tkání a optimalizace skusu byly vyrobeny nové protézy pro horní i dolní čelist.
Poté byla shromážděna celková diagnóza, na sestavené studijní modely
byla zanesena pozice implantátů.
V lokální anestezii byly klasickým
postupem zajišťujícím vynikající
primární stabilitu do foraminální
oblasti zavedeny čtyři implantáty
Biohorizons Maestro (s externím
šestihranným uzávěrem). Rána byla
sešita a pacientka byla požádána,
aby osm dní nenosila protézu.
Standardní pooperační léčba sestávala z analgetik a výplachů 0,2%
strana 18
Obr. 1: OPG snímek dokazuje ideální průběh vhojování implantátů. – Obr. 2: Klinický snímek ukazuje optimální stav gingivy před nasazením náhrady. – Obr. 3: Na obrázku jsou vidět dvojité korunky (sekundární) začleněné do baze protézy. – Obr. 4: Klinický snímek z vestibulárního pohledu na metyl metakrylátovou protézu. – Obr. 5: Jako klíč pro přenos a umístění abutmentů (i primárních
korunek) se používá implantologická registrační dlaha. – Obr. 6: Umístění klíčů a abutmentů in situ. – Obr. 7: Na obrázku jsou vidět abutmenty z vysoce ušlechtilé slitiny, které slouží jako primární
korunky pro retenci dvojitých (teleskopických) korunek. – Obr. 8: Klinický snímek našroubovaných abutmentů s uzavřenými přístupy ke šroubkům.
[18] =>
18
pokračování ze strany 17
chlorhexidinem, bez antibiotik. Hojení proběhlo bez komplikací. Při
odstraňování stehů byla protéza pro
dolní čelist rebazována měkkým materiálem.
Druhá chirurgická fáze (opětovný
vstup) byla provedena o tři měsíce
později. Dva týdny poté byl na základě alginátového otisku v otevřené
individuální lžíci vyroben pracovní
model. Do otisku byl začleněn také
dvoudílný systém pro přenos implantátů.
Pomocí obličejového oblouku byl
model horní čelisti ustaven do artikulátoru. Pro trojrozměrně správné
ustavení do částečně nastavitelného
artikulátoru byl použit registrát skusu
dolní čelisti (zhotovený na hlavním
modelu). Zubní laboratoř dodala příslušné abutmenty na zkoušku a pro
zhotovení otisku. Před otiskováním
byl pro ověření zhotoven druhý skusový registrát. Sekundární korunky
byly vyrobeny galvanoplastikou. Při
zkoušce pryskyřičných zubů upevněných voskem byla ověřena správnost všech kroků ošetření.
Při poslední návštěvě, ve které byla
náhrada odevzdaná, bylo vše zdokumentováno a je předloženo jako součást tohoto článku.
V poslední návštěvě byly rovněž pořízeny snímky klinické situace.
Závěry autora
Možná ztráta retence byla v literatuře probírána z hlediska možného
mechanického opotřebení plášťů korunek. U kónických konstrukcí dochází k zablokování paralelních stěn
těsně před konečným sestavením. To
přispívá k menšímu opotřebení materiálu.
Jednou z hlavních výhod, se kterými se autor setkal u rekonstrukcí
mnoha případů bezzubých dolních
čelistí pomocí snímatelných nebo
fixních protetických náhrad nesených implantáty, které v posledních
dvaceti letech provedl, byl stav
měkkých tkání. Měkké tkáně mají
u rekonstrukcí běžnými hybridními
náhradami sklon trpět hyperplázií
uzavírající místa zásuvných spojů
a zhoršujících hygienu v dutině ústní.
Unbenannt-9 1
Obr. 9
Obr. 10
08.03.2011 18:10:01 Uhr
V případech CSN s teleskopickými korunkami nesenými implantáty
byla hygiena v dutině ústní snadno
udržitelná, nedošlo k žádným změnám výchozích hodnot a také hodnoty stavu tvrdých tkání byly vždy
stabilní.
Autor
Dr. med. dent. Liviu Steier, FICOI,
FRSM, FIAG, FIADF. Liviu Steier
získal titul Dr. med. dent. (PhD)
v roce 1982. Je specialistou na protetiku a endodoncii (GDC-UK).
Je čestným profesorem na University of Warwick a ředitelem kurzů
MSc z endodoncie. Provozuje soukromou praxi v 20 Wimpole Street,
Londýn.
Obr. 9: OPG snímek dokazuje perfektní dosednutí abutmentů. – Obr. 10: Nakonec: spokojená, šťastná a sebevědomá pacientka!
[19] =>
www.dental-tribune.com
ročník 7, č. 1/2011
MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096
Miniimplantáty: ústřední bod ortodontické praxe
Dr. Björn Ludwig, Dr. Bettina Glasl,
Dr. Thomas Lietz a Prof. Jörg A. Lisson
Část I. ze VI: Základy a historie
kotvení – výběr šroubů
S ohledem na nepřeberné množství publikací, kurzů a reklamních
materiálů na dané téma se může
zdát, že používání miniimplantátů
je celkem běžné. Po položení několika otázek odborné veřejnosti
a jejich zodpovězení, je zjevné, že
realita je zcela jiná. Zřejmě existují pádné důvody, proč se miniimplantáty v mnoha praxích stále ještě standardně nepoužívají.
Tímto článkem chtějí autoři podpořit ortodontisty, kteří váhají využít miniimplantáty ve své praxi,
poskytnutím přehledu zkušeností
a nových poznatků v této oblasti.
Obr. 1a
Obr. 1b
Obr. 1c
Obr. 1a-c: Po extrakci prvního premoláru je třeba do mezery posunout špičák; výsledky při a) minimálním, b) středním nebo recipročním a c) maximálním
kotvení.
Obr. 2
Obr. 3a
Obr. 3b
Obr. 4a
Obr. 4b
Skeletální kotvení
ligatury
ankylotické zuby
Kotvení – obecné zákonitosti
Pohyb tělesa vyžaduje kotvení ve
formě opory ve směru opačném.
Síla potřebná pro pohyb působí jak
na těleso, tak na kotevní jednotku.
Třetí Newtonův zákon (1687) říká,
že působení těles je vždy vzájemné
a proti každé akci působí stejně velká reakce opačného směru. V ortodoncii to znamená, že v případě
posunu jednoho zubu síla působí na
všechny okolní zuby začleněné do
fixního aparátu. K pohybu dochází
i v kotevní jednotce.
speciální
Straumann orthosystem
Mid-plant
dentální implantáty
epitetické implantáty
patrové implantáty
BoneAnchor
Mondeal Ortho-Correct
kostní dlahy (miniplate)
kranio-maxilo-faciální
chirurgické kostní dlahy
miniimplantáty
a minišrouby
Obr. 2: Přehled možností skeletálního kotvení – Obr. 3a, 3b: Klinický případ léčený pomocí dvou miniimplantátů: uzavření mezery (3a) a napřímení
zubu 37 (3b) – Obr. 4a, 4b: Uzavření jednostranné mezery v levé polovině
dolní čelisti. Miniimplantáty zabránily nežádoucímu očekávanému posunu
středové linie.
Rozsah pohybu a protipohybu je
závislý na kotevních možnostech
(kapacitě) jednotlivých zubů, tj. na
počtu a délce jejich kořenů, velikosti povrchu kořene a struktuře okolní
kosti.
Míru kotvení je možné rozdělit do
tří kategorií:
1. minimální kotvení
2. střední kotvení
3. maximální kotvení
Tyto tři kategorie lze popsat na příkladu běžné retrakce špičáku po extrakci prvního premoláru (Obr. 1).
V případě minimálního kotvení tvoří
kotevní jednotku individuální zuby.
Na obr. 1a je vidět, že samotný premolár není pro distální posun špičáku dostatečným pilířem. Premolár se
vlivem působící síly posunuje meziálně.
Na obr. 1b je ukázáno, jak se vytvoří
dva ekvivalentní kotevní segmenty.
V tomto případě je síla akce i reakce
vyrovnaná; výsledkem je reciproční
posun zubů.
V případě maximálního kotvení (obr.
1c) je laterální skupina zubů zajištěna a stabilizována pomocí miniim-
Obr. 5a
Obr. 5b
Obr. 5c
Obr. 5d
Obr. 5e
Obr. 5f
Obr. 5g
Obr. 5g
Obr. 5a-5h: Osm příkladů z více než 700 různých forem prodávaných miniimplantátů: a) Ortho easy (Forestadent), b) Aarhus Mini Implant (Medicon),
c) AbsoAnchor (Dentos), d) Dual-Top (Jeil edical), e) LOMAS (Mondeal), f) Osas (Dewimed), g) Spider Screw (HDC) a h) tomas-pin SD (Dentaurum).
plantátu. Špičák je možné distálně
posunout v celém rozsahu mezery,
protože sílu reakce úplně vstřebává
vytvořená kotevní jednotka.
V kotvení dále hraje roli jeho lokalizace
Dentální nebo desmodontální kotvení:
● použití pomocných intraorálních
prvků (Nanceho kotevní deska,
transpalatinální oblouk, lingvální
oblouk, lipbumper)
● modifikace fixního aparátu
(bukální torze kořenů, zblokování
zubů)
● začlenění zubů protější čelisti
(intermaxilární elastické tahy II.
nebo III. třídy)
Extraorální kotvení:
● headgear
● obličejová maska
Intraoseální kotvení:
● dentální implantáty, miniimplantáty, atd.
Kortikální kotvení má své kořeny
v neúspěšném Gainsforthově pokusu
z roku 1945, při kterém byly do čelisti zavedeny šrouby coby zatížené
kotevní prvky. Neúspěšných bylo
i mnoho dalších pokusů a na konci
70. let se tato metoda stala obsolentní.
Tento článek se zabývá pouze kotvením v kostních strukturách. Termíny skeletální nebo kortikální kotvení jsou v tomto textu synonyma.
Od roku 1980 se tímto tématem začaly znovu zabývat různé výzkumné
skupiny (jako např. Creekmore, Roberts a Turley2–7). Creekmore posléze zveřejnil první klinicky úspěšné
ošetření pacienta touto metodou.
Historie a přehled skeletálního
kotvení
Existuje mnoho možností skeletálního kotvení (Obr. 2), můžeme sem
zahrnout (arteficiálně či patologicky)
ankyotické zuby, systémy vyvinuté
na základě “miniplate” běžně používaných v maxilo-faciální chirurgii
a využití protetických implantátů.
Prvními, kdo představili implantologický systém dočasných kotevních
zařízení pro ortodoncii, byli Wehrbeim a Glatzmaier (Orthosystem,
Straumann8–10). Jejich ortodontické
implantáty, které zahrnovaly také
Midplant (HDC), se zaváděly převážně do patra. Tato metoda se ukázala být jak bezpečnou, tak i úspěšnou.
strana 20
[20] =>
20
než 1,6 mm. Dále je třeba zdůraznit,
že stabilita miniimplantátu v kosti
závisí na jeho průměru a nikoli na
jeho délce.26–27
Obr. 6
Obr. 7a
Obr. 7b
Délka miniimplantátů
Délka prodávaných miniimplantátů
se pohybuje mezi 5 a 14 mm. Údaje o délce se obvykle vztahují k tělu
miniimplantátu, tj. části se závity.
Stejně jako průměr, závisí délka vybraného šroubu na množství kosti,
která je k dispozici. V závislosti na
lokalizaci se celková tloušťka kosti
pohybuje mezi 4 a 16 mm.28
Jak bylo uvedeno výše, pokud jde
o stabilitu kotvení, je rozhodující
průměr šroubu a jeho délka má až
druhotný význam. Nejrůznější studie prokázaly, že je to právě tloušťka
kortikalis, která hraje nejdůležitější
roli.29–31 Co se týče rozložení sil na
těle šroubu, FEM analýza prokázala,
že zátěž působí pouze na úsek kortikální kosti.32–33
Obr. 6: Odolnost vůči zátěži (úroveň pevnosti v Ncm) závisí na průměru
miniimplantátu (podle Kyung, upraveno autory) – Obr. 7a, 7b: Interradikulární RTG snímek zobrazující prostorové poměry
pokračování ze strany 19
V posledních letech byly v literatuře
definovány požadavky na skeletální
kotvení. Při bližší kontrole různých
implantologických systémů pro ortodoncii těmto požadavkům vyhovují pouze miniimplantáty, a to ve
smyslu:
● biokompatibility
● malé velikosti
● nekomplikovaného zavádění
a používání
● primární stability
● okamžitého zatížení
● adekvátní odolnosti vůči ortodontickým silám
● možnosti použití spolu se
standardními ortodontickými
aparáty
● nezávislosti na spolupráci
pacienta
● klinicky dobrých výsledků ve
sro-vnání s jinými alternativami
● jednoduchého vyjmutí
● cenové dostupnosti
Miniimplantáty
Jakákoli forma skeletálního kotvení,
včetně miniimplantátů, odpovídá definici implantátů: „Implantát je umělý materiál zavedený do těla, který
má na svém místě zůstat buď trvale,
nebo po delší dobu.“
Mezinárodní literatura užívá pro ortodontické miniimplantáty více než
30 různých názvů. Nejčastějšími
z nich jsou miniimplantáty a minišrouby, zatímco s pacienty hovoříme
nejčastěji o šroubech nebo čepech.
V současné době existuje více než
30 výrobců systémů miniimplantátů (Obr. 5a–h). Počet šroubků se liší
systém od systému a pohybuje se
mezi 2 až 154 různými druhy.
Abychom pomohli lékařům s výběrem vhodného systému s přihlédnutím k potřebám jejich praxe, uvádíme nejdůležitější kritéria určující při
výběru systému dočasných kotevních zařízení.
Materiál
Všechny miniimplantáty jsou vyrobeny z čistého titanu nebo ze slitiny
titanu a hliníku či vanadu. Biokompatibilita těchto materiálů, jejichž
kovový povrch je v přímém kontaktu
s kostí, byla potvrzena mnoha studiemi.11–14
Oseointegrace
Bränemark jako první popsal koncepci oseointegrace a definoval ji
jako „přímé funkční a strukturální
spojení mezi živou kostní tkání a povrchem zatíženého implantátu.“15–17
Někteří autoři, jako jsou Costa
a Maino, nevnímají kotvení miniimplantátů jako oseointegraci, ale jako
vytvoření skeletálního resistentního
bloku.18,19 Z pohledu Copeho a Bumanna jsou miniimplantáty kotveny mechanickou stabilizací a nikoli
oseointegrací.20,21
Průměr miniimplantátů
Průměr prodávaných miniimplantátů se pohybuje mezi 1,2 a 2,3 mm.
Údaje o průměru šroubu obvykle
udávají velikost vnějšího průměru,
tj. šířku těla včetně závitů.
Pro bezpečné zavedení a primární
stabilitu je v okolí šroubu zapotřebí dostatečného množství kosti. Do
dnešního dne neexistují žádné studie
zabývající se nezbytným kvantem
kortikální kosti pro zavedení miniimplantátu; dostupné informace doporučují 0,5 až 2 mm. Prostor mezi
radixy určuje maximální možný průměr šroubu.
Poggio et al.22, Schnelle et al.23,
a Costa et al.24–25 se zabývají umístění šroubu vertikálně, tj. prostorem
mezi cementosklovinným rozhraním
a mukogingivální hranicí. Z těchto
výzkumů jasně vyplývá, že průměr
miniimplantátu by neměl být větší
Při výběru délky šroubku je rovněž nutné brát v úvahu šířku vrstvy
gingivy, jejíž průměrná vrstva má
rozměr 1,25 mm. Poměr mezi délkou hlavy (část šroubu vyčnívající
z kosti) a délkou těla se závity (část
šroubu zavedená do kosti) by měl
být nejméně 1:1.
Poggio et al.22 doporučuje délku 6 až
8 mm. Costa 24, 25 doporučuje miniimplantáty dlouhé mezi 6 a 10 mm. Na
základě těchto studií se zdá, že není
nutné používat delší šrouby. Potvrzují to i mnohé klinické výzkumy.
Délku a průměr šroubů je možné
snadno určit podle barevného kódo-
vání vytvořeného anodizací, např.
u systému Ortho easy (Forestadent).
Vedlejším přínosem tohoto značení
je, že oxidová vrstva zajišťuje pevnější ukotvení implantátu v kosti.34
Hlava šroubu
Někteří dodavatelé mají ve své nabídce pro každé potenciální využití
zvláštní typ hlavy, například:
● hlava s háčkem
● kulovitá hlava
● hlava s očkem
● hlava s jednoduchým slotem
● hlava s křížovým slotem
● univerzální hlava (Obr. 8a–8d)
Aby pacient pociťoval co nejmenší
nepohodlí, měla by být hlava šroubu
velice malá a kompaktní. Musí nicméně být dostatečně velká, aby na ni
bylo možné bezpečně upevnit spojovací prvky (Obr. 9a, 9b).
Transgingivální část
Transgingivální část, rovněž zvaná
gingivální krček, je nejzranitelnější
částí implantátu nebo miniimplantátu. Perforace gingivy může být
potenciálním místem vstupu mikroorganizmů představujících riziko
vzniku zánětu v okolí miniimplantátu nebo v okolní sliznici – jedné
z hlavních příčin předčasné ztráty
miniimplantátů.35–36
Bezprostředně po zavedení by měla
sliznice těsně přiléhat ke šroubu, pro
zajištění těsnění celé oblasti.37 Nejvýhodnější tvar transgingiválního
krčku je konický, protože vytváří
přirozený uzávěr bez tlakové zóny.
To, čímž ztěžuje mikroorganizmům
průnik, a předchází infekci. Konický
Obr. 8a
Obr. 8b
Obr. 8c
Obr. 8d
tvar také uzavírá ránu perforace tak,
jako korkový špunt uzavírá lahev,
čímž se snižuje krvácení.
Závěr
Výběr správného způsobu kotvení
s ohledem na tvar a kvalitu je rozhodující pro úspěch léčby. Maximální
kotvení není nutné ve všech případech, a proto není vždy nezbytně
nutné ani použití miniimplantátů.
Z historického hlediska není skeletální systém kotvení společně s jinými ortodontickými technikami ničím
novým. Základní myšlenka byla
koncipována již před 75 lety.
Ze všech forem skeletálního kotvení
jsou nejčastěji používány miniimplantáty a jsou také nejvhodnější pro
rutinní použití.
Nicméně před tím, než si ortodontisté pro svou praxi vyberou z široké palety nabídky ten nejvhodnější
systém miniimplantátů, je nutné si
důkladně nastudovat příslušnou literaturu.
Ediční poznámka: Kompletní seznam použité literatury je k dispozici
u vydavatele. Tento článek poprvé
vyšel v Dental Tribune Asia Pacific,
Nos. 1 & 2, 2009. Další vydání Ortho Tribune uvede „II. část – Základní informace k zavádění miniimplantátů“. Veškeré fotografie poskytli
autoři.
Kontakt
Dr. Björn Ludwig
bludwig@kieferorthopaedie-mosel.de
Obr. 8a–8d: Z praktických důvodů je vhodné používat systémy, které nabízejí pouze jeden univerzální typ hlavy.
Tento jednoduchý typ hlavy umožňuje připojení všech typů spojovacích prvků (elastické ligatury, elastické řetízky,
kulaté oblouky i čtyřhranné oblouky).
Obr. 1b
Obr. 9a, 9b (nahoře a vpravo): Rozdíl ve výšce hlavy šroubu prezentované na dvou klinických případech.
Obr. 1c
[21] =>
21
Recidiva: problém, o kterém se nikomu nechce diskutovat
Recidiva zůstává Achillovou patou ortodoncie, ale je skutečně tak těžké se o ní bavit?
Dr. Rohan Wijey
BOralH, Grad Dip Dent (Griffith)
Z rozsáhlého přehledu o problematice recidivy, který zahrnuje
odborné studie za posledních 40 let
(Bondemark et al., 2007), vyplývá,
že veškerá debata na toto téma se
soustřeďuje především na použitý
systém retence a jeho efektivitu.
Jednou z nejdiskutovanějších otá-
zek v ortodoncii je fakt, zda jsou
účinnější fixní nebo snímatelné
retainery. To nevěstí nic dobrého
o budoucnosti našeho oboru. Další
výzkum musí být zaměřen především na příčiny recidivy a následně na její prevenci.
Co doopravdy víme o příčinách recidivy na základě současných znalostí?
Rozsáhlý souhrn literatury (Blake
a Bibby 1998) rekapituluje faktory,
které mohou mít vliv na stabilitu léčby. Jsou to:
•
•
•
•
•
•
změna tvaru zubního oblouku
parodont a gingiva
rozměry dolních řezáků
další růst
třetí moláry
neuromuskulární složka
0OST AND SEARCH FOR JOBS CLASSI½EDS
WORLDWIDE ON THE LARGEST MEDIA
PLATFORM IN DENTISTRY
/UR GLOBAL ONLINE CLASSI½EDS AND CAREER SECTIONS ARE THE BEST SOLUTION FOR ½LLING
JOB VACANCIES OR SELLING AND PURCHASING EQUIPMENT FOR THE DENTAL OF½CE 9OUR POSTINGS
WILL BE AVAILABLE TO OVER DENTAL PROFESSIONALS ALL READERS OF THE $ENTAL 4RIBUNE
NEWSPAPERS WHICH ARE PUBLISHED IN MORE THAN LANGUAGES WORLDWIDE
&OR MORE INFORMATION AND FREE POSTING OPPORTUNITIES PLEASE GO TO
WWWDENTAL TRIBUNECOM
Rozšířený je mylný názor, že ortognátní chirurgie je konečným řešením
při léčbě skeletálně podmíněných
malokluzí. Je tomu opravdu tak?
Proffit et al. (2007) shromáždil na
toto téma impozantní množství dat,
zahrnující více než 100 výzkumů,
celkem 2264 pacientů. Lze z nich
vyvodit, že jako „stabilní“ je možné
označit pouze posun maxily vpřed,
ačkoli i při tomto zákroku můžeme
až u 20 % pacientů očekávat „mírnou recidivu“ (která může být „potenciálně klinicky významná“). Studie dále popisují posuny horní čelisti
směrem kaudálním a mandibulární
setback jako “problematické“. Během jednoho roku u 66 % pacientů
s kaudálním posunem horní čelisti
můžeme diagnostikovat „klinicky
významnou“ recidivu. U pacientů
s posunem mandibuly vzad (setback) byl výsledek obdobný, s recidivou až v 50 % léčených případů.
Není-li ani ortognátní chirurgie
účinným prostředkem proti recidivě,
který z výše zmíněných faktorů je
tedy schopen tvarovat a remodelovat
kost?
„Vždy, když funkce svalů není v rovnováze se skeletem, poddá se kost,“
píše Graber ve své klíčové práci
z roku 1963 na téma vlivu svalů na
malformace a malokluze.
Chang et al. (2006) v nedávné studii
považuje sílu svalů za hlavní faktor
způsobující recidivu po mandibulárním setbacku. Shapiro (2002) na
téma léčby otevřeného skusu uvádí,
že vysoce nestabilní výsledek této
terapie, ať už s nebo bez chirurgického zákroku, je způsoben nejčastěji
vlivem „nedostatečné adaptace jazyka“. Pepicelli et al. (2005) ve své
studii o působení svalů dokládá, že
poloha a funkce obličejových a mandibulárních svalů mají „zásadní vliv“
na uspořádání a stabilitu zubních oblouků. Řadí sem také dysfunkční polykání a nesprávnou pozici jazyka.
Vyzdvižení „svalové funkce“ ale
automaticky neznamená preferenci
funkčních aparátů a zavrhnutí aparátů fixních. Navzdory faktům většina
tradičních obhájců fixních aparátů
zcela ignoruje vliv svalstva, naopak
zastánci funkčních aparátů neustále
zdůrazňují vliv svalové funkce.
Překvapivě častým a naprosto mylným názorem rozšířeným mezi ortodontisty je, že funkční aparáty jsou
obdobou myofunkčních aparátů. Ve
skutečnosti jsou myofunkční aparáty
pravým opakem těch funkčních, jak
ve smyslu základních principů jejich
kotvení, tak i mechanizmu působení.
Funkční aparáty pouze rozšiřují horní čelist a dolní čelist posunují vpřed,
aniž by jakkoli upravovaly funkci
měkkých tkání. Myofunkční aparáty
strana 22
[22] =>
22
Obr. 1a
Obr. 1b
Obr. 2a
Použitou literaturu naleznete na
www.dental-tribune.com
Obr. 2c
Obr. 1c
Obr. 1d
Kontakt
Obr. 2d
Obr. 1a–d: před léčbou, říjen 2009 (Fotografie poskytl Dr. Wijey)
pokračování ze strany 21
Kombinace skeletálního efektu působení funkčních aparátů, posunů
zubů fixními aparáty a řešení příčin
malokluze pomocí myofunkčních
aparátů a myofunkční terapie, může
být konečnou odpovědí na otázku,
jak se vyhnout recidivě.
Obr. 2b
Obr. 2a–d: duben 2010
jsou naopak přímo zaměřeny na odstranění svalové příčiny problému.
za nedostatečnou šířku zubních oblouků, a “infantilní” typ polykání s
výraznou činností labiomentálních
svalů.
Prezentovaný případ je 14ti letá pacientka s předkusem a úzkými zubními oblouky se stěsnáním. Analýza
svalové funkce odhalila kaudální
pozici jazyka, která je zodpovědná
Po šesti měsících léčby myofunkčním aparátem a myofunkčních cviků
se předkus podstatně zmenšil, zubní
oblouky se rozšířily a stěsnání bylo
odstraněno. Skeletální i dentální pa-
rametry se podstatně zlepšily. Překvapivě, jakmile se pacientce změnil
infantilní typ polykání na fyziologický, ztratila se z profilu viditelná
labiomentální rýha pod dolním rtem.
Léčbou se vyřešila především svalová dysfunkce, proto je mnohem
pravděpodobnější, že výsledek bude
dlouhodobě stabilní (Pepicelli et al.
2005, Bench et al. 1978) (Obr. 1, 2).
Někoho může myofunkční koncepce
terapie odrazovat, protože vyzbrojí praktického stomatologa všemi
nástroji pro splnění veškerých požadavků ošetření. Jako každá pokroková věda, musí také ortodoncie
odstranit dávné rozpory, zbavit se
předsudků a přijmout změny.
Dr. Rohan Wijey pracuje pro společnost Myofunctional Research
Company (MRC) na Gold Coast,
Austrálie. Ve své klinické praxi
a na MRC klinice aplikuje principy
myofunkční ortodoncie a učí zubní lékaře a ortodontisty po celém
světě o včasném zásahu a MRC
myofunkčních ortodontických aparátech.
Chrápání a obstrukční spánkové apnoe
Jak mohou nepříznivě ovlivňovat vztahy a zdraví
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Obr. 1: K tomuto dochází u osob trpících obstrukční spánkovou apnoe: jazyk zcela zablokuje dýchací cesty. (Zdroj: Dr. Rondeau) – Obr. 2: K tomuto dochází u chrápajících osob: jazyk částečně
zablokuje dýchací cesty, což při dýchání způsobí vibrace měkkého patra. (Zdroj: Dr. Rondeau) – Obr. 3: Faryngometr. (Zdroj: Sleep Group Solutions)
Dr. Brock Rodeau, DDS, IBO, DABCP
Odhaduje se, že v Severní Americe
trpí poruchami spánku zahrnujícími nespavost, chrápání a apnoické pauzy zhruba 90 milionů lidí.
Chrápání je v naší společnosti častým jevem. Tímto problémem podle
odhadů trpí 60 % mužů a 40 % žen
ve věku nad padesát let. Ke chrápání
dochází, pokud se dýchací cesty zúží
a měkké patro vibruje při dýchání.
Chrápání představuje vážný sociální
problém především pro partnera sdílejícího s postiženým lože a nepříznivě ovlivňuje mnoho vztahů. Léčím
mnoho pacientů, jimž chrápání negativně zasahuje do života.
Výzkumy uvádějí, že u osob sdílejících lože s chrápajícím je ohrožena až jedna hodina nočního spánku,
což může mít za následek chronický
spánkový deficit a do budoucna negativně ovlivnit jejich zdraví (jedná
se o jev podobný negativnímu účinku pasivního kouření na zdraví nekuřáků).
V deníku USA Today bylo nedávno
uvedeno, že 27 % párů ve věku nad
čtyřicet let spí v oddělených ložnicích. Myslím, že existuje přímá souvislost mezi těmito čísly a výskytem
chrápání. Spolu s nárůstem obezity
v populaci se obávám, že i tato čísla
se budou postupně zvyšovat.
Obstrukční spánková apnoe (OSA)
je zdravotní porucha, kterou může
diagnostikovat pouze odborník na
poruchy spánku na specializovaném
pracovišti. U pacienta je nutné provést záznam nočního spánku nazvaný polysomnogram, jehož výsledek
je posléze lékařem vyhodnocen.
Mnozí odborníci na poruchy spánku
preferují k léčbě OSA CPAP ventilátor (léčba kontinuálním pozitivním
přetlakem v dýchacích cestách - přístroj se skládá z obličejové masky
a vzduchového kompresoru, který
pod tlakem vhání vzduch do horních
cest dýchacích pacienta a vtlačuje jej
do plic) a neuvědomují si, že pacientům s mírnou či středně závažnou
OSA, nebo v těch případech, kde
CPAP ventilátor není možné použít,
mohou dobře posloužit ortodontické
aparáty.
K významnému průlomu došlo
v roce 2006, kdy v lednovém vydání
lékařského časopisu Sleep American
Academy of Sleep Medicine (časopis sdružení odborníků na poruchy
spánku) vyšly terapeutické pokyny
doporučující pro pacienty s mírnou
či středně závažnou OSA jako první
možnost volby ortodontické aparáty.
Dále se zde uvádí, že ortodontické
aparáty jsou vhodnou terapií u pacientů, u kterých se chrápání nezlepšilo ani po redukci váhy, nebo zkoušeli
CPAP ventilátor a nevyhovoval jim.
OSA se diagnostikuje pomocí apnea/
hypopnea indexu (AHI). Diagnostika
se provádí v průběhu nočního spánku na specializovaném pracovišti
a, jak již bylo řečeno, výsledkem je
polysomnogram.
Počet apnoických a hypopnoických epizod je zaznamenávám ná-
Faryngometrické orientační body
hypofarynx
epiglotis
orofarynx
orofaryngeální
spojení
epiglotis
Obr. 4: Faryngometrické orientační body. (Zdroj: Sleep Group Solutions)
sledovně:
Spánková apnoe: jazyk zcela blokuje
dýchací cesty
● Apnoe: zástava dechu po dobu 10
sekund nebo déle
● Hypopnoe: množství kyslíku
v krvi se sníží o 4 procenta nebo
o více, zástava dechu po dobu
kratší než 10 sekund
● Mírná spánková apnoe: 5–15
strana 23
[23] =>
23
Obr. 5
Obr. 6
pokračování ze strany 22
epizod za hodinu
● Středně závažná spánková apnoe:
16–30 epizod za hodinu
● Závažná spánková apnoe: více
než 30 epizod za hodinu
Existují tři možnosti léčby OSA:
● ortodontické aparáty
● CPAP ventilátor (léčba kontinuálním pozitivním přetlakem
v dýchacích cestách)
● Chirurgická úprava struktur
tvořících překážku v dýchacích
cestách
● (poznatek překladatele – další
možností používanou v ČR je
chirurgická úprava nevyhovujících mezičelistních vztahů , tedy
ortodonticko–chirurgická léčba)
OSA může být diagnostikována pouze na specializovaném pracovišti.
Pokud mají zubní lékaři či ortodontisté podezření u pacienta na tuto poruchu, musí jej odeslat do spánkové
laboratoře, kde je proveden polysomnogram (16 úrovňový záznam nočního spánku). V terapii pacienta lze
pokračovat až po obdržení písemné
zprávy, na jejím základě se indikuje
vhodný ortodontický aparát.
Existuje prokázaná korelace mezi
gastroezofageálním
refluxem1
a OSA. Pokud jde o vztah OSA
a cukrovky, bylo prokázáno, že časté
apnoické pauzy mají negativní vliv
na produkci inzulinu, což může vést
ke vzniku diabetu II. typu.2 Apnoické
pauzy mají také vliv na propustnost
endoteliální výstelky tepen. Zvyšuje
se tak riziko vzniku arteriosklerotických plátů a následných kardiovaskulárních komplikací, tedy i srdečního infarktu. Oslabování stěn tepen
zvyšuje náchylnost cévy k ruptuře
a vzniká reálné nebezpečí mrtvice.3
Poté, co byl určen AH index, měl by
si odborník na poruchy spánku spolu
s pacientem projít polysomnogram.
V případech, u nichž je diagnostikována závažná OSA, je doporučena
léčba CPAP ventilátorem. Jedná se
o velice účinnou terapeutickou metodu, zvláště je-li přístroj používán
skutečně každou noc. Potíž je ale
v tom, že zhruba 60 až 70 % pacientů přestane po roce používání CPAP
tolerovat. Má-li pacient mírnou či
středně závažnou OSA, nebo netoleruje CPAP ventilátor, přistupujeme k terapii pomocí ortodontických
aparátů.
Překážky v dýchacích
cestách nad faryngem
Před zahájením léčby OSA je nutné zjistit, zda se v horních cestách
dýchacích nevyskytují morfologické bariéry znemožňující pacientovi
nosní dýchání. Dýchá-li pacient ústy
dlouhodobě, měl by být odeslán na
otorhinolaryngologii, kde jsou vyšetřeny další možné příčiny obstrukce: deformace nosního septa, zvětšené nosní a krční mandle, polypy
atd. Pokud je přítomen otok nosní
sliznice je nutné vyloučit jeho alergický původ.4
V naší ordinaci používáme diagnostický přístroj rhinometr.5 Jedná se
o neinvazivní zobrazovací zařízení,
Obr. 5: Toto je jeden z typů snímacího aparátu, sestává se ze dvou částí (www.respiremedical.com). (Zdroj: Dr. Rondeau) – Obr. 6: Jeden ze tří aparátků
používaných k prevenci chrápání a léčbě OSA. Aparát s elastickým mandibulárním advancementem (EMA). (Zdroj: Dr. Rondeau)
kterým zjišťujeme lokalizaci bariér
v nosním průduchu. Rhinometr vysílá do dutiny nosní zvukové vlny, na
jejichž základě lze ze záznamu v počítači vyhodnotit polohu potenciální
překážky.6
Hypofaryngeální překážky
K měření průměru dýchacích cest
během dne i noci používá naše ordinace faryngometr.7 Vyšetření
provádíme při prvním pohovoru
s pacientem. Kontrolujeme průměr
dýchacích cest v přirozené poloze
při funkci (přes den) a kolabovaných dýchacích cest (simulace stavu
v noci). Při zjišťování průměru kolabovaných dýchacích cest požádáme
pacienta o vydechnutí veškerého
vzduchu z plic a následně je provedeno měření.
Normální průměr kolabovaných
dýchacích cest je 2,0 cm a pacienti
s OSA mají obvykle dýchací cesty
v relaxované pozici menší. Pacientovi je provedena registrace skusu
a měření průměru dýchacích cest
v různých pozicích dolní čelisti. Tak
je diagnostikováno o kolik je možné
změnou postavení dolní čelisti dýchací cesty zvětšit. Posunem dolní
čelisti vpřed v různých vertikálních
výškách určujeme, zda plánovaný
ortodontický aparát v dané poloze
čelisti průměr dýchacích cest významně zvětší. U pacientů, kde je
ortodontický aparát vyroben v nejvýhodnější pozici dolní čelisti, je
léčba obvykle úspěšná.
Ortodontické aparáty
Ortodontické aparáty jsou velmi
účinné při terapii chrápání a u pacientů s mírnou či středně závažnou OSA.8 Pokud jsou nasazené
v ústech, posunují dolní čelist spolu
s jazykem směrem vpřed a tím zvětšují objem dýchacích cest.9 Pokud
spí pacient na zádech, stabilizuje
aparát postavení dolní čelisti a udržuje tak dýchací cesty průchodné
celou noc.
Literatura je plná článků zabývajících se účinností různých ortodontických aparátů.10 Pacienti udávají,
že používání ortodontických aparátů
je velice pohodlné.
Tři různé ortodontické aparáty používané k prevenci chrápání a léčbě
OSA jsou Respire, EMA a aparát
Suad. Všechny tyto aparáty pracují
v podstatě stejným způsobem, postupně posunují dolní čelist vpřed
a zvětšují i vertikální rozměr, který
v konečném důsledku zvětšuje prostor horních cest dýchacích.
Je nezbytné, aby se lékaři naučili indikovat ortodontické aparáty
i u pacientů s mírnou či středně závažnou OSA, kterým nevyhovuje
CPAP ventilátor.11 Existují tisíce
pacientů, kterým byla OSA diagnos-
tikována a nemohou používat CPAP
ventilátor. Zdravotní stav těchto pacientů se neustále zhoršuje, zkracuje
se délka jejich života, a ortodontisté
přitom mají na dosah klíč k jejich
úspěšné terapii.
Léčil jsem hodně pacientů se závažnou OSA, kteří nemohli používat
CPAP ventilátor, a podařilo se mi
snížit výskyt apnoických epizod pod
pět za hodinu, což odpovídá normálnímu stavu. Ortodontická léčba
jejich zdravotní stav prokazatelně
zlepšuje a prodlužuje jejich život
dlouhodobým snížením krevního
tlaku a redukcí rizika srdečního infarktu, cévních mozkových příhod
a diabetu II. typu.12
:[djWbJh_Xkd[\eh_FWZÅ
Oekhm[[abod[mii[b[Yj_ed
Ekh[Z_jehii[b[Yjj^[X[ijWhj_Yb[iWdZl_Z[ei\hecWhekdZj^[mehbZ\ehoek
[l[hom[[a$9h[Wj[oekhf[hiedWb[Z_j_ed_doekhfh[\[hh[ZbWd]kW][$
_fWZ$Z[djWb#jh_Xkd[$Yec
strana 24
[24] =>
24
Listerine_inz_210x297.qxd:Sestava 1
12.4.2011
17:24
Stránka 1
pokračování ze strany 23
Závěr
OSA je v zemích „prvního světa“
mimořádně rozšířeným syndromem,
a to především díky stále rostoucí obezitě. Odhaduje se, že OSA se
v průběhu života vyvine až u 25 %
mužů a 9 % žen.13
Účinná ochrana zubní skloviny.
Mimořádné omezení tvorby
zubního povlaku.*
To vše v jednom.
Pro stomatologické odborníky je
důležité vzdělávat sebe i své zaměstnance tak, aby uměli diagnostikovat
a efektivně léčit co největší množství pacientů pomocí ortodontických
aparátů.
Neúspěšnost léčby CPAP se blíží 70
%, což znamená, že velké množství
pacientů bude hledat alternativní způsob léčby. Lékaři obecně i stomatologové většinou nedostatečně informují
pacienty o existenci ortodontických
aparátů coby alternativní terapii. Ortodontisté mohou významně zlepšit
zdravotní stav těchto pacientů.
Ý
V
NO
Úplný seznam použité literatury je
k dispozici u vydavatele.
www.dental-tribune.com
O autorovi
Dr.Brock
Rondeau
je jedním z
nejvyhledávanějších
lékařů v Severní Americe a přednáší
více než 100
dní v roce. Je certifikovaným instruktorem Masterem Seniorem
a bývalým prezidentem International Association for Orthodontics.
Jeho kurzů a studijních klubů se
zúčastnilo více než 19000 zubních
lékařů z USA, Kanady, Číny, Austrálie, Anglie a Polska.
Má velice vytíženou praxi zaměřenou na léčbu pacientů s ortodontickými anomáliemi, s chrápáním či
OSA a problémy s TMK. Rondeau
je diplomovaným pracovníkem International Board of Orthodontics
a American Academy of Craniofacial Pain.
Pro více informací o seminářích
a kontaktech, prosíme, navštivte
www.rondeauseminars.com.
Vydáva Dental Tribune International
Group Editor
DANIEL ZIMMERMANN
newsroom@dental-tribune.com
+49 341 48 474 107
Editors
CLAUDIA SALWICZEK
Editorial Assistant
YVONNE BACHMANN
Copy Editors
SABRINA RAAFF
HANS MOTSCHMANN
*Mimořádný ve srovnání s ostatními ústními vodami pro každodenní použití.
TOTAL CARE ENAMEL GUARD
Celková ochrana zubní skloviny
CU_201104030
© 2011, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096 Dental Tribune vychází čtyřikrát ročně. Vlastníkem autorského práva pro Čechy a Slovensko je StomaTeam s. r. o. Všechna práva
vyhrazena. Dental Tribune se snaží o maximální přesnost klinických informací a informací o produktech výrobců, ale nemůže nést odpovědnost za platnost tvrzení o produktech nebo za typografické chyby. Vydavatelé též nepřebírají
odpovědnost za názvy produktů nebo tvrzení a prohlášení inzerentů. Názory vyjádřené autory jsou jejich vlastní názory a nemusí vyjadřovat názory Dental Tribune.
Director of Finance & Controlling
DAN WUNDERLICH
Marketing & Sales Services
NADINE PARCZYK
License Inquiries
JÖRG WARSCHAT
Accounting
MANUELA HUNGER
Business Development Manager
BERNHARD MOLDENHAUER
Publisher/President/CEO
TORSTEN OEMUS
Project Manager Online
ALEXANDER WITTECZEK
Sales & Marketing
PETER WITTECZEK
MATTHIAS DIESSNER
Executive Producer
GERNOT MEYER
International Editorial Board
Regional Offices
Dr Nasser Barghi, USA – Ceramics
Dr Karl Behr, Germany – Endodontics
Dr George Freedman, Canada – Aesthetics
Dr Howard Glazer, USA – Cariology
Prof Dr I. Krejci, Switzerland – Conservative Dentistry
Dr Edward Lynch, Ireland – Restorative
Dr Ziv Mazor, Israel – Implantology
Prof Dr Georg Meyer, Germany – Restorative
Prof Dr Rudolph Slavicek, Austria – Function
Dr Marius Steigmann, Germany – Implantology
Asia Pacific
Dental Tribune Asia Pacific Limited
Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson
Road, Wanchai, Hong Kong
Tel.: +852 3113 6177 | Fax +8523113 6199
The Americas
Dental Tribune America
116 West 23rd Street, Ste. 500, New York, N.Y. 10011, USA
Tel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 224 7185
© 2011, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved.
Dental Tribune International
Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany
Tel.: +49 341 4 84 74 302 | Fax: +49 341 4 84 74 173
www.dental-tribune.com | info@dental-tribune.com
Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility
for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names or claims, or
statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their
own and may not reflect those of Dental Tribune International.
StomaTeam s. r. o.,
Terronská 7, 160 00 Praha 6
tel.: +420 222 250 367, info@stomateam.cz
www.stomateam.cz
Publisher
Ing. TOMÁŠ TRUNEČEK, Ph.D.
+420 728 577 258
trunecek@stomateam.cz
Account & Project Manager
Ing. BARBORA SOLÁROVÁ, ArtD.
+420 602 322 143, +421 911 577 258
solarova@stomateam.cz
Marketing &Account Manager
LIBOR KOKŠAL
+420 603 541 965
koksal@stomateam.cz
Editor-in-chief
MUDr. ADEL EL - LABABIDI, Ph.D.
redakce@stomateam.cz
Editor-in-chief (Ortho Tribune)
MUDr. WANDA URBANOVÁ
Editor
DAVID MONDOK
mondok@stomateam.cz
Designer
TOMÁŠ SABOL
sabol@stomateam.cz
Editorial manager
MDDr. HANA KUKAČKOVÁ
redakce@stomateam.cz
)
[page_count] => 24
[pdf_ping_data] => Array
(
[page_count] => 24
[format] => PDF
[width] => 842
[height] => 1191
[colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED
)
[linked_companies] => Array
(
[ids] => Array
(
)
)
[cover_url] =>
[cover_three] =>
[cover] => ![DT Czech and Slovak Republic No. 3, 2011]()
[cached] => true
)
)
[4] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-3.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-3.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-3.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-3.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-3.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-3.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[5] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-4.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-4.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-4.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-4.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-4.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-4.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[6] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-5.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-5.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-5.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-5.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-5.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-5.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[7] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-6.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-6.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-6.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-6.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-6.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-6.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[8] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-7.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-7.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-7.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-7.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-7.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-7.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[9] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-8.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-8.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-8.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-8.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-8.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-8.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[10] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-9.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-9.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-9.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-9.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-9.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-9.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[11] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/2000/page-10.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/1000/page-10.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/56830-be017e22/200/page-10.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 56830-be017e22/2000/page-10.jpg
[1000] => 56830-be017e22/1000/page-10.jpg
[200] => 56830-be017e22/200/page-10.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 56833
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-21 21:28:44
[post_date_gmt] => 2024-10-21 21:28:44
[post_content] =>
[post_title] => epaper-56830-page-11-ad-56833
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-56830-page-11-ad-56833
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-21 21:28:44
[post_modified_gmt] => 2024-10-21 21:28:44
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-56830-page-11-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 56833
[id_hash] => 0810e6ed476021c49a8688ae0838ca99352157f6a45583887b3bcd0d95f29d63
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-21 21:28:44
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dental-tribune.com/companies/content/id/40/code/directa_ab
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-56830-page-11-ad-56833/
[post_title] => epaper-56830-page-11-ad-56833
[post_status] => publish
[position] => 6.14,7.1,34.4,90.99
[belongs_to_epaper] => 56830
[page] => 11
[cached] => false
)
)
[html_content] =>